饶玉梅医生的科普号

上皮性卵巢癌死亡率位居女性生殖系统恶性肿瘤首位，晚期上皮性卵巢癌的5年生存率低于45%，2021年美国卵巢癌病例数约24.7万人，而我国每年死于卵巢癌的人数约为2.5万人。上皮性卵巢癌的主要致死原因，是早期诊断困难，有时原发病灶体积不大，即可发生盆腹腔内广泛种植和播散转移，有的还伴发腹水。以PARP抑制剂为代表的”维持治疗”可有效延缓复发、改善患者生存。存在BRCA1/2突变或HRD阳性的卵巢癌患者，经PARP抑制剂治疗或维持治疗，可明显改善患者的生存。在新诊断晚期卵巢癌患者中，BRCA突变和HRD（同源重组修复缺陷）检测被推荐用于指导卵巢癌一线维持治及预后判断。推荐患者做BRCA基因检测，除了可以指导维持治疗的方案和药物选择，还有其他的原因。第一点是指导遗传，对检测出有胚系BRCA基因突变的卵巢癌患者，建议对整个家系进行基因检测。在这个过程中，可能会发现其他高危个体，我们知道与BRCA相关的恶性肿瘤，如我们所熟知的输卵管癌、卵巢癌、乳腺癌，可在不同的年龄阶段做预防性的干预措施，对降低个体的发病和死亡风险的有重要的意义。第二，基因检测还可以判断患者的预后。BRCA基因突变通常和铂类化疗敏感相关，使用铂类化疗的预后相对来说更好，在使用PARP抑制剂进行治疗或维持治疗时，结局往往较好。 第三，同源重组修复（HRR）是人体细胞修复DNA损伤一种措施，而同源重组修复缺陷（HRD）往往导会致机体肿瘤的进展和侵袭力增强。BRCA1/2基因突变是导致HRD的常见原因。大约有15%~22%的上皮性卵巢癌患者能检测到BRCA1/2胚系突变，而能检测到HRD的患者比例大约是50%。这对患者的预后和生存有重要参考价值。综上所述，检测卵巢癌患者BRCA基因突变及HRD状态，有助于维持治疗选择、判断预后及获得相关遗传咨询意见。患者对基因检测认识不足，需要广大医生加强宣教、科普教育以获得患者的理解和支持，从而提高我国卵巢癌诊疗水平，为改善卵巢癌患者生存做出努力。

随着医学科学的发展，妇科肿瘤治疗已从传统的手术+化疗/放疗，走向靶向治疗、免疫治疗新时期，特别是宫颈癌和子宫内膜癌，免疫检查点抑制剂（ICIs）的应用前景良好。随着免疫抑制剂在临床中应用经验的积累，如何正确认识和处理免疫相关不良反应（irAEs），需要得到大家的重视。目前国内外上市的ICIs主要有靶向PD-1/PD-L1和CTLA-4信号通路两类，与化疗相比，免疫检查点抑制剂相关不良反应主要表现为正常组织器官损伤，包括皮肤、内分泌系统、消化道、肺、肝、心脏、神经和眼睛等，其有可能发生于人体任何一个部位或脏器。皮肤免疫相关不良事件亚型包括： 1、红斑、皮疹：有斑丘疹、脓疱疹2、瘙痒症3、苔藓样病变4、免疫性大疱病变：大疱性皮炎是一种严重或广泛的免疫性疾病，典型特征为皮肤炎症和出现充满液体的大疱，皮肤因抓挠而变化（如水肿、丘疹、脱皮、苔藓样变、渗出/结痂）。5、反应性毛细血管增生症：有红痣型、珍珠型、桑葚型、斑片型、瘤样型6、多形红斑或Stevens-Johnson综合征皮肤毒性不良事件的发生率，其中PD-1抑制剂34-40%，CTLA-4抑制剂43-45%。常发生在治疗的早期，治疗后几天或者几周都有可能出现。多数可以通过适当的干预，不会影响免疫抑制剂继续使用。比如：可以根据皮肤斑丘疹分级（轻、中、重度）不同，可给予以下不同的处理。轻（G1）不到10%的体表面积，出现斑疹/丘疹，伴或不伴有症状（如瘙痒、灼烧、紧绷）•继续免疫治疗；•外用润肤剂；•口服抗组胺药；•患处使用中效类固醇中（G2）10%~30%的体表面积出现斑疹/丘疹，伴或不伴有症状（如瘙痒、灼烧、紧绷）；日常生活活动使用工具受限•继续免疫治疗；•外用润肤剂；•口服抗组胺药；•患处使用中效至强效类固醇；•局部用药无效，可予泼尼松0.5mg/kg/天（治疗至≤1级后，可在4~6周内逐渐减量）重（G3）30%以上的体表面积出现斑疹/丘疹，伴或不伴有症状；日常生活活动中自我照顾受限•暂停免疫治疗；•患处使用强效类固醇；•泼尼松0.5~1mg/kg/天（最大可加至2mg/kg/•天，至≤1级后开始减量）；•皮肤科急会诊，考虑活检；•考虑住院治疗

在妇科门诊，经常碰到患者因外阴瘙痒就诊，可见于任何年龄段女性，但以中青老年女性多见。外阴瘙痒是一种症状，严重时可影响患者学习、生活甚至社交，让广大女性苦不堪言。很多原因均可导致外阴瘙痒，现将常见原因分述如下：1、局部皮肤不洁，分泌物的刺激——这是外阴瘙痒最常见的原因，多见于年轻患者，包括无性生活女性。如常见的由外阴阴道假丝酵母菌感染，常出现豆渣样白带及外阴部瘙痒水肿；滴虫感染，出现泡沫状脓样白带，部分白带有臭味；细菌性阴道病患者，白带增多和异味；漏尿、尿失禁尿液污染；痔疮患者肠液分泌增多；会阴直肠裂伤粪便漏出或大便后粪便残留污染刺激；不良卫生习惯，导致外阴的皮脂、汗腺、经血等长期刺激，都会出现外阴瘙痒的症状。2、寄生虫病——如蛲虫、阴虱、疥螨的感染。蛲虫可从直肠内爬出游动到外阴部，刺激外阴部皮肤粘膜，引起局部瘙痒。外阴皮肤疥虫感染引起疥疮时，外阴部瘙痒明显。阴虱寄生在阴毛的部位，可引起剧烈瘙痒，在阴毛根部或毛杆上可发现灰白色小米粒大小的虮子或虱子。3、外阴皮肤疾病——如外阴疱疹、湿疹、外阴白斑、寻常疣、外阴神经性皮炎、外阴尖锐湿疣（外阴HPV感染。）、外阴癣等、外阴上皮内瘤变、外阴恶性病变等。4、全身性疾病——糖尿病、胆红素升高、维生素A或B缺乏、贫血、白血病、药物或卫生用品过敏反应等全身性疾病，也有可能造成外阴痒的症状。5、生理性因素——妊娠期和经前期外阴充血；绝经前后的女性，内分泌失调和自主神经功能紊乱导致外阴瘙痒。6、不明原因的外阴瘙痒——部分患者长期严重瘙痒有抑郁、自杀等，找不到明确的病因，可能与精神或心理方面的因素有关。外阴瘙痒在女性的生活中极为常见，给女性的生活带来了一定程度的影响，其病因多种多样，所以患者最好到医院找专业医生就诊，做到专业专治。

“大夫，我长囊肿了，怎么办啊？需要手术吗？”一脸焦虑的小丽，手里拿着刚刚做完的妇科B超报告单，急匆匆来到诊室。妇科大夫接过B超检查报告单，超声提示：宫颈纳氏囊肿。超声描述：宫颈处可见数个囊性回声，壁薄，光滑，内透声好，较大者大小约43mm。大夫急忙安慰小丽：来来来，你先坐下，让我讲讲这些长在宫颈上的“痘痘”的故事，你就不用担心啦。宫颈纳氏囊肿由来宫颈纳氏囊肿，又称“纳囊”，是慢性宫颈炎的一种。宫颈被覆的上皮细胞有鳞状上皮和柱状上皮细胞，二者有一个移行的区域，叫鳞柱交界，这个界限会发生变化，当柱状上皮逐渐被鳞状上皮替代的过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞；或者腺管周围的组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使柱状上皮内的腺管变窄甚至阻塞，分泌的腺体引流受阻，囊液滞留，腺体像气球一样被逐渐撑大，形成的囊肿叫宫颈纳氏囊肿。宫颈纳囊的前身后世宫颈如果存在急性或慢性炎症的长期刺激，或者宫颈组织受到机械性或物理性刺激、损伤，导致局部组织反复充血、水肿、炎性细胞浸润及结缔组织增生，宫颈上的腺体分泌的腺体本来就粘稠，流动性差，加上腺体出口狭窄或堵塞，久而久之，腺体内的分泌物潴留于腔内，致腺腔被动扩张，形成大小不等的“池样”或“湖样”囊形肿物，就如同青春期少年脸上的“青春痘”一样，星星点点。当然，里面的囊液大多数是一些透明清澈的粘液，笔者也见过，外观呈“褐色”或“黑色”的囊肿，那是因为囊液里混有少许陈旧性的血液，可能为囊肿壁的毛细血管破裂，导致囊内少许出血所致。一般表浅部位的囊肿，妇科医生进行妇科窥诊时就能发现；而深部囊肿，一般借助妇科 B 超检查才能发现。宫颈纳囊处理宫颈纳氏囊肿，如果没有合并其它症状，且宫颈癌筛查无异常，一般不需要处理，只需要定期检查。如果合并感染或伴有阴道分泌物增多（排除阴道炎所致分泌物增多），淡黄色或脓性、同房后出血、异常阴道出血（排除其它原因所致），则需要治疗原发的宫颈炎，使囊肿好转或消失。极个别宫颈囊肿特别巨大，影响宫颈机能，或对周围组织产生压迫症状，则需要对囊肿进行穿刺引流，必要时囊腔内可使用硬化剂。

在门诊时会碰到一些病人前来咨询，“我们村的老人说，女人老了会掉茄子，掉茄子是什么病啊？”，“大夫，我得的病是不是掉茄子？”。今天我们就来谈谈“掉茄子”是怎么回事吧。子宫是女性孕育胎儿的器官，正常位置是位于盆腔内，在膀胱和直肠之间，子宫颈最低点应在骨盆的坐骨棘水平以上。如果子宫不在这个位置而沿阴道下降，宫颈外口最低点降至坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，就称为子宫脱垂(Pelvic Organ Prolapee，POP)，俗称为“掉茄子”。因阴道前壁与尿道、膀胱，后壁与直肠相邻，子宫脱垂常伴有阴道前壁和后壁膨出，临床上可表现为子宫脱垂、阴道穹隆脱垂、尿道、膀胱脱垂、直肠脱垂、肠膨出等不同形式。“掉茄子”的病因1. 分娩及妊娠损伤 是子宫脱垂发病的主要原因。经阴道分娩如遇到难产、滞产、第二产程延长者，会不同程度地损伤盆底的神经、肌肉及筋膜等支持组织，导致生殖道脱垂、张力性尿失禁和粪失禁。且这些症状随着分娩次数的增加而增加。另外，产褥期（俗称坐月子）进食不佳，或盆腔内筋膜及肌肉未恢复好即过早下地活动，尤其重体力劳动，会削弱盆底肌肉正常功能，而致子宫或阴道脱垂。再次，妊娠本身也是子宫脱垂的致病因素。有人研究整个妊娠期女性盆底功能状况，结果显示，妊娠晚期盆底功能障碍较妊娠早期重，约1／2的初孕妇以及3／4的曾有阴道分娩史的妊娠妇女存在尿失禁。而且多胎妊娠妇女妊娠期间及产后更易并发尿失禁。2．衰老及卵巢功能减退 有些人产后有轻度生殖器官脱垂，当时可能仅仅表现阴道松弛，而在多年，尤其是到围绝经期或绝经期后，出现脱垂程度加重，且症状随着年龄增加而逐渐加重。有资料显示，60％的严重脱垂发生于60岁以后，提示盆底支持组织的衰老和退行性薄弱，在子宫脱垂中起重要作用，故推测雌激素在子宫脱垂的发生中起一定的作用。因为随着年龄的增加，卵巢功能逐渐减退，雌激素逐渐减少或缺乏，使筋膜等支持结构开始退行性变，变得薄弱、松弛甚至萎缩，加上年老肌张力低下，结果盆底组织薄弱而使生殖道发生脱垂。还有些年轻产妇，因为产后长期哺乳，使卵巢功能暂时下降，也可使子宫支持结构的弹性、紧张力减弱而松弛，促使生殖器官脱垂的发生，随着哺乳停止，卵巢功能恢复之后，这些脱垂症状减轻。这也说明雌激素水平的下降，在子宫脱垂中发病中起到一定的作用。3．遗传及先天发育异常 临床上我们也可以见到有部分未产妇，甚至处女中出现子宫脱垂，当然有一部分人不是真正脱垂，而仅仅是宫颈发育延长。此外，流行病学调查还发现，子宫脱垂有家族集中倾向，比如母亲或姐妹中有生殖道脱垂发生的，其本人脱垂的风险明显增高。再次，有统计显示子宫脱垂在不同的种族中发病也是有差别的，白种人多见，亚洲人其次，黑人少见。这可能与不同种族的盆底结构、肌肉和结缔组织的质量以及创伤后愈合的形成不同有关，也可能与不同种族的文化和生活习惯相关。因此推测子宫脱垂可能由先天性盆底组织发育不良，或由某些遗传因素所造成组织薄弱并缺乏张力，不能耐受一般体力劳动及抵抗腹腔内压增加所致。4．腹腔内压力增加 腹压增加是促使或加重生殖道脱垂的重要因素。尤其腹压增加发生在有分娩损伤及盆底组织张力下降者。妇女如果长期从事体力劳动、长期站立或负重、长期慢性咳嗽、便秘或排便费力、用力屏气、腹水、盆腔肿瘤、举重、穿紧身胸衣、长期蹲位劳动及使用腹带等，均会使腹腔长期处于高腹压状态，这样会增加子宫脱垂的风险。5．营养因素 我们知道营养缺乏时，体力下降、肌肉松弛及盆腔内筋膜萎缩。比如糖尿病、恶性肿瘤患者，因为代谢紊乱营养缺乏，会出现体力衰弱、肌肉松弛，诱发子宫脱垂。这些患者还常伴有腹腔脏器下垂如：胃下垂、肾下垂，肠松弛、腹壁松弛等。另外，体重指数及腰臀比值增加的肥胖者也易出现子宫脱垂。“掉茄子”的治疗分非手术治疗和手术治疗。非手术治疗有：盆底肌肉训练、子宫托、针刺或电磁神经刺激治疗等。盆底肌肉训练适用于轻症患者，肛提肌锻炼方法为：用力行收缩肛门运动，盆底肌肉收缩3秒以上后放松，每次连续进行10～15分钟，每日2～3次。子宫托适用于脱垂不严重，或年龄较大、体质虚弱或有严重心、肺、肝、肾等脏器疾病，不宜手术者。手术治疗的历史悠久，种类繁多，可达数十种，如：阴道前后壁修补术、曼氏手术、阴式子宫切除术、阴道中隔成形术、经腹或腹腔镜骶骨固定术、经阴道或经腹骶棘韧带固定术、经阴道后路悬吊术、全盆底重建术等等，但没有一种术式可以适合所有患者。应该根据患者的年龄和身体一般情况，脱垂的部位及程度，子宫的位置及大小、宫颈有无肥大或延长及其程度，肛提肌裂隙的宽度及弹性，是否需要保留生育功能，是否需要保留性生活功能，有无并发压力性尿失禁及内科合并症等综合分析，做到术式选择个体化。“掉茄子”不是“社交癌”因为子宫的脱出，会影响患者行走，或脱出的组织与衣物长期摩擦而发生糜烂、溃疡、感染甚至癌变， 还有的因为合并漏尿、排尿困难、排便困难、组织感染等原因，身上经常散发难闻味道，患者因此自卑而不愿意进行正常的社交，子宫脱垂因此被称为“社交癌”。现如今随着医学的进步与发展，广大妇女保健意识的增强以及我国计划生育政策的实施，由产伤造成的盆底功能障碍已明显减少。然而，随着我国社会的老龄化，“掉茄子”仍然是中老年妇女的常见病，依然严重地影响妇女的健康和生活质量。如果出现了“掉茄子”也不用太害怕，不要让它成为“社交癌”和心中的痛，请你及时到医院就诊，让医生帮助你制定合适的治疗方案，助你恢复健康，找回自信，做一个快乐健康的新时代女性。本文系饶玉梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

许多女性朋友都听说过“倒开花”，但并不明白这是个什么病。多年来，在工作中接触过不少这种病人，她们对于自身这种症状普遍感到恐慌，有些病人就直截了当地问医生自己是不是得了癌症。这种现象说明人们对于这种疾病的病因有一定的了解，但认识得又很片面，今天我给大家讲讲这方面的知识。女性绝经后阴道流血或血性白带的现象称为“倒开花”，临床上称之为绝经后出血。这是常见的老年妇女疾病之一。“倒开花” 见于哪些妇科疾病？绝经后阴道出血常见于中老年女性绝经1年以后，病因包括女性生殖系统如：外阴、阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢发生的各类炎症、良恶性肿瘤、异物、内分泌性（内源性或医源性）、损伤性疾病。除此之外，还须考虑内科血液病、肛肠系统的痔疮出血、结直肠来源的便血等，这些因素虽非真实的阴道出血，但由于这些病变常导致内裤上沾染血迹，常与妇科领域的绝经后阴道出血相混淆。出现这种症状应给予高度重视，尽量做到早期发现、早期诊断、早期治疗。1良性疾病绝经后阴道出血的病因中良性病变占85％左右，包括一些器质性病变，如：子宫内膜增生、内膜息肉、慢性子宫内膜炎、宫颈炎、宫颈息肉、各种阴道炎、黏膜下子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤等。尤其以老年性阴道炎最常见。老年阴道炎严重时，分泌物呈脓性，并有臭味，还有点滴出血，阴道壁上散在充血点，像“草莓”样外观。近年来，由于绝经后妇女使用雌激素替代性治疗日益增多，由药物医源性引起内分泌性的绝经后出血比例也有所上升。另外，绝经后宫内节育器不取出，而子宫萎缩使节育器嵌入子宫肌层，子宫内膜及肌层受损也可致阴道流血。平时服用花粉及含有激素类滋养补药也有引起阴道流血的可能。2恶性疾病引发“倒开花”的恶性病变主要包括：宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、输卵管癌、卵巢恶性肿瘤、阴道癌、外阴癌等。其中较常见的是子宫内膜癌、内膜肉瘤及宫颈癌。绝经后阴道出血是很多女性生殖系统恶性肿瘤的早期信号。如子宫内膜癌，其主要临床表现就是阴道异常出血，如果合并感染还可出现恶臭脓血。子宫颈癌的最主要临床表现则是接触性阴道出血，通常表现为性交后出血。有报道绝经后阴道出血恶性病变的发生率与绝经时间长短呈正比，也即是绝经年限越长，年龄越大，出血时间越长，恶性疾病的发生率就越高，如有报道显示，“倒开花”发生在绝经5年以内恶性肿瘤的发生仅5．6％，绝经25年以上发生率达33．3％。过去认为“倒开花”主要由恶性肿瘤引起，随着广大妇女保健意识的提高，医学科学技术的进步以及诊疗手段的提高，以前由恶性肿瘤导致的阴道出血的比例逐渐下降，生殖器炎症等良性病变成为了主要原因。有研究显示，绝经后阴道出血炎性疾病占42．2％，恶性肿瘤占13．3％(其中子宫肿瘤5．8％，卵巢癌4．0％，阴道癌0．4％，外阴癌0．4％，宫颈癌2．2％，转移性肿瘤0．4％)。“倒开花”了怎么办如果出现了“倒开花”——即绝经后又来“月经”了怎么办？那应该均视为异常，因本病中恶性肿瘤占一定比例，务必及时到有条件医院进一步诊治，以免延误病情。就诊后医生会给予相关检查，以便及时准确进行诊断。首先医生会仔细询问病史并进行妇科查体，同时辅以科学合理的实验室检测或辅助检查。特别是对于起病年龄较大，出血量多，出血时间长的患者，应首先除外恶性病变可能。其主要检查方法如下：1、诊断性刮宫宫腔镜下诊刮与分段诊刮是诊断绝经后阴道流血的经典方式。但分段诊刮存在70%的漏诊率，其原因是病灶微小、子宫腔扭曲或合并复杂、较重的盆腔疾病。而宫腔镜不但可以明确病变范围，还能观察到宫颈管的受累情况，有助于明确子宫内膜癌分期，提高诊断的准确率。2、细胞学检查宫颈刮片或宫颈液基细胞学检查检查和人乳头瘤病毒检测，是诊断宫颈癌或癌前病变的必要手段，其操作简便，基本无损伤，可重复性强等优点。3、影像学检查对于深藏于腹腔的女性内生殖器官的检查，B超是最常用的一种影像学检查，它可提示子宫与附件是否存在肿块、异物等，B超有经济、方便、无损伤的优点，是妇科疾病常用的检查手段。另外，还有CT，核磁共振等检查，对内生殖器官的一些器质性病变诊断有很好的辅助作用。4、 肿瘤标志物检测 人体对某些恶性肿瘤细胞可生成一些特异性抗原，可通过检测相关抗体来筛查一些妇科肿瘤。目前常用的肿瘤标志物有癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原125（CA125）, 糖类抗原199（CA199）、 鳞状细胞癌抗原（SCC）等。5、 阴道镜通过阴道镜可对外阴、阴道、宫颈出血进行直视下的病变观察，必要时在准确定位的同时完成活检，辅助诊断。“倒开花” 不是“返老还童”通过以上的讲解，我们知道“倒开花” 不是“返老还童”，也并不都可怕。绝经后还“倒开花“是很多女性会碰到的情况，它的病因多种多样，并且病因中恶性肿瘤占一定比例，所以凡是出现绝经后又来“月经”均应视为异常，务必及时到有条件医院进一步诊治，以免延误病情。本文系饶玉梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

据统计人群中子宫肌瘤的发生率在10~30%左右，但是并非所有人的子宫肌瘤都是需要手术处理的，正确认识子宫肌瘤，避免过度治疗。本文希望可以转给你周围的朋友，减少误区。1. 子宫肌瘤的病因：目前对子宫肌瘤的病因了解仍然是比较肤浅，局部激素的失调也许是部分的病因，但是了解不深入。但是可以明确的是，子宫肌瘤是一个激素依赖性的疾病，通常情况下，如果绝经，子宫肌瘤也会随着激素水平的下降而萎缩。2. 子宫肌瘤的手术方法若是考虑行子宫肌瘤剔除术，可以开腹进行，腹腔镜进行，通过宫腔镜进行或通过阴式手术进行。开腹手术是传统的手术方式，通常情况下是在下腹部做一个10cm左右（具体取决于肌瘤的部位和大小），该术式几乎适合于全部的子宫肌瘤，但是手术相对来说创伤较大，恢复得慢些。腹腔镜技术是近20年来逐渐流行的一种手术方式，它是通过的腹壁上打上3-4个直径0.5～2cm的切口，通过手术器械把子宫肌瘤切除的一种手术方法，由于腹壁手术疤痕小，术后恢复快，因此得到了患者的欢迎。有人会问，肌瘤这么大，怎么取出来了啊？不用担心，现在有一种器械叫肌瘤粉碎器，可以将子宫肌瘤粉碎后从小孔中取出。腹腔镜手术由于手术后疼痛轻，恢复快，因此已经成为目前子宫肌瘤治疗的一种主要的治疗方式，得到了患者的欢迎。但是该手术对医师的手术技术以及医院的设备要求较高，因此不是每家医院都可以开展此手术。也并非所有的子宫肌瘤剔除都是可以通过腹腔镜进行，那么什么样的肌瘤适合于腹腔镜手术呢？这个和医生的经验和医院的条件非常有关系，如果肌瘤太多，由于腹腔镜手术缺少触觉，因此，对于小的肌瘤就不能触及到，因此有可能造成遗漏或由于肌瘤过多，手术困难。因此目前，个人认为，如果术前超声提示肌瘤要是超过了5个，那么就不要非得坚持腹腔镜手术。另外如果肌瘤太大，譬如超过了10cm，那么手术时候出血多，缝合困难，也不考虑首选腹腔镜手术，应考虑开腹手术比较合适。如果有患者肌瘤大于10cm，又想要坚持腹腔镜手术，术前也可考虑应用一些药物来缩小肌瘤的体积以获得腹腔镜手术的肌瘤，但是费用昂贵（每支GnRH-a针剂费用在2000元左右，需要用1-2支）。宫腔镜手术主要是适合于位于子宫腔内部的肌瘤，宫腔镜下切除肌瘤需要特殊的设备，也需要手术医师的技术，因此也是医院和医师依赖性的手术，通常适用于凸向宫腔内的粘膜下肌瘤（0~3型肌瘤），宫腔镜手术是从阴道内进入子宫腔内进行手术的，没有疤痕，恢复得也比较快，只是需要掌握相应的适应症；阴式手术有两种含义，一种是对于某些粘膜下肌瘤，若是肌瘤完全从子宫腔内脱出到阴道内，从阴道途径可完整摘除，另外一种阴式肌瘤剔除术是指位于子宫外凸的肌瘤，从后穹隆的阴道壁切入腹腔所进行的阴式手术，这一种手术方式对医师的手术技巧要求较高，此外由于肌瘤从后穹隆切入，对肌瘤的大小、个数以及肌瘤的部位也有特殊的要求，一般而言，适合于肌瘤直径在7cm，个数不超过2个，肌瘤比较靠近下面。若是患者适合于阴式手术，那么手术后疼痛较轻（阴道内没有敏感的疼痛神经因此疼痛较为轻微），但是相对而言，由于阴道是有菌的环境，因此术后发生感染的风险略高。3. 什么情况下应该要处理肌瘤？得了子宫肌瘤不是每一个人都是需要手术的，根据研究的结果，人群中女性有10%的人患有子宫肌瘤，到了快绝经的人群，大概有30%的女性体检可以发现有子宫肌瘤存在，但是大多数是没有症状的，另外一个特点就是子宫肌瘤是一个激素依赖性的疾病，随着绝经以后雌激素的下降，肌瘤在绝经以后会发生萎缩。那什么样的肌瘤需要手术处理呢？首先肌瘤要是产生了些症状，就需要手术处理。主要的症状会包括月经量过多、继发贫血、压迫膀胱产生尿频症状或者压迫直肠产生便秘或排便困难的症状。一旦要是有症状了，那还是需要处理的。太大的肌瘤，若是距离绝经还比较远，在逐渐生长的过程中，到一定阶段也可以考虑手术处理。此外，如果肌瘤有怀疑恶性变的可能性，为排除恶性变的可能性，应考虑手术。对于年轻的未生育的妇女，如果有生育的要求，目前对于多大的肌瘤应该考虑手术，目前没有统一的认识，有人认为4cm以上就需要手术，有人认为7cm以上需要手术，对于小的肌瘤可以不必处理，目前有共识的是对于子宫内膜有压迫的粘膜下肌瘤，应该在怀孕前应该考虑手术处理。怀孕的过程中最主要的担心是在孕期发生了红色变性，导致了孕期的疼痛和流产，但是机率不大（10~15%左右），有不少人可以带瘤妊娠。怀孕过程中肌瘤可能会长大。如果没有生育要求，小的没有症状的肌瘤完全可以不必进行处理，肌瘤发生恶性变的机率不大。可以不做手术，一是手术有可能有风险，二是子宫肌瘤剔除术后，往往会发生比较严重的粘连，肌瘤与膀胱、肠管以及盆壁发生粘连，这样的粘连也许会产生腹痛的症状。4. 应该进行什么样的手术无论是通过何种途径进行手术（开腹、腹腔镜或者是阴式手术），子宫肌瘤的手术有两种，一种是剔除肌瘤把子宫留下来的子宫肌瘤剔除术，另外一种是切除子宫的手术，两种手术有不同的适应证。子宫的作用有两个，一个是生孩子，另外一个是来月经，子宫和人衰老不衰老没有关系，体内的雌孕激素是由卵巢分泌的。选择何种手术方式方式主要是要根据患者的年龄、生育要求来决定。年轻的妇女，有生育要求的，一般是行肌瘤剔除术，只要有生育要求，就应该尽可能选择保留子宫的肌瘤剔除术。而对于接近于绝经无生育要求的患者，一般来说应该是以选择子宫切除术为宜。在门诊遇到不少近绝经期的患者强烈地要求保留子宫，虽然从技术上来说完全可能，但是作为医师来说，冒着复发以及二次手术困难的危险，一般不会建议患者进行这样的手术。根据北京协和医院的统计数据，单发肌瘤剔除术后5年的复发率在15%，多发肌瘤的5年复发率在30%。5.手术后有什么特殊的注意事项吗？子宫肌瘤若是进行了子宫肌瘤剔除术后，再次妊娠需要要一定的时间间隔，具体的时间要根据手术中的情况来决定（个人经验是不超过1年，时间过长，复发的几率太高），如果肌瘤不大，位置不深，避孕时间可以短些，但是如果大的、深的肌瘤，需要避孕的时间就长些。此外，肌瘤手术后子宫有疤痕，再次妊娠的时候有发生子宫破裂的风险的，虽然不大，但是仍然值得警惕，妊娠后要和产科医师说明该情况。一旦在怀孕的过程中发现腹痛等，及时到医院就诊。对于手术后的饮食没有特殊的强调，目前对于子宫肌瘤的病因不明确，还没有一种方法可以预防肌瘤的复发。6. 有恶性变的可能性吗？子宫肌瘤发生恶性变的可能性不大，机率在0.5%左右，警惕肌瘤恶性变的症状有：①肌瘤近期增大明显；②超声提示血流丰富者；③血LDH升高。最近的一些研究提示，增强动态核磁检查结合LDH有助于鉴别良恶性。7. 有什么办法可以预防子宫肌瘤吗？到目前为止，还没有一些药物治疗的方法可以预防或者治疗子宫肌瘤，有些药物，譬如GnRH-a和孕三烯酮可以在术前让子宫肌瘤缩小些有利于手术，但是停药后即会增大，因此不推荐进行常规治疗，目前在市场上有不少中药号称可以治疗子宫肌瘤，但是目前没有明确的证据。

子宫内膜癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，终生风险为2.7%（1/37）。美国每年新发病例54,870例，死亡病例10,170例。女性在49岁前，内膜癌风险为0.3%，在50-59岁、60-69岁、>70岁的年龄组，风险增加到0.6%、0.9%和1.3%。总体上，内膜癌的治疗结局很好，5年生存率已经达到83%，早期内膜癌治疗结果更好。绝经后阴道流血的女性，发生内膜恶变和癌前病变的比例在8%到10%，而且内膜厚度越厚，恶变率越高。所以单次出血的情况（无论是一点、一滴还是一大堆血），都应该尽量安排经阴道超声检查。如果内膜厚度≤ 4 mm，内膜恶变的风险接近0（0.07%），可以继续观察和监测。但如果此后仍有反复出血或持续出血，无论内膜多厚，都应该用其他方法进行评估，如超声子宫成像或宫腔镜等。超声子宫成像+内膜取样准确性接近100%。对于内膜厚度≥ 4 mm的绝经后出血患者应该进一步处理，如诊断性刮宫、宫腔镜检查等等。宫腔镜检查准确性要优于单纯刮宫。绝经后没有症状的女性中（也就是说，没有卵巢囊肿、没有阴道流液、没有阴道流血等），即使超声发现内膜厚度≥5 mm，发生恶变的风险也非常低，一般建议继续观察，不值得积极干预处理。但这些没有症状的女性，内膜到底多厚才算异常，现在尚无定论。因此长期随访监测是有必要的。此外，绝经后没有症状的女性中（也就是说，没有卵巢囊肿、没有阴道流液、没有阴道流血等），超声发现宫腔积液也不是什么严重的问题。很多研究中这些女性是恶性患者几率并不高。当然，继续随访观察也是必要的。

宫颈癌很“恶”，晚期死亡率接近100%。不少女性以为子宫B超、宫颈刮片能筛查宫颈癌，其实这会造成漏诊。调查显示，我国每年约有7.5万名女性新患上宫颈癌。宫颈癌很好预防，只要选对体检，可以将90%以上的宫颈癌扼杀在“癌前病变”阶段，建议只要经济允许，从25岁到70岁都应常规检查TCT(液基细胞学检测)和HPV(人乳头状瘤病毒)筛查宫颈癌。B超和刮片：容易漏诊致命病变宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，发展到晚期可迅速置人于死地。然而，很多女性在预防宫颈癌时选错了体检方式。B超是妇科检查的常见项目，很多人自以为是地认为做它能筛查宫颈癌。B超可了解子宫内膜的厚度，宫腔内有无息肉、肌瘤、部分子宫内膜癌等异常，卵巢、输卵管有无肿瘤等，但是B超无法看到宫颈的细胞变化，查不出癌前病变。过去人们采用宫颈刮片筛查宫颈癌，方式是从子宫颈部取少量的细胞样品放在玻璃片上，在显微镜下看是否有异常。宫颈刮片尽管经济便宜，但收集到的有价值的细胞少，诊断阳性率低，很难发现癌前病变，目前多用于经济落后地区。TCT和HPV:不差钱就尽量做宫颈癌是病因明确的癌症，研究发现反复持续感染高危型HPV是宫颈癌的元凶，90%以上的宫颈癌患者存在高危HPV型感染病史，大多是通过性生活途径感染的。很多人感染了HPV，但一辈子都没患上宫颈癌，这是因为HPV有高危型也有普通型，加上人体对病毒具有一定的免疫清除能力，免疫力强的人一年左右就多数能将HPV清除。即使高危型HPV阳性者也不必太紧张——有数据显示，这些人中有20%会持续感染，其中又仅有3.2%最终转变为宫颈癌。宫颈的癌前病变和早期都没有临床症状，出现症状时多数已到晚期。所幸，现行的体检方式已经能够查出癌前病变。医学界公认宫颈癌的成熟检查方式是TCT以及HPV检测，都是在宫颈管提取分泌物进行的，收集细胞比宫颈刮片更多，两者结合对宫颈癌前病变的检出率达90%以上。何时开始检查？目前有不同说法。万兰称，只要有性生活的女性均有可能得宫颈癌，根据患者的年龄分布规律，建议从25岁一直到70岁都进行宫颈癌筛查，或从有性生活3年后开始筛查。如果经济条件允许，25岁以后做妇科检查可同时做HPV和TCT检查；如果经济条件一般，也应至少每隔三年做一次HPV，检出阳性后再查TCT，若TCT未发现癌前病变，可以等半年再查一次高危型HPV；如果TCT和HPV都正常，可每隔5年检查一次，直到70岁。治疗：早治100%活晚治100%死宫颈癌的进展历程漫长，从癌前病变发展到恶性的浸润性癌有5~10年的时间。在癌前病变阶段，积极治疗基本上可以达到100%的治愈率——轻度的宫颈癌癌前病变可以继续观察；中度的宫颈癌前病变可以做锥切、LEEP手术，切除掉有癌变倾向的细胞。早期的宫颈癌没有转移到骨盆，可选择广泛子宫切除；晚期的宫颈癌发展速度极快，会经淋巴、血管转移到身体的其他部位，就只能通过放疗、化疗的手段来延长生存期，其死亡率几乎是100%。宫颈癌早期无明显症状，有些患者会出现阴道接触性出血(性生活、妇科检查后出血)，或者出现阴道排液增多，呈白色或血色，稀薄如水样或米汤样，有腥臭味。当然，阴道接触性出血也有可能是宫颈息肉等疾病，要及时就医。 警惕：宫颈癌跟丈夫性伴侣数有关女性只要有过性生活，就有可能感染HPV病毒。研究发现，丈夫如果有两个以上的性伴侣，妻子存在HPV感染的危险为正常人的5倍。初次性交的年龄越小，性伴侣越多，性生活频率越高，宫颈癌的发病率就越高。这是因为少女的宫颈组织细胞尚未完全发育成熟，抵抗疾病的能力差，对外界致癌和促癌物质敏感而致病。在世界范围内，患宫颈癌的平均年龄是55岁，但中国患者是45岁，足足提早了10岁。中国女性宫颈癌患者平均年龄比上世纪提早了13年。

在门诊上经常碰到女性朋友拿着B超单报告来咨询：“大夫，我有盆腔积液，是不是盆腔炎啊？怎么治疗啊？”，“大夫，我吃了好多药，还做了盆腔理疗，可盆腔还是有积液，这该怎么办啊？”等等。可见这个问题困扰了很多女性朋友，让她们焦虑不安。今天我们就来谈谈盆腔积液的问题。我们先了解一个解剖概念，我们知道腹腔其实和盆腔是一个整体，只是人为的将其分为两个部分。女性腹腔（盆腔）的最低点就是“子宫直肠窝”， 是由腹膜围绕着直肠前壁向下覆盖于阴道后穹窿，再向前向上覆盖子宫颈和子宫后壁，在直肠和子宫之间形成了的腹膜凹陷，就被称为直肠子宫窝。因此子宫直肠窝是由腹膜围绕而形成的一个“窝”。有道是：水往低处流，所以盆腹腔因为生理性或病理性产生的液体，就会集聚到这个最低点。而且这个“窝”的容量非常小，只要有少量的液体，通过B超检查，就可以在子宫直肠窝检测到有“积液”，B超就会报告盆腔积液。子宫直肠窝有积液就是盆腔炎吗？到底为何盆腔会有积液呢？病因1.生理性盆腔积液原因腹膜具有吸收和分泌功能，在正常情况下腹膜腔内有少许浆液，起到润滑内脏的作用。另外，因为女性的腹腔是通过输卵管与外界相通，外界的病原体，有可能通过阴道 -子宫腔-输卵管这一条途径进入腹腔内，为了防御外界病原体的侵入，女性的腹膜分泌一定量的腹腔液抵抗入侵的异物。还有一方面，生育期女性每一个月卵巢会排卵，卵泡液随着卵子一起排进腹腔，卵泡液会集聚在子宫直肠窝里，形成一定量的积液。再次，生育期女性每一个月有月经来潮，月经血也可以通过输卵管“倒流”入腹腔内，形成积液。还有便秘的患者，由于肠蠕动不正常，可引起少量肠液渗出导致盆腔积液。2.病理性盆腔积液原因（1）月经期不注意卫生 月经来潮时，宫腔内部的血管处于开放状态，并且会存有小积血块，这些都非常适宜细菌的生长。如果在月经来潮时不注意个人卫生，使用不洁卫生棉、卫生纸等，或者在月经期间盆浴甚至进行性生活，给细菌的感染滋生提供了良好机会，引发感染，导致女性盆腔炎，引起盆腔渗液。（2）腹腔器官炎症渗出 比如阑尾炎、肠炎、胰腺炎、各种渗出性腹膜炎、急性盆腔炎、子宫炎、输卵管炎等等。（3）盆腹腔脏器、囊肿破裂扭转 比如宫外孕破裂或流产、黄体破裂、盆腹腔囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转、肝脾破裂、胃穿孔、肠扭转等。（4）卵巢过度刺激或妇科手术操作后 辅助生殖技术的应用过程中，有时会出现卵巢过度刺激，导致腹水形成；人工流产手术、输卵管造影（通液）等术后会有少量盆腔积液。（5）盆腹腔脏器肿瘤 如：原发性腹膜癌、卵巢及输卵管恶性肿瘤、卵巢纤维瘤、卵泡膜细胞瘤、肝癌、胃癌等（6）其他 肝肾疾病比如肝硬化、布加综合征、肾炎、肾病、肾衰、心衰、免疫性疾病等均可引起盆腔积液同时伴有腹水，甚至胸水。还有部分患者即使穷尽目前的医学手段，也找不到积液的原因，可称为不明原因的腹水（积液）。由此我们知道，盆腔积液只是对身体状况的一种描述，它不是一种疾病诊断。若属于生理性的则无需过多担心；若属于病理状态，其涉及疾病也是多种多样，临床上需要进行鉴别诊断。这就需要结合病人的病史、体格检查，有时需要进一步的其它辅助检查，才能找到病因，有的甚至找不到病因。故，对于盆腔积液的治疗，也不能一概而论按照盆腔炎来治疗。一般卵巢排卵盆腔积液会<2 cm，故B超发现盆腔2 cm以内积液，没有其它临床症状者，不能作为病理状态。生理性盆腔积液不需要特殊治疗，少量的盆腔积液可以自行吸收。如果是病理性积液，积液量都会在100毫升以上，最好是对因治疗。总之，盆腔炎可能有盆腔积液，但有的早期盆腔炎或严重的盆腔炎不见得就有积液；盆腔积液不等于盆腔炎，因此不要盲目依据B超结果，轻易下盆腔炎诊断，并一味给予抗生素治疗，造成抗生素滥用。同理，也不要将盆腔积液与癌症划等号，造成不必要的恐慌。记住，有疾病或有相关的疑问时，请找你信任的医生帮忙，不要自医或乱投医。本文系饶玉梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。