申占龙医生的科普号

在门诊，很多直肠癌患者或家属会焦急地说：医生，能不能尽快安排住院手术。我通常会向病人回答：很理解您的心情，不过有的肿瘤适合直接手术，有的则需要手术前先进行放化疗。一、    哪些患者需要手术前进行放化疗？有什么好处？简单说，就是高复发风险直肠癌患者。患者住院后，一个重要的检查就是盆腔核磁增强扫描，医生需要根据结果进行肿瘤分期，不同分期具有不同的治疗选择。对于分期较早的肿瘤，患者可以从直接根治手术获益；若肿瘤局部分期较晚，病灶明显外侵，存在较多转移淋巴结和壁外血管侵犯，直接手术则面临较高的复发风险，需要先进行术前放化疗把肿瘤打小，再进行手术。研究发现：经过术前放化疗，70%~80%的直肠癌会缩小、降期，甚至约20%患者出现肿瘤完全缓解。与未进行术前放化疗的直肠癌患者相比，术前放化疗使术后局部复发率降低约5%~15%。同时，放化疗后直肠病灶会远离盆底肌和肛门，可提高手术保肛率。因此，面对一个直肠癌患者，首要进行的不是手术，而是充分的术前评估，为患者制定个体化治疗方案。 二、    放化疗有无不利之处？我们看到了术前放化疗在控制肿瘤方面的出色疗效，但同时也要重视给患者带来的一些不利之处，包括：白细胞降低、放射性肠炎，影响肛门功能，预防性造口率增加等。所以，我们对直肠癌的放化疗要用的恰到好处，不是所有的患者都有必要进行术前放化疗，目前临床上主要用于那些高复发风险的直肠癌患者。 总之，直肠癌的治疗不是“一切了之”，需要“因地制宜”，术前放化疗是高复发风险直肠癌患者手术成功的重要保障。 作者简介：申占龙北京大学人民医院胃肠外科主任医师、教授、博士生导师专家门诊时间：周二下午、周三上午

作者简介：申占龙北京大学人民医院胃肠外科主任医师、教授、博士生导师专家门诊时间：周二下午、周三上午（出诊时间可能会临时调整，敬请关注医院官方网站，手机下载北京大学人民医院App可以查询门诊时间和预约挂号；或在“好大夫”个人网站咨询确认）

在门诊经常会有患者或家属问：“大夫，这个手术能微创做吗？”，我多数会回答：“可以，在大医院结肠或直肠癌的腹腔镜微创手术已经非常成熟了”，有些患者会接着问：“微创手术能把肿瘤切干净吗？”。其实，这也是很多患者关心的问题。今天在这里，我把腹腔镜结直肠癌手术的优势以及哪些患者不适合向各位朋友进行介绍。腹腔镜结直肠癌手术有哪些优势？1. 腹腔镜手术总体疗效与开放手术相当，但手术更加精细目前多数临床试验显示，腹腔镜结直肠手术的总体疗效不劣于传统开放手术，国内外临床诊疗指南已将其推荐为结直肠癌治疗的重要方式。腹腔镜设备主要包括：摄像监视系统、气腹系统和手术器械等。摄像系统的微型镜头具有放大效应,可以使视野放大4-6倍，对手术区域的微小血管、细小神经、解剖层次，可以更加清晰显示，增加了手术者解剖的精准性，对肿瘤根治、淋巴清扫、减少出血、保护神经及器官功能保护更具有优势。 2. 腹腔镜手术更容易在狭小空间进行，有利于直肠癌的超低位保肛腹腔镜手术可以把镜头伸入狭小空间，清晰显露手术区域。直肠所在的盆腔是人体相对狭小的空间，尤其是对于一些男性患者，盆腔更为狭小。在开放手术时，低位直肠的盆底区域被称为“无人区”，主要是由于视角的关系，手术者难以看到目标，低位直肠癌的保肛成为了一件高难度的事情。现在通过高清腹腔镜的指引，可以让术者在狭小空间进行精细解剖，从而实现高质量的低位直肠癌保肛手术。3. 腹腔镜手术有助于对腹腔进行全面探查和评估对于结直肠癌患者，进行腹腔全面评估至关重要，它决定治疗策略的选择，包括：手术后是否要化疗和加用靶向药物等。但是，手术前进行的CT和核磁等检查由于分辨率的限制，一些微小病灶难以识别。腹腔镜下可以对整个腹腔进行探查显示，并取活检进行病理评估。而开放手术的探查，则受限于切口的部位和大小，离切口远的部位只能用手去感知，人眼几乎看不到，更难以进行病理检查。 4. 腹腔镜手术有利于术后康复和微创化腹腔镜结直肠癌手术通常是通过4-5个0.5-1cm的小切口来完成，也称为“钥匙孔”手术，而开放手术则需要约20cm的刀口完成。小的切口减轻了患者术后疼痛，更能让患者早期下地活动，促进胃肠功能恢复、减少腹腔粘连发生，痊愈后的瘢痕也更小。另外，切口越大发生并发生的机会越多，切口长不好则会影响有些肿瘤患者的术后化疗。 哪些结直肠癌患者不适合接受腹腔镜微创手术呢？目前在大的三甲医院，大部分患者可以接受腹腔镜微创手术，但是仍有些患者不建议该手术，主要包括：（1）严重心肺功能不好的高龄患者：腹腔镜手术需要往腹腔内注入二氧化碳气体，以营造手术操作空间，对于严重心肺功能不好的高龄患者，难以耐受；（2）严重腹腔粘连或肥胖患者：患者的手术区域不能很好暴露，可能会大大延长手术和麻醉时间，从而影响患者术后恢复；（3）严重肠梗阻患者：结直肠癌伴有严重肠梗阻的患者，腹腔内肠管满胀，而且患者一般状况常较差，此时更适合开放手术；（4）肿瘤巨大侵犯周围脏器或复发肿瘤：患者肿瘤切除困难，腹腔镜手术难以确保肿瘤的切除质量和安全。 作者简介：申占龙北京大学人民医院胃肠外科主任医师、教授、博士生导师专家门诊时间：周二下午、周三上午（出诊时间可能会临时调整，敬请关注医院官方网站，手机下载北京大学人民医院App可以查询门诊时间和预约挂号；或在“好大夫”个人网站咨询确认）

结直肠癌目前是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率呈上升趋势，且趋于年轻化。随着目前结肠镜检查的普及，一些结直肠癌在早期无症状时即被发现，但是多数患者仍是在症状出现后才被确诊。那么哪些症状提示可能患有结直肠癌呢？以下几点需要注意：一、排便习惯改变排便习惯改变主要表现为便意频繁、便不尽感，还有部分患者表现为腹泻、便秘、腹泻和便秘交替、大便变细等。具体发生什么症状，主要与、肿瘤的部位有关，右半结肠(包括：盲肠、升结肠、部分横结肠)，肠腔比较宽，可表现为腹泻，或腹泻与便秘交替出现；而左半结肠（包括部分横结肠、降结肠、乙状结肠） 肠腔相对较窄，而且由于水分的吸收，大便较干，加有肿瘤的阻挡，常表现为便秘；对于肿瘤位置较低的直肠癌，肿瘤破溃感染会刺激直肠，可以表现直肠刺激症状，如：便意频繁、便不尽感、里急后重并伴有肛门坠胀感等。二、便血便血是结直肠癌最常见的症状。结直肠癌由于肿瘤血供丰富，粪便摩擦肿瘤可导致表面小血管出血，通常较为缓慢并混在大便中。右半结肠癌，由于肿瘤距离肛门较远，难以发现肉眼可见的血，通常表现为大便化验潜血阳性。左半结肠癌和直肠癌由于肿瘤距离肛门相对较近，可表现为肉眼可见的粘液暗红色血便。结直肠癌的出血与内痔出血截然不同，内痔由肛门曲张的血管团构成，大便时会挤压痔血管破裂而出血，由于其离肛门口较近，且出血量相对较大，可表现为大便排出后滴沥或者是喷射出鲜血。三、腹胀、腹痛腹胀在结直肠癌的表现中不算典型，往往是由于肿瘤生长导致肠腔狭窄，粪便逐渐积聚所致。早期的腹胀比较轻微，不易察觉，通常还会伴有轻微的腹痛，一般是间歇性的胀痛。但是当肿瘤发展到比较晚期的时候，尤其是左半结肠癌可导致肿瘤堵塞肠腔，引起肠梗阻征象，表现为持续性的腹痛、腹胀，并且逐渐加重，同时伴有恶心、呕吐，停止排气、排便。四、腹部包块如果发现此症状，往往提示肿瘤发展较晚，腹部出现肿块可能是肿瘤本身，也可能是肿瘤与周围组织，如大网膜等粘连而形成。结直肠癌的肿物通常质地较硬，按压时有轻微的压痛感。相对左半结肠癌而言，右半结肠癌常表现为腹部肿块，而且在腹部平坦或凹陷的患者更容易触摸到。除了上述较为常见的症状之外，还有一些不典型的症状，比如：乏力、贫血、长期低热、食欲不振等。在发生上述症状时，一定要在内心敲响警钟，及时前往医院就诊，从而获得专业的检查和及时的诊治。作者简介：申占龙北京大学人民医院胃肠外科主任医师、教授、博士生导师专家门诊时间：周二下午、周三上午

得了肠癌，患者和家属会很着急，而且首先想到的要找最好的外科医生，赶紧做手术。但是，在这里我想说的是，急于外科手术并不是肠癌患者的理智选择，需要依据评估结果，来选择科学的治疗策略。（一）早期肠癌可能不需要做外科大手术随着我国经济的发展和人民生活水平的提高，大家对肠道健康越来越重视，有慢性肠道症状或肿瘤标记物异常的患者很多都会主动进行肠镜检查，因此，检查出早期肠癌或息肉癌变的患者比例逐渐增加。当然，是否为早期肠癌，还需要进行盆腔核磁、直肠超声等检查，根据诊断标准进行严格界定。如果确诊为早期肠癌或息肉癌变，可进行肠镜下切除、经肛内镜显微手术（TEM）或经肛微创手术（TAMIS），术后定期复查即可。对于部分病人术后病理提示切缘有肿瘤残瘤或高危病理类型者，可以再通过腹腔镜经腹做补救性的肠切除（具体哪些情况需要进行补救手术，请参考本人文章“大肠息肉肠镜电切后何时需补做肠切除手术？”）。（二）部分局部进展期肠癌不适合直接外科手术对于没有肝、肺等远处转移的肠癌患者，外科手术是肠癌获得治愈的根本手段。但是对于一些肠癌患者，直接实施手术可能面临着较高的局部复发风险。根据目前患者肠癌临床实践指南， 对术前核磁评估后，局部分期较晚的直肠癌，例如：T3c以上、壁外血管侵犯（EMVI+）、预判手术环周切缘可疑阳性等，则有必要进行术前放化疗，待肿瘤降期后，再进行手术。已有研究显示：与未进行术前放化疗的直肠癌患者相比，术前放化疗使直肠癌术后局部复发率降低约5%~15%。反而，对于这些病人，若冒然急于手术，患者将面临着术后很高的局部复发和远处转移风险。（三）晚期肠癌不建议初始外科手术，综合治疗是有效治疗手段如果肠癌发生了肝、肺、骨等远处转移，术前分期就属于晚期了，通常来讲，手术仅切除肠癌原发病灶意义不大，并不能改善病人的生存期，而且可能由于手术创伤，降低患者免疫力，造成转移灶暴发性扩散，同时，也可能因为手术并发症，导致全身化疗等有效手段不能及时实施。对于有远处转移的肿瘤需要多学科综合治疗，来延长患者生存时间，一部分对化疗和靶向治疗药物敏感的患者，通过转化治疗转移灶会缩小甚至消失，从而可能获得手术根治的机会。例如：一个结直肠癌多发肝转移的病人，经过有效的综合治疗后，肝转移灶可能明显缩小和减少，如果通过手术可以对所有病灶做到完整切除，5年生存率可达25%左右，而不治疗的病人中位生存期不超过1年。综上所述，对于肠癌患者的治疗需要“因地制宜”，治疗前完善的评估是关键，需要依据肿瘤的分期和患者的身体状况，为患者制定个体化的治疗方案。作者简介：申占龙北京大学人民医院胃肠外科主任医师、教授、博士生导师专家门诊时间：周二上午、周三下午（疫情期间出诊时间为临时调整，敬请关注医院官方网站，或在“好大夫”个人网站咨询确认）

在门诊，经常会遇到便血的患者焦虑地来求诊，很重要的原因就是担心自己患了肠癌。其实，大部分便血的患者都不是肠癌，那么肠癌的便血有什么特点呢？首先我们先科普一下肠癌。通常我们所说的肠癌是指大肠癌，小肠癌相对少见（仅占胃肠道恶性肿瘤的2%左右）。人体的大肠包括：盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠。依据解剖部位、胚胎发生、基因特征、临床表现和治疗方式的不同，医学上将大肠癌分为：右半结肠癌、左半结肠癌和直肠癌。右半结肠包括：盲肠、升结肠和横结肠近2/3部；左半结肠包括：横结肠远端1/3部、降结肠和乙状结肠；直肠是指距离肛缘大约15cm以内的肠管。便血是肠癌最常见临床表现，但是不同部位肠癌便血的表现并不相同。北京大学人民医院胃肠外科申占龙1. 直肠癌和左半结肠癌：粘液暗红色血便总体来讲，肠道肿瘤位置距离肛门越近，便血的颜色越鲜，越容易被患者发现，左半结肠和直肠的便血通常是肉眼可见的，但是这种便血不是肛门滴下来鲜血。肠癌的出血是一般是肠腔内的肿瘤慢性破溃出血，血会混在大便中，是暗红的，而且肿瘤破溃面还会继发感染，造成炎性渗出物增多，出现粘液，所以直肠癌和左半结肠癌的便血的特点是：粘液暗红血便，便血混合。距肛门较近的直肠癌的便血颜色会更红一些，左半结肠癌的便血会略暗一些。这又跟痔疮的出血有什么区别呢？简单来讲，痔的形成是由于肛门的血管曲张所致，由于痔血管团离肛门很近，会表现在病人便前屏气用力时，肛门括约肌收缩挤压血管团破裂，出现滴血，甚至喷血；便后，肛门括约肌反射性收缩，再次滴血，血是和大便分步排出，所以痔疮出血特点是滴或喷鲜血，便血分离。其实，肠癌通常不会仅表现为便血，还常会伴随一些其他症状：直肠癌还会有大便习惯改变、大便次数多、里急后重、大便变细等；左半结肠癌还会伴有腹痛、腹胀、排便不畅等。2. 右半结肠癌：无肉眼可见的血，粪便化验潜血阳性右半结肠癌由于距离肛门较远，肿瘤慢性渗血出血量小且与大量粪便混合，不容易被患者发现大便异常，但粪便潜血化验会为阳性。因此，右半结肠癌，通常不是以便血作为征兆来就诊，而是由于不明原因贫血、右下腹痛、腹部包块、消瘦，体检化验大便潜血阳性，到医院接受进一步检查而被发现。另外，需要警惕的是，不要轻易把右下腹痛当作阑尾炎。盲肠位于右半结肠的起始部，盲肠肿瘤长到一定体积时会表现为右下腹痛，而且这种症状慢性存在，容易被误认为是慢性阑尾炎不引起重视；同时，有些盲肠肿瘤生在在阑尾口周围，导致阑尾管腔阻塞不通，会出现急性阑尾炎表现。因此，对于中老年右下腹痛患者，尤其是有肿瘤家族史或患其他肿瘤病史、伴有乏力或贫血者，需要警惕右半结肠癌的可能，患者需要及时到医院就诊，接受腹部CT和肠镜等检查。综上可见，便血不一定就是肠癌，肠癌的便血有其特点，而且不同部位肠癌便血的表现又有区别。科学了解便血，可以减少不必要的紧张，同时也要重视便血，当具有上述临床表现时需及时就诊，尤其是对于Ⅰ级亲属有结、直肠癌病史，有肠息肉、腺瘤或癌症病史，大便潜血持续阳性或CEA等肿瘤标记物高的患者更要给予重视。作者简介：申占龙北京大学人民医院胃肠外科主任医师、教授、博士生导师专家门诊时间：周二下午、周三上午（疫情期间出诊时间会临时调整，敬请关注医院官方网站，或在“好大夫”个人网站咨询确认；请用北京大学人民医院APP平台提前预约挂号）

在门诊经常会遇到由于腹部不适或大便问题来医院排查肠癌的患者。这个时候医生会开具肠镜检查或/和腹部盆腔CT检查，也有时候患者主动提出肠镜检查，但是医生建议先做个CT。那么，肠镜和CT检查对检查肠癌有何区别？哪个更好？其实，这两项检查是互补的，谁也不能替代谁。（一） 肠镜检查我们通常说的肠镜检查学名叫做纤维结肠镜，纤维结肠镜是软镜，直径约1cm，长度约140cm左右，经肛门插入逆行向上可以检查到全部大肠，包括直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠和盲肠以及大肠相连的末段回肠。纤维结肠镜检查是在镜头下直视观察和记录的，就像对我们的大肠进行了一次录像扫描一样，因此肠镜不仅可以检查到肠癌，还可以检查到小至几个毫米的息肉及粘膜炎症，同时可以进行病理学活检。所以纤维结肠镜是对肠道内病变最为细致和准确的检查，也是结肠肿瘤术前获取病理学确诊的唯一途径。但是，纤维结肠镜检查也有一定局限性，例如：只能观察肠腔内病变，肠壁外病变无法观察；只能观察大肠和末段回肠，不能观察大部分小肠；不能进行肝脏等腹腔其他器官检查，无法了解大肠癌与周围器官的关系，是否了侵犯了临近器官，以及有无腹腔转移等；通常预约时间较长，尤其是无痛肠镜。（二） 腹部盆腔CT腹部盆腔CT是对腹部器官的连续的断层X线图像扫描，可以显示包括大肠、小肠、阑尾、肝脏、胰腺、卵巢等全部的腹腔器官情况。腹部盆腔CT又分平扫和增强扫描。所谓的增强扫描是指经静脉注入水溶性有机碘剂再行扫描的方法，静脉注射射碘剂后，血内碘浓度增高后，正常器官与病变内的碘浓度可产生差别，可以把病变衬托的更为清楚，以显示平扫上未被显示的病变，通过病变有无强化或强化类型，可以对病变作出定性诊断。因此，如果用腹部盆腔CT检查腹部肿瘤，建议进行增强扫描。需注意的是，对于碘过敏和肾功能不全的患者，增强扫描为禁忌。腹部盆腔CT的优点包括：属无创检查，患者无不适感；全腹部断层X线扫描既可以观察到肠腔内病变，也可以观察到肠腔外病变；可对全腹进行检查，从而了解肠癌与周围组织的关系、有无肝脏、淋巴结和腹腔的转移，以及有无伴发其他肿瘤，如原发性肝癌、胃癌、胰腺癌等；腹部盆腔CT检查通常预约时间要快于肠镜检查。当然，腹部盆腔CT也有其局限性：CT检查通常仅能发现1cm以上的肿瘤，而对于早期的肠癌、息肉和粘膜炎症性病变则无法显示；尽管一次CT检查的X线辐射剂量对成人是安全的，但X线可能会对生殖细胞和胎儿造成影响，准备怀孕或孕妇谨慎选择，需在妇产科医生指导下进行。可见，肠镜和腹部盆腔CT检查在诊断肠道肿瘤过程中是相辅相成的，检查目的不尽相同，可以根据病变部位和临床表现，优先选择肠镜或CT一项检查，或同时预约两项检查。通常来讲，如果是伴有腹泻、便血、大便刺激症状，建议预约肠镜检查，或同时预约腹部盆腔CT检查；如果是以腹痛或腹部包块为主、无腹泻、大便次数多等症状，可以优先进行腹部盆腔CT检查，再根据CT检查结果决定是否进行肠镜检查。 作者简介：申占龙北京大学人民医院胃肠外科主任医师、教授、博士生导师专家门诊时间：周二下午、周三上午（疫情期间出诊时间为临时调整，敬请关注医院官方网站，或在“好大夫”个人网站咨询确认）

目前大家对肠道健康越来越重视，在门诊有慢性肠道症状或肿瘤标记物异常的患者很多都会主动要求进行肠镜检查。大肠息肉是肠镜检查发现的常见疾病，息肉多数在1cm左右，少数大于2cm，有单发的也有多发的，表面光滑，质软，发现大肠息肉后，肠镜医生通常会取活检，如果活检报告是腺瘤性息肉，则建议进行肠镜下电切治疗，因为腺瘤性息肉是具有潜在癌变风险的，小于1cm的息肉癌变几率极小，1~2cm的腺瘤性息肉癌变率约为10%，2cm以上癌变几率可达50%左右。肠镜下电切微创、痛苦小，是大肠息肉的常用治疗方法，但是电切后治疗是否就结束了呢？哪些还需要去外科补做肠切除手术呢？（1）首先，如果肠镜电切的病理仍报告为腺瘤性息肉、或管状腺瘤、绒毛状腺瘤，则不需要再到外科就诊，治疗就结束了，需要告诉患者的是，“腺瘤”虽然带“瘤”字，但是良性病变，它是息肉的病理诊断名称。但是，提醒患者的是按要求定期复查！因为息肉电切后，还会有一定复发率，复发率在10%~35%。消化内科通常的复查要求如下：单个或2个良性息肉电切术后，刚开始每年需复查一次肠镜，连续2年检查不复发，之后可以改为每3~5年复查一次肠镜；多个腺瘤（大于3个）、直径大于2cm、伴有重度非典型增生、大于1cm的广基息肉或侧方生长息肉采用分块切除的，应当在息肉切除术后3~6个月复查一次肠镜，若连续两次复查无复发，可延长至2年复查一次。（2）如果大肠息肉术前活检为良性，采取了普通肠镜电切治疗，病理提示为息肉癌变，部分呈高分化或中分化腺癌，切缘阴性，整块完整切除，可以进行观察和随访。如果病理提示低分化或未分化腺癌、切缘阳性、脉管侵犯，而且非整块完整切除，建议进一步到胃肠外科就诊，进一步接受大肠癌根治术（肠段切除+淋巴结清扫）。（3）如果大肠息肉活检提示腺癌，在消化内科做了超声内镜和CT等确诊为早期癌，接受了肠镜下内镜粘膜下剥离术（ESD），术后病理需要严格评估，以决定是否有必要再行补救性大肠癌根治术。关于这一点国内外大肠癌诊疗指南都有所推荐，但不同指南推荐细节略有不同。日本指南推荐较为细致，首先，如果病理评估基底切缘阳性，无讨论余地，推荐进行大肠癌根治术。那么对于病理评估基底切缘阴性的病人，如果肿瘤为分化较好的乳头状腺癌或管状腺癌、粘膜下层浸润深度小于1000μm，没有脉管侵犯，肿瘤出芽G1（0~4个细胞；肿瘤出芽是指显微镜下肿瘤的浸润性前缘存在单个肿瘤细胞或细胞群，可以反映肿瘤的侵袭力），定期复查即可；如果病理提示为低分化癌、未分化癌、印戒细胞癌、粘液腺癌或粘膜下浸润深度≥1000μm或脉管侵犯或肿瘤出芽G2/3(大于5个细胞)，则建议进行大肠癌根治术。作者简介：申占龙北京大学人民医院胃肠外科主任医师、教授、博士生导师专家门诊时间：周二下午、周三上午（疫情期间出诊时间为临时调整，敬请关注医院官方网站，或在“好大夫”个人网站咨询确认）

他们是白衣天使！是孩子、是母亲、是父亲！更是面对灾害大无畏的逆行者！伟大出自平凡，平凡造就伟大！致敬！！

最近，很多患者来就诊寻求直肠癌超低位保肛手术，可以说这与我们对直肠癌超低位保肛的重视、学术推广、培训和患者的认可密不可分。首先感谢大家对我们的信任和支持，但是我想说，直肠癌的超低位保肛手术可能仅为一技之长，只是直肠癌治疗过程的一小部分，需要多方面努力，才能使直肠癌患者从中真正获益。1. 直肠癌能否保肛不仅看肿瘤距肛缘距离，MDT评估更重要众所周知，直肠肿瘤距离肛缘越近，手术难度越大，能保留肛门的机会也越小，但是随着腹腔镜、超声刀等技术平台的进步以及新技术（如taTME，ISR）的开展，肿瘤据肛缘的距离已经不是能否保肛的绝对限制因素，在我们团队，肿瘤距离肛缘5cm以内可以为患者实现超低位保肛。其实，能否实施超低位保肛，更重要的是直肠肿瘤的评估分期，尤其是高分辨率核磁（MRI）和直肠超声，评估内容包括：肿瘤在直肠系膜的侵犯深度、与肛门外括约肌和肛提肌的关系，与内外括约肌间隙的关系，通过MRI评估分期，就可以评估出哪些患者可以安全的实施超低位保肛手术，哪些患者直接手术一定会造成肿瘤残留，哪些患者尽管可能实施手术但可能存在较高的复发风险，从而一部分患者可能需要实施手术前的放疗来退缩肿瘤，从而增加肿瘤的可切除性和降低复发率。因此，直肠癌超低位保肛不仅是一个医生技术能力的体现，更重要的是需要一个包括影像科、放疗科、肿瘤内科、超声科在内的多学科综合诊治团队（MDT）进行支撑和保驾护航。2. 直肠癌超低位保肛术后可能存在控便异常，需要理性接受直肠癌术后60%~90%的患者会出现不同程度的排便异常，通常肿瘤位置越低、吻合口位置越低，排便异常发生率更高、症状也越严重，但大部分病人在1年左右，排便次数会明显减少，长则2年。有少数病人，症状始终较重，严重影响生活质量，最终可能选择结肠造口手术。因此，一位直肠癌患者在成功实施了超低位保肛手术以后，还需要理性接受术后肛门功能的恢复过程，并在医生的指导下，进行肛门功能锻炼，对于大于75岁的高龄老人和术前控便能力不好的直肠癌患者，接受超低位保肛手术要谨慎选择，生活质量不一定比造口手术好（造口排便清理可以人为控制）。因此，能否为直肠癌患者实施超低位保肛，作为掌握了超低位保肛技术的医生需要从多方面进行考虑，不能贸然进行，包括：肿瘤距离肛缘距离、肿瘤术前核磁分期、患者的年龄、平时控便能力及患者意愿等，如何更好的实现保肛，仅靠一个外科医生是不够的，更需要是一个多学科评估和治疗团队，这样才能真正让患者从保肛中获益。作者简介：申占龙北京大学人民医院胃肠外科主任医师、博士生导师专家门诊时间：周二下午、周三上午