杨桂学医生的科普号

随着微创胸腔镜技术的发展，微创手术在胸外科已成为主流，胸腔镜肺癌手术也从传统的三孔或四孔到单操作孔(二孔)发展至目前最新的单孔。单孔胸腔镜手术（uniportalvideo-assistedthoracoscopicsurgery，UniVATS）用于胸外科手术已经有10余年，相比传统多孔胸腔镜手术，其切口更小，垂直视野更接近开放手术。单孔胸腔镜和多孔胸腔镜手术相比，切口小，创伤小，术后切口更加美观，而且改良了手术的方法，所以缓解了患者术后的疼痛症状，术后恢复更快。同时做手术时镜头是直接对准手术靶区，所以医生的视野更开阔一些。但是对于背侧和膈肌的病灶，手术有一定的难度，如果有严重的粘连或者术后出血时，在术中无法处理。

随着生活水平提高，我们越来越重视体检，各大体检中心也采用了胸部低剂量CT作为肺癌筛查的手段，所以肺结节检出率居高不下。大家或许都有这样的感觉，身边的亲朋好友体检基本上都有肺小结节。我们体检做的胸部CT能发现胸片上发现不了的肺结节，甚至1cm以下的小结节。第一次发现肺结节，难免我们会很紧张害怕，胡思乱想，怀疑自己是不是得了肺癌，要不要手术，整日忧心忡忡。带着诸多疑问，我们很容易病急乱投医，但经过一番问诊，不同的医生可能给出不同的意见，有的建议你定期随访，有的建议手术切除。当面对不一致的建议时，我们又很焦虑。如果医生说你这个磨玻璃结节，先吃点药，随访一下再看有没有变化，我们又比较担心，随访期间会不会突然增大，耽误手术最佳时期。如果医生说赶紧做手术，我们又担心医生有没有看错，万一误诊呢，心想我平时生活习惯很好，怎么会得肺结节，又十分难过。最后经过多家医院问诊看病，最终才能尘埃落定，才决定要不要手术，要不要先随访。其实看病的过程，就如同过山车一样，一波又一波。出现如此复杂的心情，归根到底就是肺结节惹的祸。那发现肺结节了，该怎么办呢，怎么判断肺结节良恶性呢，要不要手术呢？首先，我们要明白肺结节并不意味着肺癌。我们要看肺结节在CT影像学上特征，比如有没有空泡症、胸膜凹陷症、血管集束症、毛刺征、支气管充气症等，同时观察肺结节是不是磨玻璃结节以及结节大小、CT值，以上都是评估肺结节良恶性的参考。所以实性肺小结节不一定是恶性的，特别是1cm以下的小结节，大部分良性，比如肺内淋巴结、炎性肉芽肿性结节、陈旧性结核病灶、钙化结节，细菌感染性结节、矽肺结节，但我们不能因为小而忽略随访。目前实性结节的诊断也是我们工作的难点，有时候会误诊，耽误病情，错过最佳的手术时机。对于1cm以上的实性结节，如果恶性特征很明显，就要高度怀疑恶性，特别是还伴有吸烟史或者二手烟史、工作环境接触放射性物质、父母肿瘤病史、肺癌肿瘤标志物升高或者年龄40岁以上等，建议在发现后的一个月内及时手术切除；如果恶性特征不明显，性质待定，暂时无法确定结节性质时，可以进一步行PET-CT检查，或者抗炎后密切随访观察肺结节有无变化，或者穿刺活检以明确性质。无论如何，实性肺结节还是要引起重视，特别是那些1cm以上的恶性实性结节，很容易出现淋巴转移或者血行转移。目前研究认为，磨玻璃结节恶性概率高于实性结节。实性结节恶性率仅7%，而混合磨玻璃结节（部分实性）恶性率高达63%，纯磨玻璃结节恶性率为仅18%，然而大小超过20mm的肺磨玻璃结节恶性率可高达80%。正常肺组织里充满空气，其CT值约为-900Hu，而在肺癌早期，癌细胞沿着肺泡壁匍匐生长，密度就会增高，呈现为磨玻璃密度，经过一段漫长的潜伏期，有的就会长成肿块。当然了，肺磨玻璃结节也可以见于炎症、不典型腺瘤样增生等情况，通过动态随访观察可以鉴别，比如炎症结节在抗炎治疗后可以吸收消失（如果怀疑炎性结节，一般推荐抗生素治疗2周，3-4周时复查CT对照结节是否有变化）。肺磨玻璃结节是发展过程和实性结节完全不同，它是表现为惰性发展，变化非常缓慢的一类结节，特别是纯磨玻璃结节，一般CT值在-600—-700Hu。据统计，纯磨玻璃结节的平均倍增时间为845天，混合磨玻璃结节的平均倍增时间为538天，所以在短时间内随访观察不会影响手术效果，也是安全的。所以医生让我们随访观察，我们就去观察，不必担心结节在短时间长大。临床工作中，一般8mm左右的磨玻璃结节就有手术指证，有些人不想做手术也可以随防观察，定期复查CT。如果过半年或者一年后再做手术，其实也不影响手术效果。但是超过1cm以上的磨玻璃结节，如果CT值也很高，高度怀疑至少微浸润性腺癌，如果短时间随访后无变化，可以建议根据自己的心理承受能力选择是否手术切除。第一次发现的时候，肺磨玻璃可表现为癌前病变，也就是非典型性腺瘤样增生（AAH），随着时间推移，可发展为原位腺癌（AIS）→微浸润性腺癌（MIA）→浸润性腺癌（IA）。通过CT值大致区分原位癌、微浸润性腺癌和浸润性腺癌。●原位腺癌:-600到-560之间。●微小浸润性腺癌:-560到-460之间。●浸润性腺癌:一般在-460以上，平均值-260左右。目前研究表明，2cm以内，以磨玻璃结节为表现的肺癌，一般都是早期肺癌，切除后基本上治愈了，术后很少出现复发及转移！通过以上的介绍，是不是对肺结节有了基本的了解了呢！最后还是要让专业的医生根据胸部CT上影像学特征、随访变化情况、CT值、结节大小等综合判断肺结节良恶性，这样我们才能知己知彼，从容面对，不再谈“结”色变！

病史介绍及辅助检查情况 三维重建结果 关键手术过程 术后段门及标本展示 术后情况 病理结果为微浸润腺癌

治疗前 病例特点: 中年，女性，以“体检发现左肺上叶肿物一年余”为主诉入院。患者2021年3月因体检发现左肺结节(具体情况不详)，在当地医院住院行抗炎治疗，并建议行穿刺，患者拒绝行穿刺检查。出院后患者未定期复查。为求复查，2022年3月于当地医院检查发现肺结节比之前增大。为求进一步治疗，于2022-4-5来我院住院治疗。既往无吸烟病史，从事餐饮业。目前患者无咳嗽、胸痛、胸闷不适症状。 辅助检查： 胸部增强CT提示：左肺上叶肿物，大小约3.5cm*3.1cm，可见分叶、毛刺及胸膜凹陷征。 PET-CT提示：左肺上叶尖后段肿物，FDG摄取值增高。5组淋巴结转移。 肿瘤标志物提示CA125升高（39U/ml，参考值0～35），其余正常。 治疗中 手术时间：2022-4-7 手术方式：VATS左肺上叶切除、肺门纵隔淋巴结清扫 难点：左肺上叶前段动脉分支处理。术中发现肿瘤与肺动脉干关系密切，但未侵犯，特别是肿瘤包饶前段动脉分支，遂最后处理。 变异血管：A4 处理顺序:静脉→A5→A1+2c→A1+2b→A1+2a→A3a→气管→ A3b+c+A4 拔管时间：2022-4-9 出院时间：2022-4-10 治疗后 治疗后83天 目前恢复良好，无明显不适症状。

很多病友朋友在术前搞不清楚自己需要注意什么，或者忘记了医生和护士交代的事情。今天就写这篇文章，以便大家可以反复阅读。一、术前需要戒烟吗？答：需要戒烟。严格来说要戒烟2周以上。不严格戒烟的患者，术后肺部并发症发生率较其他人高3-5倍以上，很多患者对此不以为然，但是严重的术后肺感染，会导致呼吸衰竭，甚至死亡。这点需要自身努力，患者家属配合。二、术前需要锻炼肺功能吗？答：需要。术前肺功能的评估对于手术术式的选择很重要，术前拥有越好的肺功能，术后恢复和抗手术打击能力就要比别人强。所以术前要常规进行深呼吸、爬楼梯、吹气球等锻炼等。三、术前需要锻炼咳嗽、咳痰吗？答：需要。您可能好奇咳嗽不是人人都会吗？为什么术前还要练习？由于很多人术后不会咳嗽，特别术后很多人因胸部疼痛更不愿意咳嗽，从而导致术后排痰困难，进而产生肺部感染、呼吸费力、发热、胸闷气短。如果控制不好，会出现呼吸衰竭，需要气管插管。四、术前吃什么重要？答：术前营养没有特殊要求，正常饮食即可。高蛋白的食物对于营养情况较差的患者来说很重要。术前前一晚一般要流质饮食（稀饭、馒头、豆浆、蔬菜等）。五、术前降压药需要继续吃吗？答：根据降压药种类决定。利血平：停药1周。普萘洛尔：术前停药1-2天。氢氯噻嗪：术前停药2-3天，并注意补钾。其余的就不需要停药。六、术前降糖药需要继续吃吗？答：长期服用降糖药维持治疗者，手术当日应停药。长期用胰岛素的患者，手术当日应停药。七、术前抗凝药需要停药吗？答：需要停药1-2周。比如阿司匹林、氯吡格雷。术前做过心脏瓣膜置换手术或冠脉安装过支架需要长期服用抗凝药的患者，术前停药一到两周，然后由医生改用短效的抗凝药。八、术前需要控制甲亢吗？答：需要。术前一般需要检验我们的甲状腺激素水平。合并有甲状腺功能亢进需要服用抗甲状腺药物，或合并有甲状腺功能减退需服用优甲乐。甲亢或者较低都不能冒风险手术，只有等待甲功正常后才能手术，术前不需要停药。九、术前谈话重要吗？答：重要。术前谈话时患者本人和其直系亲属要在场（直系亲属：患者配偶、父母、子女）。医生要交代手术风险、并发症及术后注意事项，有些患者听了之后很害怕，所以建议心态比较好的患者可以听一听，进一步加深对自己病情的了解；如果心态不好，建议回避，不然会出现焦虑、紧张，进而血压升高，影响手术。家属一定要仔细认真对待术前医生告知的各项事情。十、术前多久洗澡？答：手术前一天洗澡最好，为了保证刀口愈合良好，术后1月内尽量不能洗澡。十一、术前要献血吗？答：术前O型血病人，家属需要去输血科咨询献血事宜。献血时间：周一、周四。地点：第三住院大楼门前献血车。由于重庆市血库血量紧张，特别是寒暑假期间血量储存不足，对于O型血的病人来说，术前要咨询医生献血事宜。十二、术前睡眠差，可以吃安眠药吗？答：可以。可以口服安神补脑液，或者找医生提前开佐匹克隆、地西泮等安眠药，术前服用以辅助睡眠。十三、术前感冒了可以手术吗？答：最好不要手术。住院期间要预防感冒，出门戴口罩、勤洗手、不要人群聚集。如果不小心感冒了，就要及时吃感冒药、止咳药。如：板蓝根、莲花清瘟胶囊、感冒冲剂等。发热病人可以服用退热药。十四、术前来月经了能手术吗？答：不能。最好月经结束后住院，或者手术治疗。十五、术前良好的心态重要吗？答：重要。良好的心态有利于病情的恢复，这是大家都知道的事，但是说起来容易，能放松的没几个，但是如果你换个角度想，虽然这个病考虑是恶性要开刀，但是能有机会开刀不是一件好事吗，因为很多患者连开刀的机会都没有；也许这样想，感觉会好些，术前良好的睡眠，尤其是手术前夜，还是比较重要的。 最后我想说的是医患之间重在信任，对医生的信任是治病的前提，你愿意把生命交给医生，医生也会像对待亲人一样对您！

有很多病友朋友出院后搞不清楚出院后需要注意什么，或者出院后忘记了医生交代的事情，今天就写了这篇文章，以便大家可以反复阅读。一．出院后需不需换药、拆线？答：出院后需要换药、拆线。大多患者会在术后的3-5天出院,伤口需要定期换药处理,若切口无明显渗出，建议3-4天换药一次,若切口有一定渗出,需加强换药，纱布打湿了及时换药；换药地点可就近当地社区医院或门诊进行处理；尽量避免过度活动,防治出汗打湿伤口,避免沾水等。引流管切口拆线一般是出院后10天左右。需要注意的是,部分病人出院后发现引流切口有不同程度的淡红色血性液体渗出,不用过度紧张,只需加强换药,避免伤口感染即可。二、出院后可以康复锻炼吗？答:鼓励出院后适度活动，主动咳嗽、咳痰，加速恢复；同时可锻炼上下肢，预防术后血栓形成；可散步、深呼吸、打太极拳等。三、出院后怎么保养？答：您要重视呼吸道的保养，注意气候冷暖变化，尽量避免感冒，如果发生上呼吸道感染，应及时就医用药，彻底治疗，以免发生肺炎。不要在空气污浊的场所停留，避免吸入二手烟。四、出院后怎么饮食？答：维持正常饮食，不要忌口，各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃，不吃或少吃辛辣刺激的食物，禁烟酒。以进食高蛋白易消化饮食为主;同时讲究膳食均衡,除补充优质蛋白以外,需补充维生素、纤维素等,可从蔬菜、水果中获得。五、出院后能不能吃中药？答：可以。建议您在有经验的中医师的指导下用药，不要随便服用一些所谓的秘方或偏方，以免毒副作用的危害。请您注意，所谓中药没有副作用的说法是完全错误的。必要时，您也可以在医生的指导下应用一些免疫调节药物和生物制品如干扰素、胸腺肽等，以增强您机体内的抗癌机制。六、出院后咳嗽怎么办？答：如果您还有一些刺激性咳嗽，您不必紧张，因为肺切除后，支气管残端在愈合过程中可能会引起咳嗽，您要注意有痰一定要及时咳出来。如果痰较为粘稠，您可以服用一些祛痰药物如沐舒坦等；如果咳嗽较为严重影响您休息，您可以服用一些镇咳药物如复方甘草合剂、复方可待因糖浆等。七、出院后疼痛怎么办？答：如果您感觉手术伤口有针刺样疼痛和麻木感，与手术时切断了胸壁的神经有关，您要耐心，数月后，这种不适感才会慢慢消退。如果疼痛影响生活及睡眠，可以口服止痛药。八、出院后多长时间可以工作？答：因手术创伤较大，一般术后1个月后就可以工作、学习。根据自身情况决定。但术后常辅以化疗或放疗，需要一段时间的休养和恢复，待这些治疗结束，再休息2～3个月，可视体质情况逐步恢复工作，一般可以胜任除较重体力劳动以外的任何工作。九、出院后怎么随访？答：您应坚持长期定期随访，这是非常重要的。术后两年内每3~4月复查一次，之后每半年复查一次，至第五年后可延长至每年复查一次。医生会给您复查胸片、胸部CT、腹部B超、颈部淋巴结彩超、肾上腺彩超、肿瘤标志物等，根据需要还可能行全身骨扫描、颅脑磁共振等其它检查。一般出院后1个月来我院门诊复查，周三余祖滨教授门诊。最后需要再次强调的是，您一定要保持乐观开朗的心态，经过外科手术等治疗措施，肺癌是完全有可能治愈的，因此您对自己的病情和治疗期间的副反应要有正确的认识，务必保持乐观开朗的情绪，坚信自己一定能够战胜疾病。只有调整心态，树立信心，积极配合治疗，才能调动身体内部的抗病机制，消极悲观对康复是非常不利的。正确对待自己的病情和治疗期间的副反应，积极配合治疗，您一定会在癌症康复之路上越走越顺利！祝您早日康复！

随着低剂量CT的普及，越来越多的肺结节被发现，多发结节越来越常见。对于单发结节，一次手术就可以搞定。但对于双肺多发的结节患者来说，到底能否彻底切除？是不是需要要两次手术解决问题？一次手术同期切除两侧肺结节可以吗？双侧肺结节是分期切除还是同期一次切除，切除范围多大？这一直是困扰医生和患者的问题。本文将结合最近手术病例探讨双肺结节处理办法。

随着肺癌筛查的广泛开展，CT筛查出了大量的肺磨玻璃结节。对于肺磨玻璃结节，很多患者朋友不是很了解，在门诊有很多的患者会问我到底什么是结节，该不该手术切除。就磨玻璃结节这个问题，之前已经写过文章。至于何时手术，应根据结节大小、实性成分的大小和动态随访变化判断手术时机。今天就写写5～10mm的肺磨玻璃结节手术时机。