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胆囊结石的处理方法
发现胆囊结石如何处理？ 什么是胆囊结石？ 胆囊结石顾名思义是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种比较常见的疾病。全球成年人胆囊结石总患病率已达10%~20%。胆囊结石易引发胆绞痛和胆囊炎而导致腹痛和消化功能紊乱。胆囊结石继发胆总管结石堵塞胆总管可能诱发急性胆管炎和胆源性胰腺炎，严重时可危及生命。胆囊结石长期刺激局部胆囊黏膜，会增加胆囊癌的发生几率。因此，胆囊结石妥善规范治疗和定期复查至关重要。 无症状胆囊结石的处理 目前胆囊结石患者多通过体检发现胆囊结石；部分病人因消化不良、腹部不适、发作胆绞痛而就医；另有部分胆囊结石携带者终生无不适表现。每年无症状的胆囊结石患者之后出现胆囊结石相关症状的可能性在所有无症状胆囊结石病人中约占20%。由于胆囊切除术围手术期相关危险性以及术后可能带来的各种相关不适，如大便次数增加、腹泻、上腹部进食后不适等，所以对大多数无症状的胆囊结石病人，如果平素健康，无其他系统性疾病如心脑血管疾病、严重呼吸系统疾病、慢性肾功能不全、严重过敏性疾病、糖尿病、血液病、免疫系统疾病等情况伴随，一般不推荐预防性手术切除胆囊。对无症状的胆囊结石病人进行必要的生活指导，包括平时规律、低脂、低热量饮食，避免暴饮暴食，每半年复查B超检查一次。有上述系统性伴随疾病的无症状胆囊结石病人，因顾忌胆囊结石发作和系统性疾病发作重叠，将严重危及病人生命，一般建议在系统性伴随疾病稳定时，以腹腔镜技术将胆囊切除为佳。 如果随访复查过程中发现胆囊结石渐增多、逐渐充满胆囊，或逐渐增大直径超过1.5cm~2.0cm，或胆囊壁逐渐增厚，内表面胆固醇颗粒沉积，或出现接近或大于1cm的息肉，或高度怀疑胆囊恶变，或出现明显的胆绞痛症状，甚至胆管炎、胰腺炎等，则建议行胆囊切除。临床上，每切除100个胆囊，就可能会发现一例胆囊癌。其中胆囊结石直径较大、或全充满型结石的病人，伴有胆囊息肉大于1.0cm的病人，或合并胆囊壁明显增厚、胆囊腺肌症者，无论有无相关症状，合并胆囊癌的几率加大。胆囊癌是一种自然进程进展极快的恶性肿瘤，一旦出现胆囊癌相关临床症状，胆囊癌多已处于中晚期。因此无症状胆囊结石患者的定期复查至关重要，一旦临床怀疑胆囊恶变，无论是否有临床症状，均应预防性腹腔镜切除胆囊。 近年来内镜微创保胆取石术（俗称“保胆取石”）持续热议，一些医院和临床医生推荐无症状胆囊结石患者可以行保胆取石手术。一般普罗大众的认识，对无症状胆囊结石患者行保胆取石手术，既可以治愈胆囊结石，降低日后胆囊急性炎症发作、胆源性胰腺炎和胆囊癌的发生几率，又避免了胆囊切除术的多种近远期并发症，又保留了胆囊功能，似乎是一个圆满的解决方案，迎合了相当一部分病人的心理预期。事实上绝大多数胆囊结石病人的胆囊浓缩胆汁功能、胆汁中胆固醇的代谢过程均有不同程度的病理生理改变，也就是胆囊有成石倾向，而且现有医疗手段很难使这种改变恢复到正常。尤其是胆囊壁已经增厚、胆囊内壁胆固醇沉积的情况下，保胆取石后胆囊结石的形成因素没有去除，即使术后坚持服用利胆药物，术后胆囊结石也会大概率复发。这也是大多数正规大医院医生很少向病人推荐保胆取石的原因所在。事实上可以尝试保胆取石的病人群体相当有限：病人年轻，胆囊功能极佳，胆囊壁正常厚度且无胆固醇颗粒沉积，结石数目不多，病人有极度的保胆取石意愿，术后坚持复查，长期服用利胆药物如熊去氧胆酸，并能承担复发后果者方可考虑，绝非所有无症状胆囊结石患者均适合保胆取石。 出现临床症状怎么办？ 胆囊结石依据病理改变程度不同可以出现轻重不等的临床症状：（1）无临床症状，仅体检时B超发现胆囊内结石；（2）胆囊结石引起的消化道功能紊乱，上腹饱胀感、上腹部隐约不适至轻微疼痛，呃逆、嗳气等非特异性上消化道症状，常常误诊为“胃病”，可伴有右侧肩背部不适；（3）典型的胆绞痛发作：右上腹阵发绞痛或胀痛，可伴有恶心和呕吐，疼痛可以牵涉到右肩部或腰背部，持续时间一般不超过数小时；（4）急性胆囊炎症状：症状在上述（3）的基础之上持续时间明显延长，可达数天，程度有所加剧，呈现持续胀痛阵发加重表现，恶心呕吐常见，可有不同程度的发热。严重时可以出现腹膜刺激征，表现为局限性腹膜炎症状，甚至胆囊坏疽穿孔。（5）在上述典型的胆囊结石症状之外，胆囊结石尚可继发胆管结石、诱发胆源性胰腺炎、压迫肝总管导致mirizzi综合征、胆囊向十二指肠或结肠穿孔形成内瘘，结石阻塞小肠导致肠梗阻、继发胆囊癌等多种并发症。 临床上明确胆囊结石患者出现上述临床症状，均应考虑手术治疗。针对胆囊结石导致的不同病理改变，有针对性的选择手术治疗方式。 1、 无症状的胆囊结石的处理原则：本文前面已有详细叙述。 2、 B超发现胆囊结石的病人，出现非特异性上消化道症状。此时病人多未经历典型的 胆绞痛发作，对手术治疗的必要性认识尚不充分，接受手术的意愿不强，也可以参照无症状胆囊结石的处理原则办理，尽管此时已经具备行腹腔镜胆囊切除的适应条件。这类情况需要进行胃镜检查，以除外可能并存的消化性溃疡或胃、十二指肠炎症等。 3、病人一旦出现典型的胆绞痛发作，病人被迫会到急诊就医，急诊接诊医生通常会采取检查腹部B超、采血进行血常规、生化等检查以明确诊断。随后给予解痉、镇痛处置，最常用的药物是山莨菪碱（654-2）、杜冷丁等。一般情况下病情可以较快缓解。这类病人应在症状缓解之后去肝胆外科专科就诊，咨询手术治疗事宜。通常肝胆外科医生会建议择期行腹腔镜胆囊切除术。如果不在这一阶段接收手术治疗，胆绞痛可以反复发作，胆囊壁逐渐增厚，进入慢性胆囊炎阶段，出现其他胆囊外并发症的机会逐渐增加。 4、部分胆绞痛的病人由于结石嵌顿与胆囊颈部，阻塞胆囊管，症状随经解痉镇痛仍不缓解，数小时后会转为急性胆囊炎。应急处理包括禁食、补液、抗生素使用等，病程可达数天，然后症状逐渐消退，炎症转为慢性。一般而言，急性胆囊炎时医生多数情况下并不建议立即手术，通常建议急性炎症消退三个月后施术较好。原因在于炎症期施术出血较多，解剖结构有时不清晰，增加手术意外损伤的几率。 5、少数病人急性炎症持续不缓解，反而呈现加重趋势，高热不退，出现腹膜炎表现，严重的全身中毒表现，胆囊有坏疽穿孔趋势或已经穿孔，均需要紧急手术。手术方式以引流胆囊为主，取出胆囊结石后行胆囊造瘘，待二期手术切除胆囊；或经皮经肝行胆囊穿刺引流缓解症状。 如果病人局部条件许可，手术医生团队技术力量胜任，一期审慎行胆囊切除也可。 6、部分病人胆囊结石病程长，出现胆囊外合并症，如：继发性胆管结石、急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、肝脓肿、mirizzi综合征、胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胆石性肠梗阻等情况，已经超出单纯胆囊结石范畴，必须进行相应的处理，相关内容将另文介绍。 需要澄清的几个问题： 除了前文介绍的保胆取石术外，在肝胆外科门诊许多病人尚会就一下几个问题咨询医生: 1、胆囊结石可以进行溶石治疗吗？临床上常用的药物是熊去氧胆酸和鹅去氧胆酸，试图通过改变胆囊胆汁成分构成达到溶石效果。事实上这种药物对于已经形成的胆囊结石作用极为有限。简单的道理是：能够使结石溶解的药物，对人体组织的溶解效果一定更佳！所以迄今为止还没有能够使胆囊结石在人体内溶解的药物，药物溶石还是一种奢望。不过在胆囊胆固醇沉积尚未形成结石的时候，尝试以上药物溶解胆固醇结晶颗粒还是可行的。 2、可以进行中药排石吗？在崇尚古为今用，中西医结合的年代，用中药结合针灸等方式对胆囊结石病人进行排石治疗曾兴盛一时，但瞬间就沉寂下去。人们很快意识到胆道结石和泌尿系统结石的区别。胆囊结石的所谓排石疗法很大程度上能够将简单问题复杂化，将单纯胆囊结石变成胆囊外合并症，一旦结石嵌顿于胆总管下端，导致继发性胆管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎，甚至因此危及生命。因此，正规医院的肝胆外科医师不会向病人推荐所谓排石疗法。 结语： 一旦因体检或出现所谓上消化道症状，或因为胆绞痛就医， 发现自己患有胆囊结石病，除了通过各类现代传媒和科普 读物了解自己所患疾病情况外，去正规大医院的肝胆外科 咨询有经验的医生，综合判断所患疾病情况，采用个性化 的正规治疗手段才是正途。
