王永医生的科普号

病例一： 巨大脐疝，张**，脐疝20年，入院后行腹腔镜下脐疝修补+脐整形术，术后3月复查愈合良好。病例二： 患者李**，65岁，双侧腹股沟疝，行腹腔镜下双侧腹股沟疝修补术，腹部3个孔同时处理了两侧疝，术后2周复查，双侧腹股沟区无伤口，微创、美观、术后不担心伤口感染换药。病例三：患者周**，71岁，因阑尾炎剖腹探查后形成腹壁切口疝，行腹腔镜下腹壁切口疝无张力修补术，术后2周复查，腹部仅有3个戳卡孔，原切口处无需再开切口。病例四： 患者王**，女，58岁，反复右侧腹痛并大腿根部不适2年，临床诊断考虑少见病例-右侧闭孔疝，行腹腔镜下右侧闭孔疝无张力修补术，术中证实为右侧闭孔疝并安置修补网片，术后病人恢复良好，腹痛好转。病例五： 患者女性，28岁，已婚未育，右侧腹股沟疝，行腹腔镜下疝无张力修补术，保留子宫圆韧带，有利受孕，术后1个月复查恢复良好。四川大学华西医院西南地区疝治疗及培训中心是西南地区成立最早、规模最大、技术最全面、最专业的国家级疝与腹壁外科疾病诊疗中心。本中心专业治疗各类成人疝，收治的患者年龄层次广泛，最大年龄99岁，均获得满意的治疗效果。1998年至今，中心共开展各种无张力疝修补手术6000余例。最长随访10年余，复发率小于1 %。笔者擅长根据患者治疗需要为患者制定开放或腔镜个体化治疗方案，对于腹股沟疝气、巨大复杂腹壁疝、造瘘口旁疝、食道裂口疝治疗效果显著。出诊时间每周三上午，华西医院门诊部二楼胃肠外科，如果您有各种相关疝气治疗的疑问可以在我的好大夫网页提问，或者来我门诊与我面对面交流，笔者愿意竭诚为广大患者服务。

病例一：老年女性患者，左侧巨大腹壁疝，缺损部位直径达550px，为罕见巨大切口疝，由雅安地区转至我院治疗，行开放式切口疝手术，术后病人恢复良好。病例二：老年男性患者，三个月前院外行腹股沟疝气修补治疗，术后发生深部补片感染，经过长期换药感染得不到有效控制，转至我院行腹股沟补片取出手术，如上图为感染补片取出图。经典病例图片展示：日间手术，腹膜前间隙治疗腹股沟疝气补片的植入复杂巨大切口疝开放治疗补片放置腹腔镜切口疝的体位及戳卡位置 四川大学华西医院西南地区疝治疗及培训中心是西南地区成立最早、规模最大、技术最全面、最专业的国家级疝与腹壁外科疾病诊疗中心。本中心专业治疗各类成人疝，收治的患者年龄层次广泛，最大年龄99岁，均获得满意的治疗效果。1998年至今，中心共开展各种无张力疝修补手术6000余例。最长随访10年余，复发率小于1 %。笔者擅长根据患者治疗需要为患者制定开放或腔镜个体化治疗方案，对于腹股沟疝气、巨大复杂腹壁疝、造瘘口旁疝、食道裂口疝治疗效果显著。出诊时间每周三上午，华西医院门诊部二楼胃肠外科，如果您有各种相关疝气治疗的疑问可以在我的好大夫网页提问，或者来我门诊与我面对面交流，笔者愿意竭诚为广大患者服务。

病例一： 老年女性患者，68岁，藏族，当地阑尾炎术后并发切口疝，行全腔镜切口疝手术，腔镜下粘连较严重，挂线缝合，术后病人恢复良好。病例二：老年女性患者，65岁，患者曾因子宫肌瘤手术后发生耻骨上切口疝，外院行腹腔镜下IPOM手术，后因院外手术后1月复发，而到华西医院寻求再次手术治疗。我院行腹腔镜下再IPOM手术-耻骨上疝修补术，术中粘连严重，图片为术中分离粘连的照片。术后随访6月，患者恢复良好，未见再次切口疝复发。病例三： 中年男性，42岁，行肾脏切除后发巨大腰疝，图片为患者术前查体照片，后我院行开放下腰部切口疝修补，术后患者恢复良好。经典病例图片展示：日间手术，腹膜前间隙治疗腹股沟疝气补片的植入复杂巨大切口疝开放治疗补片放置腹腔镜切口疝的体位及戳卡位置四川大学华西医院西南地区疝治疗及培训中心是西南地区成立最早、规模最大、技术最全面、最专业的国家级疝与腹壁外科疾病诊疗中心。本中心专业治疗各类成人疝，收治的患者年龄层次广泛，最大年龄99岁，均获得满意的治疗效果。1998年至今，中心共开展各种无张力疝修补手术6000余例。最长随访10年余，复发率小于1%。笔者擅长根据患者治疗需要为患者制定开放或腔镜个体化治疗方案，对于腹股沟疝气、巨大复杂腹壁疝、造瘘口旁疝、食道裂口疝治疗效果显著。出诊时间每周三上午，华西医院门诊部二楼胃肠外科，如果您有各种相关疝气治疗的疑问可以在我的好大夫网页提问，或者来我门诊与我面对面交流，笔者愿意竭诚为广大患者服务。

什么是“疝”？疝俗称小肠气，可发生于人体任何部位，是一种多发病。人们通常所说的疝气指的就是腹壁疝，即腹腔内的组织或器官，经腹腔壁在薄弱点或缺损进入到人体的其他“部门”。当疝形成后，在体表可出现一个突出的包块。“疝”根据突出的部位可分为腹股沟疝、股疝、切口疝和脐疝，其中最常见的是腹股沟疝，占疝的90%。 右斜疝图 左直疝图股疝图“疝”的危害“疝”无论发生在任何部位都会给患者的生理和心理带来影响。患者经常出现坠胀、疼痛等症状，小便、大便，甚至咳嗽等都会使这痛苦加剧。“疝”随时可出现血液回流障碍，导致疝内的器官和组织缺血、水肿、坏死，进而危及患者生命。“疝”的治疗若您患了疝气，即使看起来不严重，特别是还没有任何症状出现时，也要马上就医，确定治疗计划，这至关重要。“疝”不会自动消失，如听之任之，只会愈演愈烈，由此引出的并发症可以危及生命。治疗疝的唯一方法是实施手术。随着医学科技的进步，全球外科医生对疝的成因和治疗提出全新的概念，明确肯定佩带“疝气带等非手术方法”对疝的治愈没有帮助。成人“疝”是无可自愈的，且手术应尽早进行。传统的腹股沟疝处理方法是在腹股沟区切开一个6至8厘米的切口，并放置补片进行加强。近年来随着腹腔镜技术的发展以及腹股沟管解剖的再认识，腹腔镜疝修补术越来越受到重视。在国外已作为一种常规的术式，在国内已被众多的医务工作者所接受。通过腹腔镜（由腹壁上的小切口置入腹腔内的小摄像头）和疝修补材料（补片）增加腹壁强度，是目前最为先进的疝修补术式。腹腔镜疝修补术适用各类腹壁疝，包括小儿疝，成人腹股沟疝，切口疝，造瘘口旁疝等，更适用于多发疝，复发疝以及年龄大，合并疾病多，手术耐受能力差的患者。腹腔镜腹股沟疝修补术式主要有经腹膜前疝修补术(TAPP)，完全腹膜外疝修补术(TEP)。腹腔镜疝修补术后复发率明显低于传统开放手术，是今后疝治疗发展的主要方向。手术中只需三个3~5毫米的小孔，术后恢复快，痛苦轻。第二日即可下床活动，一般三天即可出院。 腔镜疝修补示意图腹腔镜疝修补术与开放式无张力疝修补术相比具有以下优点：1、伤口美观，损伤小，只需在腹壁上戳三个0,5-1,Ocm的小孔，术后疼痛轻。 传统疝气手术切口腔镜疝气手术切口2、术后恢复快，住院时间短，一般术后3天即可出院。3、修补彻底，能够及时发现因没有发作而被遗漏的双侧隐匿性疝，隐匿疝的发生率为20-30%。4、对双侧腹股沟疝，可在不增加戳孔而同时修补，微创效果更加明显。5、是复发疝的最佳选择。6、不破坏腹股沟管的正常解剖，不会损伤精索血管、神经，避免缺血性睾丸炎的发生。7、并发症低，极少引起阴囊水肿，尿潴留。8、腔镜下疝修补术后疝复发率低于传统疝修补术。

今天来学习切口疝开放Sublay修补术。题图以腹壁正中切口疝为例加以演示。横截面观察提示肠管经缺损进入疝囊。切口选择中线纵形切口，若皮肤冗余较多，可以选择梭形切口，切除部分。解剖游离出疝囊，冗余部分可以切除。在腹直肌后鞘前游离出间隙，用于放置平片。图片演示与现实不一定吻合之处在于，腹膜层、腹横筋膜层通常是很少被切除的，因为还需要将它缝合形成隔绝补片与腹内脏器的屏障。A：使用一层平片，放置在腹直肌后鞘前，间断缝合关闭皮下组织、皮肤。B：使用两层平片，腹直肌后鞘前一层，前鞘前再放置一层，形成夹心饼干样的效果，实际上是Sublay和Onlay的结合。以我们的国情，似乎只用一层补片的居多，毕竟高昂的补片成本在那里，许多病人无法接受。而且，如果能够将两侧腹直肌前鞘拉拢缝合，通常还会选择拉拢缝合。还有，特别需要注意，补片要最大限度地展平，分离创面巨大，容易形成血清中，应该常规放置负压主动引流。

Author：Robert J. Fitzgibbons, Jr., M.D., and R. Armour Forse, M.D., Ph.D.患者，男性，67 岁。近日洗澡时发现右侧腹股沟区膨出，且回纳之后再次膨出。自觉无疼痛，因此活动如常。查体明确右侧腹股沟疝。疝气多可通过手指触及腹股沟外环可回纳的肿块确诊，并且，术前明确区分腹股沟疝和股疝是不必要的，因为并不影响治疗。影像学检查只有在体格检查无法明确或作鉴别诊断时才有必要。B 超有价格低廉和避免射线的优点，但较易受操作者水平限制。CT 和 MRI 可供选择，且 MRI 具有可直视解剖细节，以及敏感性和特异性佳的优点。图 1 不同的疝气分类和体表解剖视图图 2 腹腔内腹股沟疝视图上图可见腹股沟疝自耻骨肌孔冒出，该孔的边界由冠状位的腹横筋膜弓、内侧缘的腹直肌、横向的髂腰肌和下方的伴 Cooper 韧带的耻骨上支组成。上图中补片覆盖整个耻骨肌孔，与腹腔镜腹股沟疝修补术所见一致。图 3 腹腔镜完全腹膜外疝修补术上图所示腹腔镜完全腹膜外疝修补术配合解剖球囊创造良好的腹膜前操作空间。腹股沟肿块的鉴别腹股沟疝需与淋巴结病变、软组织肿瘤或脓肿相鉴别。阴囊肿大还需与鞘膜积液或睾丸肿瘤相鉴别。有些患者有类似腹股沟疝症状，但没有肿块，需考虑的病因（除外隐匿性疝）包括：附睾炎、局部肌肉骨骼发育异常（例如：髋关节炎、耻骨硬化或腱鞘炎）、神经根压迫和肾结石。临床争议1. 腹腔镜疝修补术的术后并发症是否低于开放性手术是有争议的。2. 由于女性患者股疝多见，Lichtenstein 手术（平片疝修补术）容易忽视股疝，从而导致复发率增加。因此，许多专家推荐腹腔镜疝修补术（因为可以完全覆盖耻骨肌孔，见图 2）。但是，改良的 Lichtenstein 手术，将补片上缘缝合于Cooper韧带而不是腹股沟韧带，也可以完全覆盖。3. 由于缺乏是否可减少疝气并发症的临床数据，男性患者使用疝气带仍具争议。（转自：丁香园）