刘启明医生的科普号

精确可靠的手段，引导我们走向极致微创。进针路径有超声全程引导，可视穿刺针前端组织也可实时显示，做到…不偏不倚，不深不浅。双视频同步还解决了临床一痛点…有时候进针在超声波看到已经进去了肾盂，就是没有见到水流出来。此视频可以清楚看到，可能的情况之一是还缺一层膜没有突破，穿过膜，就胜利了。如果没有可视穿刺针来视频监测，可能我们就以为别的问题而茫然了，或者实际上针没有完全进去而扩张，容易丢道啦。说句题外话，顶尖高手裸眼用步枪打靶9-10环，但是我加了瞄准镜的步枪可以让很多人都达到9-10环。不断进步的器械，在现代医学中，让医疗可以高水平的服务更多人。

汇报下一复杂困难病例。查体发现左侧肾上腺巨大肿瘤，长径大于15厘米，核磁共振显示肿瘤侵犯肾静脉血管，肿瘤与腰部也较多小侧枝血管。开放手术无法先处理肿瘤供应血管及肾动脉，这样术中出血多，备血困难及损伤大。腹腔镜下手术也存在相对禁忌症，术中中转开放可能性大。还好，我们有多次帮我们解决困难局面的外科医生好帮手，机器人辅助腹腔镜来帮忙充分准备后，顺利完成机器人辅助腹腔镜下巨大肾上腺肿瘤，术中见肿瘤太大，周围血管忒丰富，还有肾静脉与肿瘤完全长在一起。只能慢慢的来，操作3小时，还好，出血少。mark一个，经验慢慢总结。

近日，一位年近60的孟女士，因肾结石来我院泌尿外科就诊，接诊后，被患者CT片上巨大而复杂的肾结石惊讶到！结石已经基本上充满左侧肾盂肾盏，且尿常规白细胞满视野。在与其了解病情过程中得知，肾结石病史已近十年。 复杂性肾结石是指鹿角形结石或伴有肾脏解剖结构及功能异常的多发性结石。鹿角形结石是指位于肾盂并且分支进入全部或者部分集合系统的肾结石。占据全部集合系统的称为完全性鹿角形结石。   复杂性肾结石合并感染，肾结石手术中的最难之一，经皮肾镜取石术是泌尿外科指南推荐的鹿角形肾结石首选治疗方法。经皮肾镜取石术(PNL)是通过建立经皮肾造瘘通道后在肾镜直视下，利用激光或弹道碎石和取石器械清除结石的技术。   此患者由于结石复杂、负荷量大、质地硬、取石困难、术中难以取取净，并且预计手术时间长，常规需多期手术。目前临床痛点主要有：1、一般需要打2到3个甚至有7个洞才能彻底做的无残留结石。虽然建立多个皮肾通道可以提高结石清除率，但同时也加大了损伤，导致较多肾单位被破坏，降低了肾脏储备，PNL的主要并发症是出血和损伤肾脏周围脏器。并发症的发生率与经皮肾通道的数目有关，通道数量越多，并发症发生率越高。因此最理想的方法是建立一个皮肾通道即可进入大多数或全部集合系统。2、巨大的结石，负荷量大，普通碎石取石手段效率偏低，需要很长时间才能粉碎及取出结石，一次手术只能取出部分结石。因此往往需要多期碎石。3、合并感染的复杂性结石手术，一般术前抗生素静脉用药一周，总体住院需要多次才行，时间及经济成本高。  针对此困难病例，结合我们团队经皮肾镜技术体系，我们制定了个体化的方案，并采用我们创新的多项技术，最终取得了良好效果。 1.数字肾加数字石，清楚结石三维构成及肾盂及各个肾盏，盏颈形态。  2.MR通道设计，此患者后组中下盏为融合肾盏，穿刺此盏可最大限度处理其他肾盏结石，优选此为穿刺目标盏。注意此处一陷阱，勿穿刺融合盏中间，此处血管易出血，应该穿刺单独盏的中心。另外MR模拟下，建议穿刺方向偏背侧一些，便于处理前盏。  3.俯卧分腿位，超声引导下精确定位穿刺目标盏：因为肾盏完全无积水，肾盂肾盏充满结石，超声影像下没法看到集合系统全貌，只能多角度多层面探查，大脑融合三维定位来确定目标盏。目标肾盏无积水，穿刺定位困难   穿刺时候无水流出，靠手感来确定针头深度。置入引导导丝时首选斑马导丝，这时候如果选择常规铁导丝容易跑偏丢道。  4.扩张器后留置F16鞘，先用输尿管镜配合激光碎石，确保通道稳定。此处应用自研的连续灌注负压可调清石鞘技术（variable-mini-PCNL，VMP），采用钬激光碎石加负压清石，最大效率清除结石，并可实时控压，维持肾盂低压，减低感染风险。此项技术获得了多项国家专利及PCT专利。      术中图片    原理图  5.肾盏结石清理后，通道稳定后，为了提高清石效率，换用F20撕开鞘，及配套VMP，最大效率清除结石，并控压确保肾盂低压状态。术中激光碎石后结石可随时主动吸出  6.单体位多方位操作，在留置双J管时，留贯通导丝（尿道到肾造瘘出口），逆行置管，减少输尿管结石残留机会。  7. 残留结石考虑到手术时间问题，行二期手术，术前ct重建，评估残石情况。 患者术后复查，可见平行肾盏残留结石，其余集合系统未见结石残留。   8.肾镜联合软镜，PNL时应用软性肾镜时可进一步提高结石清除率。Williams和Leveillee研究也发现单通道软性肾镜结合钬激光治疗复杂性肾结石，对比多通道经皮肾镜，可在不降低无石率的情况下明显减少并发症率。软镜下激光处理肾镜无法到达的肾盏结石补充说明：此处可看到经皮肾通道，位于肾盏乳头中央，完美符合术前设计 双镜联合处理残留结石，配合VMP，一为减少肾镜摆动，二为软镜碎石，VMP吸出结石，利用水流动力学最大效率清石。患者经过一次住院，2次手术，术后复查无残留结石术后恢复出院前，孟女士儿子感叹：没想到多家医院认为需要多次住院手术的顽疾，在我院一次住院就彻底解决了，佩服我院泌尿外科精湛高超的手术水平、美丽整洁的病房以及体贴优质的护理！

近日泌尿外科初收治一名女性患者，56岁，反复左侧腰背部不适，伴发热，体温最高39°C，伴纳差，恶心等症状。急诊行全泌尿系CT提示：左肾积水，左输尿管上段结石，左肾多发结石，左肾周渗出明显。入院治疗抗炎3天效果不理想。考虑左侧脓肾可能性大。上尿路梗阻性疾病常引起肾功能损害，或伴感染积脓，急性梗阻性肾盂化脓，如果不及时引流，其引起的脓毒血症及感染性休克死亡风险高。及时解除梗阻是临床治疗的关键。经皮肾穿刺造瘘（PCN）是一种暂时或永久性解除尿路梗阻的微创手术。常规来说可以考虑超声引导下经皮肾穿刺造瘘术，能快速有效地解除梗阻和控制感染，保护肾功能，同时为下一步的诊断和治疗创造有利条件。存在问题：1.合并肾内多发小结石，细小结石容易堵塞造瘘管，造成引流不畅，2.脓液粘稠也容易引流不畅，3.需要二期甚至三期手术，增加住院时间及患者经济负担。现在是按照传统做法，直接置管引流，临时解除梗阻？有没有更好的方法，安全、快速的彻底解除梗阻？

近日，解放军总医院海南医院泌尿外科成功为2位患者实施了“经腹膜外单孔达芬奇机器人前列腺根治性切除术”。手术过程顺利，患者恢复良好，全身仅下腹部有一小切口，术后4天即康复出院。 手术由海南医院泌尿外科刘启明副主任主刀，泌尿外科、麻醉科手术室团队协同配合。手术出血量少，术中采用了前列腺筋膜内技术保留尿控功能和性功能。由于采用了经腹膜外入路，对腹腔脏器尤其是胃肠道影响小，患者术后第2天即可饮水并下地活动，术后第4天即拔除盆腔引流管出院。经腹膜外单孔机器人手术，操作和配合的难度大，但整体创伤更小，患者恢复更快，伤口愈合更美观，在既往腹腔镜或机器人腹腔镜基础上进一步提升“微创”的效果。 外科手术由传统开放手术，发展至微创腹腔镜手术，发展到微创机器人腹腔镜手术，已经历了三次手术方式的变革。随着2007年解放军总医院泌尿外科首次开展全国第一例达芬奇机器人手术以来，目前泌尿外科在本领域开展的机器人手术总量已居全国首位。该手术的开展，体现了总医院泌尿外科学部和海南医院泌尿外科在微创技术上的综合实力，为前列腺癌患者的外科治疗提供了更微创化的治疗选择。

近日来，解放军总医院海南医院泌尿外科团队在达芬奇机器人手术突破300例的基础上，改进手术策略，实现了优化流程的机器人膀胱根治性切除术+小切口辅助+机器人尿路改道术，减少手术创伤，降低术后不适，使患者恢复更快，生活质量进一步提高。 膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤之一，针对反复复发或肌层浸润性膀胱癌的根治性治疗，为行膀胱根治性切除术，完整切除膀胱及肿瘤。该手术是泌尿外科难度最大的手术之一，除了切除膀胱，还需要进行尿流改道，将输尿管接上肠道或皮肤开口以保证尿能顺利排出体外。该手术涉及多个脏器，解剖结构复杂，手术步骤多、难度大、时间长，对手术技术的要求极高。传统的开放膀胱根治性切除术，需要在患者下腹部留下十余厘米长的切口，造成较大的创伤，并需要较长的术后恢复时间。 随着微创技术的不断发展，膀胱根治性切除术已逐渐从传统的开放手术，发展到腹腔镜及机器人手术做法，尤其是使用“机器人”（即达芬奇机器人系统）行膀胱根治性切除术。相比传统开放手术，采用机器人能够提供更加清晰、真实的3D手术视野，配备操作精准、旋转灵活的机器人操作臂，可大大提高在狭窄腔体内手术操作的灵活、精确度，让原本复杂的手术精细化、微创化。机器人膀胱根治性切除术正在内国外日益推广普及，但目前多数的做法为用机器人切除膀胱，再取下腹部10余厘米切口转开放手术下行尿流改道术，大切口存在伤口疼痛、愈合不良等风险，影响患者术后恢复。此外，尿流改道中的关键——输尿管吻合、新膀胱尿道吻合等操作，要求缝合精确度很高，传统手术吻合有一定几率发生吻合不确切、吻合口狭窄等问题。 解放军总医院海南医院是海南省首家配备达芬奇机器人手术的单位，泌尿外科团队的长期致力于机器人等微创手术的探索和改良。近日来，泌尿外科团队由刘启明主任主刀，1周内成功为2例肌层侵润性膀胱癌的患者开展了采用优化流程的机器人膀胱根治性切除+小切口辅助+机器人尿路改道术。回肠新膀胱术：为患者在切除病变的膀胱后，又取回肠重新缝制了一个“新膀胱”放入原位。术中通过小切口辅助取出标本，再用机器人在腹腔内完成“新膀胱”的缝制，以及新膀胱与输尿管、尿道的吻合。回肠代膀胱术：在切除膀胱后术中于下腹部小切口取标本，使用机器人在腔内完成输尿管和回肠流出道、及流出道与腹壁的缝合。两例手术均充分发挥机器人和小切口辅助手术的优势，将原本需要开大切口体外完成的手术步骤，优化到体内完成，做到了精准切除，确切重建，位置自然，费用少，耗时短，操作轻松。该技术的开展使手术时间缩短至5小时内，患者腹部10余厘米长的切口，可进一步缩小至约5厘米。术后两名患者均恢复顺利，术后第1天即可下地活动，第2天恢复排气，术后均顺利出院，无输尿管吻合口、尿道吻合口狭窄等相关并发症发生。 主刀刘启明主任表示，开展机器人膀胱根治性切除术+小切口辅助+机器人尿路改道术充分发挥了机器人和开放手术各自的优势，如操作灵活、视野清晰、缝合精准、适合狭窄空间操作等，在实现微创的同时，缩短手术时间，减少术后痛苦，给患者带来了快速康复的优势，显著改善了患者的生活质量。

右肾孟2.2厘米结石伴下盏多发结石，结石ct值1400多。 结石负荷大。 手术选择…软镜？经皮肾镜？常规软镜，效率较低，很可能需要二次手术。 常规经皮肾镜，耗时久，术中肾盂内高压增加风险。EMS对付硬度大的结石也困难。 创新，是解决问题的关键。 具体术中清石排石细节，可见上一个视频。 采用专利vmp配合鈥激光，用F16通道，术中低压状态下，仅16分钟搞定。 术后复查，无结石残留。 术中术后无出血，发热，病愈出院。

近日，在解放军总医院海南医院泌尿外科为一患者成功实施了经脐单孔达芬奇机器人肾盂切开取石+输尿管切开取石+膀胱切开取石术。整个手术过程顺利，历时2小时15分，出血极少，术后患者仅存一个隐藏于脐部的小切口，术后患者恢复良好，患者已顺利康复出院。 外科手术曾经历了由传统开放手术到腹腔镜手术的变革，而达芬奇手术机器人系统的问世，标志着外科手术正式开始了“第三次革命”。自2006年，我院作为国内首家引进达芬奇手术机器人系统的医院以来，目前在达芬奇机器人数量及机器人手术总量上位居全国第一，海南医院泌尿外科是总医院泌尿外科大学科建设的一部分，微创及机器人技术方面也紧跟本院水平。 该患者为本地男性患者，因右侧肾盂多发结石，右侧输尿管结石，膀胱结石合并感染来我院，既往十年前曾行右侧输尿管切开取石手术。 考虑到常规的经尿道手术如输尿管镜、经皮肾镜等需要多次手术，但结石负荷重，手术存在逆行感染甚至感染性休克的风险。常规腹腔镜手术因此患者涉及到多部位、二次手术难度增加、手术时间过长创伤大。在充分了解病情，听取患者对微创手术的诉求后，海南医院泌尿外科团队经过讨论，决定将传统单孔腹腔镜技术与达芬奇机器人手术结合，最终决定通过机器人辅助单通道腹腔镜手术。 手术由泌尿外科刘启明副主任主刀，有别于传统腹腔镜手术，在这台手术中，医生先在病人的肚脐上开一个约4厘米的切口，随后置入机器人“手臂”专用通道，将机器人的“手臂”和“眼睛”———光源镜头、单极剪、双极钳探入。 手术过程中首先完成肾盂及输尿管切开取石，然后将机器人系统调整位置，不增加额外的切口，通过同一个手术通道完成膀胱切开取石。 同样是手术治疗，从开腹到腔镜，从多孔到单孔，一个皮肤切口将对病人的伤害减少到了最小；从传统操作到“达芬奇”手术，机器人则为微创手术带来了革命性的变革，它打破了传统腔镜手术中精细操作困难的局面，成为了医生完成高难度微创手术的利器。 海南省作为泌尿系结石的高发地区，每年泌尿系结石的住院患者占据泌尿外科所有住院患者的一半以上，其中不乏复杂结石及高结石负荷患者，以往这些患者常规需要二次以上的手术，不但手术花费不菲，患者还要忍受多次手术带来的痛苦。而此次经脐单孔机器人复杂泌尿系结石手术的顺利完成，不仅彰显了我科在微创技术方面的综合诊治能力及实力， 而且为达芬奇机器人在泌尿外科复杂结石的微创领域的应用添加了浓墨重彩的一笔，为复杂结石及高结石负荷患者增加了一种精准安全的微创治疗方法。