陈瑞英医生的科普号

HPV 已被证实可导致阴茎癌和肛门癌，同时与口咽癌和生殖器疣相关。美国的数据显示，男性肛门生殖器或口咽癌平均新发 15793 人，其中有 10200 人（65%）与 HPV16 或 HPV18 相关。 现有研究显示，HPV 疫苗可显著降低生殖器疣的发病率并降低 HPV 母婴传播的发生率。自美国于 2006 年引入四价疫苗以来（2006 至 2010 年的数据），14 至 19 岁疫苗接种人群的 HPV 感染率下降了 56%。但目前的数据显示，在美国，仅有 41.9% 的女性在适龄段接种了完整疗程的疫苗，男性则更少，仅 28.1%，远低于其他国家。 1 HPV 疫苗现状 FDA 目前批准的疫苗有三种规格，分别为二、四、九价，推荐接种年龄是 11～12 岁，高至 26 岁。对于 15 岁前已行第一针疫苗接种者，那么一共只需要接种 2 次，即第一针和 6～12 月后的第二针，但是如果两针的接种时间间隔不足 5 个月，那么需要接种第三针；如若 15 岁以后才接种第一针，则共需接种 3 针，分别是第一针和距离第一针的 1～2 月和第 6 月，即 0、1～2、6 方案。 目前关于疫苗的免疫时长问题尚在研究中，但如若第二针或者第三针延迟接种，无需补充接种第一针。另外，HPV 不会诱发更早期的性行为或增加性传播疾病的风险。 2 接种时机问题 美国免疫实践咨询委员会（ACIP）和 ACOG 建议 11～12 岁的儿童不分男女常规接种 HPV 疫苗。目前，二、四、九价的疫苗对于 9～26 岁女性的接种疗效已被验证，四价和九价疫苗也已证实对于 9～26 岁的男性具有保护作用。最近二价疫苗已经退出美国市场，而九价疫苗也将取代四价疫苗。 研究显示对于 9～14 岁间隔 6 个月接种两针疫苗的人群而言，其体内病毒抗体的滴度与 15～26 岁接种三针者无异。因此，对于 15 岁前接种疫苗者，一共接种两针即可，但需要主要的是间隔 6 个月才可保证抗体滴度和免疫时长，若间隔小于 5 个月需要接种第三针。 美国的数据显示，9 年级的学生群体中三分之一已有性生活，而 12 年级的群体中高达三分之二，因此早期接种可以在接触和感染 HPV 前实现免疫，从而更好地发挥保护作用。 但不论是否已经有性生活或是否既往感染过 HPV，指南指出，均推荐接种 HPV 疫苗，因为既往感染者感染所有 9 种 HPV 病毒的可能性是极低的。另外，接种前不推荐检测 HPV DNA，因为即使检测结果阳性也一样推荐行 HPV 疫苗接种。 3 关于九价疫苗那些事儿 此价疫苗于 2014 年 12 月经 FDA 批准使用。一项纳入 14000 名 16～26 岁女性的 III 期临床试验对比了四价和九价疫苗的疗效，结果显示九价疫苗可以更好地保护女性免于 HPV 31、33、45、52、58 相关的宫颈上皮内瘤变 2+、外阴上皮内瘤变 2/3 和阴道上皮内瘤变 2/3 等病变，且针对 HPV 6、11、16、18 型抗体的滴度不减。疫苗类型及疗效如下表所示。 既往已经完成二价或四价的三针注射疗程者不常规推荐接种补充九价疫苗，若女性患者既往接种的疫苗类型不详或者医院没有既往同型的疫苗，则用现有类型的疫苗继续完成接种即可，而对于男性，建议使用四价或九价疫苗完成接种疗程。 4 安全性：目前无严重副作用 三种疫苗的安全性均已得到验证，疫苗不良事件报告系统的数据显示，自 2006 以来已有 6000 万针疫苗被接种，目前尚无证据显示严重副作用与疫苗相关。四价和九价疫苗的安全性相当，但后者发生局部水肿和红斑的几率高于四价，且发生以上副反应的几率随着接种九价疫苗次数的增加而增加。 因此，接种疫苗后医师需告知患者局部有以上反应是正常的，无需焦虑。既往接种四价疫苗后继续接种九价疫苗也是安全的，但既往对于 HPV 疫苗成分或剂量出现致命性过敏者不应行接种，因此医师接种前应注意询问有无严重过敏病史或中到重度发热疾病。 5 特殊人群的接种策略 虽然孕期不推荐接种 HPV 疫苗但接种前也无需常规筛查是否妊娠，于接种疫苗后妊娠者可在完成妊娠后补充后续接种针数。 由于 HPV 是灭活疫苗，因此哺乳期也可接种，对于产妇和婴儿无不良影响。HIV 感染或器官移植并非接种 HPV 疫苗的禁忌证，但为保证一定的免疫反应强度，建议对于这类人群行三针免疫。 目前在美国，HPV 疫苗不被批准用于 26 岁以上的女性，当然具体情况需要具体对待，因为并非所有 26 岁以上的女性都已有性生活。 美国疾控中心的数据显示，对于适龄者（＜12 岁）若疫苗接种率高达 80%，那么这类人群中罹患宫颈癌的人数将减少 53000 例，而如果每年的疫苗接种率无增长，将额外有 4400 名女性罹患宫颈癌。因此，指南反复强调医师应科普 HPV 疫苗知识并积极提供相关咨询，排解为人父母者的顾虑从而把握青少年的最佳疫苗接种时机。 6 最后插播一波简讯 1. 妇产科医师及医护人员应积极向儿童父母及患者普及 HPV 疫苗的益处及其安全性，医师的推荐对于父母的决策有重要影响； 2. 妇产科医师在接诊 13～26 岁的青少年女孩和年轻女性时需追赶接种 HPV 疫苗； 3. 儿童父母在咨询儿童（不论男女）HPV 疫苗接种问题时，医生应积极予以知识教育和指导； 4. 妇产科医师可以利用体检时机向为人父母者提供关于 HPV 疫苗接种的知识，并鼓励他们在儿童适龄期间（11～12 岁）行疫苗接种； 5. 美国 CDC 以及 ACOG 建议不论男女，9～26 岁常规接种 HPV 疫苗； 6. 不论男女，接种疫苗的最佳年龄是 11～12 岁，但 26 岁内也可以； 7. 对于 15 岁前已行第一针疫苗接种者，一共只需要接种 2 次，即第一针和 6～12 月后的第二针，但是如果两针的接种时间间隔不足 5 个月，那么需要接种第三针；如若 15 岁以后接种第一针，则共需接种 3 针，分别是第一针和距离第一针的 1～2 月和 6 月，即 0，1～2，6 方案； 8. 接种疫苗前不推荐检测 HPV DNA 含量，因为即使 DNA 阳性依旧推荐接种 HPV 疫苗； 9. 对于既往宫颈涂片有异常或有过生殖道疣病史者，仍推荐接种； 10. 接种前应注意询问患者有无严重过敏病史，中到重度发热性疾病者需病情改善后再接种； 11. 孕期不推荐接种疫苗但接种前也无需常规筛查是否妊娠，于接种疫苗后妊娠者需要在产后补充后续接种针数； 12. 既往未行疫苗接种的不足 26 岁的哺乳期女性，也可/应行疫苗接种； 13. 应告知疫苗接种者，接种后局部不适症状是无需担心的，考虑青少年人群接种后晕厥风险增加，这类人群接种疫苗后需观察至少 15 分钟

支原体是细胞外生存的最小微生物，是一类缺乏细胞壁的原核细胞型微生物，大小一般在0.3～0.5um之间，呈高度多形性，有球形、杆形、丝状，分枝状等多种态。 衣原体是一组极小的，非运动性的，专在细胞内生长的微生物。衣原体可分为4种，即肺炎衣原体，鹦鹉热衣原体，沙眼衣原体和牛衣原体。其中沙眼衣原体主要感染泌尿生殖道。 这两种都有很多分型，其中涉及到泌尿生殖道感染的是解脲支原体（还有一种人型支原体）和沙眼衣原体。 解脲支原体可侵犯尿道、阴道、宫颈及前庭大腺，引起尿道炎、阴道炎、宫颈炎与前庭大腺炎，基本上是以宫颈为中心呈扩散状发展；如果顺着往上走的话，还可引起子宫内膜炎、盆腔炎、输卵管炎，其中以输卵管炎为主，严重者可引起病理性改变。 解脲支原体感染造成的女性生殖器官病理性改变，最常见是的输卵管炎导致的输卵管粘连、闭锁等，是不孕的重要原因。很多资料表明，不孕症夫妇的宫颈粘液、精液中解脲支原体培养阳性率高达50%以上，由此可见，解脲支原体感染与不孕症的发生息息相关。 解脲支原体感染造成不良的另一个原因是流产，有专家从流产的组织中检查出解脲支原体的阳性率高达40%以上。因此，对不明原因的流产，尤其是多次流产者，应考虑有解脲支原体感染的可能。解脲支原体感染造成的不完全梗阻的输卵管炎性粘连，可使管腔狭窄，通而不畅，还是发生宫外孕的重要原因。 女性妊娠后，由于孕激素的增加，抑制了细胞免疫，机体抵抗力下降，更易受到解脲支原体的感染。解脲支原体可以经胎盘垂直传播或由孕妇下生殖道感染上行扩散，引起宫内感染，两者均可导致流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、低体重儿、胎膜早破，甚至造成胎死宫内等一系列不良后果。 沙眼衣原体基本上跟解脲支原体是“同流合污”，解脲支原体能感染的地方沙眼衣原体都能感染到，影响力基本相同，就连被发现的时候也大多数时候是在一起的。 它们的破坏力有多大？ 1.泌尿系统感染 潜伏期为1～3周，典型的急性期症状与其他非淋病性生殖泌尿系统感染相似，表现为尿道刺痛，不同程度的尿急及尿频，排尿刺痛，特别是当尿液较为浓缩的时候明显，尿道口轻度红肿，分泌物稀薄，量少，为浆液性或脓性。 2.生殖道感染 多数无明显自觉症状，少数重症病人有阴道坠感，大多数女性是因为感染到了泌尿系统后，有了明显症状才去就诊的。通常见的表现是白带增多，混浊，子宫颈水肿，充血或表面可见明显的充血点。患者常出现会阴部胀痛，腰酸，双股内侧不适感或在做提肛动作时有自会阴向股内侧发散的刺痛感。 需要说明的是，这两种病原体主要通过性传播，也就是我们所说的性病。支原体是目前所能发现的能在无生命培基中生长繁殖的最小的微生物，它们广泛的分散在自然界的各个角落。 总结 千百年来，人类为了在纷繁复杂的世界当中生存，学会了很多自然保护机制，其中一项就是跟一些有可能致病的病原体形成了一种相互制约的平衡关系。治疗也很简单，通过药敏试验，用适当的抗菌药物可以减轻症状，缩短病程，同时提高自身免疫力。

生殖道衣原体感染主要为沙眼衣原体感染，是常见的性传播疾病。在发达国家沙眼衣原体感染占性传播疾病的第一位，我国衣原体感染也在逐渐增多。一般感染后2-3周发病，多同时合并有宫颈炎、尿道炎。常见症状为阴道分泌物增多并伴有尿频、尿急、尿痛等尿道刺激症状。本病临床过程迁延、隐匿，症状轻微，容易被忽视。治疗以抗生素治疗为主，经及时规范治疗，多数患者可治愈。本病容易反复发作。1.传播途径成人主要通过性接触感染，很少部分接触患者分泌物污染的物品间接接触传播。胎儿可以通过母婴垂直感染。2.发病机制衣原体感染人体后，首主要感染柱状上皮细胞及移行上皮而不向深层侵犯，可引起宫颈黏膜炎，子宫内膜炎，输卵管炎，最后导致不孕或输卵管妊娠。3.临床表现（1）衣原体性宫颈炎：宫颈炎管是衣原体最常见感染部位，可表现阴道分泌物增加、呈粘液脓性。性交后或经间期易于出血。检查可见宫颈管脓性分泌物，宫颈管粘膜外翻，红肿，脆性增加。（2）子宫内膜炎：表现为下腹痛、阴道分泌物增多、阴道不规则少量流血。（3）输卵管炎：长期下腹痛、低热、久治不愈，腹腔镜下见输卵管炎症严重，盆腔广泛黏连。4.诊断沙眼衣原体培养是诊断的金标准，其他还有衣原体抗原检测、核酸检测，血清抗体检测、细胞学检测等等。5.治疗阿奇霉素或多西霉素口服。或者选用红霉素、氧氟沙星或左氧氟沙星口服。性伴侣应检查并治疗，患者及性伴侣治疗期间应禁止性生活。因衣原体重复感染多见，可于治疗后3-4个月进行衣原体筛查。6.注意事项（1）注意性生活的防护，全程使用避孕套、性伴侣固定，有助于预防传播。（2）预防母婴传播：妊娠晚期发现衣原体感染应予以治疗，新生儿娩出后用红霉素眼膏预防支原体结膜炎

老年性阴道炎是临床常见且复发率较高的阴道炎症，因绝经后阴道局部抵抗力下降，致病菌感染所致的阴道炎症。治疗不及时或用药不合理，会使阴道炎一直存在，对正常生活有很大影响。1.病因：常见于绝经后的老年妇女，因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，黏膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内pH值上升，局部抵抗力降低，致病菌易入侵繁殖引起炎症。2.临床表现：主要症状为阴道分泌物增多、外阴瘙痒及灼热感。（1）阴道分泌物增多：主要因为炎症刺激导致阴道黏膜充血水肿，从而产生更多的分泌物。（2）阴道瘙痒：由于炎症刺激，患者会感到外阴及阴道口瘙痒难耐，严重时甚至会出现疼痛感。（3）阴道灼热感：患者在炎症的刺激下，会感到阴道内有灼热感，特别是在性交或排尿时，这种不适感会更加明显。（4）其他症状：由于炎症刺激，患者可能会出现尿频、尿急的症状，严重时甚至会出现尿痛。3.诊断依据：（1）妇科检查时发现外阴和阴道出现老年状改变上皮萎缩，皱襞消失，上皮变平滑、菲薄。阴道黏膜充血，有小出血点，有时见浅表溃疡。若溃疡面与对侧粘连，阴道检查时粘连可被分开而引起出血，粘连严重时可造成阴道狭窄甚至闭锁，炎症分泌物引流不畅可形成阴道积脓甚至宫腔积脓，这种情况少见。（2）实验室检查：阴道分泌物检查，可见大量基底层细胞和白细胞，无滴虫、假丝酵母菌、淋球菌等的感染。4.治疗：易反复发作，可能需要长期治疗。（1）抑制细菌生长：常用药物有甲硝唑、克林霉素等。可以口服或局部使用。此外，使用1%乳酸或0.5%的醋酸冲洗阴道也是治疗的方法。（2）增加阴道抵抗力：针对病因予以雌激素制剂，可以局部给药，也可以口服全身给药。

细菌性阴道炎指阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染。是育龄期妇女阴道炎最常见原因之一，典型表现是阴道分泌物增多且呈稀薄状伴有鱼腥臭味。1.病因非单一致病菌引起，而是多种致病菌共同作用的结果。但是微生物发生改变的机制仍不清楚，可能与多个性伴侣、频繁性交或阴道灌洗使阴道内pH偏碱有关。其他比如阴道内天然缺乏乳酸杆菌；不良生活习惯，如长期吸烟的女性；还有妇科手术、多次妊娠、应用宫内节育器、月经期性交等均可增加细菌性阴道炎发病风险。正常情况下，阴道内95%的菌群是乳酸杆菌，其通过产生乳酸维持阴道内的酸性环境，并抑制其他有害微生物的过度生长，保持正常菌群平衡。当乳酸杆菌减少，则阴道内pH升高，阴道微环境失衡，其他的微生物就会大量繁殖，主要有加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、类杆菌、消化链球菌等厌氧菌以及人型支原体，其中以厌氧菌居多。2.临床表现多发生在性活跃期妇女。10%～40%的患者无临床症状，有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈灰白色、稀薄状，有鱼腥味。性交后加重。可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。阴道粘膜无充血的炎症表现。3.诊断下列4项中具备3项，即可诊断。（1）匀质、稀薄、灰白色阴道分泌物。（2）线索细胞阳性。（3）阴道pH值>4.5。（4）胺试验阳性。此外可以参考革兰染色诊断标准。4.治疗选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、克林霉素。可口服药物，也可阴道内使用栓剂或软膏。性伴侣不需常规治疗。妊娠期细菌性阴道炎通常建议口服药物，哺乳期细菌性阴道炎以局部用药为宜。5.预后妊娠期细菌性阴道炎可以导致绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产。非妊娠期细菌性阴道炎可以引起子宫内膜炎、盆腔炎、子宫切除术后残端感染。一般来说局部与口服用药治愈率可达80%左右。细菌性阴道炎治疗后3个月内其复发率可高达30%，其原因与病原菌持续感染、阴道内环境重建失败可能有关。

外阴阴道假丝酵母菌病是由假丝酵母菌引起的一种常见外阴阴道炎，是一种以剧烈瘙痒、白带稠厚为典型特征的外阴阴道炎。俗称霉菌性阴道炎。约75%以上的妇女一生中至少患过一次，其中约40%-50%经历过1次复发。可分为单纯性及复杂性霉菌性阴道炎。单纯性霉菌性阴道炎一般散发或非经常发作，临床症状轻，病菌为白假丝酵母菌。复杂性霉菌性阴道炎，一年发作4次以上，发生率为5%，临床症状严重，一般为非白假丝酵母菌引起。1.病因  大约80%-90%的病原体为白假丝酵母菌，10%-20%为光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等。酸性环境适宜假丝酵母菌生长。对热的抵抗力不强，加热至60℃1小时即死亡。但对干燥、日光、紫外线及化学制剂抵抗力强。白假丝酵母菌为双相菌，有芽生孢子及菌丝相，芽生孢子在无症状寄居及传播中起作用；芽生孢子伸长为假菌丝侵袭组织能力强。白假丝酵母菌为条件致病菌，10%-20%非孕妇女和30%的孕妇中有此菌寄生，但菌量少，呈酵母相，无症状。在全身及阴道局部免疫力下降，白假丝酵母菌大量繁殖，转变为菌丝相可以引起症状。常见诱因主要是妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂和抗生素。其他诱因有胃肠道假丝酵母菌、含高剂量雌激素避孕药、穿紧身化纤内裤、肥胖等。2.传染途径（1）主要是内源性感染，假丝酵母菌除寄生阴道外，也可以寄生人的口腔、肠道，这3个部位的假丝酵母菌可以互相传染。（2）少部分患者可通过性交直接传染。（3）极少数患者可能通过接触感染的衣物间接传播。3.临床表现  主要表现为外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿频、尿痛、阴道疼痛及性交痛，部分患者分泌物明显增多。外阴瘙痒程度居各种阴道炎症之首，严重时坐立难安，夜晚更加明显，严重影响工作和睡眠。  阴道分泌物为特征的白色稠厚凝乳或豆渣样，也可以为水样稀薄白带。少数患者出现白带明显异味。外阴红肿伴抓痕，严重者可有皮肤皲裂、脱皮。阴道粘膜水肿、红斑，小阴唇或阴道粘膜附有白色块状物，擦除后露出红肿粘膜面，少部分急性期可见糜烂或溃疡面。4.诊断  在分泌物中找到假丝酵母菌的胞芽及菌丝即可诊断。大多数患者做阴道分泌物涂片即可，部分症状明显但是涂片检测阴性还需要做真菌培养。5.治疗：消除诱因，根据病情严重程度选择局部用药或全身用药，病情严重或反复发作需要延长治疗时间，真菌检查阴性后还需巩固治疗。（1）消除诱因：有糖尿病积极治疗；及时停用广谱抗生素、雌激素、皮质类固类固醇激素，勤换内裤，停止穿紧身化纤内裤。（2）单纯性霉菌性阴道炎：局部用药可以选择克霉唑、咪康唑或者制霉菌素栓剂。未婚女性、不耐受局部用药、不愿采取局部用药可以选择氟康唑、伊曲康唑口服。（3）复杂性霉菌性阴道炎：根据真菌培养及药敏结果选择用药，真菌检测阴性后进行巩固治疗，连续用药6个月。（4）性伴侣治疗：性伴侣一般不需要常规治疗，但有龟头炎者需要进行相关检查及治疗。性伴侣包皮过长者建议每天清洗，必要时手术。6.预防（1）锻炼身体，均衡饮食，不过食含糖量高的食品。（2）养成良好的卫生习惯，合理穿衣。（3）使用公共厕所时尽量避免坐式马桶；提倡淋浴。不过度清洁外阴阴道。（4）不滥用抗生素。（5）积极治疗糖尿病。（6）药物避孕的妇女如果反复发生念珠菌性阴道炎，应停用避孕药，改用其他方法避孕。

对于95%的女性来说，都经历过私密处瘙痒、分泌物异常增多、甚至是异味、疼痛，这是妇产科最常见的一种疾病。但是这个最常见的疾病却经常容易复发，甚至有人还很不容易治疗，为什么呢？阴道炎即阴道炎症，是导致阴道瘙痒、灼痛、异味和异常流液的一组病症。正常健康妇女阴道由于解剖组织的特点对病原体的侵入有自然防御功能。阴道口的闭合，阴道前后壁紧贴，阴道上皮细胞在雌激素的影响下的增生和表层细胞角化，阴道酸碱度保持平衡，使适应碱性的病原体的繁殖受到抑制，当阴道的自然防御功能受到破坏时，导致阴道炎症。正常情况下有需氧菌及厌氧菌寄居在阴道内，形成正常的阴道菌群。任何原因将阴道与菌群之间的生态平衡打破，也可形成条件致病菌。临床上常见有：细菌性阴道病、霉菌性性阴道炎、滴虫性阴道炎、老年性阴道炎、支原体阴道炎、淋球菌阴道炎等等。1.病因（1）细菌性阴道病：正常阴道内以产生过氧化氢的乳杆菌占优势。细菌性阴道病时，由阴道内乳杆菌减少、加德纳菌及厌氧菌等增加所致的内源性混合感染。（2）霉菌性性阴道炎：80%～90%病原体为白假丝酵母菌,酸性环境易于生长。其本身为条件致病菌，阴道本身就存在，无法根除。当妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素时更容易诱发。还有一些患者有胃肠道假丝酵母菌；或者穿紧身化纤内裤；或者一些肥胖患者也容易诱发。（3）滴虫性阴道炎：由阴道毛滴虫感染引起，可以寄生于阴道、尿道或尿道旁腺、膀胱、肾盂、男方包皮褶皱、尿道、前列腺。并常与其他阴道炎并存。（4）老年性阴道炎：绝经后妇女因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，黏膜变薄，阴道内pH增高，局部抵抗力降低，其他致病菌过度繁殖或容易入侵引起炎症，以需氧菌为主。（5）支原体阴道炎、淋球菌阴道炎等：由相应致病菌感染所致。2.临床表现：不同的阴道炎临床表现不尽相同。比如细菌性阴道炎主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥味，尤其性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或灼热感。霉菌性阴道炎为特征性豆渣样分泌物增多伴瘙痒难耐。滴虫性阴道炎为阴道分泌物明显增多，呈稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。老年性阴道炎主要表现为阴道分泌物增多，伴或不伴瘙痒，常伴有性交痛。3.诊断： 不同的阴道炎都可通过相关的病原体检查明确诊断，并结合病史可以辅助诊断。4.治疗：一般阴道炎的药物治疗以外用药物为主。部分阴道炎需要联合口服用药，必要时夫妻同治。比如细菌性阴道炎首选抗厌氧菌药物，性伴侣不需常规治疗。霉菌性阴道炎需要去除诱因，若有糖尿病应给予积极治疗，及时停用广谱抗生素、激素类药物，勤换内裤。反复发作者可以加服口服抗霉菌药物，并且延长治疗期限。滴虫性阴道炎除了使用阴道栓剂，还需要口服甲硝唑类药物，并且夫妻同治。老年性阴道炎治疗原则为局部补充雌激素，增强阴道免疫力，抑制细菌生长。支原体、淋病类阴道炎需要针对病原体选择抗生素并且夫妻同治。由此可见，阴道炎种类繁多，临床表现不一，治疗方案是不相同的，抗生素的选择因为病原体不同也完全不同。所以明确病因，对症治疗，按疗程治疗是根治和减少复发的关键。小小的阴道炎确实是不简单的，一旦有异常，还是到医院明确诊断再治疗，少走弯路。

滴虫性阴道炎由阴道毛滴虫感染引起的阴道炎症称为滴虫性阴道炎。女性发病率在10%-25%，常与其他阴道炎合并存在。1.病因寄生人体的毛滴虫有阴道毛滴虫、人毛滴虫和口腔毛滴虫，分别寄生于泌尿生殖系统、肠道和口腔。阴道毛滴虫引起滴虫性阴道炎，其传播途径主要有两种：一是通过性生活直接传播；二是通过浴池、泳池、浴巾、浴盆、马桶、污染的衣物、污染的器械和敷料等间接传播。有鞭毛阴道毛滴虫，呈梨状或球状，侵入阴道，隐藏在腺体和阴道皱褶中，月经前后ph值变化，滴虫开始繁殖而引起阴道炎症发作。滴虫还可以耗氧，使阴道成为厌氧环境，导致厌氧菌繁殖。2.症状潜伏期为4-28天，25%-50%的患者感染初期无症状，其中有1/3的患者将在6个月内出现症状。主要变现为阴道分泌物增多以及外阴瘙痒。分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有异味。瘙痒部位主要为阴道口或外阴，间或有灼热、疼痛、性交痛。可并发尿路感染引起尿频、尿急、尿痛、血尿。检查见阴道粘膜充血，甚至宫颈有出血点，形成“草莓样”宫颈。3.诊断阴道分泌物检查中找到滴虫即可确诊。最简单的方法是生理盐水悬滴法，只需将取自后穹隆的阴道分泌物经盐水混悬后，不必染色，用普通显微镜检查，可立即作出诊断。很容易观察到鞭毛的快速伸展运动和卵圆形原虫的冲刺活动。培养比直接镜检更敏感。PCR也可应用于滴虫的诊断，敏感性90%，特异性99.8%。4.治疗（1）全身治疗：初次治疗推荐甲硝唑2g，单次口服；或替硝唑2g，单次口服；或甲硝唑400mg，每日两次，连服7日；或替硝唑500mg，每日两次，连服7日。（2）局部治疗：甲硝唑栓或替硝唑栓，每晚一次，连用7天。（3）性伴侣治疗：因传播途径主要为性传播，所以性伴侣需要同时治疗，治疗期间禁止性生活。5.随访经过正规治疗可以治愈，但是患者经常在月经后复发，再次感染率很高。治疗需随访至症状完全消失。

外阴上皮内瘤变（VIN）是一组外阴病变的病理学诊断名称，包括外阴鳞状上皮内瘤变和外阴非鳞状上皮内瘤变（Paget病和非浸润性黑色瘤）。多见于45岁左右妇女，今年来发病率有所增加。年轻患者的VIN常自然消退，但60岁以上或伴有免疫抑制的患者可能转变为浸润癌。1.病因不完全清楚，目前认为大多数和hpv感染相关（分子生物学技术证明80%VIN与16型HPV有关），也可能和外阴性传播疾病、肛门-生殖道瘤变、免疫缺陷、免疫抑制剂以及抽烟有关。VIN与宫颈病变密切相关，大约60%的VIN/VaIN患者合并CIN。2.病理特征及分类上皮内细胞分化不良、核异常、核分裂像增多。病变始于基底层，严重时向上扩展至占据上皮全层。VINI：上皮过度增生和异型细胞的改变，局限于上皮的下1/3；目前认为主要是hpv感染的反应性改变。VANII-III：上皮层上述变化发生于上皮的下2/3或累及整个上皮层，但未穿透基底膜。3.临床表现最常见症状为外阴瘙痒不适和烧灼感，皮肤破损或溃疡。以大小阴唇较常见，阴蒂次之，尿道口及其周围较少见。约17%的患者有外阴结节。20%～48%的患者无症状。体格检查时可发现有90%的患者外阴局部皮肤出现丘疹或斑点，颜色可为灰色、红色、褐色、棕色或白色。病灶也可表现为表皮增生，可出现皮肤增厚、斑块、乳头或小的赘疣，呈灰白色、黑色素沉着或暗红色，表面干燥、脱屑，边界不清楚。病灶可为单个，但更常多发，并可相互融合。这些病变可发生于外阴的任何部位，最常见的部位会阴后联合处。单发性VIN主要位于舟状窝和小阴唇附近黏膜，偶见于会阴体后部或阴蒂周围，绝少发生于有毛发生长部位和阴蒂腺体，而多发性VIN则可侵犯阴蒂包皮、小阴唇、舟状窝和会阴体。约1/3病例有大阴唇和会阴体后部的浸润，当会阴体后部浸润时则常常累及肛门和臀内侧沟。肛管黏膜也常受累，即不典型增生病变可向上发展而延伸至肛管鳞柱交界处。阴蒂腺体极少受累，而尿道浸润则为罕见。4.诊断确诊依靠活体组织病理学诊断。阴道镜检查下3%-5%醋酸涂抹外阴病变皮肤有助于提高活检准确率。检查时对高出皮肤表面的白色的不规则病变应高度怀疑VIN。因为VIN常为多个病灶，且容易合并其他部位的上皮内瘤变，因此，应对整个外阴部进行认真检查，同时检查阴道，宫颈和会阴体后部。5.治疗治疗的目的在于消除病灶，预防癌变和缓解症状，尽量保留正常的解剖和功能，选择个体化治疗方案。（1）局部治疗：适用于病灶局限、年轻的普通型患者。可以选择药物治疗（5%氟尿嘧啶软膏、5%咪喹莫特软膏病灶涂抹），物理治疗（激光、冷冻、电灼、光动力）。（2）手术治疗。（3）期待疗法：目前认为VINI自然消退几率很高，即使在VIN2/3年轻患者中，VIN也有自愈倾向，因此治疗时必须将其自然消退的可能性列入计划。对年轻的普通型患者，临床和组织活检排除浸润癌后可施行观察随访即期待疗法，尤其是近期妊娠和近期接受治疗量甾体激素治疗的患者。有学者推荐观察6个月至2年。6.预后VIN的病变过程比较缓慢，有可自然消退的可能性，且其发展较CIN、VaIN更为缓慢。VIN进展为浸润癌的风险率未知，有文献报道VINII-III进展为浸润癌的几率为20-30%。VIN病变常为多中心，治疗后有一定的病变残留率，需要定期随访。

阴道上皮内瘤变(VAIN)是指病变局限于阴道上皮层的病变，跟宫颈的上皮内瘤变一样，也是分为一级，两级，三级。一级为低级别病变，两级和三级为高级别病变。约5%VAIN(无论治疗与否)最后发展为浸润癌。多见于60岁以上妇女，但近些年发现，发病年龄明显年轻化。多数VAIN患者曾患宫颈上皮内瘤变(CIN)；1%-3%的VAIN同时并存CIN。1.病因阴道上皮与外阴、宫颈上皮起源于泌尿生殖窦，目前认为hpv感染是导致外阴、阴道、宫颈上皮内瘤变的主要原因。其他比如阴道上皮损伤愈合过程中发生鳞状上皮内化生、长期接受免疫抑制剂、曾经接受放疗等。2.临床表现症状不明显，可能伴有分泌物增多，阴道分泌物异味，或者同房后出血。阴道壁的病灶多位于阴道上段，单个或多个，分散或融合，红色或白色。很多患者因全子宫术后或leep术后hpv病毒持续感染，才发现有阴道壁病灶。3.诊断阴道镜检查加活检是目前确诊阴道壁病变的主要手段。阴道镜检查时应注意阴道穹隆部位，约28%的VAINIII患者在该处发现隐蔽的癌灶。4.治疗VAIN的治疗强调个体化。应综合考虑病灶情况(范围、部位、级别、数量)、患者情况(年龄、生育要求等)、治疗方法(疗效、功能/结构影响)。阴道壁低级别病变（VAINI）:病灶常为多发，病理提示以挖空细胞为特征，与hpv一过性感染有关。大部分VAINI不治疗可自行退变，所以对于VAINⅠ可以选择保守治疗（随访或药物局部治疗），但是前提是必须经过阴道镜检查排查阴道壁高级别病变。对于保守治疗失败，持续VAINⅠ一年以上患者可以选择激光治疗。阴道壁高级别病变（VAINII-III）:病理提示全层或近全层异型细胞增生，应尽早发现并给予及时、合理治疗，以降低发展为浸润癌的风险。目前最常用为激光治疗，尤其适用于病灶小(＜1.5cm)，阴道顶端病灶以及阴道穹隆广泛的病灶。对于一些老年患者，或者阴道壁高级别病变激光治疗多次无效或反复发作，或因宫颈病变行全子宫切除后的阴道残端VAIN患者可以进行手术治疗（包括阴道壁病灶切除术、全阴道切除术等）。对于年老、病变范围广泛或其他治疗方法无效时，可以采取放射治疗。5.预后VAIN复发率为10%-42%。Hpv持续感染、阴道多发性病灶、使用免疫抑制剂等均是复发率增加的原因。持续性VAIN可能发展为浸润癌，因此，建议VAIN患者遵医嘱定期随访（TCT\HPV\阴道镜）。