赵长安医生的科普号

腹泻是小儿十分常见的症状，非常容易导致儿童的营养不良和生长发育障碍，严重者甚至会危及儿童的生命。引起小儿腹泻的原因众多，有感染因素如病毒、细菌等，也有非感染因素如喂养不当、食物过敏、乳糖不耐受以及气候因素等。作为家长应正确认识小儿腹泻，避免防治走入误区。首先应该明确腹泻的概念，一般来讲，应从两个方面来考察。一是大便的次数是否增加了，二是大便的性状是否产生了变化，如果单只某一方面发生变化，通常并不认为是腹泻。究竟怎么样才叫腹泻呢，小儿的大便通常是软便或者是糊状的，如果大便突然变得很稀甚至是水样的大便，或者是出现一些粘液甚至脓血，这就是大便性状改变了。小儿通常一天大便次数在三次以内，如果超过三次了，再加上性状改变，我们就考虑可能是腹泻，但这个次数限制也不是那么严格，尤其对于母乳喂养的孩子，虽然一天大便次数有4-5次，但如果孩子没发烧，大便的性状并没有明显的改变，食欲也很好，体重能够正常增长，这种情况属生理性腹泻，家长不需要太过担心。出现腹泻后应如何采取措施？是否孩子一出现腹泻症状就应立即到门诊看病呢？如果家长有一定的知识，能够判断小儿食欲是好的，只是一个大便次数的增加或者大便性状的改变下，没有发烧、没有频繁的呕吐等症状，这样的情况暂时不需上医院。一般情况下，若家长自己无法判断腹泻是轻症还是重症，再加上腹泻也有可能是其他疾病的症状，所以还是及时去看医生会比较安全一些。若小儿出现了脱水的表现要立即到医院救治。判断孩子是否脱水可根据几个表现：一是孩子皮肤会比较干燥，另一个就是小孩的小便量会减少，如果孩子在哭，可是眼泪比较少甚至有些都没有眼泪了，那就表明孩子的脱水已经比较严重了，应立即送到医院来。关于如何给孩子补水的问题，联合国儿童基金会向世界各国推荐的口服补液盐（即ORS），是治疗急性腹泻脱水的一种有效药物，多年来在全世界广泛应用，效果显着，治疗脱水的有效率达95%以上。很多家长通过自行在白开水中添加盐和糖来给孩子补水的方法并不妥当，因为要掌握盐和糖的正确比例非常不容易，糖添加太多反而会使腹泻加重，如果盐分太多也会使身体流失更多水分，若导致血液的高钠状态甚至会导致惊厥，造成脑细胞的损伤。另外一个重要原因是，腹泻者需补充的一个重要元素是钾，而补钾的方法家长们更难掌握。腹泻的孩子饮食如何调理？腹泻时什么该吃什么不该吃，恐怕是家长们最关心的问题了。不少家长在孩子腹泻时采取限制饮食甚至是禁食方法，他们认为小孩子拉肚子后要让胃肠道休息，不吃就不拉了，其实这是非常错误的。事实上即使不吃不喝，肠道的肠液还是会分泌，而且饥饿状态下肠道的蠕动反而会更快，因此腹泻并不能停止。另一方面，不吃东西小孩的营养供给就不足，不当禁食会严重影响到孩子的生长发育。腹泻就会造成营养不良，如果再禁食，孩子在短期内体重就会下降很多。所以应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间。虽然腹泻期间消化道的功能有所减退，但如果孩子愿意吃，比如给他100毫升的奶，或许有一半能够吸收，若完全禁食的话，就一点营养也没有了。“腹泻的孩子不能吃油”的说法是不恰当的。人体所需的营养是全面的，一点油都不吃的话自然会造成营养不均。虽然腹泻对脂肪的消化能力会减弱，但并不是一点消化能力都没有，吃的比较清淡一些就行了。腹泻时应尽量避免那些生冷、刺激性食物，包括高糖高脂等不易消化的食物，重要的是尽量保证孩子腹泻期间的营养，别让孩子因为营养不良对身体发育造成影响。但很多东西不需要走极端，听医生说清淡就不吃油，医生建议低盐就一点盐都不吃，完全没有这个必要。腹泻的孩子不要随意用药不少家长常常自行给腹泻的孩子用一些抗生素或益生菌类的药物，这样的做法不值得提倡。发生腹泻最好不要滥用抗生素治疗，应根据腹泻的病因适当选用。抗生素不但可以杀灭病原微生物，也会影响人体的正常菌群，若不当使用抗生素导致人体正常菌群失调，急性腹泻有可能因此转为慢性腹泻，治疗起来更困难，得不偿失。病毒感染引起的腹泻是一种自限性疾病，一周左右多能自愈，没有必要使用抗生素，如果病情严重合并了细菌感染，也要在医生的指导下谨慎使用。益生菌制剂的功能有两种，它可以治疗腹泻，也可以治疗便秘，换句话说，益生菌制剂也可以导致腹泻和便秘，因此不要将益生菌制剂作为治疗小儿腹泻的必用药物，服用后效果不好就应及时停用。广东省妇幼保健院 赵长安本文系赵长安医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

儿童的正常体温是36～37℃（腋温），若体温超过37.4℃，且一日间体温波动超过1℃以上，可认为发热。37.5℃～38℃为低热（ 37.3℃～38℃），38.1～39℃为中度热，39.1～41℃为高热，41℃以上为超高热。热程在2周以内的发热称为急性发热，发热时间超过两周为长期发热。发热原因多种多样，通常急性首先考虑感染性因素。随着发热时间的延长,感染性疾病可能性逐渐减小,而肿瘤、自身免疫性疾病可能性逐渐增加。发热是儿童时期最常见的病症之一。据统计，因发热去医院就诊的孩子占儿科门诊量的10%-15%，在儿科急诊，这个比例高达30%-50%。看到宝宝的小脸烧得红彤彤的，浑身滚烫，再镇定的家长也难免慌了手脚。孩子发热了该怎么办?退热是最好的办法么？孩子的父母到底该做些什么？孩子发热，适时降温传统的观点认为：孩子发热，别急着降温；38.5℃以下不用退热，38.5℃以上才采取退热措施；目前儿童常用退热药的说明书上也都建议在38.5℃以上使用。但近年来的许多研究证实，发热时身体内会产生很多有害的垃圾，这些垃圾可以在身体内不断积聚，达到一定程度后有可能导致象水库溃堤一样的反应，严重者可危及生命，所以个人认为对儿童的发热达38℃时就应适时进行药物退热处理。有G6PD缺乏（蚕豆病）的儿童要避免使用赖氨匹林等可导致溶血的退热药。一些微信朋友圈中传播的所谓“医生的孩子发热用退热药，基本靠熬”的观点本人认为是不妥当的。38℃以下也可选择物理降温如温水擦浴或使用退热贴。酒精擦浴是以前人们常用的退热方法，但现在不主张用酒精擦浴的方法给儿童退热，用酒精擦拭孩子的身体会因快速散热而造成孩子的皮肤及皮下血管快速收缩，对宝宝刺激大，甚至出现寒颤，此外宝宝的皮肤细嫩，易吸收擦拭的酒精而导致宝宝酒精中毒。有资料显示4％—12％的孩子在高热时会发生惊厥，惊厥反复发作可能造成脑损伤，也是某些癫痫的先兆表现，还可能导致其它危险。因此，凡有高热惊厥史或家族史的病儿，一旦发热就应及时给予退热处理，必要时在医生的指导下同时使用镇静药物。 及时检查，对因治疗宝宝发烧一般都会有数天反复，到医院就诊时医生都会让宝宝做血液检查或其他相关检查，查找发热的原因。遗憾的是部分家长会以心疼孩子或费用过高为由拒绝检验检查，常常导致医生对孩子的用药只能根据经验，缺乏足够的科学依据。一般来说，细菌和病毒是儿童发热最常见的感染因素，但对两者的发热，处理方法截然不同。细菌感染引起的发热，选择合适的抗生素，治疗效果会很好；对病毒感染目前还没有特效药物。如果是病毒感染，用抗生素非但无效还会危害人体的正常菌群，出现菌群失调等毒副作用。有的家长认为小儿发热时输液比服药退热快，一到医院就要求医生给孩子输液，这其实是个误区，输液本身并不能退热，而且输液有时会产生副作用如过敏反应、输液反应等，严重者可危及宝宝的生命。恰当饮水，合理膳食对发热的儿童大部分医生都会告诉家长多喝水，这也是很多家长早已知道的常识。实际上医生关于发热儿童要多喝水这个衷告并非完全科学，国外有研究证实，不恰当的多喝水对发热儿童有一定的风险，有可能导致水中毒。因为发热儿童在大量出汗丢失水分的同时，也丢失了部分盐分。正确的做法是在增加喝水量的同时适当补充一些盐份。推荐使用口服补液盐，也可适量饮用清淡的汤水或一些运动饮料；发热宝宝的饮食应以清淡、流质、易消化和营养丰富为标准，适量补充多种维生素。广东省妇幼保健院 番禺院区儿科 赵长安

白衣咸饭的博客妇产科主任医师http://blog.sina.com.cn/baiyixianfan 当医患失去信任后今天很郁闷。第一台手术，是给一位厨师做子宫切除术。患者很胖，子宫又不是很大，患者却坚决要求做经腹子宫切除术，而且一定要做直切口。为了说服她做微创手术，我昨天问她：“你做饭菜的时候，怎么做菜是听我的，还是听你的？”她说要听她的，因为她是厨师，而我不是。“是啊，得病的时候我是医生，怎么就不听医生的，要听你的呢？” 原来，她女儿的朋友的妈妈在市内某医院做腹腔镜时“做坏了”，所以她坚决不做腹腔镜手术。今天手术完毕后，两位助手缝合皮肤，就整整用了一个多小时。手掌厚的脂肪，伤口能否长得好，还真的不好说。 第二件很郁闷的事，就是昨天微博上的那个病人要求出院。其实，她的病在我这里以最快的速度得到了确诊。而正当我们准备给她治疗时，她家人却很镇定的要求她“出院”，她也同意了。 她是4月2日（周四）来我们门诊就诊的。主诉是停经近两月有严重的呕吐。经门诊医师检查后发现，其尿检呈弱阳性，而血hCG值却大于20万/mL，当即以“绒癌”收住入院。此前，她曾经因恶心、呕吐在急诊和消化科就诊过两次，但都没有查出是啥原因。入院当天做了盆腔超声和胸片，没有发现任何异常。次日也就是上周五早上查房时，我觉得这个病例很奇怪。一般而言，绒癌患者体内的血hCG很高，尿检也应该呈强阳性，但这个人的尿却是弱阳性；其次，绒癌患者的原发部位一般是子宫或者输卵管、卵巢，第一转移部位是肺，但这个人的超声检查和胸片却没有任何异常。另外，她的体重在2月内减轻了12公斤，提示有典型的恶性肿瘤。从这个角度出发，我叫停了原准备的胸部CT和盆腔MRI检查，跟患者家属商量，建议她直接做PET-CT。由于这个检查很贵，我还专门问了一下经济情况，听说还不错，家里有小汽车。我们医院没这个设备，又帮她联系外院的熟人去插队。由于接下来是周末和清明节，周五下午查进去后，我感到如释重负。 昨天上班后，我就一直在追问PET-CT结果。下班后半个多小时，她的叔叔、父亲和丈夫，带着PET-CT报告敲开了我的办公室的门。在我阅读报告的时候，她叔叔把她的丈夫支了出去。她的丈夫，一个十分老实又木讷的30来岁的青年人，也就乖乖的出去了。 谈话在充满火药味的气氛中开始。因为我希望她的丈夫能参加谈话，而她的叔叔不仅以不容质疑的口气回绝了我，而且以一种气势凌人的架势，站在我的办公桌前，久久的不愿坐下。尽管我非常客气的请他坐下，如此三次，他仍是一口回绝。在我不理睬他之后，大概觉得老站着没啥意思，最后自己坐下了。 我告诉了两位有关患者的诊断以及准备今天化疗的方案。但她的叔叔坚持要我做穿刺，“没有穿刺结果，你肯定是癌么？”还差点把我噎住了。我开始以为他有医学知识，后来才发现，他啥都不懂，只是他去拿报告的时候，那里的医生“建议穿刺活检，明确诊断”。我认为他是个很聪明的人，把这句话记得很牢。 其实，绒癌的诊断与治疗，我国一直处于世界的先进行列。北京协和医院妇产科前辈宋老宋鸿钊教授生前一直此病。因为他在使用化疗治疗侵蚀性葡萄胎和绒癌方面的贡献，成为妇产科领域少有的几个院士之一。绒癌的分期，世界卫生组织（WHO）和国际妇产科学联盟（FIGO）都借鉴了老先生提出的标准。尽管我将肚子里的存货客客气气、全部干净的倒给了这面前的两位，但患者的叔叔还是坚持次日也就是今天到北京或者肿瘤医院去会诊。本来患者的父亲说可以边化疗边会诊，但被她叔叔一口回绝。 送走两位之后，我复习了《宋鸿钊滋养细胞肿瘤学》第3版中的相关内容。这种没有原发灶、没有肺部转移灶，以肝、脾转移灶和闭孔内肌部位的病灶作为先发病灶的患者，还真的非常罕见。睡之前，就发了那么一条微博。其实，遇到罕、少见疾病时，我都有查阅最新文献的习惯。几年下来，也积累了厚厚的一摞。 今早的晨会讨论了这个病例。绒癌虽然不少，但这个病例的表现却比较罕见。我诉说了我的迷惑之后，大家纷纷拿出手机，在百度上开始度起来。抱歉，我怎么没有想到百度一下呢？百度后，有人提出了肝癌说，有人提出了异位绒癌说。由于这个患者的叔叔的语言太过粗鲁，大家建议还是谨慎为好。其实，这时候我已经看到了北京协和医院妇科内分泌专家@协和郁奇 教授对那条微博的留言。根据他的留言，我估计他的诊断与我的应该是一样的。 查完房后，患者的叔叔就来找我要PET-CT片子。说实话，一般情况下我都不参与办理患者的出院、转院事务。但我发现这个家属对医疗界的情况一无所知后，不仅给他打印了一份病情简介，而且告诉他，最好到哪几家医院找某某教授会诊，他们是这方面的权威等等。不知道出于什么原因，今天他的态度还好。 不想下午手术完毕后，患者的丈夫找我们办理出院手续。本来下午4点后我们一般是不办理出院手续的，但鉴于这个患者的病情之急，还是要下级医生破例给她办了。从他丈夫支支吾吾的回答中，才知道她要去的医院可能是“老家的”。 目送患者夫妇的远去，心痛。