广东省妇幼保健院儿科科普号

经方从临床实践中创造而来，又在长期临床实践中受到过严格检验。第六版治疗方案单独列出的“清肺排毒汤”，就是由多个经方组成，确实证明了经方符合我国人民医疗的实际。以下是运用经典方所记的一些笔记，以供广大读者鉴赏。一、发热恶寒无汗而喘者，麻黄汤世界上没有哪个方子是绝对禁用的，只要对证，就能显效。只要有“发热无汗而喘”，那么就属于表实证，就可以用麻黄汤。二、发热有汗恶风，用桂枝汤大家都知道，表实无汗麻黄汤，表虚有汗桂枝汤。在这里，它适用于外感伤寒或者外邪侵入机体。因风寒所致出现这些症状的，就可以使用麻黄汤或桂枝汤，包括这次瘟疫。需要注意的是，如果外感的是风热或者风温，那么就可以用《温病条辨》里面的银翘散。三、发热，头痛，颈项强直，葛根汤发热、头痛、颈项强直用葛根汤。四、发热，头痛，脖子强硬，伴有口苦，用九味羌活汤这个症状和葛根汤证好像很类似，但葛根汤证是没有口苦的。所以我们可以选用九味羌活汤。五、发热，肢体疼痛，酸痛，口苦，微呕，用柴胡桂枝汤太阳少阳合证，又有小柴胡汤又有桂枝汤，叫柴胡桂枝汤。那么九味羌活汤和柴胡桂枝汤一个是以头痛为主一个是以肢体酸痛为主，但都有口苦。六、发热，但是伴有心悸，小便不利，或者浮肿，用真武汤七、发热但特别怕冷，但欲寐，用麻黄附子细辛汤“但欲寐”就是我们说的想睡觉，脉象特别弱。这种情况，用麻黄附子细辛汤。虽然病例不是很多，需要注意的是，这种人本身体质就是阳虚的。八、发热咳嗽，咳的是白痰有泡沫，用小青龙汤这个症状的关键词是“白痰有泡沫”。在这次疫情中，很多人都是白痰有泡沫，这种人大多数平时就阳虚，感受邪气后，就变成外寒内饮，外面有寒证，肺部又有饮证，所以就出现白痰并有泡沫。九、发热无汗烦燥而喘，用大青龙出现烦躁，说明寒邪入里化热，用大青龙汤。十、发热口渴，咳逆气急这种咳嗽的特点就是咳得气直往上来，一般都有口渴，用麻杏石甘汤。十一、发热，咽痛，舌尖红，用银翘散这种人一般平时就怕热或者平时就是阴虚体质，所以感受了外邪后就出现了热象。出现热象后轻症可以用银翘散，若阴虚明显，表现为舌红少苔、脉细数，用加减葳蕤汤。十二、发热，鼻干，眼眶痛。正是柴葛解肌汤的主证。十三、憎寒壮热，身痛无汗，用人参败毒散。这和体质相关，这样的人平时就是气虚体质，感受邪气之后出现这些症状，一般出现在老年人。当然还有一种情况我没有列出来，和人参败毒散在一起的，有个方子叫再造散，就是特别阳虚的人用再造散。所以我们有句歌诀叫“阳虚外感再造散，气虚外感败毒散”。十四、憎寒壮热，舌红，苔垢腻如积粉状，用达原饮。各大温病大家都曾在达原饮的基础上加减变方，包括吴鞠通在内。十五、寒热往来，口苦口干，默默不得食，用小柴胡汤。小柴胡汤在这次疫情当中的应用相当广泛，用的频率是最高的，除此之外就是三仁汤。有时还可以合在一起使用，比如说口苦口干，午后发热，我们用小柴胡汤合三仁汤。这就是温病和伤寒合在一起的方。十六、寒热往来，胸胁苦满，有的会有便秘用大柴胡汤。小柴胡汤是少阳证，因为寒热往来，病邪在半表半里之间。而大柴胡汤是少阳阳明合证，所以它又出现了阳明证、少阳证，既有寒热往来，又有胸胁苦满，口苦并伴有肠道问题，或者便秘或者下痢。十七、发热恶寒，腹胀便秘，用厚朴七物汤前几天发现有一个患者，发热恶寒，他感觉上面怕冷，但却出现了便秘，肚子还胀。这是太阳阳明合证，用厚朴七物汤。十八、憎寒壮热，口苦便秘，用防风通圣散口苦便秘的，憎寒壮热，用防风通圣散，既解表，又通里。十九、头痛身重，午后发热，用三仁汤需要注意的是，有一些阴虚的人会出现午后或晚上发热。三仁汤在这次疫情中应用也比较广泛，是因为武汉的气候本来就多湿，三仁汤就是湿郁化热，湿大于热的代表方剂。二十、发热恶寒，肢体困倦，胸闷，口腻，用藿朴夏苓汤不管是寒湿疫，还是温湿疫，都有湿气，口黏腻代表不仅有湿气还有表证，用藿朴夏苓汤来化湿解表。二十一、发热身痛，汗出热解，继而又发热，用黄芩滑石汤这种病人只需要掌握一点，“发热身上痛”，把汗一出，他不发热了，待会儿呢又发热，如此反复，这种要与寒热往来区别，也要区别疟疾。二十二、发热困倦，或咽肿，或吐泻，用甘露消毒丹为什么叫甘露消毒丹呢？因为上吐下泻有点类似于“中毒”，喉咙还肿了，其实就是体内有湿有热。二十三、发热恶寒，胸满腹胀，上吐下泻，用藿香正气散有的患者不一定上吐下泻同时存在，有的只有吐，或者想吐，有的只有泻，但是都会有恶寒发热，胸闷，腹胀。个人比较推荐服用藿香正气胶囊，因为藿香正气液里含有酒精。二十四、身热胸闷，心烦失眠，用栀子豉汤二十五、身热多汗，心胸烦闷，口渴喜饮，用竹叶石膏汤二十六、胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，用凉膈散二十七、夜热早凉，热退无汗，用青蒿鳖甲汤我们当时上大学的时候就背“夜热早凉青鳖甲”，所以只要对证，就有效。二十八、面红，四肢冷，下痢，脉弱，用白通汤这是典型的上有热，下有寒，其实际上已经形成了戴阳证，这种情况一般是阳虚比较厉害的老人，一旦出现，还很危重。二十九、出冷汗，或喘急，或脉微弱，用参附汤三十、高热惊厥，说胡话，用安宫牛黄丸若有些阴阳两虚、阴阳两绝的甚至可以用参附汤送服安宫牛黄丸。

《金匮要略》甘草干姜汤为治疗虚寒肺痿而设。仲景曰：“寸口脉数，其人咳，口中有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病”。肺痿，是指肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为症状，为肺脏的慢性虚损性疾患。故仲景用甘草干姜汤以温肺复气，温阳散寒来治疗肺痿。余根据武汉一线中医专家确认新冠肺炎的病因病机为寒湿疫，表现以乏力，咳嗽，心胸憋闷，食少便溏为主症。拟甘草干姜汤加上五味子，名为甘草干姜加味汤，用于新冠肺炎的预防。该方除了针对易感人群的体质，还有药食同源，口味酸辣甜，药少而精，易于匈牙利及欧洲人接受等优势。于2020年3月初，联合匈牙利华人华侨各大主要社团共同抗疫，应用本方在布达佩斯的几家中餐馆、熊猫超市、商会会馆，及匈国各大城市的中餐馆煎煮汤药，免费为华人及匈牙利人提供药茶，反映良好，受到广泛的好评。50年代东北曾发流感，我的导师马骥教授亲临一线救治了大量病人。当年他就是服用甘草干姜汤来预防，使自己不被传染。新冠肺炎属于中医的瘟疫病，其传染性强。从全球各国发病和病死率分析，导致重症及死亡者多为老年人和有基础慢性病的人群。其共性是：阳气不足（西医认为免疫功能低下）。因此，甘草干姜加味汤以炙甘草为主，益气和中。“久服轻身延年”（《神农本草经》）。叶天士曰：“甘草气平，秉天秋凉之金气，入手太阴肺；味甘无毒，秉地和平之土味，入足太阴脾经。气降味升，阳也，肺主气，脾统血，肺为五脏之长，脾为万物之母，味甘可以解寒，气平可以清热。甘草甘平，入肺入脾，所以主五脏六腑寒热邪气也。”干姜辛温，温复脾胃之阳。与甘草合用，辛甘合化，重在温中焦之阳以暖肺，肺为气之主，脾胃为气血生化之源，中阳振肺可温，乃培土生金之意。更加五味子，以收敛肺气而止咳，补肾宁心而安神。《神农本草经》谓：“五味子气味酸、温，无毒，主益气，咳逆上气，劳伤羸廋，补不足，强阴益男子精。”辅佐甘草干姜温脾肺而升肝阳。在正常情况下，东方肝胆之气升发，则余脏从之宣发。诚如孙思邈谓：“常服五味子，以补五脏之气”。本次疫情，为什么重症和病亡者多为老年人？因为经过一个寒冬，老年人尤其是有基础病的老人，如高血压、冠心病、糖尿病等，随着体内阳气的消耗，春天有待阳气升发之时，其阳气升发不上来，或升发的很慢，致使体内它脏阳气不足。加之感受疫毒之邪，导致肺气之宣发肃降功能障碍，邪毒入肺，形成痰饮阻塞于肺，而呼吸困难。出现危重症，甚至死亡。因此，甘草干姜加味汤针对该病的病因病机与易感人群的体质，补充体内之阳气，使升降气机枢纽正常，即“正气存内，邪不可干”。专家介绍：新冠病毒不能独立生存，需要找到适合的宿主才能发病。人体正气足，病毒不易侵袭，病毒站不住脚，所以就不发病，或发之而不会转为重症。本方用于预防新冠肺炎，适用于成人所有易感人群，尤以平时手足怕冷，口不渴，下半身常冷，老人尿频，容易疲劳者。对于阳热体质及阴虚火旺者不宜此方。根据《素问，生气通天论》云：“平旦阳气升，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”的阳气在体内运行的规律，建议服用本方在上午，随着体内阳气的升发之时而补其阳气。终上所述，新冠肺炎的预防重在提高体内之阳气。而在春生之季，提高阳气之法必需补肝，而补肝之道是：辛补、酸泻、甘缓。故甘草干姜加味汤温补脾肺之阳气，同时，可使人体肝之阳气得升，肺金之气能降，气机升降正常，则病毒可防矣。

1．汤证：桂枝汤(12)病机：汗孔失固(表虚)，汗出伤营，故曰“营弱”；风邪乘虚而入，在腠理，故曰“卫强”。脉症：发热，汗出，恶风，头项强痛，口和不渴，脉浮缓(阳浮而阴弱)。治法：解肌发表，调和营卫。处方：桂枝6g芍药6g 炙甘草3g 生姜6g 大枣4枚应用：外感病初期，项背部诸疮病的初期，见桂枝汤证者，及自汗等证可用此方。此外，现代临床还多用于治疗过敏性鼻炎，多形性红斑，湿疹，荨麻疹，皮肤瘙痒症，肩凝症，无脉症，妊娠反应，人工流产后发热等。2．汤证：桂枝加葛根汤(14)病机：同桂枝汤证，但经脉郁滞较突出。脉症：发热，汗出，恶风，项背拘急，脉浮缓。治法：调和营卫，疏利经脉。处方：葛根9g 桂枝4.5g芍药4.5g 生姜6g 炙甘草3g 大枣4枚应用：麻疹初期，疹见未齐，见桂枝汤证者；痢疾初期，或胃肠病兼见桂枝汤证者。他如落枕、颈椎病、头痛亦可酌用此方。注：原书中有麻黄，于理不合。从林亿、朱肱之说，去麻黄。3．汤证：桂枝加附子汤(20)病机：在桂枝汤证基础上，又兼见因阳虚而漏汗之症，可由太阳中风误汗而致。脉症：恶风，汗出不止，小便难，四肢拘急，难以屈伸，或见手足冷，肢节微痛，脉沉微。治法：扶阳止汗，调和营卫。处方：桂枝6g芍药6g 炙甘草3g 生姜6g 大枣4枚炮附子3～4.5g应用：治阳虚自汗。4．汤证：桂枝去芍药汤(21)病机：太阳病而胸阳轻微受损，可由误下伤阳而致。脉症：表证未解，但觉气上冲胸，胸满而微闷，苔薄白，寸口脉较关尺部为盛。治法：扶阳解表。处方：桂枝6g 炙甘草4.5g 生姜6g 大枣4枚应用：本方加味可用于冠心病心绞痛属阳虚证型者。注：因胸满故桂枝汤去芍药。本方为桂枝甘草汤加姜枣而成。5．汤证：桂枝去芍药加附子汤(22)病机：太阳病，里阳虚，表邪内陷，可由误下伤阳而致。脉症：胸满，畏寒，指尖不温，苔薄白，脉促或虚数。治法：温里复阳，辛散逐寒。处方：桂枝6g 炙甘草4.5g 生姜6g 大枣4枚炮附子3～4.5g应用：本方可用于阳虚阴盛之胸痹证。注：因阳虚较桂枝去芍药汤证为重，而出现畏寒，故加附子。本方与桂枝附子汤药味相同，但附子用量轻，意在复阳为主。6．汤证：桂枝去桂加茯苓白术汤(当改为桂枝去芍药加茯苓白术汤)(28)病机：表邪未尽，水气内停。脉症：发热，恶风寒，无汗，头项强痛，心下满微痛，小便不利，脉浮缓。治法：调和营卫，温阳化饮。处方：桂枝6g 炙甘草3g 白术9g 茯苓9g 生姜6g 大枣4枚应用：本方与苓桂术甘汤相近。7．汤证：桂枝加厚朴杏子汤(18)病机：太阳病未解，风寒人肺引起微喘，或素有痰饮内停，又感风寒，外内相引而发病，可由太阳病误下而致。脉症：发热，恶寒，自汗，微喘，可见痰多而稀，但无烦躁口渴，苔白滑腻，脉浮滑。治法：疏风祛邪，降逆平喘。处方：桂枝6g芍药6g 炙甘草3g 生姜6g 大枣4枚 杏仁9g 厚朴4.5g应用：用于桂枝汤证兼见咳喘之轻症。8．汤证：桂枝加芍药生姜人参新加汤(62)病机：伤寒，太阳病未解而津液先损，可由发汗太过而致。脉症：发汗后，身疼痛，脉沉迟。治法：补气生津，扶正祛邪。处方：桂枝6g芍药12g 炙甘草3g 党参9g 大枣4枚 生姜9g应用：本方用于虚人感冒，身疼痛，脉沉迟，或用于反复感冒，体虚不能御邪者。注：本方为桂枝汤重用芍药、生姜加人参(或党参)而成。9．汤证：小建中汤(102)病机：素体阳虚，寒邪乘虚而入，复伤脾阳。脉症：里虚腹中痛或心中悸而烦，可见虚怯少气，神疲乏力，脉弦而涩，或浮大按之空虚。治法：温中补虚，缓急止痛。处方：桂枝6g 炙甘草4.5g 大枣6枚芍药15g 生姜9g 胶饴30g应用：1．虚寒腹痛，按之软，重按久按则痛减，得温熨亦减，脉弦涩。2．产后腹中绞痛，虚羸不足，可用本方加当归6g。3．本方有补养强壮作用。10．汤证：桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤(112)病机：火邪内迫，阳气浮越不能潜藏，神不内守，可因误用温灸而致。脉症：惊狂，起卧不安，可见胸满痰多，胸腹悸动，烦躁，苔腻，脉浮滑。治法：潜纳浮阳，平冲制动，扶阳安神。处方：桂枝6g 炙甘草3g 生姜6g煅牡蛎12g煅龙骨12g 大枣4枚 蜀漆6g应用：凡属心阳不足，痰迷心窍而见惊狂、动悸、卧起不安等症者均可以本方加减应用。神经衰弱、甲亢、精神病等见该方证者可考虑本方。11．汤证：桂枝加桂汤(117)病机：寒邪引发之奔豚气。脉症：气从少腹上冲心胸，可见心下悸，短气急迫不能忍耐，脉沉迟。治法：散寒降逆。处方：桂枝9g芍药6g 炙甘草3g 生姜6g 大枣4枚应用：本方治寒气上冲之奔豚证。该方证常见于癔病、膈肌痉挛、结肠过敏症及心脏病。12．汤证：桂枝附子汤(174)病机：风湿相搏于肌肉关节之间。脉症：身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩。治法：温经散寒，祛风胜湿。处方：桂枝9g炮附子9g 生姜6g 炙甘草4.5g 大枣4枚应用：本方与桂枝去芍药加附子汤药味相同，但加重桂、附用量，旨在温经止痛，故适用于风湿性关节炎、神经痛等病。13．汤证：桂枝附子去桂加白术汤(又名白术附子汤)(174)病机：风湿相搏，湿在肉腠。脉症：身体痛烦，不能自转侧，不呕不渴，大便硬，小便自利，脉沉细而涩。治法：健脾祛寒逐湿。处方：炮附子9g 白术9g 生姜6g 炙甘草4.5g 大枣4枚应用：本方较桂枝附子汤化湿力强，故对于湿邪偏重者为宜。14．汤证：桂枝加芍药汤(279)病机：太阳病，邪陷太阴，脾气受伤，可由太阳病误下而致。脉症：发热恶寒，腹满时痛，脉浮弦或弦而无力。治法：调和营卫，理脾和中，缓急止痛。处方：桂枝6g芍药12g 炙甘草3g 大枣4枚 生姜6g应用：用于腹痛下利见太阳证者。临床用于慢性肠炎、胃下垂、术后肠粘连等病症。15．汤证：桂枝加大黄汤(279)病机：太阳病，邪陷阳明，营卫不和，脾胃失调。脉症：发热恶寒，腹满实痛(有燥屎留滞)，脉浮弦或沉弦有力。治法：解肌通结，表里双解。处方：桂枝6g 大黄4.5g芍药12g 生姜6g 炙甘草3g 大枣4枚应用：本方可用于肠痉挛、肠麻痹引起的便秘，亦适用于消除痢疾、肠炎里急后重的症状。16．汤证：当归四逆汤(351)病机：外来寒邪凝滞血脉。脉症：手足厥寒，或见麻木，青紫，恶寒，腰中冷痛，拘挛痛，舌质淡，苔白滑，脉细欲绝。治法：温经散寒，通络止痛。处方：当归9g 桂枝9g芍药9g 细辛3g 炙甘草4.5g 通草6g 大枣6枚应用：用于早期雷诺氏病，血栓闭塞性脉管炎，冻疮，手足皲裂，苯胺中毒，精索静脉曲张，以及头痛，胃痛，痛经等。17．汤证：当归四逆加吴茱萸生姜汤(352)病机：素体胃阳虚寒，又感外寒，凝滞血脉。脉症：当归四逆汤证兼见胃痛，呕吐，脉细欲绝。治法：温中降逆。处方：当归9g芍药9g 桂枝9g 通草6g 细辛3g 吴茱萸6g 生姜15g 大枣6枚 炙甘草4.5g应用：本方与当归四逆汤大致相同，但有更强的温经止痛作用，用于虚寒腹痛，及妇女经前腹痛。18．汤证：麻黄汤(35)病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气不舒之表实证。脉症：恶寒，发热，头疼，身痛，骨节疼痛，肌肤起粟，无汗而喘，脉浮紧。治法：解表发汗，平喘利水。处方：麻黄4.5g 桂枝4.5g 杏仁6g 炙甘草3g应用：用于上呼吸道感染属表寒证，哮喘急性发作，肾炎水肿(属阳水)，以及麻疹初期。19．汤证：桂枝麻黄各半汤(23)病机：太阳病表证迁延，仍有微邪留滞，邪气已衰，正气渐复。脉症：发热恶寒，热多寒少，如疟状，面有热色，身痒，脉浮而不甚紧。治法：疏达肌腠，调和营卫。处方：桂枝3g芍药3g 生姜3g 炙甘草3g 麻黄3g 大枣3枚 杏仁3g应用：用于证候介乎麻黄汤与桂枝汤二者之间，病势比较轻微者。20．汤证：桂枝二麻黄一汤(25)病机：证候介于麻黄汤与桂枝汤之间，汗出不彻，邪气欲退，非桂枝汤之可解，又不宜麻黄汤之峻汗。脉症：大汗出后，表仍未解，寒热如疟，脉浮数。治法：调和营卫，微发其汗。处方：桂枝4.5g芍药4.5g 麻黄1.5g 生姜4.5g 杏仁3g 炙甘草3g 大枣2枚应用：用于证候介乎麻黄汤与桂枝汤之间，病势比较轻微者。21．汤证：桂枝二越婢一汤(27)病机：太阳病表邪未透，里有郁热。脉症：寒热如疟，热多寒少，或见烦渴而喘，汗出不畅，脉浮滑而数。治法：解表清里，表里双解。处方：桂枝2g芍药3g 麻黄1.5g 炙甘草2g 大枣2枚 生姜4g 石膏9g应用：本方为表里双解之轻剂，用于表寒里热之轻证。感冒、流感及热病初起见该方证者可用此方治疗。22．汤证：大青龙汤(38)病机：风寒外束，表实无汗，里有郁热。脉症：发热恶寒，身痛，肌肤粟起，无汗，烦躁，脉浮紧。治法：解表清里，退热除烦。处方：麻黄6g 桂枝6g 炙甘草3g 杏仁6g 生姜6g 大枣4枚 石膏30g应用：本方为麻黄汤加石膏、姜，枣而成，乃麻黄汤证加见内热烦躁，临床上流感、流脑、肺炎、急性肾炎等病可见此方证。23．汤证：小青龙汤(40)病机：表有寒邪，里有水饮。脉症：恶寒，发热，无汗，头项痛，身痛，干呕，咳喘，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，脉浮大或浮紧。治法：解表散寒，温肺化饮，表里双解。处方：麻黄4.5g芍药6g 干姜4.5g 五味子4.5g 炙甘草3g 桂枝6g 半夏9g 细辛3g应用：本方对于外寒内饮表实之证皆可化裁应用，如支气管哮喘，支气管炎，百日咳，急慢性肾炎，眼科疾病等。24．汤证：麻黄杏仁甘草石膏汤(63)病机：风热或风寒化热，邪热迫肺，肺气壅遏。脉症：发热，口渴，咳嗽，气喘，脉浮数或洪大滑数。治法：疏表宣肺，平喘散热。处方：麻黄3g 杏仁6g 炙甘草3g 石膏30g应用：本方是治疗肺系热证的辛凉重剂，常用于支气管哮喘，肺炎，麻疹合并肺炎，百日咳，咽喉炎，慢性鼻炎，荨麻疹等。此外，有人根据肺与大肠相表里的理论，用本方治疗痔疮取得疗效。25．汤证：麻黄连翘赤小豆汤(262)病机：寒邪外束，湿热内蕴，表实发黄。脉症：发热，恶寒，无汗，心烦，身目俱黄，脉浮弦或浮数，弦数。治法：解表散邪，清利湿热。处方：麻黄2g 连翘9g 杏仁6g 赤小豆30g 大枣4枚 生梓白皮6g(可用桑白皮代之) 生姜6g 炙甘草6g应用：本方用于湿热发黄兼表实证者。于临床凡内有湿热外有表证，皆可化裁应用，如疮毒内攻、肝炎初起、急性肾炎、荨麻疹等。26．汤证：麻黄附子细辛汤(301)病机：素体阳虚，外感寒邪，太阳少阴两感。脉症：恶寒发热，寒多热少，头痛身疼，脉沉或沉细。治法：扶阳解表。处方：麻黄3g 细辛3g炮附子4.5g应用：本方又治风冷头痛，寒痰。27．汤证：麻黄附子甘草汤(302)病机：素体阳虚，复感外邪。脉症：恶寒微热，身痛无汗，四肢不温，脉沉或沉细。治法：温经解表，表里兼顾。处方：麻黄3g 炙甘草3g炮附子4.5g应用：用于皮水，身体面目肿而兼阳气不足者。本方与麻黄附子细辛汤主治相似但较之为轻。28．汤证：麻黄升麻汤(357)病机：表邪内郁，气机不伸，表里混淆，上热下寒，阴阳不和。脉症：咽喉不利，唾脓血，手足厥逆，泄利不止，寸脉沉迟，下部脉不至。治法：解表和里，清上温下。处方：麻黄升麻当归知母黄芩玉竹 芍药 天门冬桂枝茯苓炙甘草石膏白术干姜应用：前人多疑此非仲景方，姑且从之。29．汤证：葛根汤(31)病机：太阳表实证，津液不能上润，筋脉失养。脉症：发热，恶寒，无汗，项背强几几，脉浮紧。治法：解表发汗，升津舒筋。处方：葛根9g 麻黄4.5g 桂枝4.5g 生姜6g 炙甘草3g 大枣4枚芍药6g应用：本方用于伤寒表实而以项背强急为特点之证候，也可用于痢疾，麻疹初期，胃肠型感冒，肩背痛等。30．汤证：葛根加半夏汤(33)病机：寒邪外盛，里气不和而上逆。脉症：发热恶寒，呕吐，脉浮大而数。治法：解表发汗，降逆止呕。处方：葛根9g 麻黄4.5g 炙甘草3g芍药6g 桂枝4.5g 大枣4枚 半夏9g 生姜6g应用：葛根汤证兼见呕吐者。31．汤证：葛根黄芩黄连汤(34)病机：表证不解，热陷阳明，可由太阳病误下而致。脉症：发热恶寒，自汗而喘，下利不止，或见口于而渴，发热不恶寒，脉滑数。治法：解表清热止利。处方：葛根12g 黄芩9g 黄连6g 炙甘草3g应用：本方以清热为主，用于热入阳明发热下利，喘而汗出，表证解与未解不是关键。32．汤证：大承气汤(208)病机：宿食积滞与热邪搏结肠中，热伤津液，气机痞塞，大便燥结。脉症：痞，满、燥、实、坚俱在，潮热，谵语，手足溅然汗出，或下利清水，其气秽臭，脐腹四周按之坚硬有块，脉沉实或沉迟，迟滑，数滑。治法：峻下热积，消痞除满。处方：大黄12g(酒洗)炙厚朴12g炙枳实12g元明粉9g(冲服)应用：本方可用于多种原因所致的肠梗阻，急性胰腺炎，阑尾炎，急性痢疾，以及精神病等。33．汤证：小承气汤(208)病机：肠中宿食积滞与热邪相搏，不得排出，气机痞塞，但大便燥坚未甚。脉症：潮热，汗出，胸腹胀满而痛，烦躁谵语，便秘或下利，尿黄面赤，舌苔黄厚而干，脉滑而疾或沉而有力。治法：攻积泻热，下气消痞。处方：大黄9g(酒洗)炙厚朴4.5g炙枳实6g应用：痞满便秘，但大便尚未至燥坚程度，或下利热甚，心下痞塞坚硬。34．汤证：麻子仁丸(247)病机：胃强热结，脾弱阴亏。脉症：大便秘结，小便多，可见脘腹胀满，苔厚而干，脉细涩或浮涩。治法：滋液润燥，泄热通便。处方：麻子仁15g芍药9g炙枳实9g 大黄6g炙厚朴9g 杏仁9g应用：本方有成药，可用于习惯性便秘。35．汤证：调胃承气汤(207，248，249)病机：积热在肠，胃气不和，或积热与宿食结于大肠。脉症：大便秘结，不恶寒，蒸蒸发热，汗出，心烦，或谵语，或少腹胀满，苔黄而干，脉滑数。治法：泄热和胃。处方：大黄9g(酒洗) 炙甘草4.5g元明粉9g(冲服)应用：热结便秘或大便溏，但身热腹满脉实。还可用于胃热发斑，胃热齿痛，胃热消渴，多食善饥，热发疮疡。36．汤证：桃核承气汤(106)病机：太阳表邪入腑，热与血相搏而成蓄血证。脉症：少腹急结，其人如狂，小便自利，或有身热夜甚，头胀且痛，目赤，烦躁等症，脉沉涩或沉紧。治法：活血化瘀泻热。处方：桃仁9g 大黄9g 桂枝4.5g元明粉6g(冲服) 炙甘草4.5g应用：本方可用于瘀热在上的头痛，脑胀，目赤，齿龈肿痛，鼻衄，也可用于月经困难，跌打损伤，瘀肿疼痛。它如更年期综合征、不孕症、前列腺炎、前列腺肥大等病症有瘀热在下焦者，均可选用此方。37．汤证：大陷胸丸(131)病机：大结胸，水热互结，病位在膈上。脉症：胸部硬痛，汗出，项强拘急，脉沉紧，或沉迟有力。治法：泻热破结，下气逐饮。处方：大黄9g 葶苈子9g元明粉9g(冲服) 杏仁9g应用：本方治喘咳引肩背痛，胸痛痞闷结痛，胸胁以上有支撑感，又治胸中积水，癫狂等。38．汤证：大陷胸汤(134)病机：大结胸，水热互结，病位在膈下。脉症：心下痛，按之石硬，大便秘结，脉沉紧，或沉迟有力。治法：泻热，逐水，破结。处方：大黄9g元明粉9g(冲服) 甘遂末1.5～3g(冲服)应用：本方证较大陷胸丸证病位靠下，由胸胁下迫少腹满痛。临床急性肠梗阻，胰腺炎，肝硬化腹水，肾炎水肿可见本方证。但本方为泻热逐水之峻剂，唯体格壮实者方可应用。39．汤证：十枣汤(152)病机：水饮停聚于胸胁脘腹。脉症：悬饮，胸胁支满，呼吸困难，咳嗽时胁下掣痛，有时头痛，心下痞硬，干呕，气短，汗出，不恶寒，脉沉弦。治法：攻逐水饮。处方：大枣10枚 芫花l～1.5g 甘遂1～1.5g 大戟1～1.5g 大枣煎汤，芫花、甘遂、大戟研末，枣汤冲服。应用：本方可治症坚积聚，大腹水肿而体格尚壮实者。40．汤证：三物白散(141)病机：表寒失解而内陷，水寒互结内实。脉症：寒实结胸，无热证，口不渴，苔白滑，脉沉迟或沉紧。治法：峻下通闭。处方：桔梗9g 巴豆1g(去皮心，炒黑，去油)贝母9g研末，合匀，每服3g，体弱者减半。应用：本方可治痰涎壅盛，咽喉不利，胸膈满闷，呼吸困难，手足逆冷，面青，又可治肺痈初期，痰多腥臭及喉痹。41．汤证：抵当汤(丸)(124，126)病机：太阳之邪随经入腑，热与血互结于下焦。脉症：少腹硬结，小便自利，大便硬而色黑易解，其人或躁狂，或喜忘，或默默不语若痴者，脉沉结，弦涩或沉弦有力。治法：清热化瘀。处方：水蛭15条 虻虫15只(去翅足) 桃仁9g 大黄9g或按相同比例，研末和匀，炼蜜为丸，每丸重3g，每次1～2丸，每日一次。应用：本方为破血逐瘀之峻剂，可冶瘀血经闭，子宫肌瘤，卵巢囊肿，精神分裂症，癫痫等病症而见此方证者。42．汤证：大黄黄连泻心汤(154)病机：邪热内陷，壅滞中焦而作痞，可由误下而致。脉症：心下痞，按之濡，可见心烦，舌红，脉关上浮或滑数。治法：泻热消痞。处方：大黄9g 黄连3g 黄芩3g应用：本方又治吐血，衄血，口舌生疮，目赤，便秘，发斑，发黄。43．汤证：附子泻心汤(155)病机：伤寒误治，邪热有余而正阳不足，胃肠热壅而卫阳不固。脉症：心下痞，恶寒，自汗出，四肢冷，脉沉细无力或细微、沉微。治法：扶阳固表，清热消痞。处方：大黄6g 黄连3g 黄芩3g炮附子4.5g应用：在大黄黄连泻心汤证基础上出现汗出恶寒，四肢厥冷，又治老人食厥。44．汤证：茵陈蒿汤(236)病机：阳明郁热在里之阳黄。脉症：身黄如橘子色，身无汗，口渴，小便不利，大便难，腹满，目弦，烦躁，舌红苔黄，脉滑数或弦数，或濡数。治法：清热利湿退黄。处方：茵陈蒿15g 栀子9g 大黄6～9g应用：本方用于湿热里实之病证，如急性黄疸型传染性肝炎，重症病毒性肝炎，急性肝萎缩等出现本方证者。45．汤证：小柴胡汤(96)病机：邪犯少阳，半表半里证。脉症：寒热往来，心烦喜呕，默默不欲饮食，胸胁苦满，或有耳鸣，头痛，目眩，口苦，口渴，咳，心下悸，腹中满，小便不利，舌苔薄白，脉弦细，弦数或沉紧。治法：和解表里。处方：柴胡9g 黄芩6g 党参6g 半夏9g 炙甘草4.5g 生姜9g 大枣4枚应用：本方对邪陷半表半里之证疗效颇佳。临床可治体虚劳热，热病后期，渗出性胸膜炎，肋间神经痛，传染性肝炎，急慢性胆囊炎，肠伤寒，急性肾盂肾炎，中耳炎，疟疾，急性附件炎，产后发热，睾丸附睾炎等。46．汤证：大柴胡汤(103)病机：少阳阳明并病，少阳失和，阳明热结，中气未虚。脉症：往来寒热，呕不止，心下痞硬，郁郁微烦，腹中实痛，大便不通，舌苔黄，脉弦数有力。治法：和解少阳，缓下热结。处方：柴胡9g 黄芩6g芍药9g 半夏9g 生姜12g 枳实6g 大枣4枚 大黄6g应用：临床广泛用于急慢性肝炎、脂肪肝、急慢性胆囊炎、胆石症及急慢性胰腺炎等。47．汤证：柴胡加芒硝汤(104)病机：少阳未解，兼阳明实热，但中气已虚，可由少阳证误下而致。脉症：胸胁满而呕，潮热，微利热臭稀水，可见腹部痛，按之有硬块，舌干苔黄，脉沉弦有力。治法：和解少阳，兼轻下里实。处方：柴胡4.5g 黄芩3g 党参4.5g 炙甘草3g 生姜3g 半夏4.5g 大枣2枚元明粉6g(冲服)应用：凡小柴胡汤证兼有大便燥结，腹中坚，潮热者即可选用此方。48．汤证：柴胡桂枝汤(146)病机：太阳未解，邪及少阳，太阳少阳合病。脉症：往来寒热，或发热微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，口苦，苔薄，脉弦而浮数。治法：和解少阳，发散太阳。处方：桂枝4.5g芍药4.5g 柴胡6g 黄芩4.5g 党参4.5g 炙甘草3g 半夏6g 大枣2枚 生姜4.5g应用：外感缠绵不愈，胃肠病，肝胆病，胰腺炎，神经官能症，见此方证者均可选用。49．汤证：柴胡桂枝干姜汤(147)病机：少阳受邪，冲气上逆，水气不化，内停为饮。脉症：胸胁满微结，往来寒热，心烦口渴，小便不利，或间有咳嗽，咳时胁痛加剧，苔白滑，脉浮数，重按弦紧。治法：和解散结，宣化停饮。处方：柴胡9g 桂枝4.5g 干姜3g 瓜蒌根9g 黄芩4.5g 牡蛎9g 炙甘草3g应用：用于水热互结于胸胁(胸膜炎)的初期。50．汤证：柴胡加龙骨牡蛎汤(107)病机：邪气散漫于表里上下，扰乱神明，可由误下而致。脉症：胸满烦惊，狂躁谵语，二便不利，一身尽重，不可转侧或见脐腹动悸，往来寒热，舌苔黄厚粘腻，脉弦细而数。治法：和解少阳，化饮安神。处方：柴胡6g 黄芩3g 生姜3g 党参3g 桂枝3g 茯苓9g 半夏4.5g 大黄4.5g煅龙骨9g煅牡蛎9g 铅丹4.5g(先煎) 大枣2枚应用：用治癫痫，亦治小儿内伤食滞，外感风寒，痰热搏结中脘以致发生惊痈，食厥，热厥。51．汤证：四逆散(318)病机：伤寒邪热内陷，阳气郁结，不能散发于四末。脉症：手足不温，胸胁满闷疼痛，或腹中痛，下利后重，脉弦或沉滑而弦。治法：解郁泄热，调和肝脾。处方：柴胡9g芍药9g 枳实9g 炙甘草9g应用：本方为调和肝脾之祖方，用治肝脾不调的腹胀腹痛及泄利下重，亦治月经不调，微有寒热。52．汤证：半夏泻心汤(149)病机：寒热互结，胃气不和，升降失职。脉症：心下痞满，呕而腹中肠鸣或下利，苔白腻或黄腻，脉濡滑带数。治法：辛开苦降，和胃降逆，开结除痞。处方：半夏9g 黄芩6g 黄连3g 干姜4.5g 党参6g 炙甘草4.5g 大枣4枚应用：临床广泛用于消化系疾病，如口腔溃疡，慢性肝炎，早期肝硬化，消化性溃疡，细菌性痢疾，急性胃肠炎，急性食道炎，慢性胆囊炎，慢性胰腺炎等。53．汤证：生姜泻心汤(157)病机：同半夏泻心汤，但胃有停饮。脉症：心下痞硬，呕吐，干哕食臭，腹中雷鸣下利，脉弦细而软。治法：和胃降逆，散水消痞。处方：生姜9g 半夏9g 党参9g 干姜3g 黄芩6g 黄连3g 炙甘草4.5g 大枣4枚应用：本方证同半夏泻心汤但呕吐较为突出。54．汤证：甘草泻心汤(158)病机：同半夏泻心汤，但中焦虚弱更甚。脉症：下利日数十次，完谷不化，心下痞硬满，干呕心烦不安，脉弦细无力。治法：和胃降逆，缓中消痞。处方：炙甘草9g 黄芩6g 黄连3g 半夏9g 党参9g 干姜4.5g 大枣4枚应用：本方证同半夏泻心汤但有少气，多涎，恶闻食臭等症状。55．汤证：旋覆代赭汤(161)病机：胃气虚弱，痰浊内阻。脉症：心下痞满硬、噫气不除，或见呕吐咽干、痰粘如胶，脉弦或滑。治法：镇肝和胃，消痞涤饮。处方：旋覆花9g(包煎) 代赭石15g 党参9g 半夏9g 生姜9g 大枣4枚 炙甘草6g应用：本方用治慢性胃肠病，胃气上逆，呕吐食不下，痰多而粘及噎嗝反胃之初期。56．汤证：干姜黄芩黄连人参汤(359)病机：上热下寒，胃热肠寒，寒热格拒。脉症：食入即吐，下利，脉虚数。治法：清上温下，辛开苦降。处方：干姜6g 黄芩6g 黄连3g 党参9g应用：本方用于寒热错杂的胃肠病。57．汤证：黄连汤(173)病机：寒热相搏于胃肠，冲气上逆(旧说上热下寒)。脉症：胸中烦热，时欲呕吐，腹痛，舌红，苔薄白或黄白相兼，脉弦。治法：寒热并用，调和胃肠，降逆止呕。处方：黄连4.5g 炙甘草4.5g 干姜4.5g 人参9g 半夏9g 大枣4枚 桂枝4.5g应用：本方可用于急慢性胃炎，胃肠炎之见上热下寒、虚实错杂者。注：本方为半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成。58．汤证：小陷胸汤(138)病机：痰热互结心下之小结胸证，可由伤寒误下而致。脉症：心下痞硬，按之则痛，舌红苔黄，脉浮滑。治法：清热化痰，宽胸散结。处方：黄连3g 半夏6g 瓜蒌15～30g应用：本方治急慢性胃病有是方证者，又治痰热在膈上，痰涎多，咳嗽面赤，气喘而闷。59．汤证：白虎汤(176，219，350)病机：伤寒，邪及阳明，从热而化；或温病邪在气分之证。脉症：壮热，汗出，不恶寒，但发热，烦躁不安，渴欲饮冷或身热手足厥冷(热厥)，脉洪大或滑数。治法：清热，生津，除烦。处方：石膏30g 知母9g 炙甘草6g 粳米30g应用：还可用于时气瘟疫杂病，中暑，或胃热发斑而见阳明经证者。60．汤证：白虎加人参汤(168)病机：阳明经热炽盛，气津两伤或中暑，伤气耗阴。脉症：白虎汤证而又见口干舌燥，渴饮不止，倦怠，心烦，背微恶寒，脉洪大或大而无力。治法：清热生津，益气养阴。处方：石膏30g 知母9g 炙甘草6g 粳米30g 党参9g(或西洋参3～6g)应用：用于白虎汤证见气津伤耗者。61．汤证：竹叶石膏汤(397)病机：热病后期余热未尽，气阴两伤。脉症：汗多，心烦，气短，口干喜饮，气逆欲吐，呛咳，舌干少津，脉虚数，或脉大而数。治法：清热生津，益气和胃。处方：竹叶9g 石膏15g 半夏9g 麦门冬9g 党参9g 炙甘草6g 粳米30g应用：用于热病瘥后，余热未清，气阴未复之证。62．汤证：栀子豉汤(76)病机：病后余热未清，郁结胸膈。脉症：虚烦不得眠，心中懊憹，胸中窒闷，心中结痛，舌苔黄，脉数。治法：清热除烦，和胃。处方：山栀子9g香豉9g应用：本方治阳明经热之轻症，或在病之初期，或在病之后期。63．汤证：栀子甘草豉汤(76)病机：热邪郁结胸膈，热伤正气。脉症：虚烦不眠，懊憹，气短，脉数。治法：清热除烦，补益中气。处方：山栀子9g香豉9g 炙甘草6g应用：用治栀子豉汤证而兼急迫少气者。64．汤证：栀子生姜豉汤(76)病机：邪热郁结胸膈，胃气逆上。脉症：虚烦不得眠，心中懊侬，呕吐，舌苔黄，脉数。治法：清热除烦，散饮止呕。处方：山栀子9g香豉9g 生姜9g应用：用治栀子豉汤证而兼呕吐者。65．汤证：栀子厚朴汤(79)病机：热扰胸膈，腑气不通。脉症：心中烦热，卧起不安，腹满，脉数。治法：清热除烦，宽中消满。处方：山栀子9g炙厚朴6g炙枳实9g应用：本方苦辛通降，用于腹满，消化不良，心烦，舌红苔腻。66．汤证：栀子干姜汤(80)病机：上热下寒，虚实错杂。脉症：身热，微烦，腹痛，肠鸣下利，脉弦数。治法：清上温中。处方：山栀子9g 干姜4.5g应用：寒热错杂之胃病可以此方为基础加味。67．汤证：枳实栀子豉汤(393)病机：大病后劳复。脉症：劳复发热，口渴，心烦懊侬，心下痞塞或胸脘胀满，或大便硬结，脉滑或数。治法：调中，化滞，除烦。处方：炙枳实9g山栀子9g香豉15g应用：本方应用不拘于劳复，病前病后凡见此方证者均可选用，又可治湿热发黄，有便秘宿食者加大黄6g。68．汤证：栀子柏皮汤(261)病机：湿热郁滞三焦(热重湿轻)。脉症：身热，面目发黄，小便不利，脉弦数或弦大滑实。治法：清泄湿热。处方：山栀子9g 黄柏6g 炙甘草3g应用：本方用于阳黄而无腑实便秘者，又可治身热心烦，目赤吐衄。69．汤证：黄芩汤(172)病机：热迫阳明，自下利。脉症：腹痛下利，身热口苦，舌红苔黄，脉弦。治法：清热止痢，和中缓痛。处方：黄芩9g芍药12g 炙甘草6g 大枣4枚应用：后世治痢方多由本方衍化而来。70．汤证：黄芩加半夏生姜汤(172)病机：热迫阳明，伴见呕吐。脉症：下利腹痛，身热口苦，恶心呕吐，舌红，脉沉弦。治法：和解表里，降逆止呕。处方：黄芩9g芍药12g 炙甘草6g 大枣4枚 半夏9g 生姜9g应用：黄芩汤证兼呕吐者。71．汤证：甘草干姜汤(29)病机：中焦阳虚，脾阳不运，脾弱肺寒。脉症：恶寒无热，手足厥冷，烦躁，吐逆，涎沫多，咽干不欲饮，小便数，头眩，脉浮数或沉微。治法：温中散寒，健脾化饮。处方：炙甘草6～12g 干姜3～6g应用：本方能恢复脾胃之阳，对虚寒性腹痛，呕吐下利，涎唾多都有疗效。72．汤证：理中丸(又名人参汤)(386)病机：脾胃虚寒，中气失守。脉症：腹胀满，食不下，时腹自痛，呕吐，下利清稀，舌苔白，脉沉迟。治法：温中祛寒，健脾益气。处方：党参9g 干姜4.5g 白术9g 炙甘草4.5g应用：本方用于脾阳不运的吐利腹痛，若脉微肢厥加炮附子，为附子理中丸；有表证，加桂枝为桂枝人参汤。73．汤证：桂枝人参汤(163)病机：素体脾阳不足，复感外邪，表里同病，可由误下所致。脉症：表证未解，利下不止，心下痞硬，或见手指不温，时时恶寒，脉沉微。治法：温阳解表。处方：桂枝9g 炙甘草9g 白术9g 党参9g 干姜9g应用：本方为理中汤加入桂枝而成。74．汤证：赤石脂禹余粮汤(159)病机：下元不固，滑脱下利，可由误下所致。脉症：下利不止，滑脱不禁(洞泻)，脉沉细无力。治法：涩肠止泻。处方：赤石脂15～30g 禹余粮15～30g应用：用于病邪已解，气虚肠滑，可与其他补气固摄药同用。75．汤证：桃花汤(306)病机：脾肾阳虚，肠胃虚寒，滑脱不禁。脉症：下利脓血，经久不愈，滑脱不禁，小便不利，腹痛，喜温喜按，舌质淡，苔白滑，脉迟或弱。治法：温中固脱，涩肠止利。处方：赤石脂15g 干姜6g 粳米30g应用：阳虚甚而厥者加炮附子，为增强止血作用可加阿胶、甘草。76．汤证：吴茱萸汤(243)病机：胃肠虚寒，水饮潴留，肝邪挟胃浊上逆。脉症：干呕，吐涎沫，头顶痛，手指不温，或见烦躁下利，醋心，脉沉弦。治法：暖肝温胃，降逆止呕。处方：吴茱萸6g 党参9g 生姜12g 大枣4枚应用：本方治虚寒性挟有水饮有胃脘疼痛，及寒性的吞酸。本方加炮附子治寒疝腰痛，牵引睾丸。77．汤证：厚朴生姜半夏甘草人参汤(66)病机：脾虚不运之腹胀满。脉症：腹胀满，可见消化不良，心下痞满，呕吐，苔滑腻，脉缓或濡软。治法：温运健脾，宽中除满。处方：厚朴6g 生姜9g 半夏9g 炙甘草3g 党参9g应用：本方寓攻于补，用于慢性胃病，虚中挟实之证。78．汤证：干姜附子汤(61)病机：阳气大虚，阴寒内盛，可由误下，误汗而致。脉症：昼日烦躁不得眠，夜而安静，身无大热，无表证，不呕不渴，脉沉微。治法：急救回阳。处方：干姜4.5g生附子9g应用：本方为四逆汤去甘草，以求药力峻猛，用治亡阳虚寒或中寒猝倒。79．汤证：四逆汤(323，324)病机：脾肾阳虚，阴寒内盛。可因阳虚之体，寒邪直中，或病势太重，正不胜邪，或误用汗吐、下法所致。脉症：四肢厥逆，身体疼痛，恶寒汗出，下利清谷，呕吐，唇指发绀，口鼻气冷，小便清长，舌质淡，舌苔白滑，脉沉微迟弱。治法：温运脾肾，回阳救逆。处方：生附子12g 干姜6g 炙甘草6g应用：本方可用于急性心肌梗塞，肺源性心脏病，中毒性休克，急性胃肠炎等属少阴虚寒证者。80．汤证：四逆加人参汤(385)病机：下利过度，亡阳脱液。呕吐，大汗，亡血，亡津亦可导致此证。脉症：凡四逆汤证而见心下痞满，里外无热，脉沉微欲绝。治法：回阳救逆，益气生津。处方：生附子9g 干姜6g 炙甘草6g 人参6～9g应用：本方证与四逆汤证相似，但较四逆汤证更为重笃，不仅亡阳，而且气津亦脱。81．汤证：茯苓四逆汤(69)病机：阴阳两伤，邪独不解，或挟水饮，神志被扰。脉症：恶寒自汗，烦躁不宁，或见厥逆，眩悸，筋惕肉闰，心下痞硬，小便不利，脉细微或沉微。治法：回阳救逆，兼顾利水。处方：茯苓12g 人参6g生附子6g 炙甘草6g 干姜6g应用：可治阳虚水肿。82．汤证：通脉四逆汤(317)病机：阴寒内盛，阳微欲脱，气血不通，脉不出(内真寒外假热)。脉症：下利清谷，里寒外热，厥逆不恶寒，面赤或千呕，咽痛，腹痛，脉微欲绝。治法：温里通阳，回阳通脉。处方：生附子12g 干姜9g 炙甘草4.5g葱白4茎(本方为四逆汤加葱白而成)应用：用于证同四逆，而又出现面赤，不恶寒，颜面额间汗出等假热者。83．汤证：通脉四逆加猪胆汁汤(390)病机：吐泻太甚，阳亡阴竭。脉症：吐已下断，吐无可吐，利无可利，汗出而厥，四肢拘挛，可见额间汗出如珠，四末逆冷如冰，气息微弱，脉微欲绝。治法：回阳救逆，益阴和阳。处方：干姜9g生附子12g 炙甘草4.5g猪胆一个(取汁和入)应用：此证较通脉四逆汤证为重。84．汤证：白通汤(314)病机：少阴下利，阴绝于下，阳越于上。脉症：但欲寐，手足厥冷，下利腹痛，可见面赤，气逆烦躁，头项痛，脉微细或脉微欲绝。治法：温中止利，通阳降逆。处方：生附子9g 干姜6g葱白4茎童便100ml(药煎成后加入)应用：用于少阴证既厥且逆之重证。85．汤证：白通加猪胆汁汤(315)病机：阴寒太甚，内为格拒，使阳气上浮。脉症：下利不止，厥逆，烦躁，可见胸中痞塞，干呕，面赤汗出，脉微或无脉。治法：温中止利，通阳降逆，兼苦寒反佐。处方：生附子9g 干姜6g葱白4茎童便100ml(药煎成后加入)猪胆一个(取汁和入)应用：该方证略同白通汤证，但阴阳格拒之象更为严重。86．汤证：真武汤(82，316)病机：肾阳衰微，水气内停。脉症：身热，自汗，心下悸，头晕，身困动，四肢沉重，摇摇欲倒，小便不利或清长自利，浮肿下利，脉沉细或弦细。治法：温阳利水。处方：炮附子6g 茯苓9g芍药9g 白术9g 生姜9g应用：本方广泛用于阳虚水泛之证，如慢性肾炎，肾病综合征，肾盂肾炎，心衰，慢性胃肠炎，耳源性眩晕，风湿性关节炎，血栓闭塞性脉管炎等。87．汤证：附子汤(304)病机：阳虚阴盛，水寒浸渍筋脉骨节之间。脉症：身体骨节疼痛，无热恶寒，手足逆冷，口中和，可见心下痞，动悸浮肿，小便不利，脉沉。治法：扶正达邪，温阳散寒，逐湿宣痹止痛。处方：炮附子9g 茯苓9g 党参6g 白术12g芍药6g应用：本方证为真武汤倍术、附，加人参去生姜而成，两方均能治阳虚水肿和风湿疼痛，但本方力宏于真武汤，扶正达邪，长于治风寒湿痹，骨节身体疼痛。88．汤证：甘草附子汤(175)病机：风寒湿留着关节，凝滞不解，表里阳气皆虚。脉症：骨节烦痛，掣痛不能屈伸，痛处拒按，汗出恶风，短气，小便不利，或身微肿，苔白，脉沉细或弦细无力。治法：疏风，祛湿，止痛。处方：炙甘草9g炮附子9g 白术6g 桂枝9g应用：本方治痛风，风湿疼痛，及寒湿脚气有效。89．汤证：桂枝甘草汤(64)病机：心阳虚损之轻证，可由太阳病发汗太过而致。脉症：心下悸，欲得按，脉微缓，或沉细，或结代。治法：温补心阳。处方：桂枝9g 炙甘草9g应用：用于多种原因所致的心动悸之症。90．汤证：桂枝甘草龙骨牡蛎汤(118)病机：火气内迫，表里阴阳之气乖逆，可由误用温灸发汗而致。脉症：心悸，烦躁，可见怵惕不宁，失眠多汗，脉浮而虚。治法：扶阳安神。处方：桂枝3g 炙甘草3g煅牡蛎9g煅龙骨9g应用：精神刺激，心悸亢进可用此方。91．汤证：茯苓桂枝白术甘草汤(67)病机：中焦阳虚，脾失健运，气不化水，聚湿成饮。脉症：心下逆满或胸胁支满，气上冲胸，头目眩晕，短气，心悸，咳喘，呕吐清水痰涎，脉沉紧或沉滑。治法：温中降逆，化饮利水，平冲定悸。处方：茯苓12g 桂枝6g 白术9g 炙甘草3g应用：本方擅治脾胃虚弱，饮停中焦，呕吐涎沫，以及眼科诸疾。92．汤证：茯苓桂枝甘草大枣汤(65)病机：心阳不足，镇摄无权，欲作奔豚。脉症：脐下悸动，欲作奔豚，小便不利，或见心悸、短气，筋惕肉闰，口干不欲多饮水，脉弦或弦滑。治法：平冲降逆，通阳制水。处方：茯苓12g 桂枝9g 炙甘草4.5g 大枣6枚应用：临床常用于神经衰弱、心悸、慢性胃炎等。93．汤证：茯苓甘草汤(73，356)病机：水停心下(胃肠)，气血内厥，厥而心下悸。脉症：心下悸，不渴，四肢冷，小便不利，苔白滑，或微有寒热，脉弦。治法：通阳散水。处方：茯苓9g 桂枝6g 炙甘草3g 生姜6g应用：可用于冠心病，胸闷、心痛，属于心阳不足者。94．汤证：五苓散(71)病机：水饮停蓄，膀胱气化不行，水湿不能下输，津液不能上布。脉症：发热头痛，烦渴或渴欲饮水，水入则吐，小便不利，脉浮或浮数。治法：健脾渗湿，化气利水。处方：猪苓9g 泽泻15g 白术9g 茯苓9g 桂枝6g应用：可用于急慢性肾炎，肾病综合征，尿潴留，泌尿系感染，脑积水，湿疹，头痛，眩晕等。95．汤证：猪苓汤(223)病机：热盛伤阴，水热互结于下焦。脉症：心烦不得眠，渴欲饮水，小便不利，发热，舌红苔滑，脉浮或浮数。治法：清热利水，育阴止血。处方：猪苓9g 茯苓9g 泽泻9g 阿胶9g(烊化) 滑石15g应用：本方用于小便不利，尿道涩痛，口渴心烦，发热脉浮者，又治淋证，尿血，水肿等。96．汤证：牡蛎泽泻散(395)病机：病后余邪在下焦，膀胱气化失常，湿热下注。脉症：腰以下有水气，下肢浮肿，腹胀，胁下痞满，二便不利，脉沉数而有力。治法：利水，消肿，祛满。处方：牡蛎泽泻蜀漆葶苈子商陆根海藻瓜蒌根各等分，为极细末，每次3～6g，每日2～3次。应用：用于水肿之实证，不仅用于下半身浮肿，亦可用于面目浮肿，胸腹有积水，二便不利，脉实之证。97．汤证：芍药甘草汤(29)病机：阴血不足，筋脉失于濡养，可由误汗而致。治法：益阴荣筋，缓急止痛。处方：芍药15g 炙甘草9g应用：腹痛和脚腿疼痛都可以此方为基础加味应用(属实者用赤芍，属虚者用白芍)。98．汤证：芍药甘草附子汤(68)病机：阴阳两虚。脉症：汗多，反恶寒，肢挛急，脉沉细或微。治法：扶阳，益阴，止痛。处方：芍药15g 炙甘草6g炮附子4.5g应用：腿脚拘挛疼痛，骨节疼痛，恶寒，足冷或腹痛，脉沉微可以此方为基础治疗。99．汤证：黄连阿胶汤(303)病机：少阴阴虚火旺。脉症：心中烦，不得眠，舌红苔少，脉细数。治法：育阴清热，滋阴降火。处方：黄连4.5g 黄芩4.5g芍药9g 鸡子黄2枚 阿胶12g(烊化)应用：用于阴虚火旺之神经官能症、失眠。又用于邪热未净而阴虚液少之久痢，腹痛下脓血，心中烦，舌红，脉弦细而数，见阴虚内热证者。100．汤证：炙甘草汤(177)病机：太阳之邪传入少阴而为阴阳两虚。脉症：心动悸，脉结代。治法：滋阴养血，通阳复脉，宁心益神。处方：炙甘草9g 生姜6g 党参9g 生地黄12g 桂枝6g 阿胶9g(烊化)麦门冬15g麻仁9g 大枣10枚应用：本方用于多种原因所致的心悸、结代脉(心律不齐)，证属阴阳两虚者。101．汤证：桔梗汤(311)病机：少阴经客热郁于咽喉或见热壅于肺而成肺痈之证。脉症：咽干，肺痈吐脓血，舌质红苔黄腻，脉滑数。治法：清热利咽，祛痰排脓。处方：桔梗9g生甘草9g应用：用治喉痹及肺痈，咳唾腥臭脓痰。102．汤证：苦酒汤(312)病机：邪客少阴，虚火上郁，咽喉生疮。脉症：咽喉伤，局部溃烂，声音嘶哑不能出，舌红，脉细数。治法：消肿，敛疮，清音。处方：半夏 鸡蛋清 苦酒(米醋)应用：用生半夏3、4枚，洗去粘滑液，破如枣核大10余粒，加米醋1～2两，微煎，去半夏，留醋，趁热冲下鸡蛋清一枚，和匀，少少含咽之，可连作数剂服用。103．汤证：半夏散(汤)(313)病机：寒邪客于少阴经，寒遏于外，热邪怫郁于咽喉。脉症：咽痛，恶寒微热，咽间有痰涎，脉浮紧或浮弦。治法：温散寒邪，利咽止痛。处方：半夏桂枝炙甘草各等分应用：捣筛为散，每次服一钱半，温开水送下，或倍其量煎汤，徐徐咽之亦可。104．汤证：乌梅丸(338)病机：胃热肠寒，寒热错杂，蛔上入膈，气机逆乱。脉症：腹痛时作，痛极而厥，烦闷呕吐，有时吐蛔，脉微或沉浮。治法：温阳通降，安蛔止痛，寒热并施。处方：乌梅15g 细辛3g 干姜6g 附子6g 当归9g 蜀椒6g 桂枝6g 党参6g 黄柏9g 黄连9g应用：本方治蛔厥，冷痢久泻，反胃等证。105．汤证：白头翁汤(371)病机：湿热郁蒸，奔逼大肠，热陷血分。脉症：下利脓血，里急后重，腹痛，身热口渴，肛门灼热，脉滑数。治法：清热燥湿，凉肝解毒。处方：白头翁9g 黄柏6g 黄连6g 秦皮9g应用：本方用治原虫性痢疾和各种痢疾，又治眼目赤肿。106．汤证：甘草汤(311)病机：少阴客热咽痛。脉症：咽痛，脉细。治法：清热泻火，解毒缓痛。处方：生甘草9g应用：生甘草对缓解咽喉肿痛有效。107．汤证：瓜蒂散(166)病机：痰涎阻塞胸中，或宿食停于上脘，壅阻气机。脉症：心中痞硬，气上冲咽喉不得息，寸脉微浮，关尺脉沉。治法：涌吐食痰。处方：瓜蒂、赤小豆等分，捣筛和匀，每次3～6g煎服，可与豆豉同煎。应用：本方又可疗黄疸。108．汤证：文蛤散(141)病机：水热之邪闭郁体表。脉症：口干，渴欲饮水不止，脉弦细。治法：止消渴，润五脏。处方：文蛤30g应用：一说文蛤即海蛤壳，用于痰热、消渴。109．汤证：猪肤汤(310)病机：阴虚内热，虚火上炎，可由下利而致。脉症：咽干而不痛(不红不肿)，胸满，心烦，脉细数。治法：清热润燥，滋养肺肾。处方：猪皮适量。应用：可用养阴清肺汤，麦门冬汤等加减代之。110．汤证：蜜煎导方(233)病机：津亏肠燥，屎结直肠，有便意而难出肛门。脉症：大便难，小便自利，脉沉细或正常。治法：润而导之。处方：食蜜应用：此法相当于现代所用甘油锭(栓)、开塞露之类。111．汤证：猪胆汁方(233)病机：热结于下，肠满胃虚。脉症：大便出宿食恶物，脉沉实或滑数。治法：清热润下。处方：大猪胆一个，醋适量。应用：本法已被甘油栓等所代替。112．汤证：烧禅散(392)病机：大病将愈或初愈，余热未尽时交媾，致使阴阳失衡。脉症：身重少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急，脉细弱。治法：调整阴阳。处方：禅灰(妇人内裤近前阴处，取烧作灰)应用：此方历代均少应用，裤裆入药是否合理，暂且存疑。

近几年，随着母乳喂养的宣传，纯母乳喂养的宝宝逐渐增多，母乳引起的婴儿黄疸也渐渐增多。如果你家里有一个“小黄人”，你知道应该如何应对吗？你想了解什么是母乳性黄疸吗?朋友及同事们的常问：“孩子都满月了，怎么黄疸还不退啊，后来一问才知道宝宝是母乳性黄疸，吃母乳的宝宝为什么会发生黄疸呢？我们应当怎么办呢?”我的回答：母乳是婴儿最理想的天然食品。世界儿童问题首脑会议指出，要降低婴儿发病率和病死率，关键在于提高母乳喂养率。过去，母乳性黄疸在母乳喂养儿中并不多见，近些年随着新生儿疾病谱改变和诊断技术水平提高，母乳性黄疸发病率也大大上升。母乳性黄疸是一种特殊类型的病理性黄疸，因为喂养母乳而出现，其黄疸程度超过正常生理性黄疸，其特点是在生理性黄疸高峰过后黄疸继续加重，胆红素可达10-30 mg／dl，如果继续哺喂母乳，则黄疸会在高水平状态下持续一段时间后才开始缓慢下降，如停止哺喂母乳48小时，胆红素会明显下降50%，若再次哺喂母乳，则胆红素又见上升。母乳性黄疸多在生后3-7天发生，缓慢加深，1-2个月时颜色最深，和橘子皮的颜色一样，婴儿能吃能睡，精神状态并无异常。引起母乳性黄疸的3个原因1.胆红素的肝—肠循环增加，致使未结合的胆红素在肠道内的吸收增加。2.母乳中的β—葡萄糖醛酸苷酶较牛奶中多且活性强，使肠道未结合胆红素吸收增加，引起黄疸。3.新生儿摄入不足，肠内蠕动减少或开奶延迟，肠道菌群建立晚，缺乏转化胆红素的菌群，可使结合胆红素排泄减少。母乳性黄疸的分型1.早发型母乳性黄疸早发型母乳性黄疸的特点是容易被忽视，因为其出现时间及高峰时间与生理性黄疸相似，胆红素的最高值会超过生理性黄疸。2.迟发型母乳性黄疸迟发型母乳性黄疸的特点是经常在生理性黄疸之后紧跟着发生，与生理性黄疸重叠且持续不退，亦可在生理性黄疸减轻后加重。母乳性黄疸的特点1.宝宝是母乳喂养，足月儿多见。2.黄疸在生理性黄疸期间，即出生后2-14天发生，但不随生理性黄疸的消失而消失。3.黄疸以轻、中度为主，重度少见（大于或等于342umol/L），以未结合胆红素升高多见。4.患儿一般情况好，肝脾不大，肝功能正常，HbsAg阴性。停母乳48-72小时后黄疸明显减轻，如再喂母乳黄疸反复。母乳性黄疸应对策略1.母乳性黄疸较轻者无需特殊处理，对足月健康儿，增加喂养次数，刺激肠蠕动，减少胆红素吸收可预防早发性母乳性黄疸。2.可改用其他乳制品，必要时可以与光疗配合。暂停期间宜用吸奶器将母乳吸出，以保持乳汁分泌，待黄疸减轻或消退后再继续母乳喂养。母乳吸出来后，在装有56℃水的容器中加热15分钟——当酶被破坏后，未结合胆红素吸收减少，必然可减轻黄疸。 3.黄疸较重的患儿可暂停母乳喂养2-3天，如果黄疸出现明显下降，基本可确诊母乳性黄疸，3天后无明显降低者，可排除母乳性黄疸恢复母乳喂养，纵然胆红素再次轻度上升，也不会比以前高。4.若停哺母乳有困难，则可服益生菌制剂（如培菲康、妈咪爱、整肠生等）口服1周，每日3次，每次1包，多数也能使黄疸逐渐消退。5.如果宝宝黄疸长时间不退，应该抱婴儿去医院看儿科医生。因为母乳性黄疸和其他能引起婴儿皮肤发黄的疾病容易混淆，如：感染、溶血、肝炎等，专业儿科医生能通过检查和化验，把它们区别开来。6.哺乳妈咪自己要适当减少膳食中脂肪的比例，对防治宝宝的母乳性黄疸有一定帮助。 特别提醒:1.母乳性黄疸预后良好，不需要特殊的药物治疗，对婴儿的生长发育并无多大影响，患儿体重增加正常，因此家长尽可放心，不必带着宝宝反复去医院求治。2.如果宝宝生理性黄疸持续不退，但全身状态仍然很好，一般考虑是母乳性黄疸。停止母乳喂养3天，如果黄疸减轻就可以确定是母乳性黄疸。

一、从木土理论看待理肝重剂乌梅丸肝属木，脾属土，木能克土，而土得木而达之，木能疏土，脾滞以行，见肝之病，知肝传脾，风木一动必乘脾胃。厥阴提纲之症多属肝风内扰乘克脾胃之象，即“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”其中，消渴，饥而不欲食乃是肝风内扰中消脾胃之症，食则吐蛔乃是肝风内扰，上逆胃口之症，下之利不止，乃是肝风内扰下揎脾土之症，提纲六症属肝风乘土则有四。厥阴主方乌梅丸，有泄木安土之法，其中君药乌梅酸敛肝泻风，佐苦辛甘之黄连，干姜之类。辛开苦降相伍，可以升降胃气，调和中焦。以参归补虚安中，总体构成泄风木之有余，安中土之不足。使风木得静，中土得安，脾胃得和。则扶土抑木，达到源流并治，治已防变之效果，确有见肝之病，各肝传脾当先实脾之意。此乃泄肝安胃一大法也。乌梅丸的应用木土不和是治验的主要类型，以肝脾不和，肝胃不和为主。辨证要紧扣肝风同夹寒热，乘虚内扰脾胃，治疗勿忘重用酸收和调理寒热比例，此乃临证取效的关键。二、从调理阴阳说乌梅丸乌梅丸本来是治疗蛔虫症、药物既有酸甘化阴配伍，又有辛甘温阳、酸苦泄热、苦辛顺其升降等方法。这可谓寒热并用，刚柔共济，气血兼顾，扶正祛邪集于一身。消化系统疾病在治疗消化系统疾病，例如慢性胃炎、胃溃疡、胃粘膜脱垂、胃肠神经官能症、慢性胆囊炎等疾病时，如果病程绵长，有形体消瘦、精神郁闷、体倦乏力、四肢发凉、心烦口苦、食欲差、头晕耳鸣、恶心呕吐等症状时，可以抓住其阴阳错杂的病机，用乌梅丸加吴茱萸、煅瓦楞子、橘络等来治疗，来针对病症的寒热虚实俱存、上下内外均病等具体情况。高血压病治疗高血压病，对一些老年病人，如果长期精神紧张、多愁善感，除了常见的头晕耳鸣症状外，还出现颜面潮红、口干、舌红的上热症状，以及四肢发凉、畏寒、脉沉迟等下寒症状，两者互相交错。此时可用乌梅丸，去掉干姜、川椒、而加用吴茱萸、生姜，取吴茱萸汤（由吴茱萸、人参、生姜、大枣组成）之意，治疗胃中虚寒，胸膈满闷，手足逆冷。失眠多梦如果失眠多梦，则取肉桂代替桂枝，用交泰丸（由黄连、肉桂组成）之意，交通心肾，治疗失眠。心率缓慢治疗窦性心动过缓，传导阻滞等心率缓慢症状时，如果病程长，有精神忧郁、头晕、胸闷、头面烘热、出汗口苦等上热症状，又有四肢厥冷、畏寒等心阳虚的症状，此时可用乌梅丸，加生地、白芍、琥珀、茯神等药物，以清心安神，活血化瘀。心力衰竭心力衰竭的治疗，如果出现阴阳错杂的征象，例如出现精神抑郁、头晕、颧红盗汗、心悸、尿少水肿、畏寒等症状时，可以用乌梅丸、生脉饮（由人参、麦冬、五味子组成），再加鹿角霜、蛤蚧等药物，将原方中川椒改为椒目，以增强利水功效。更年期综合征更年期综合征，有烦躁、头晕、心悸、五心烦热、便溏、畏寒肢冷等寒热错杂的表现时，也可以选用乌梅丸，能够调理阴阳，补益气血，达到异病同治的效果。三、乌梅丸与厥症乌梅丸是仲景治厥阴病厥热胜复，寒热错杂之主方。盖厥阴为阴尽阳生之脏，阳气不复时则热。阴气内盛时则厥，故发热厥逆是厥阴病的特点之一，因此，投用乌梅丸必见寒热错杂的虚证肢厥。辨肢厥一证，是乌梅丸应用关键。临床所见，寒热虚实均可引起肢厥，而肢厥一证的机理，根据《灵枢·逆顺肥瘦》篇所说：“手之三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头；足之三阳，从头走足；足之三阴，从足走腹”。可见，阴阳十二经脉均在四肢末端交接，若“阴阳相贯，如环无端”，阴阳气相顺接，则四肢温和；若“阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。仲景用心良苦，在用乌梅丸方证时，谆谆告诫后辈临证当辨清脏厥、蛔厥，用药才会准确无误。脏厥－少阴虚寒脏厥者，乃下焦命门火衰，虚阳上越的少阴虚寒所致的吐利而厥，故应以脉微而厥，躁无暂安时为主证，此即仲景所谓“脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也”。蛔厥－厥阴脏寒蛔厥之证，亦有肢冷脉微，以“气上撞心，心中疼热”的上热证和“下之利不止”的下寒证互看，更要注意显而易见的“吐蛔”一症，此为厥阴脏寒吐蛔而厥，与脏厥的独阴无阳相悖，临证当细辨之。临床应用乌梅丸。当以气机的升降失调为依据，其病机特点必以寒热错杂的虚证肢厥为见证，临证方可用之。因乌梅丸寒热互用能和其阴阳，苦辛并进能调其升降，补泻兼施能固其虚实。故用之则显其效。

婴儿胆汁淤积症是婴儿肝脏疾病最常见的临床表现。发病原因在很大程度上决定其预后，有些病因需要医生做出快速的诊断及采取恰当的治疗。胆道闭锁、败血症、尿路感染、甲状腺功能低下、Citrin 缺陷病、酪氨酸血症及先天性胆汁酸合成缺陷都要及早诊断，因为对这些疾病及时适当的治疗可显著的改善预后。国内既往称为“婴儿肝炎综合征”，后又称为“婴儿肝病综合征”。婴儿期胆汁淤积是目前儿童肝病就诊及住院的首位原因，是婴儿期致死或致残的重要原因之一。国外文献报道活产婴儿发生率1∶5000～1∶2500。国内缺乏相应的流行病学资料，但普遍认为其发病率明显高于西方国家。1 鉴别是否胆汁淤积性黄疸虽然较大儿童和成人的胆汁淤积可无黄疸，但婴儿期胆汁淤积一般都以血中DBil升高的黄疸为最主要的临床表现。因此遇有黄疸婴儿要及时鉴别是否胆汁淤积性引起的黄疸。婴儿期的黄疸可由DBil升高引起，也可由IBil升高引起。IBil升高最常见原因为溶血、甲状腺功能低下、感染等，除此原因之外是所谓母乳性黄疸。所谓的母乳性黄疸不需要特殊处理。DBil升高的胆汁淤积性黄疸中有许多需要及时诊断和治疗，因此看到黄疸的婴儿必须首先区分黄疸是由DBil升高引起，还是IBil升高引起。深色尿液是DBil升高的最早表现之一。由于IBil和血浆蛋白紧密结合，不能透过肾小球，因此即使血浆中浓度很高，尿胆红素也呈阴性。相反尿胆红素阳性即提示血浆中DBil升高。由于婴儿尿液的浓缩功能差，正常婴儿尿液常呈无色。当尿液颜色加深时，要考虑是DBil升高，需要进一步检查。黄疸伴白色大便更提示可能存在胆汁淤积性黄疸，尤其持续白便具有高度特异性。值得注意的是，有文献报道少数新生儿虽排出白色大便，但白便次数少于3次，经检查，这些新生儿并不存在肝脏疾病。由于疾病的动态性，部分患儿可能在疾病早期大便颜色无异常，如胆道闭锁患儿早期为不完全闭锁，可能大便颜色正常。由于导致黄疸的病因不同，大便颜色也不相同。健康足月产新生儿生理性黄疸在2周龄内消退，因此2周龄以上婴儿发现黄疸，应该检测TBil和DBil以进行临床评估。母乳喂养的患儿如果无其他病史（没有深色尿和浅色大便），体检正常，并能够确切监护，可以在3周龄时复诊。如果新生儿黄疸伴白便或尿色加深或黄疸持续存在超过3周龄时，一定要进行TBil和DBil的测定。TBil＜85 mmol/L时， DBil＞17 mmol/L；或TBil＞85 mmol/L，DBil占TBil的比例≥20%。应按胆汁淤积性黄疸鉴别诊断。2 婴儿胆汁淤积性黄疸的病因婴儿胆汁淤积性黄疸根据病变部位的不同，可分为由肝内病变、肝外病变，或同时累及肝内及肝外的病变引起。肝外病变如胆总管囊肿、胆总管穿孔、胆管狭窄、粘稠胆汁综合征、胆石症等，主要的治疗手段是外科技术。肝外因素引起的胆汁淤积主要通过B超等影像学检查，比较容易做出诊断，在此不赘述。同时累及肝内和肝外的疾病主要是胆道闭锁，需要尽早诊断、尽早手术。肝内病变目前已知的原因已超过百种，常见原因包括宫内感染，内分泌代谢异常，如Citrin缺陷症、酪氨酸血症、半乳糖血症、甲状腺功能低下、α1抗胰蛋白酶缺乏症(α1AT缺乏症)等，各种遗传性胆汁淤积综合征，如各种进行性家族性肝内胆汁淤积症、胆汁酸合成的先天缺陷、Alagille综合征以及其他少见疾病。肝内因素和同时累及肝内外的因素诊断和鉴别诊断困难。3 病史和体格检查的重要性血中DBil升高表明存在胆汁淤积，需要对病因进行完整的诊断性评估，从而确定胆汁淤积的病因，至少要能排除胆道闭锁。首先要详细询问病史。要询问父母或同胞之间是否出现同样情况，如父母有类似情况，提示常染色体显性遗传疾病；如兄弟姐妹有类似疾病，提示隐性遗传性疾病，如：α1AT缺乏、进行性家族性肝内胆汁淤积（PFIC）、囊性纤维化（CF）等；父母有血缘关系，则常染色体隐性遗传疾病风险增加。如果母亲有妊娠胆汁淤积，或家系中有幼年或青年胆结石病史，提示有家族性进行性肝内胆汁淤积症可能。母亲孕期有T O R C H E S 、H B V 、H C V 、H I V等感染病史，要注意宫内感染等。其他病史和体检中还应注意孕期胎儿有无异常、出生体重、有无新生儿感染（尿路感染、败血症、病毒感染）、溶血、喂养史和体重增长情况、有无呕吐、情绪异常、排胎便延迟、大便颜色、尿颜色、出血等。体格检查应包括生命体征和生长发育情况，以判断是否存在急性疾病；皮肤有否抓伤、瘀点、皮疹；要观察面容，有否Alagille综合征表现；眼科注意有否巩膜黄染；眼底镜检查视网膜有否宫内感染证据，裂隙灯检查是否有角膜后胚胎环或白内障；胸部和心脏检查注意除外肺部感染和淤血性肝病，心脏杂音提示Alagille综合征；腹部注意有无腹胀、腹水、腹壁静脉曲张；肝脏和脾脏大小、质地；腹部有否肿块、脐疝；要观察尿布，深黄色尿液提示DBil升高；白色或陶土样便也提示胆汁淤积，尤要注意排除胆道闭锁；神经系统注意反应、肌张力和协调能力等[2]。4 胆道闭锁胆道闭锁是典型的同时累及肝外及肝内的坏死性炎症性胆管病变，新生儿期起病，在年长儿和成人无类似疾病存在。胆道闭锁如果不治疗，均在2岁前进展为肝硬化而死亡[3]。在东亚国家，胆道闭锁的发生率明显高于西方国家。欧美国家发生率在1∶19 000～1∶15 000，我国台湾的发生率在1∶5000[3,4]。胆道闭锁的外科干预包括Kasai手术和肝移植。胆道闭锁目前是欧美国家儿童肝移植的最主要原因。在我国，胆道闭锁占2008年儿童肝移植的49.3%，2009年儿童肝移植的54.2%[5]。胆道闭锁早期可进行Kasai手术，其目的是重建胆流。自该技术引入后，极大地改善了胆道闭锁的预后，大约2/3的患者可恢复胆汁流。效果和手术的日龄以及治疗中心的经验直接相关[3]。多项研究资料提示手术越早，效果越好，45日龄内进行Kasai手术能取得最好的胆汁流恢复率和长期存活率。对胆道闭锁必须保持足够高的警觉，许多专家提出对胆道闭锁进行筛查[4,6]，以期早日明确诊断，早日进行Kasai手术。典型的胆道闭锁见于足月产正常出生体重儿，表现为生后不久出现黄疸、大便颜色变淡和尿色加深。美国的指南提出所有足月儿黄疸持续超过2周龄，早产儿黄疸持续超过3周龄要进行胆红素检查。如果发现血中结合胆红素升高，必须进一步检查，以期尽早发现胆道闭锁和其他肝病原因。胆道闭锁时腹部B超常显示肝脏增大、无胆管扩张、禁食4 h未见胆囊或小胆囊，然而胆囊正常也不能排除胆道闭锁。肝门纤维块（三角征）是胆道闭锁的特异性表现，但依赖于操作者的经验，敏感性在49%～75%[1]。同位素肝胆显像、十二指肠液引流、肝活检病理、逆行胰胆联合造影等也有助于鉴别诊断。5 肝内胆汁淤积症的鉴别诊断引起婴儿肝内胆汁淤积的原因众多，因此诊断时必须考虑优先次序。考虑优先次序要首先考虑到及时诊断是否对改善预后有重大意义。对于及时诊断后可进行有效干预，从而明显缩短病程、改善预后的疾病必须放在优先位置。脓毒症、尿路感染以及酪氨酸血症、Citrin缺陷症、甲状腺功能低下、先天性胆汁酸合成障碍等遗传代谢和内分泌疾病引起的肝内胆汁淤积症必须优先考虑。因为这些疾病经过适当的抗生素治疗、或饮食干预、或药物替代多能取得良好的结局，而延误治疗会引起不可逆的并发症，甚至死亡。需要注意的是，许多情况下胆汁淤积可由多种致病因素混合存在，因此胆汁淤积症患儿即使已确诊，仍然有存在其他疾病的可能性。如果按照初步诊断经适当治疗后黄疸仍不缓解，应当考虑进一步评估。Citrin缺陷引起的新生儿肝内胆汁淤积症（neonatalIntrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency,NICCD）于2001年首次在日本报道。2005年一项在东亚地区的人群调查提示在日本发现的12种SLC25A13基因突变在我国的携带率为1/65，推测的纯合率为1/17 000，明显高于严重影响儿童健康的肝豆状核变性等遗传性疾病，尤其在长江以南地区突变携带概率更高达1/48，属于最常见的遗传性疾病之一。从2003至2009年，对就诊于复旦大学附属儿科医院的400例婴儿肝内胆汁淤积症中筛查了SLC25A13基因最常见突变851del4。结果发现8例存在纯合突变，30例杂合突变。30个851del4杂合突变患儿行进一步分析，其中9例发现另一突变位点，包括5例为1638Ins23复合杂合突变，1例为R184X复合杂合突变，3例新发现既往所未见报道的突变。初步结果说明NICCD是我国婴儿期肝内胆汁淤积的重要原因，并且在我国患儿中有独特的突变存在[7]。如果考虑到我国存在不同于日本的突变，SLC25A13基因突变的实际携带率以及由此推测的纯合发生率可能更高。NICCD表现为婴儿期肝内胆汁淤积、弥漫性肝脂肪变，可伴有低出生体重、低蛋白血症、凝血障碍、肝大或肝功能异常，通过无乳糖、强化中链脂肪酸的饮食干预，多数在1岁前症状消失，进入大体正常的适应期。此期可有明显挑食、偏食，喜食高蛋白饮食，部分病例可有生长发育迟缓、胰腺炎、脂肪肝等。该病除少部分有婴儿期死亡外，其危害主要是很可能在青春期或成年后发展为由同一基因突变引起的瓜氨酸血症Ⅱ型（citrullinemia typeⅡ，CTLN2），表现为反复高氨血症和有关的神经精神症状，并常于发病数年后因脑水肿而死亡。NICCD和CTLN2之间如何演变以及哪些因素在其中发挥作用目前尚不完全清楚，早期在婴儿肝内胆汁淤积症中发现Citrin缺陷显得尤其重要。NICCD生化指标上有一些特点，比如ALT相对较低，AST/ALT明显升高，AFP明显升高，DBil占TBil比值相对较低，此外可有低血糖、低蛋白血症、凝血功能异常等。血液和尿质谱可提供进一步的依据，但确诊需要基因诊断。先天性胆汁酸合成缺陷（congenital bile acid synthetic defect，CBAS）是近年认识的引起婴儿胆汁淤积的另一类重要原因，指一类从胆固醇合成胆汁酸过程中的酶缺陷所致的遗传性疾病，多属于常染色体隐性遗传[8]。虽然疾病的最后确诊靠胆汁酸谱精细分析和基因诊断，但在临床上当发现明显胆汁淤积的患者，血清总胆汁酸不升高，和/或GGT不升高的情况下，要高度怀疑先天性胆汁酸合成缺陷。大多数的先天性胆汁酸合成缺陷可通过早期补充初级胆汁酸得到很好的治疗[9]。许多在成人期表现为不可逆神经系统病变的情况，如脑腱黄瘤病，若能在婴儿期表现为轻微的肝内胆汁淤积症而得到诊断，早期开始药物治疗，可完全避免将来出现神经系统不可逆损害[10]。因此先天性胆汁酸合成障碍的早期诊断和及时治疗不仅对改善肝病的预后，对减少今后神经系统并发症也具有重要意义。6 结论对于大于2周龄患儿的黄疸、观察便/尿的颜色有助于及早发现胆汁淤积性黄疸，及时进行血TBil和DBil检测。详细的病史询问和体格检查可为鉴别诊断提供帮助。即使患儿外观正常，也应及时评估，因为这些患儿可能存在严重的、需紧急治疗的疾病，如胆道闭锁等。超声波及影像学检查有助于发现大多数的肝外胆道疾病，而同时累及肝内和肝外的胆道闭锁诊断困难，必须提高警惕，尽早诊断；对肝内疾病，应对有治疗措施，且能明显改善预后的疾病予以优先考虑；在评估过程中，不应仅靠单一检测方法来确定导致胆汁淤积的病因；有些原因可合并存在，因此对有疑问的患者应该及时转诊，以期尽快得到明确的诊断和及时的治疗。

皮肤是人体最大的器官，机体的任何异常情况都可以在皮肤表面反映出来。所以，皮肤病种类繁多，估计有1000多种。基层常见的皮肤病有病毒细菌性皮肤病的单纯疱疹（热疮）、带状疱疹（缠腰火丹、蛇串疮）、扁平疣、脓疱疮（黄水疮）、丹毒、毛囊炎等。变态（过敏）反应性皮肤病有湿疹、荨麻疹（风疹块）、异位性皮炎等。神经功能障碍性皮肤病有神经性皮炎、慢性单纯性痒疹。红斑及丘疹鳞屑性皮肤病如银屑病（牛皮癣）也常见。痤疮也是青年男女的常见病、多发病。皮肤的疾病就是全身疾病的缩影，许多全身性疾病也有不同程度的皮肤改变，所以，皮肤病的治疗非常复杂。几乎所有的经方均可用于皮肤病的治疗。对应不同个体特征，治疗皮肤病常选用下列经方：（一）桂枝汤【适用病证】皮肤病见丘疹、糜烂、溃疡、皮肤白而干枯、局部不红色淡者，如毛囊炎、痤疮、冬季皮炎、冻疮、荨麻疹、湿疹、下肢溃疡、皮肤皲裂等。【应用参考】1.运用本方者，大多见形体消瘦、皮肤干枯、自汗、舌黯淡。2.老人或虚弱体质者应用较多；身体强壮、舌红苔黄、脉数者慎用，凝血机制障得者慎用。3.痤疮、毛囊炎等以色不红活，不痛或微痛，疮体平塌，肤色少光泽，寒凉药物无效者适用，如局部红肿热痛者慎用。4.服用本方后应保暖避风。5.浮肿或溃疡经久不愈者，加黄芪30g；皮肤干枯萎黄，加当归15g。【典型案例】李女，33岁，158cm/40kg。2013年6月28日初诊。病史：荨麻疹1个月，周身均有，遇风冷则发作。食欲好，易饥饿。体征：肤白，消瘦。舌质淡嫩，脉弱。处方：肉桂5g，桂枝10g，白芍15g，炙甘草5g，干姜10g，红枣30g，15剂，3-2服法，药后喝热粥一碗，避风。2014年4月18日：服上方5剂荨麻疹即消失。近日食螃蟹后出现痒疹。原方加紫苏叶10g，茯苓15g，10剂。（二）葛根汤【适用病证】皮肤病见以肌肉丰满而皮肤干燥粗糙、丘疹、鳞屑者，皮损在头面部、项背部者。【应用参考】1.适用本方者，大多体质较为充实，尤其以外观肌肉比较结实、皮肤黝黑或黄黯粗糙者多见，以从事体力劳动或平素身体强壮的青壮年应用的机会较多，年老体弱者、消瘦肤白易汗者、心功能不全者慎用。2.服用本方后宜避风，取微汗为佳。3.痤疮、毛囊炎，加大黄10g，川芎15g；荨麻疹、风团，加生石膏30g；银屑病，便秘者，加制大黄10g，芒硝5g，桃仁15g。【典型案例】J男，30岁，175cm/75kg。2017年6月28日初诊。病史：脸部、唇周及后枕部毛囊炎反复10年。易上火，刷牙有血，易感冒流清涕，食欲正常，大便黏。体征：体壮，唇红，脸部有瘢痕，咽喉红。处方：葛根50g，生麻黄10g，桂枝15g，赤芍15g，生甘草10g，干姜5g，红枣20g，生大黄10g，黄芩15g，黄连5g，15剂，症减改隔天服。2018年6月11日电话回访：药后有效。目前毛囊炎偶发。（三）小柴胡汤【适用病证】皮肤病以丘疹、疱疹、糜烂、苔癣样变、瘙痒剧烈等为特征者。单纯疱疹、带状疱疹、手足口病、神经性皮炎、湿疹、异位性皮炎、日光性皮炎等过敏性皮肤病、病毒感染性皮肤病应用较多。【应用参考】1.瘙痒，加荆芥15g，防风15g；带状疱疹局部红肿热痛，加黄连5g，黄芩10g，黄柏10g，栀子15g；局部发黯、疼痛如刺，加瓜蒌30g，枳壳10g，白芍10g，红花10g；单纯性疱疹，加连翘30g；神经性皮炎、异位性皮炎，加厚朴15g，茯苓15g，苏叶10g；湿疹，局部分泌物多，并有浮肿者，合桂枝10g，茯苓15g，猪苓15g，白术15g，泽泻20g。【典型案例】（1）许某，女。2016年12月24日初诊。病史：面部皮肤反复红肿10年。特别接触阳光、吹风后发作严重，发红瘙痒，布于眼周，专科诊断日光性皮炎。处方：柴胡20g，黄芩10g，姜半夏10g，党参10g，生甘草10g，白芍20g，干姜5g，红枣15g，荆芥15g，防风15g，15剂。2017年1月7日：皮疹减轻。原方15剂。2月11日：皮疹好转，春节稍发，现已平复。（2）叶某，女，38岁，169cm/74kg。2017年12月18日初诊。病史：双小腿部皮疹5～6年，加重1年半，诊断嗜酸性筋膜炎/脂膜炎。口干欲饮，见茶杯就想喝水。大便2次质偏稀。诱因：服用保健品后开始加重。体征：体胖壮，双小腿水肿皮疹硬结伴破溃，左侧严重。处方：柴胡25g，黄芩15g，姜半夏10g，党参10g，生甘草10g，苍术30g，白术20g，获苓30g，猪苓30g，桂枝20g，泽泻40g，干姜5g，红枣15g，白芍20g，20剂。2018年1月29日：药后下肢水肿减少，皮疹结痂控制，口干明显减轻。原方30剂，5-2服法。（四）桂枝茯苓丸【适用病证】皮肤病以皮肤干燥起鳞屑、溃疡、丘疹、囊肿、结节，局部色素沉着、紫黯为特征者。本方适用的皮肤病有痤疮、湿疹、银屑病、脱发、下肢溃疡等。【应用参考】1.银屑病，合麻黄10g，大黄10g，薏苡仁30g，生甘草5g，芒硝5g；痤疮加制大黄10g，川芎15g；脱发，加川芎15g；下肢皮肤溃疡，加怀牛膝30g；便秘加生大黄10g，甚至芒硝10g；面红油亮者，合三黄泻心汤。2.容易出血、凝血机制障碍者慎用。3.服用本方后可能出现腹泻或大便不成形，停药可恢复。【典型案例】某女，1989年生人，156cm/48kg。2018年1月12日初诊。病史：痤疮伴失眠4年。疮熬夜后开始，西药激素治疗痤疮变本加厉。多发于下巴，有脓头，经前加剧。牙龈炎，牙龈易出血，冬天手脚冰凉，睡眠差，记忆力差，下肢冷，脾气暴躁。体征：唇红厚，舌苔厚腻，脸油，左少腹压痛，眼睑红。处方：桂枝10g，肉桂5g，茯苓15g，丹皮15g，赤芍15g，桃仁15g，制大黄5g，黄连5g，黄芩10g，10剂，5-2服法。2018年1月24日：痤疮好转，皮损白脓即消，脸油减少。（五）五苓散【适用病证】湿疹、扁平疣、黄色瘤、脂溢性皮炎、脱发、多形性红斑、水痘、带状疱疹等皮肤病见皮肤渗出明显或有水疱，并有全身症状的口渴、小便不利、浮肿、腹泻、多汗等者。【应用参考】1.五苓散可用汤剂，也可按猪苓3泽泻5白术3茯苓3肉桂2的比例打成散，每服5g，日1～3次。2.服用本方后宜喝些热开水，取微汗出者为佳，不宜饮用冷水。3.扁平疣，加薏苡仁30～60g；单纯疱疹，合小柴胡汤。【典型案例】L女，28岁。2011年9月24日初诊。病史：湿疹反复3年，加重3周。皮损发于四肢，瘙痒严重，渗出较多。现怀孕2个月。口渴喜饮，大便易不成形，下肢易浮肿，汗出较多。体征：体中，面黄。双下肢轻度水肿。处方：白术100g，获苓100g，猪苓100g，泽泻100g，肉桂60g，生薏苡仁200g。打粉，每服5g，每日3次，开水或米汤调服。后记：2012年4月24日患者挺着大肚子送来锦旗致谢，得知服药一个半月，湿疹得以完全控制。（六）黄连解毒汤【适用病证】皮肤病见脓疱、糜烂、斑疹、丘疹、出血者，或见红、肿、热、痛、烦者。本方可用于洽疗湿疹、脓疱疹（黄水疮）、带状疱疹、多发性疖肿、丹毒、银屑病、白塞病、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹等。【应用参考】1.本方适用的体质大多体格强健，肌肉坚紧，面色红有油光，目睛充血多目眵，口唇黯红，舌质坚敛，脉滑数；易烦躁，易睡眠障碍；皮肤常有疮疖，口舌易生溃疡，小便黄短等。如畏寒怕冷、精神萎靡、食欲不振、面色萎黄者慎用，肝肾功能不全者忌用。2.本方不宜久服，应中病即止。3.大便干结，加制大黄10g；淋巴结肿大、发热多汗，加连翘30g；皮肤干红，或容易出血者，加生地黄30g，白芍15g，当归10g，川芎10g；瘙痒剧烈，加荆芥15g，防风15g，薄荷10g，柴胡15g，甘草5g，白芷10g，桔梗10g。【典型案例】李女，27岁，168cm/65kg。2014年6月7日初诊。病史：面部痤疮多年。妇科炎症反复发作，带下黄。经期第2～3天腹痛严重，经来有血块。有痔疮。体征：体型偏胖，面色滋润，面部油腻，痤疮满布，色红出脓头。舌红，脉滑。处方：黄连5g，黄芩10g，黄柏10g，栀子10g，制大黄10g，生甘草20g，10剂，5-2服法。2014年6月21日：面部痤疮明显减轻，痛经缓解。原方续服，10剂，每周服2剂。（七）防风通圣散【适用病证】皮肤病以风团、丘疹、苔癣样变、瘙痒为特征者。本方适用于荨麻疹、痤疮、湿疹、毛囊炎、扁平疣、瘙痒症、异位性皮炎、银屑病、日光性皮炎等。【应用参考】1.本方适用的患者多见体壮面红，毛黑，腹大按之有底力，脐部尤其饱满；皮肤粗糙、干燥，皮肤易过敏而生红疹、瘙痒，易生痤疮等；食欲好，便秘，唇红或黯红。女性月经多偏少或稀，甚至闭经。容易有高血压、高脂血症等。消瘦、贫血、食欲不振者慎用，孕妇慎用。2.本方服用后可能会出现腹泻、发汗、心悸等，可以减量或停服。3.有患者服用后有发作加重趋势，不必惊慌，继续服用，可趋于缓解。4.本方可以制成丸剂，便于经常服用，改变体质。5.如果无便秘，可以不用芒硝。6.用于异位性皮炎、过敏性皮炎等瘙痒性疾病，处方可做如下调整：生麻黄10g，生石膏30g，生甘草5g，制大黄10g，荆芥15g，防风15g，连翘30g，薄荷10g，桔梗10g。如用于治疗儿童异位性皮炎，一般水煎成300mL，每次服用30～50mL，每天2～3次。【典型案例】王男，27岁，172cm/92kg。2014年6月17日初诊。病史：慢性荨麻疹近3年，过敏性鼻炎2年。经常打喷寔、流涕，鼻塞，皮肤划痕征阳性。困倦、嗜睡。脂肪肝，尿酸高。体征：胖壮，黑毛大肚，舌红。处方：防风15g，荆茶15g，生麻黄10g，滑石15g，生甘草5g，生石膏20g，制大黄10g，芒硝5g，苍术20g，黄芩10g，栀子10g，连翘20g，当归10g，川芎10g，白芍10g，桔梗10g，薄荷5g，干姜10g，1-2服法，15剂。2014年9月16日：药后荨麻疹控制，皮肤划痕征阳性时阆明显变短，体重稍有下降。原方生麻黄15g，服法同上，15剂。（八）荆芥连翘汤【适用病证】皮肤病见皮肤油腻、渗出、红斑、脓疱、瘙痒等。本方是治疗皮肤病的常用方，可用于治疗痤疮、毛囊炎、湿疹、过敏性紫癜、银屑病、脓疱疮、红斑狼疮、硬皮病、结节性红斑等。【应用参考】1.本方适用的体质大多体格健壮，青壮年居多，面有油光，唇红，咽喉充血，舌红；多易烦躁、焦虑或抑郁，易头痛头昏、皮肤瘙痒、鼻衄、咽痛、口腔溃疡、淋巴结肿大。女性多见月经量多、黏稠有血块。贫血、食欲不振、肝肾功能不全者慎用。2.本方不宜长期服用，如服用超过一个月，须检查功能。3.如大便干结，加大黄10g；口渴汗多、遇热疾病加剧者，加生石膏30g。【典型案例】纪男，60岁，2009年7月13日初诊。病史：2009年2月出现全身弥漫性黯红湿疹，身上可见粟粒大小的脓疱、水疱，部分红斑融合成片，左股外侧见一黄豆大小紧张性水疱，基本无红斑，尼氏征（-），怀疑为嗜酸性脓疱性毛囊炎。既往有脑干出血、前列腺增生、肺结核等病史。现症状：全身红斑丘疹，脓疱瘙痒，以晨起、傍晚、夜间为甚，影响睡眠。怕热，多汗，汗出黏稠，多痰，脚癬。血压控制不理想143～130/98～110mmHg。体征：面红油光。舌黯红，脉弦滑有力。处方：荆芥15g，连翘30g，柴胡15g，防风15g，生甘草5g，桔梗10g，薄荷5g，枳壳10g，当归10g，川芎10g，白芍15g，生地15g，黄连5g，黄芩10g，黄柏10g，栀子10g，白芷10g，制大黄10g，15剂，每日1剂。2009年7月20日复诊：瘙痒好转，现在每天发作1～2个小时。血压平稳。原方柴胡加至20g，生石膏加至20g，继续服用。（九）温经汤【适用病证】女性的皮肤病局部皮肤干燥粗糙，并伴有月经不调或闭经，月经量少或难以怀孕，检查雌激素水平低或基础体温偏低者。如痤疮、手足皲裂、指掌角化症、湿疹、唇炎、脱发、黄褐斑、指甲剥离等皮肤病有应用本方的机会。【应用参考】1.月经过多者，或有子宫肌瘤者，或经前乳房胀痛者，慎用本方。2.体形肥满壮实、营养状态好、面色红润者慎用。3.体型不瘦，痤疮多，加葛根30g，生麻黄5g；局部皮损紫黯、皮肤干燥，加桃仁15g。【典型案例】黄某，女，21岁。165cm/55kg。2017年6月21日初诊。病史：月经稀发量少3年，唇炎3个月。半年前检查雌激素低下。近日唇炎肿胀痒严重，服用开瑞坦3日，肿胀依旧。近2年手掌皮肤易开裂。诱因：月经不调于高考半年前开始，患者怀疑唇炎与4个月前的种植牙和长期服用温补药有关联。既往史：儿时湿疹，过敏性鼻炎，支气管哮喘，肺炎，水痘，粉尘、蟑螂过敏（喷嚏、眼目痒）。体征：唇厚，手细嫩，无脐毛、体毛，手心汗，舌苔剥苔。处方：吴茱萸5g，党参10g，麦冬20g，姜半夏10g，炙甘草5g，肉桂10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，丹皮10g，阿胶10g，干姜5g，红枣30g，5-2服法，15剂。2017年7月26日：上方服药期间唇炎好转，月经连续3个月均来潮、量少。原方炙甘草加至10g，20剂，服法同上。2017年8月30日：月经尚未至，乳胀痛1周，唇炎有发，但外观见不明显。原方加葛根30g，生麻黄5g，黄芩10g，15剂，经至后隔天服。2017年10月12日：唇炎完全治愈，肿胀、痒已无。（十）黄连阿胶汤【适用病证】皮肤枯燥、瘙痒、红斑、皲裂，局部略带红色而干燥，脱屑、瘙痒程度不严重，皮肤肿胀不明显，风吹或日照晒则恶化，面部的皮损较多，同时大多伴有睡眠障碍或容易疲劳的患者。【应用参考】1.病情顽固难愈，常规疗法无效者，可以考虑本方。2.适用本方者，女性为多；舌脉非必见。3.本方起效大多在7天以内，或睡眠改善，或皮肤红斑消退。4.有出血倾向者，加生地30g，丹皮15g。【典型案例】女，42岁，163cm/53kg。2017年12月4日初诊。病史：激素类皮炎反复4～5年。面部红疹，前额、脸颊、鼻翼两旁明显。结婚2年未孕，月经稀发。体征：体瘦肤白，唇舌红，下肢皮肤干燥。处方：黄连5g，黄芩10g，阿胶10g，白芍15g，生地30g，炙甘草5g，女贞子15g，墨旱莲15g，15剂，5-2服法。2018年1月15日：服药10天后月经来潮（2018年1月3日），面部额头及鼻周红疹减退变淡。原方15剂，隔天服。（十一）当归四逆汤【适用病证】如湿疹、银屑病、毛周角化、痤疮等。见局部皮肤干燥脱屑，遇冷加重；手冷、有冻疮史；皮肤有淡紫色网状青斑者。【应用参考】1.适用本方者大多寒热夹杂，除四肢冰冷外，多有牙龈出血、口腔溃疡、便秘、关节肿痛等，可以合用黄芩汤、泻心汤、黄连阿胶汤、黄连解毒汤、乌梅丸等。2.本方服用后，大多手足转温，或有口干感，是正常反应。【典型案例】蒋某，女，48岁，165cm/70kg。2011年12月19日初诊。病史：双小腿及前臂网状青斑8年余。四川华西医院诊断为血管炎、动脉粥样硬化。现症状为足趾溃疡，遇冷疼痛，遇热瘙痒，全身疼痛。体征：壮实，面暗红，手冷脚掌冰冷。足趾紫绀，右足小趾溃疡。处方：当归10g，桂枝10g，肉桂10g，白芍10g，赤芍10g，北细辛10g，生甘草5g，干姜5g，红枣20g，通草5g，7剂。2012年2月9日：周身紫绀明显减轻，右足小趾溃疡收口。原方续服。1个月后反馈：足趾发紫情况明显改善，虽停药疼痛也很轻。（十二）越婢加术汤【适用病证】适用于各种皮炎、湿疹、荨麻疹、日光性皮炎、银屑病等见浮肿、渗出多、皮肤增厚、局部灼热者。也可以用于各种疣。【应用参考】1.适用本方者，多体胖壮或浮肿貌，肤色黄白或红白；唇红，咽红，眼睛充血，或生翳状胬肉等。大多怕热多汗，下肢浮肿或关节肿痛。闷热潮湿季节易于发病。平时饮食肥美者多见。2.渗出瘙痒明显，合麻黄连翘赤小豆汤、麻杏苡甘汤等。【典型案例】李某，男，51岁，178cm/87kg。2016年4月18日初诊。病史：阴囊湿疹1年余。怕热汗出，“吃碗面条即满头大汗”，腰背每于午后4～5点滚烫。体征：形体胖，眼泡稍肿，肤白面唇红，眼睑充血，咽喉黯红，双下肢轻微浮肿。舌质黯红，脉滑，100次/分。处方：生麻黄10g，生甘草5g，生石膏40g，苍术30g，干姜5g，红枣15g，7剂。2016年4月25日：阴囊湿疹好转，下肢肿消失，腰背滚烫程度减轻。原方14剂。

腹泻是小儿十分常见的症状，非常容易导致儿童的营养不良和生长发育障碍，严重者甚至会危及儿童的生命。引起小儿腹泻的原因众多，有感染因素如病毒、细菌等，也有非感染因素如喂养不当、食物过敏、乳糖不耐受以及气候因素等。作为家长应正确认识小儿腹泻，避免防治走入误区。首先应该明确腹泻的概念，一般来讲，应从两个方面来考察。一是大便的次数是否增加了，二是大便的性状是否产生了变化，如果单只某一方面发生变化，通常并不认为是腹泻。究竟怎么样才叫腹泻呢，小儿的大便通常是软便或者是糊状的，如果大便突然变得很稀甚至是水样的大便，或者是出现一些粘液甚至脓血，这就是大便性状改变了。小儿通常一天大便次数在三次以内，如果超过三次了，再加上性状改变，我们就考虑可能是腹泻，但这个次数限制也不是那么严格，尤其对于母乳喂养的孩子，虽然一天大便次数有4-5次，但如果孩子没发烧，大便的性状并没有明显的改变，食欲也很好，体重能够正常增长，这种情况属生理性腹泻，家长不需要太过担心。出现腹泻后应如何采取措施？是否孩子一出现腹泻症状就应立即到门诊看病呢？如果家长有一定的知识，能够判断小儿食欲是好的，只是一个大便次数的增加或者大便性状的改变下，没有发烧、没有频繁的呕吐等症状，这样的情况暂时不需上医院。一般情况下，若家长自己无法判断腹泻是轻症还是重症，再加上腹泻也有可能是其他疾病的症状，所以还是及时去看医生会比较安全一些。若小儿出现了脱水的表现要立即到医院救治。判断孩子是否脱水可根据几个表现：一是孩子皮肤会比较干燥，另一个就是小孩的小便量会减少，如果孩子在哭，可是眼泪比较少甚至有些都没有眼泪了，那就表明孩子的脱水已经比较严重了，应立即送到医院来。关于如何给孩子补水的问题，联合国儿童基金会向世界各国推荐的口服补液盐（即ORS），是治疗急性腹泻脱水的一种有效药物，多年来在全世界广泛应用，效果显着，治疗脱水的有效率达95%以上。很多家长通过自行在白开水中添加盐和糖来给孩子补水的方法并不妥当，因为要掌握盐和糖的正确比例非常不容易，糖添加太多反而会使腹泻加重，如果盐分太多也会使身体流失更多水分，若导致血液的高钠状态甚至会导致惊厥，造成脑细胞的损伤。另外一个重要原因是，腹泻者需补充的一个重要元素是钾，而补钾的方法家长们更难掌握。腹泻的孩子饮食如何调理？腹泻时什么该吃什么不该吃，恐怕是家长们最关心的问题了。不少家长在孩子腹泻时采取限制饮食甚至是禁食方法，他们认为小孩子拉肚子后要让胃肠道休息，不吃就不拉了，其实这是非常错误的。事实上即使不吃不喝，肠道的肠液还是会分泌，而且饥饿状态下肠道的蠕动反而会更快，因此腹泻并不能停止。另一方面，不吃东西小孩的营养供给就不足，不当禁食会严重影响到孩子的生长发育。腹泻就会造成营养不良，如果再禁食，孩子在短期内体重就会下降很多。所以应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间。虽然腹泻期间消化道的功能有所减退，但如果孩子愿意吃，比如给他100毫升的奶，或许有一半能够吸收，若完全禁食的话，就一点营养也没有了。“腹泻的孩子不能吃油”的说法是不恰当的。人体所需的营养是全面的，一点油都不吃的话自然会造成营养不均。虽然腹泻对脂肪的消化能力会减弱，但并不是一点消化能力都没有，吃的比较清淡一些就行了。腹泻时应尽量避免那些生冷、刺激性食物，包括高糖高脂等不易消化的食物，重要的是尽量保证孩子腹泻期间的营养，别让孩子因为营养不良对身体发育造成影响。但很多东西不需要走极端，听医生说清淡就不吃油，医生建议低盐就一点盐都不吃，完全没有这个必要。腹泻的孩子不要随意用药不少家长常常自行给腹泻的孩子用一些抗生素或益生菌类的药物，这样的做法不值得提倡。发生腹泻最好不要滥用抗生素治疗，应根据腹泻的病因适当选用。抗生素不但可以杀灭病原微生物，也会影响人体的正常菌群，若不当使用抗生素导致人体正常菌群失调，急性腹泻有可能因此转为慢性腹泻，治疗起来更困难，得不偿失。病毒感染引起的腹泻是一种自限性疾病，一周左右多能自愈，没有必要使用抗生素，如果病情严重合并了细菌感染，也要在医生的指导下谨慎使用。益生菌制剂的功能有两种，它可以治疗腹泻，也可以治疗便秘，换句话说，益生菌制剂也可以导致腹泻和便秘，因此不要将益生菌制剂作为治疗小儿腹泻的必用药物，服用后效果不好就应及时停用。广东省妇幼保健院 赵长安本文系赵长安医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1从一个案例说起施某某,男,21岁,1978年3月18日初诊。神倦嗜睡十月余,头晕头胀,精神不振，常有消沉感。每日早晨昏睡不起,呼之不易醒,昨日睡到中午才醒，曾遗尿于床上。先后服用过养心、安神、开窍、活血等方药,效用不显。查血压110/80mmHg,脉象小缓,舌胖,苔薄。从阳虚不振论治,拟麻黄附子细辛汤。处方:麻黄3克,附子3克,细辛2克,炙甘草3克,仙鹤草30克,5剂。3月23日二诊:近几天早晨就醒,自觉头脑比以前清爽,中午精神振作。治已中的,原方续服4剂,显效。解说:《灵枢·寒热病篇》云:“阳气盛则慎目;阴气盛则瞑目。”说明嗜睡多由阳气不振所致。邪传少阴经,阴寒过盛,阳常不足,故少阴病有“但欲寐”一证。本案舌脉之象,显露少阴阳虚,用麻辛附子汤以振阳醒神也。——《江克明医案》2方证、药证[方药组成]：麻黄去节二两，附子炮（去皮）以枚破八片，细辛二两。[用法]：上三味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去宰，温服一升，日三服。本方是为素体阳虚，复感风寒表证而设，即所谓的太少两感证。素体阳虚，本为虚寒阴证,应不发热，今反发热，并见恶寒甚剧，虽厚衣重被，其寒不解，说明是外受风寒，正气与邪气相争所致；但表证脉浮，而今反沉微,兼见神疲欲寐，是知在里属虚。所以本方是素体（少阴）阳虚，感受外邪所致。外感表证，治应汗解，但因阳虚不能鼓邪外出，且恐已虚之阳随汗而泄，恐有亡阳之变，必须助阳与解表结合运用，方能祛邪而不伤正，扶正而不碍邪。方以麻黄发汗解表散寒。附子辛热，温肾经散寒,补助阳气不足。麻黄为发汗之峻品，凡阳虚之人用之，则更损气耗阳，附子与之同用则无伤阳之弊，不仅能助阳鼓邪外出，且可“追复散失之元阳”(《苍生司命·药性》)而固护阳气，故无过汗亡阳之虞。正如柯琴所说:“麻黄开腠理……无附子以固元气，则少阴之津液越出，太阳之微阳外亡，去生远矣。惟附子与麻黄并用，内外咸调，则风寒散而阳自归,精得藏而阴不扰”(《伤寒来苏集》。细辛芳香气浓，性善走窜，通彻表里，既能祛风散寒，助麻黄解表，又可鼓动肾中真阳之气，协附子温里。本方为助阳解表之剂。使用时以恶寒甚，发热轻，神疲欲寐，脉沉为辨证要点。3疾病谱麻黄附子细辛汤在《伤寒论》主治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者。”临床上根据此条条文用本方的情况很少，其实际运用要远远超出《伤寒论》中太少两感的范畴。方中的三味药都是温药，对全身多器官都有较好的兴奋作用。黄煌老师在临床上运用麻黄附子细辛汤主要体现在以下几个方面。一是本方主治阳虚的感冒、咳喘、鼻炎等。“太少两感证”是本方的经典主治。所谓的“太少两感证”可以理解为少阴之体复感太阳。因此,本方对于阳虚之人有广泛的使用场合。对于这些病人来说，感冒的全身表现有三个显著特征，一是严重恶寒感，二是极度疲倦感，是病程多迁延不愈。临床多见于体质虚寒之人或老年人。病人看上去,一副疲劳样,尤精打采,面色白,甚或鼻塞、流清涕、鼻头发红(经常擤鼻涕所致)、声音低弱、脉沉细微弱。另外,素有咳喘、鼻炎等病人,早期服用大量抗菌素或清热解毒类中药的感冒患者，也容易出现本方证。对此要给予允分的认识。不可耽误治疗时机。感冒合葛根汤；鼻炎合玉屏风散、桂枝汤；哮喘合小青龙汤；二是本方可以治疗暴聋暴哑、咽痛。也可以看作是“太少两感证”的延伸。素体阳虚之体，感受寒邪，寒邪直中少阴肾经，而肾主耳，肾经又“循咽喉，夹舌本”，故发为暴聋暴哑。本病多有明显的外感史，多猝然起病，多有寒象，且咽痛异常。如《张氏医通》载暴哑声不出，咽痛异常,卒然而起,或欲咳而不能咳，或无痰,或清痰上滥。脉多弦紧或数疾尤伦。此大寒犯肾也。麻黄附子细辛汤温之,并以蜜制附子噙之。慎不可轻用寒凉之剂。日本学者藤平健也认为本方对咽痛性感冒疗效尤佳,60%的患者早期服用可控制病情发展为支气管炎。三是以心动过缓为表现的心脏病，如房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。此类疾病多见于病毒性心肌炎，病人除了心跳过慢，往往还伴有乏力、怕冷、疲倦感、思睡、没有精神等症状。脉搏也很沉弱无力，此时可以考虑使用麻黄附子细辛汤。麻黄附子细辛汤有较明显的提高心率的作用。麻黄可促使心跳加快，在10克左右可使心率每分钟提高5-10次。附子有强心作用。江苏省中医研究所曾于80年代开展该方面的研究，用本方加红参、仙灵脾等有效。因此，可以认为麻黄附子细辛汤是天然的心脏起搏器。不过，临床应用，常配合肉桂、黄芪、甘草、干姜、红枣等。四是治疗性功能低下。麻黄附子细辛汤对性神经也有一定的兴奋作用。麻黄可以兴奋盆底肌肉。我曾治疗一位中年阳萎患者，久治无效，因感冒服用麻黄附子细辛汤，3剂后感冒解，阳萎也随之好转,后用补肾养阴药，反无效，再用麻黄附子细辛汤，果又见效。可以认为，麻黄附子细辛汤即为中医的“伟哥”。这一发现对我治疗性功能低下又拓宽了思路。不过，这些性功能障碍患者大多是壮实的中年男子，如果体格瘦弱的白面书生，就要慎用了。五是用于急性腰扭伤、腰椎间盘突出、闭经、嗜睡、遗尿等。其患者的共同特征是面色黄暗，皮肤干燥，体格壮实，唇舌不红，无血压高、糖尿病，心肺肾等重要脏器无损害者。临床结合具体的疾病，可作以下加减。急性腰扭伤合芍药甘草汤；腰椎间盘突出合黄芪桂枝五物汤；闭经合阳和汤、温经汤；嗜睡合葛根汤；遗尿合五苓散。4汉方论述：本方适用于老人和虚弱者或外感初期误发汗太过,虽发少阴病，但有表证者。其临床表现为恶寒，微热，脉沉细，全身倦怠，乏力，嗜卧；颜面苍白,贫血貌，不欲枕橡皮枕头，头部恶寒；其它还有身体疼重，手足冷，咳嗽，背部头部恶寒，吐稀薄样痰，尿清长量多，或浮肿小便不利。基于上述临床表现，本方可用于以下几类疾病：虚弱者和老人之感冒、流感、支气管炎、肺炎等脉沉细而无力，微热，恶寒，全身倦怠，无力，嗜卧，头痛，或咳嗽，或关节疼痛等。头痛、头冷、足冷者。虚弱者之咳嗽，时觉背恶寒，吐稀薄水样痰，尿清长者。因支气管喘息而脉沉属寒性者。上颚窦炎脉沉鼻塞或流清涕者。6.三叉神经痛脉沉属寒性者。5补充仲景制本方以治太少两感证，历代医家亦多宗之。由于仲景论述简要，准确把握其证治要点，似有难度。陕西王意以老师将本方的主要脉证归纳为六类:①腰背酸楚，冷痛；②畏寒怕冷，四肢不温；③恶寒发热，寒多热少；④患处局部有冷感；⑤舌淡胖嫩,多有齿痕，苍白或水滑；⑥脉沉，或沉迟而弱。并认为六条脉症不必悉具，但见其中二、三症即可构成运用本方的基本条件。可供参考。应当另外指出，本方证之发热，多以低热伴见无汗，恶寒倦卧，精神委靡为特点；本方所治之疼痛，每以痛无定处，夜晚尤甚，喜暖喜按，气候变化及遇冷加剧，面色青黄为特点。前贤注选：费伯雄:“此症机窍，全在反发热，脉沉五字。盖太阳之邪，初传少阴，故脉症如此:方中用细辛、附子温肾，以捍卫本经,格外来之邪而使深人;用麻黄以散太阳之邪，使之仍从原路而出。只此三味，而治法之妙如此，非仲景其孰能之?”(《医力论》陆渊雷:此正气虑弱之人，因抵抗外感而见少阴证也。抵抗外感而发热,与太阳伤寒同理。但以正气虚弱,故脉不能浮而沉,不言恶寒者,省文也。太阳上篇云,无汗恶寒者发于阴,是纯少阴证不发热。今兼太阳而发热。故曰“反”。太阳发热当汗,麻黄主之;少阴恶寒,脉沉,当温,附子主之;细辛则兼温散之效。麻黄、细辛相伍,又治喘咳痰饮,故本方又治寒咳头顶痛,及咽痛音哑(《伤寒论今释》。

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