沈顺利医生的科普号

肝细胞癌（简称肝癌）占原发性肝癌的85%~90%。我国是肝癌高发国家，每年新发和死亡病例数占全球的一半以上。手术是早期肝癌能够获得根治的治疗手段。所以，一旦被诊断为肝癌，患者的率先想到的是：尽快手术！到大医院手术！找最好的医生手术！ 而外科医生的想法也是：尽快手术！ 但是，很多因素会影响患者是否能够尽快安排手术。这里引入一个概念：术前等待时间（time-to-surgery, TTS）：从患者诊断HCC到接受手术治疗的时间！1.影响术前等待时间的因素：患者的经济能力、心理因素、家庭因素、入院途径等。（1）治疗需要经济支持，部分患者经济上有压力，需要时间去准备；而部分医保（尤其异地）或者商业保险的患者需要时间去咨询相关报销问题。（2）诊断恶性肿瘤对病人来讲心理上是很难接受的，需要时间去接受，部分患者会纠结很久，继而才会想到积极治疗。（3）每个人都有自己的家庭和工作等事务需要处理，尤其是拖家带口的中年人士，不是随便就可以抛开一切去专心治病。（4）很多人都会想着去大医院，最好的医院找最好的医生；还有人喜欢通过各种途径去找熟人，这都意味着需要时间。（5）入院之后要做各种术前准备工作，部分病人肝功能很差，耐受不了手术，需要护肝、支持治疗，甚至需要先做介入治疗（PVE，等）再行考虑手术治疗。那么，到底术前等待多久才不会耽误病情呢？2. 肝癌术前等待时间现有研究状态：（1）美国Singal AG报道169例肝癌患者资料，其中69%合并HCV感染，他们认为术前等待时间超过3个月会降低生存期；（2）法国的Lim C报道100例患者，均为早期肝癌（BCLC 0-A期），认为术前等待时间超过3个月不会影响生存期。（3）另外一项美国的研究收集了12102例患者的资料，47.5%做了手术治疗，他们认为术前等待时间超过2个月会提高生存期。上面3项研究给了我们截然不同的意见，尤其是第3个研究有点无法理解。每个研究都是一家之言，而且国外肝癌患者的情况跟我国有很大的不同，包括致病因素、中西方的医疗保险系统、社会文化背景、卫生资源分配也存在巨大差异。那么，我们国内的情况如何呢？ 3. 我们中心的研究结果：中山大学附属第一医院肝胆胰外科中心匡铭教授团队对这个问题进行了深入探讨，并将结果发表在外科学肿瘤年鉴上（Ann Surg Oncol ，2020)，有兴趣的朋友可以下载相关文献仔细阅读。下面对此研究结果进行简要解读。（1）研究纳入了3个中心的967例患者，均为原发初治肝癌，CNLC Ia-Ib期，接受根治性切除，Child-Pugh分级A-B级，纳入病例等待时间为7天内到70天。（2）中位术前等待时间为13天，预后分析结果显示，等待时间>13天组患者的无复发生存期优于≤13天组的患者，但两组患者的总体生存没有显著差异。多因素Cox分析提示术前等待时间不是无瘤生存和总体生存的独立影响因素。 （3）为了降低两组患者（等待时间>和≤13天）之间的基线资料差异，对两组患者进行了倾向性匹配。对337对基线资料配比的患者进一步分析发现，无论是无瘤复发率还是总体生存率两组均无显著差异！（4）研究基于来自三个不同类型中国医院的大样本队列，且纳入的患者42.2%的肿瘤大于5cm，比较符合中国的国情。此外，研究纳入了足够的临床相关变量进行分析，并应用PSM减少混杂偏倚，最终发现对于CNLC Ia-Ib期肝癌患者，与其仓促手术，充分做好术前评估更重要，也说明CNLC Ia-Ib期HCC患者的术前做其他新辅助治疗不会影响手术的治疗效果。 （5）CNLC Ia-Ib期肝癌，术前等待时间在70天内适当延长，对接受手术切除的肝癌患者的预后没有影响。4.小结：对于比较早期的肝癌（如CNLC Ia-Ib期），没有太大必要心急火燎的去做手术，术前做好充分的评估和准备更加重要！对于中晚期的肝癌患者，虽然没有相关的研究报道到底能等多久，但是如果患者一般情况良好，术前等待几个星期一般都不会有什么大的问题。 如果出现了明显的症状，比如腹水、下肢浮肿、黄疸等则需要尽快就医！最后要说一句，对于任何患者，能够用良好的心态去积极面对疾病、并积极治疗至关重要！参考文献Mengchao Wei, Shuling Chen, Jiali Li,….. Ming Kuang. Prognostic Role of Time to Surgery in Hepatocellular Carcinoma at Barcelona Clinic Liver Cancer Stage 0-A. Ann Surg Oncol 2020, ;27(10):3740-3753.

成因：比较复杂，与很多因素有关，但具体不是很明确。任何影响胆固醇和胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都可能导致结石形成。常见因素包括：女性激素、肥胖、妊娠、长期高脂饮食、肝硬化、高脂血症等。症状：（1）胆绞痛：多在饱食或者进食油腻食物后出现，表现为右上腹或上腹部阵发性或持续性疼痛，可牵涉到右侧肩胛部和背部。（2）上腹隐痛：经常被误以为是“胃痛”（3）其他：黄疸、伴发胆总管结石/胰腺炎，穿孔、癌变等。治疗：腹腔镜胆囊切除术为标准治疗方法，损伤小，恢复快，一般术后1-2天即可出院。部分炎症较重病例需开腹手术切除。适应症：儿童胆囊结石和无症状的成人，一般不做预防性的胆囊切除，予以观察和随诊。约30%病人会出现症状和并发症而需要手术治疗。以下情况考虑手术治疗：（1）结石数量多及结石直径>=2-3cm；（2）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（3）伴有胆囊息肉》1cm；（4）胆囊壁增厚（>3mm）伴有慢性胆囊炎。以上内容参考《外科学（第9版）》此外胆囊结石如果症状反复发作，无论结石多大，都建议手术治疗。对于临床症状不太典型，胆囊壁不厚，胆囊无炎症的部分病人需要行胃肠镜检查，排除胃肠道疾病导致的腹痛可能。充满型胆囊结石胆囊已经没有功能可言，尽早手术治疗。保胆取石：该术式“目前尚不能作为胆囊结石治疗的规范手段，需医患双方谨慎选择。”（详细参考）张永杰教授团队的论著《对保胆取石历史和现状再认知》（中国实用外科杂志,2021,41(6):662-667）。

胰腺囊性肿瘤种类繁多。国外25000例病例随访调查显示，其发病率约2.5%；该类人群发生胰腺癌的风险为普通人群的19.64倍，但是多数恶性疾病都出现在“粘液性”囊性肿瘤。一般来讲，胰腺囊性肿瘤预后较实性肿瘤好，根据不同类型，治疗方案和预后不同。 目前国内外有关胰腺囊性肿瘤的诊治都有相应的指南。中华医学会外科学分会胰腺外科学组于2015年发表了《胰腺囊性疾病诊治指南》。下面我将结合该指南对临床常见的几种胰腺囊性肿瘤进行简要的描述，希望能够给大家提供一些专业又能够理解的信息。 临床最常见的类型包括以下四种：浆液性囊腺瘤（SCN）、黏液性囊腺瘤（MCN）、胰腺实性假乳头状瘤（SPN）和胰腺导管内乳头状黏液性瘤（IPMN）。 （一）临床表现 胰腺囊性肿瘤多数无症状，由于体检发现。随着肿瘤的逐渐增大，部分患者由于肿瘤压迫邻近器官或肿瘤囊内压力增高，出现上腹部疼痛不适或触及腹部肿物；少数病例可能出现梗阻性黄疸、消化道出血、急性胰腺炎等表现。IPMN 患者可能反复发作胰腺炎，病程长者可表现脂肪泻、糖尿病和体质量下降等胰腺内外分泌功能不全的症状。 （二）检查、检验 B超、增强CT和磁共振（MRI）是胰腺囊性肿瘤常用的检查方式。B超检查经济、快捷，，而B超的增强版（超声造影）使得其诊断价值也有所提升，一般B超作为体检或者初筛工具。国内外专家均认为，CT和磁共振能够提供更多的诊断信息，尤其是增强磁共振（结合MRCP）。但是磁共振在大医院预约时间一般比较长，层厚较大，因而肿瘤和血管的关系有时候显示不如增强CT（外科医生的重要关注点）。此外，增强CT绝大多数情况下可以做出判断，所以临床中很多时候外科医生会首先选择CT检查，当不明确或者需要进一步治疗的时候，可能会进一步行磁共振检查，尤其是在需要判断肿瘤和胰管的关系时。 血液学检查在多数胰腺囊性肿瘤无明显变化，部分患者血清肿瘤标志物CEA或CA199升高可帮助区分良恶性，但不能用于确定诊断。超声内镜下穿刺行囊液内葡萄糖、淀粉酶、甚至寻找脱落细胞行基因突变检测临床工作中应用相对较少，一方面由于穿刺具有一定风险，另一方面上述检测敏感性和特异性仍有争议。 （三）各种疾病特征和治疗： 1.浆液性囊腺瘤（SCN）：好发于中老年女性（祖母瘤），影像学检查提示境界较清，蜂窝样病灶内稀少血供，囊壁薄且无乳头状隆起，约1/3有中央瘢痕伴钙化。治疗方面来讲，SCN绝大多数为良性、惰性的肿瘤，生长缓慢，恶变率极低，肿瘤相关病死率几乎为零。手术应仅限于极少数患者： ①完善影像学检查后诊断不明确；②肿瘤造成压迫症状；③无法排除恶性肿瘤；④出现侵袭性表现；⑤肿瘤直径＞6cm或直径＞4cm且生长速度较快(＞2cm/年)。 2.黏液性囊腺瘤（MCN）：黏液性囊腺瘤被视为癌前病变，具有较高的恶性潜能，存在3.9%~36.0%的恶变率，建议对诊断明确的MCN均应手术切除。国内指南认为MCN有恶变潜能，明确后建议手术治疗！尤其合并以下情况：病灶引起症状、存在壁结节、实行成分或囊壁蛋壳样钙化、肿块直径＞3cm、囊液细胞学恶性可能。 3. 胰腺导管内乳头状黏液性瘤（IPMN）：是一类起源胰管上皮细胞起源，分泌黏液的多乳头状肿瘤，多见于老年病人，属于低度恶性肿瘤。分型包括主胰管型、分支胰管型、混合型。实验室检查血清CEA、CA19-9可能升高。主胰管型和混合型IPMN均建议手术治疗。存在以下情况，需扩大切除甚至全胰腺切除：切缘阳性、切缘显示中高度异型增生、术中快速冰冻病理无法明确需进一步检测者。分支胰管型IPMN＜3cm随访观察。 4. 胰腺实性假乳头状瘤（SPN）：常见于青年女性，低度恶性。所有的SPN 均推荐手术治疗。对于肿瘤较小，包膜完整且与周围组织界限清楚可行局部剜除术；对周围组织有明显侵犯者，扩大切除范围；因极少发生淋巴结转移，故不必常规清扫胰周淋巴结，胰体尾部肿瘤亦可保留脾脏；SPN 无论行根治术与否均存在远处转移或复发可能性，但即使出现远处转移或复发，仍建议积极手术治疗，预后相对较好。 （四）、随访 术后一个月左右复诊一次，如果是良性，则以后半年至一年复诊1次即可；如果是恶性，则需要按照胰腺癌的随访周期进行随访。

FNH是肝内仅次于血管瘤的第二常见肝脏良性疾病，常见于30-50岁女性。为良性病变，一般无需处理。1.机制和病理：发病机制不明，有假说认为是由于动脉异常发育造成的增生反应。通常无包膜、多为单发，有特征性的中心纤维疤痕，放射状伸入肝实质中。组织学上由肝细胞围绕成结节状，之间由中心疤痕延伸出的纤维组织分隔。2.临床表现：多数没有症状，在体检时发现。极少数情况下由于肿块巨大导致腹痛、压迫邻近器官引起相应症状。破裂或出血为极罕见的并发症，一般无需过于担心。3.是否会恶变：FNH不会恶变。4.诊断：超声造影、增强CT检查对于典型的FNH都能够得到较好的诊断，钆塞酸二钠（普美显）磁共振诊断的敏感性和特异性更高，对于诊断不明或者过于焦虑者建议此检查明确诊断；不过价格也相对较高。不典型的（特别是<3cm）FNH影像学有时候很难诊断，需要和其它肝内病变进行鉴别，此时需考虑以下策略。（1）有无肝炎或其它肝病病史；肿瘤指标AFP、CEA、CA199等是否升高？（2）定期动态观察。（3）穿刺活检：一般FNH无需穿刺活检，仅在良恶性不能鉴别时予以考虑。5.治疗：没有临床症状一般不需要处理，定期观察即可，因为本身不是肿瘤性病变，也不会恶变，但是部分人群随访过程中有增大趋势，甚至到10-20cm。当不能够和恶性肿瘤鉴别，或者有临床症状者可以考虑手术切除。详细内容可阅读《肝胆胰外科学》（人民卫生出版社；主编：Leslie H. Blumgart）