中山一院肝胆胰外科科普号

门诊有不少胆囊结石、胆囊息肉的病人询问，饮食应注意什么。胆汁主要由肝分泌，进入胆囊内储存并浓缩。胆总管的下段有括约肌控制，平时关闭，保持胆道内的一定的压力。进食时，由于食物的刺激，人体内分泌以及神经递质的释放，括约肌开放，胆囊收缩，胆囊内浓缩的胆汁通过胆总管排入肠道，协助消化。胆囊的结石形成，有一种机制为溶质和溶剂的关系，溶剂就是胆汁酸。假如胆囊经常保持过饱和，结石可能进一步形成。胆囊息肉大部分为胆固醇息肉，粘膜的隆起可能导致胆汁流动变慢，可导致结石的行程，因此饮食和胆囊结石的注意事项一致。综上，饮食上的建议：1.一定要吃早餐；2.适当清淡饮食，减少肥腻食物的进食，因为这可以导致胆固醇的增多，即溶质的增加；3.另外的建议是不必要每一顿吃的太饱，大概七成饱就可以了。

少数较小的胰腺假性囊肿无症状，仅在体检时发现。较大的胰腺假性囊肿可能出现以下临床表现：1.囊内压增高肿块逐渐增大，伴有上腹饱胀，持续性疼痛，并向腰背部放射。2.压迫症状囊肿增大压迫附近器官，可出现相应症状：如囊肿压迫幽门可引起幽门梗阻；压迫十二指肠可引起十二指肠淤积和高位肠梗阻；压迫胆总管可引起阻塞性黄疸；压迫结肠可引起低位肠梗阻；压迫下腔静脉引起下腔静脉梗阻症状及下肢浮肿；压迫输尿管可引起肾盂积水；压迫胰腺本身引起胰腺萎缩，发生胰腺内外分泌功能减退，出现消化不良、糖尿病等。3.并发症囊肿破裂可出现腹膜炎，消化道内瘘表现；感染可出现感染中毒症状；出血可出现失血性休克表现。4.消耗症状急慢性胰腺炎所致的消耗使病人消瘦、体重下降。5.肿块体征上腹触及囊性肿块，表面光滑，不可推动，不随呼吸活动，可有压痛。

1，胆囊炎发作急性期，较严重的发作时，是否手术？ 处于胆囊结石，急性胆囊炎发作的病人，有一些会问：医生，我腹痛难以忍受，发作频繁，想要马上住院手术是否可行？临床上也可以见到胆囊结石病人发作急性胆囊炎，症状（包括腹痛，发热，甚至轻度黄疸、肝功能转氨酶异常）持续5至7天，病人要求手术的愿望也很迫切，这个时候如何选择？ 对于胆囊结石，急性胆囊炎发作的手术时机问题，目前仍未有定论。根据笔者的经验和目前的研究进展，如果发作48小时以内，在部分腔镜技术较为成熟，且有一定手术经验的医院，可考虑手术，原因为此时胆囊炎症刚开始，沿水肿带分离胆囊尚属可行。如超过48小时，此时炎症发展处于高峰的状态，开始形成粘连。此时手术，由于组织炎症明显，容易出血，可能造成术野的混乱，增加了手术的风险。如术中有肠管和胆囊粘连，将造成手术的困难，增加了风险。无论是十二指肠还是右侧结肠，如果炎症明显，黏连难以分开，可能造成肠管损伤。笔者曾见过这种情形的病人，还是一位较高年资教授进行的手术，术后发生结肠瘘，住院时间大大的延长。 笔者对这种类型的病人，仍然推荐急诊入院，采用消炎、利胆、解痉的治疗。如果症状重，可以用较高级别的抗生素，同时禁食，让胆囊休息，减轻症状。还可以使用33%硫酸镁口服，松弛oddis括约肌，减轻症状。如果病人经治疗仍不能缓解，腹部体征仍存在，可以考虑胆囊放置引流管，引流炎性胆汁，即PTGBD治疗。引流1-2月后，炎症缓解后，再进行手术治疗，更为安全。2，胆囊壁增厚超过3mm，是否一定癌变，且需要紧急手术？ 近日，一位胆囊结石合并胆囊壁增厚，超过4mm的病人，比较焦虑地询问是否需要马上手术治疗。 胆囊壁的正常厚度为小于或等于3mm，超过即为增厚。理论上来说，胆囊壁增厚合并胆囊结石的存在，即可以进行胆囊切除的手术。主要的原因为，此时胆囊壁为炎症的胆囊壁，结石的长期刺激可能造成癌变。但一般而言，可能需在胆囊结石发生时间比较长，如5年，10年甚至20年的病人，另外病人的年龄较大，累积较多的肿瘤高危因素的情况下发生。 如果胆囊有功能，发现胆囊结石的时间不长，病人比较年轻。虽然有手术切除的指征，但并不是特别迫切的处理。3，胆囊结石，是大的结石严重，还是小的结石严重？ 病人经常询问此问题，借此评估自己的病情。 实际上，胆囊结石的严重程度，并不依靠大小而判断。大的结石，超过2-3cm，由于容易嵌顿在胆囊管，容易造成胆囊炎发作时间较长，症状较重的情形。笔者近期就遇到2个这样的病人，其中一个在外地，发生腹痛、发热，持续1周，笔者 让其到我院处理，放置了胆囊引流管。而小的、多发的结石，有时候可能通过胆囊管，掉入胆总管，形成胆总管结石，也可以发作急性胆管炎、黄疸的症状。 临床上，胆囊结石的病人只要有症状，即有手术指征。如果无症状，则评估其癌变的风险，视情况决定是否手术。4，腹腔镜胆囊切除是小手术，没有太多的风险？ 这是一个错误的观点。凡是手术，皆有风险。 笔者近期遇到的一个病例，因胆囊息肉在外院手术，术后发生胆瘘，1周后再次手术行胆肠吻合，术后1-2月发热一次。可能存在胆肠吻合的梗阻，或者是第二次手术封闭了某个肝内段胆管造成胆汁引流不畅，肝脓肿，从而发热。 笔者近期遇到的第二份病例，术中发现胆囊动脉解剖变异。胆囊壶腹旁是巨大的肝右后动脉，且胆囊动脉从后方发出，环绕胆囊管汇入壶腹部。像这样的病例，术中如果不仔细解剖，造成术中大出血，也是有可能的。 因此，应谨慎对待每一个腹腔镜胆囊切除手术。

医学科学技术的发展，对临床是有一定的指导作用的。在原发性肝癌的诊断领域，普美显的出现为肝癌的诊断带来更多的准确性。笔者在临床工作中，对于可疑肝癌的病人，均会开具普美显核磁共振，用于诊断和鉴别诊断。普美显是一种特殊的核磁共振造影剂，和普通的造影剂比，添加了EOB基团，所以同时具有亲水性和亲脂性，能被肝细胞摄取以及胆道排泄，因此属于肝胆特异性造影剂，对肝肿瘤有一定的诊断价值，另外还可以用于判断肝功能和胆道功能。目前，在肝癌的诊断和术前评估中，CT仍然有一定的地位，且外科医生在阅片时，CT提供关于肿瘤和血管关系的判断，外科医生更加容易识别。超声造影，目前由于普美显MR的存在，地位有所降低，但其对于肝血管瘤的诊断较为特异，另外在肝癌和肝硬化结节的随访中，也有一定的作用。普美显的主要缺点为价格稍贵，我院检查一次大概需2300元左右。另外，由于核磁共振需要病人屏住呼吸的时间较长，有部分老年人或者体弱的病人，不能完善此检查，而在我院的收费制度中，造影剂一旦拿药，不能退回。因此，病人对这两种情况应有所知情和了解。

肝癌在过去，被认为是癌中之王。我国是一个乙肝大国，虽然乙肝疫苗已经普及，但广大农村地区以及老百姓之中，乙肝感染仍然常见。乙肝--肝硬化--肝癌三部曲，仍然存在。有一部分肝癌病人，一经发现已经失去手术机会。随着医学技术的发展，目前肝胆胰外科领域，肝癌的发展最多，主要表现为：靶向药物，如仑伐替尼，索拉非尼的应用；免疫药物，如各种PD1抑制剂的应用。这些进展体现在肝癌的治疗上，即为转化治疗，即如何把一些不可切除的病人转变为可切除的病人。目前主要的方法为：ALPPS，即联合门静脉结扎和肝脏分隔的二步肝切除术；介入灌注+靶向药物（或同时合并免疫药物）；TACE+PVE，即用介入动脉栓塞控制肿瘤后，行门静脉栓塞增加左肝体积，避免术后肝功能衰竭的并发症。各种方法有其利弊，需在大型综合医院，有一定治疗水平的教学医院进行。笔者就自己的临床经验，综述如下：

腹腔镜手术最常见的并发症是胆管损伤。术后第一天建议检查血常规、肝功能，观察有无感染、出血及黄疸征象；术后第三天（或出院前）建议复查血常规、肝功能和肝胆B超，以排除胆管损伤、胆道梗阻及胆囊床局部并发症；术后1—3月可门诊复查B超、肝功能一次，以了解胆道情况；如无异常，此后每年进行健康体检一次即可，其间如有不适则随时复诊。

腹腔镜胆囊切除术对胃肠道影响极小，麻醉清醒后即可进流质饮食。但为防止麻醉后反应引起的恶心、呕吐，建议次日开始进食。刚开始进食时，进流质，胃肠适应后即可逐渐过渡到半流质再到普食。由于胆囊切除术后，胆总管尚未完全代偿胆囊浓缩功能前，少数患者进食高脂肪饮食时有可能发生脂肪泻。因此，胆囊切除术后3-6月，建议低脂饮食，以后可逐渐过渡到正常饮食。手术后早期还应避免产气食物（如含糖食物）和刺激性食物，以免引起肠胀气导致不适。

腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石等良性疾病的金标准，其技术之成熟已经达到炉火纯青的程度，业已取代了传统的开腹胆囊切除术。但是，很多患者对这一成熟的术式仍然充满了疑虑，特别是对腹腔镜胆囊切除术后需要注意些什么甚是关切。诚然，腹腔镜胆囊切除术虽然是一种成熟的微创手术，具有创伤小、恢复快、住院时间短、并发症发生几率极低等显著优势，但仍有发生胆管损伤、胆漏、腹腔内出血、残留胆总管结石、术中脏器副损伤等并发症的可能性。为了指导患者早期恢复正常生活和工作，早期发现和及时处理并发症，最终达到保障患者安全的目的，张继红医生在此以问答形式解释腹腔镜胆囊切除术后有关注意事项，以期解除广大患者的疑虑和烦恼，同时配合医生防治并发症。1、腹腔镜胆囊切除术后应观察些什么？腹腔镜胆囊切除术和其他腹部手术一样，要注意防止并发症发生。首先要关注患者主诉，即术后有无腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐等主观症状；其次应观察生命体征、腹部体征和伤口情况；第三要复查血常规和肝功能，以期早期发现和处理并发症，必要时复查肝胆B超，极个别情况需进行CT、MRCP等检查以发现有无胆道损伤等并发症。一般来说，手术后患者除有轻微伤口疼痛外无明显腹痛，不发热或低热，无黄疸，个别病人有恶心、呕吐等麻醉后反应，生命体征平稳，血常规正常，肝功能正常或转氨酶轻度增高但很快恢复正常，说明患者无并发症发生，一般会恢复良好。腹腔镜胆囊切除术后并发症发生几率极低，约0—3%。38度以下的低热属于吸收热，一般术后1-2天可以消退；手术后次日即出现黄疸，要警惕胆管损伤或遗留胆总管结石的可能，当然也有术后淤胆型肝炎的可能；手术后一般轻微的伤口疼痛可以忍受，有的病人右肩部疼痛可能为术中膈肌受到制造气腹的二氧化碳刺激所致，1-2天后自然消失；手术后异常腹痛要注意有无胆漏、胆总管结石、胃肠穿孔的可能；手术后血压下降、脉搏增快，腹胀逐渐加重，要警惕有无腹腔内出血的可能；手术后腹部压痛、反跳痛、肌紧张出现要警惕胆漏、胃肠穿孔的可能性。患者及家属一旦发现这些情况，应主动报告值班医生和护士，以便及时处理，防止发生严重并发症。2、腹腔镜胆囊切除术后何时起床活动？术后早期下床活动可以增加肺活量、改善肺的通气功能，促进肠蠕动，改进血液循环，防止深静脉血栓形成，促进伤口愈合，有利于患者快速康复。腹腔镜手术属于微创手术，根据快速康复外科要求，理论上麻醉完全清醒后即可下床活动，并可在家属搀扶下进行大小便。但是，为了避免部分患者特别是老年患者发生体位性低血压突然晕倒，建议次日下床活动，起床时逐渐从卧位变为坐位再变为直立位，然后由慢到快进行轻微活动。术后3-6天即可恢复正常活动。3、腹腔镜胆囊切除术后何时恢复饮食，饮食方面应注意些什么？腹腔镜胆囊切除术对胃肠道影响极小，麻醉清醒后即可进流质饮食。但为防止麻醉后反应引起的恶心、呕吐，建议次日开始进食。开始时，进流质，胃肠适应后即可逐渐过渡到半流质再到普食。由于胆囊切除术后，胆总管尚未完全代偿胆囊浓缩功能前，少数患者进食高脂肪饮食时有可能发生脂肪泻。因此，胆囊切除术后3-6月，建议低脂饮食，以后可逐渐过渡到正常饮食。手术后早期还应避免产气食物（如含糖食物）和刺激性食物，以免引起肠胀气导致不适。4、腹腔镜胆囊切除术后多久可以洗澡？微创手术伤口愈合后（有缝线的拆线后）即可洗澡，但伤口局部避免揉搓和搬开，洗浴后保持伤口干燥。如伤口未愈合则应避免伤口污染，避免湿透伤口局部；如有少许渗出，用碘酒棉球擦拭后保持干燥即可，数日内自然愈合。5、腹腔镜胆囊切除术后何时可以恢复日常工作？何时可进行体育锻炼？一期愈合的伤口，炎症反应轻，表皮再生在24-48小时内便可将伤口覆盖。肉芽组织在第三天就可从伤口边缘长出并很快将伤口填满，5-7天胶原纤维形成(此时可以拆线)，约2-3周完全愈合，术后一个月疤痕完全形成。伤后第3～5周抗拉力强度增加迅速，然后缓慢下来，至3个月左右抗拉力强度达到顶点。由于腹腔镜胆囊切除术的微创性，手术后对患者体力影响极小，但由于伤口伤口愈合时间与抗张力成正比，因此恢复正常工作的时间取决于体力劳动的强度，还与年龄、体质、营养状态等有关。基本尺度是自觉体力可以胜任工作而不引起明显不适为原则。一般来说：非体力劳动者，出院后即可恢复正常工作（如教师、办公室行政人员）；轻度体力劳动者（如司机），术后1—2周后即可恢复工作；从事中、重度体力活动者，根据劳动强度不同建议术后3—6个月后恢复工作（如负重的工人、农民）。一般体育锻炼都要增加腹压，早起伤口抗张力差，因此术后3个月内不建议高强度体育锻炼，包括一切引起腹肌紧张、腹压增高的活动，如长时间骑车、负重等。6、腹腔镜胆囊切除术后多久可以怀孕？腹腔镜胆囊切除术对下腹部影响极小，而且胎儿生长致子宫平脐高度时已是6个妊娠月，此时腹腔镜所有微创伤口已经完全愈合，早已具有正常抗张力。因此，理论上，腹腔镜胆囊切除的育龄期妇女出院后即可正常怀孕。有人提出腹腔镜胆囊切除术一月内应避免性生活，笔者认为这一问题和体力活动原则一样，应以能胜任而没有明显不适为原则。7、腹腔镜胆囊切除术后何时可以旅行？与恢复工作相似，应根据患者自身情况和旅行强度而定。以自觉体力可以支撑整个旅途为原则。术后3月内原则上不主张长途旅行，乘坐远程飞机建议在手术3月后，以免机舱内失压导致伤口破裂。8、腹腔镜胆囊切除术后多久复查，复查些什么项目？腹腔镜手术最常见的并发症是胆管损伤，术后第一天建议检查血常规、肝功能，观察有无感染、出血及黄疸征象；术后第三天（或出院前）建议复查血常规、肝功能和肝胆B超，以排除胆管损伤、胆道梗阻及胆囊床局部并发症；术后1—3月可门诊复查B超、肝功能一次，以了解胆道情况；如无异常，此后每年进行健康体检一次即可，其间如有不适则随时复诊。9、腹腔镜胆囊切除出院后还有腹痛怎么办？腹腔镜胆囊切除出院后还存在腹痛，特别是和手术前相似的腹痛，这就是通常所说的“胆囊切除术后综合征”。其实，胆囊切除术后综合征是有原因的，且并不一定都是胆囊切除或胆道本身病变所致。出院后出现腹痛时应尽快到医院复诊，明确原因，适时处理。胆囊切除术后腹痛原因（“胆囊切除术后综合征”），不外乎两个方面：一是胆系原因，二是胆系外原因。胆道系统内的原因可能有胆管损伤、胆管狭窄、胆漏、胆总管结石、胆囊管残留结石或残端过长、十二指肠乳头炎或受其他病变压迫、Oddi括约肌狭窄或功能障碍、胆道解剖变异、胆道功能紊乱或合并其他胆道疾病等；胆道系统外原因可能有胃肠道器质性疾病及功能紊乱、泌尿系结石、肠粘连、腹内疝等。与手术有关的因素常发生在术后早期阶段，应及时就诊，尽早处理。与手术无关的因素即可发生在早期阶段，又可发生在较后期阶段，但如发生在出院后的腹痛，多与手术本身关系不大。无论哪种原因，腹腔镜手术后出现腹痛属于非正常情况，应及时复诊，及时诊治。有人认为狭义的胆囊切除术后综合征是目前检查不能发现胆系内外有器质性病变的胆囊切除术后综合征，其实这种情况可能是胆道或肠道功能紊乱所致。张继红医生提示：胆囊切除术后综合征是有原因的，只要明确原因都是能够治疗的，不要盲目认为胆囊切除术术后综合征不可治疗。

胆囊结石是胆道外科医生在门诊中常见的疾病。有不少胆囊病变的病人，主要为：胆囊结石，胆囊息肉，胆囊结石合并息肉的病人来门诊咨询，是否需要手术治疗。第二个常见的问题，基本上是每个病人都会提到的问题：能否进行保胆取石，保留胆囊，同时去除结石？理想很美好，也有技术条件可以实施，但目前我院基本未开展保胆取石手术。为什么？请容我慢慢道来。首先，要明确，对于部分病人，手术指征是较为明确和肯定的。即如下的病人，建议行腹腔镜胆囊切除手术：1）胆囊壁钙化（癌变几率高达7%），胆囊萎缩，这两个因素说明胆囊壁有病变，癌变风险高；2）合并直径超过1cm胆囊息肉的胆囊结石，由于结石存在可对息肉产生刺激增加癌变风险，其癌变风险高达50%；3）充满型胆囊结石，笔者过去曾为一位充满型胆囊结石的病人手术，病人术前无症状，但整个胆囊充填了胆固醇结石，基本没有胆汁的存在，说明胆囊已经彻底失去了功能，这种病人也是有一定的癌变风险的。4）结石较大，超过2-3cm。有发作过急性胆囊炎的病人，也建议手术。笔者将在另外的文章中专门说明，胆绞痛和急性胆囊炎的不同。因为病人一旦发生急性胆囊炎症状，后面可能再次发作。同时，也有可能并发其他的疾病，如1）胆囊结石掉入胆总管形成胆总管结石；2）胆囊结石通过胆总管进入十二指肠时，壶腹部括约肌痉挛导致急性胰腺炎；3）反复发作的胆囊炎，胆囊壁反复炎症刺激，增加胆囊癌风险。4）发作过急性胰腺炎；5）胆囊壁增厚，甚至可疑癌变。对于胆囊结石位于胆囊管的患者，也倾向于建议行胆囊切除手术。因为胆囊管结石本身由于可能阻挡了胆汁的流动，容易引起症状，且保胆取石时较为困难，还有重要的一点为，一旦发生胆囊管癌，恶性程度较一般的胆囊癌更高，处理更为棘手。可疑考虑行保胆取石的病人指征：1）胆囊结石数量较少，可以保证术中取净；2）胆囊壁基本正常，胆囊壁