中山一院肝胆胰外科科普号

肝细胞癌（简称肝癌）占原发性肝癌的85%~90%。我国是肝癌高发国家，每年新发和死亡病例数占全球的一半以上。手术是早期肝癌能够获得根治的治疗手段。所以，一旦被诊断为肝癌，患者的率先想到的是：尽快手术！

成因：比较复杂，与很多因素有关，但具体不是很明确。任何影响胆固醇和胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都可能导致结石形成。常见因素包括：女性激素、肥胖、妊娠、长期高脂饮食、肝硬化、高脂血症等。症状：（1）胆绞痛：多在饱食或者进食油腻食物后出现，表现为右上腹或上腹部阵发性或持续性疼痛，可牵涉到右侧肩胛部和背部。（2）上腹隐痛：经常被误以为是“胃痛”（3）其他：黄疸、伴发胆总管结石/胰腺炎，穿孔、癌变等。治疗：腹腔镜胆囊切除术为标准治疗方法，损伤小，恢复快，一般术后1-2天即可出院。部分炎症较重病例需开腹手术切除。适应症：儿童胆囊结石和无症状的成人，一般不做预防性的胆囊切除，予以观察和随诊。约30%病人会出现症状和并发症而需要手术治疗。以下情况考虑手术治疗：（1）结石数量多及结石直径>=2-3cm；（2）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（3）伴有胆囊息肉》1cm；（4）胆囊壁增厚（>3mm）伴有慢性胆囊炎。以上内容参考《外科学（第9版）》此外胆囊结石如果症状反复发作，无论结石多大，都建议手术治疗。对于临床症状不太典型，胆囊壁不厚，胆囊无炎症的部分病人需要行胃肠镜检查，排除胃肠道疾病导致的腹痛可能。充满型胆囊结石胆囊已经没有功能可言，尽早手术治疗。保胆取石：该术式“目前尚不能作为胆囊结石治疗的规范手段，需医患双方谨慎选择。”（详细参考）张永杰教授团队的论著《对保胆取石历史和现状再认知》（中国实用外科杂志,2021,41(6):662-667）。

手术是治疗外科疾病的主要手段，但手术本身也给患者带来一定风险，有时甚至是灾难性的。任何手术都有风险，术前、术中、术后每一环节都关系到手术病人的生命安全。可以说外科医生在临床工作中处于“步步惊心”的状态

胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。根据内镜下的表现分为非糜烂性反流病、糜烂性食管炎、Barrett食管三种类型。其中50%-70%的胃食管反流病表现为非糜烂性反流病。 本病的发生是多种因素导致食管抗反流防御机制下降、食管黏膜屏障完整性破坏、胃十二指肠内容物反流对食管黏膜刺激的结果。烧心和反流是本病最常见和典型的症状，常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者可在夜间入睡时发生；非典型症状可见胸痛、吞咽困难或胸骨后异物感；食管外症状可表现为咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘等疾病。糜烂性食管炎可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血，Barrett食管可发展为食管腺癌。 胃食管反流病可发生于任何年龄的人群，成人发病率随年龄增长而升高。国内外资料显示本病的高位因素包括年龄增加、男性、白种人、吸烟、体重指数增加、过度饮酒、NSAIDs或抗胆碱能能药物的使用、体力劳动、社会因素、心身疾病、家族史等。由于反流性食管炎的特点是慢性反复出现症状，因此其治疗目的为：①控制症状，治愈食管炎；②防治并发症；③减少复发。治疗措施包括内科（非药物治疗、药物治疗）和外科（手术治疗）两部分。今天我们主要介绍一下非药物治疗的方法。 生活习惯的改变是治疗基础 1.戒烟限酒 食管下端括约肌功能降低及一过性食管括约肌松弛是本病的发病机制。烟草中含尼古丁，可降低食管下端括约肌压力，使其处于松弛状态，加重反流；酒的主要成分为乙醇，不仅能刺激胃酸分泌，还能使食管下端括约肌松弛，也是引起胃食管反流的原因之一。故患者当忌烟、限酒！ 2.减肥 肥胖者应减轻体重，因为过度肥胖易造成腹腔压力增高，可加重胃液反流，特别是平卧位更为明显，故应积极减轻体重以改善反流症状。 3.尽量减少增加腹内压的活动 餐后保持直立，避免负重、过度弯腰，不穿紧身衣裤、不扎紧腰带等，以免增加腹压诱发反流。 4.床头宜抬高10-20cm 就寝时床头宜抬高10-20cm，因为站立时借重力作用，胃液很少反流。睡眠时床头要抬高，以增强食管的清除力，加快胃的排空，这是简单而有效的方法。其次，当避免餐后立即卧床和睡前进食，因为餐后下食管括约肌松弛增多，卧位反流增加。 5.合理膳食 1.避免进食高脂肪的食品，关键是减少脂肪的摄入量。因为膳食中的脂肪能够明显刺激胆囊收缩素的分泌，引起食管下端括约肌张力降低，促使胃食管反流的发生。对于反流性食管炎患者来说，在日常饮食中要减少食用肥肉、奶油、全脂牛奶等高脂肪食品，尽量控制每日烹调油在25克之内。烹调方式尽量以煮、炖、汆、烩等清淡为主，少用油煎、炸、炒的方法。 2.增加膳食中的蛋白质，蛋白质可刺激胃泌素分泌，胃泌素增强食管下端括约肌张力，抑制胃食管反流。在饮食中可适当增加蛋白质，例如瘦肉、鱼虾、蛋清、脱脂牛奶等。 3.饮食要温和、少刺激性，避免引起胃食管下端括约肌的张力降低。尽量避免食用巧克力、咖啡、可可、浓茶，鲜柠檬汁、鲜橘汁等酸性饮料，坚果（包括开心果、瓜子、栗子等）、各种零食、膨化制品，奶油蛋糕以及。这些食物会刺激胃粘膜，增加反流机会。少吃或不吃煎炸食品，如：油条、麻团、炸糕；少食用延缓胃排空的食物，多吃一些清淡、柔软、易消化的食物；胃排空延迟，不但间接的增加了反流的机会，同时患者也会出现腹胀、嗳气等多种不适。如粽子、年糕、元宵等。少食对胃粘膜有明显刺激的食物，这一类食物可以增加胃液分泌，引起胃内的胃酸等主要反流物的量明显增加，也会增加反流的机会。包括浓郁的香料调味品如辣椒、咖喱、胡椒粉、蒜、薄荷等食物。 4.应细嚼慢咽、少量多餐，不宜吃得过饱。七成饱即可，因为饱食易出现一过性下食管括约肌松弛。睡前3小时内勿进食，以减少夜间因食物刺激而导致的胃酸分泌。 此外，使患者正确认识本病，保持心情舒畅，减少精神压力，对于治疗本病至关重要

胃食管反流病，是指因食管胃连接部抗反流机制障碍或屏障功能降低，导致胃、十二指肠内容物反流入食管，引起一系列临床症状甚至是食管炎症的一种功能性食管疾病。正常人在餐后或食管扩张、胃扩张及腹内压增高时也可能存在胃食管反流。但那是生理性的，一过性的，一般无症状，也无须治疗。若患者长期地、频繁地出现烧心、反酸、胸骨后疼痛等症状，则是病理性胃食管反流临床表现，严重时可导致食管炎、咽喉炎、哮喘等，有的还可能出现食管狭窄、食管溃疡等严重的并发症，严重影响生活质量。 胃食管反流病在消化专科门诊中十分常见，也有病人因胸骨后疼痛、咽喉不适等就诊于心血管专科、耳鼻喉专科。本病在西方国家认为是一种“普遍存在”的病症，人群患病率达7％～15％。据1988年罗马国际会议资料报道，欧洲约有1／3的居民受本病影响，美国成人中约有44％的人至少每月发生1次烧心感。随着我国人民生活水平的提高，肉类食品的增加，生活方式的改变，工作压力的加大，胃食管反流病的发病也有上升的趋势。有专家曾对北京、上海两大城市进行较大规模的流行病学调查，发现有本病症状者，北京约为10％，上海约为8％。由于中老年人的食管、胃等运动功能退化，容易发生病理性胃食管反流。专家的调查也表明，胃食管反流病多见于50岁以上人群，是中老年人的多发病。 胃食管反流病是怎样发生的 胃食管反流病总体上来说是一种消化道运动障碍性疾病，其发病与胃酸密切相关，但并不是指本病患者的胃酸分泌增加，而是指胃酸所处部位异常，即胃酸从胃反流至食管，使食管暴露于胃酸的时间过长引起临床症状及食管粘膜损害。人体在正常情况下，食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能，如抗反流功能、酸清除功能、粘膜的屏障功能等，正是这些功能的低下或破坏，才导致胃食管反流病的发生。 胃食管反流病与食管抗反流屏障障碍有关。食管抗反流屏障是在食管和胃连接处一个解剖上复杂的区域，这个区域中各组织器官的结构功能及功能上的缺陷，均可造成胃食管反流，其中最主要的是食管下括约肌的功能状态。食管下括约肌的作用好似一扇自动门，进食后，食管蠕动波产生的压力将食物推移入胃，门即迅速关闭，阻止食物回到食管。但当食管下括约肌的压力下降时，这扇门就不能有效关闭，就不能阻止胃内容物反流进入食管，这是引起胃食管反流病的基本原理。而过食咖啡、糖、柠檬汁等，可促进胃酸过度分泌，降低食管下括约肌张力；另外某些药物如钙离子拮抗剂等，也可以降低食管下括约肌张力。高脂肪食物、吸烟可引起胃排空延迟，通过迷走神经反射途径导致食管下括约肌松弛，其张力下降。 胃食管反流病与食管酸清除功能下降有关。在生理状态下，进食吞咽后，食管里的食物能顺利进入胃内而不会损伤食管，因为食管自身有很好的酸清除功能，通过食管向下向前推进性的蠕动、唾液中和酸的作用和食物自身的重力，三者协同作用，较好地清除反流物。若食管这种酸清除功能下降时，反流就容易产生。 胃食管反流病与食管粘膜防御功能的损伤有关。因多种原因，胃酸、胃蛋白酶、十二指肠液及胰液等物质，可使食管粘膜出现炎症，使其粘膜的防御功能受到伤害，而引发胃食管反流病。 你患了胃食管反流病吗 如何知道自己是否患了胃食管反流病，可以根据自己的症状作出初步的评估，当然最后的诊断要由医生来作出。本病的诊断应综合临床表现、胃镜及食管功能检查结果作出判断。本病具有胃食管反流的典型症状，即烧心、反胃和胸痛三大症状。烧心多为上腹部或胸骨后的一种温热感或烧灼感；反胃是指病人在无恶心呕吐的情况下，胃内容物上溢，涌入口咽部而言，空腹时反胃往往是酸性胃液反流，又称“反酸”，也可有胆汁、胰液溢出；胸痛多为胸骨后下方的灼痛感。要注意这些症状多在餐后一二小时出现，症状可因弯腰、仰卧、剧烈运动、饮酒、吃油炸食品等而加重，常伴有口苦或有酸味感，睡醒时有咳嗽，多涎或发现枕上有分泌物，咽喉不适，胃肠胀气等。 若临床症状不典型，必须进行胃镜或食管功能检查。胃镜检查是诊断胃食管反流病的主要方法，在胃镜下可以直接观察到食管有无炎症及病变范围，排除因十二指肠溃疡、幽门梗阻引发的反流，并可取食管活体组织作病理学检查，以排除患肿瘤的可能性。食管功能检查的方法有24小时食管酸碱度的监测、食管钡剂造影、胃食管放射性核素扫描等，来观察有无胃食管反流。 如何防治胃食管反流病 如果你患了胃食管反流病，应及早积极治疗。若对长期烧心、反酸引起的反流性食管炎不作早期治疗，任由其病情发展，食管粘膜不断受到酸的刺激和腐蚀，会出现糜烂、溃疡、出血，或导致变形狭窄，影响进食。食管粘膜反复受反流物的慢性刺激，可造成粘膜组织增生。本病的治疗目标是减轻或消除临床症状、治疗反流性食管炎、预防出现并发症和防止本病复发。防治胃食管反流病主要须从以下两方面着手。 一是改变生活方式。改变生活方式，注意起居养生，是防治胃食管反流病的基本且有效的方法。本病患者要做到：①注意劳逸结合，避免过度疲劳，保持良好的精神状态，情绪平和。②注意保持适当体位，餐后保持直立位，3小时内不要平卧，尽量避免举重物、弯腰等增加腹压的动作和姿势，不穿紧身衣裤，不紧束腰带，保持大便通畅，睡觉时适当抬高床头。③必须戒烟，停止过度饮酒。④培养良好的饮食习惯，饮食应以高蛋白、高纤维、低脂肪等为主，少食多餐，晚餐进食量适当减少，不吃夜宵，睡前不要吃东西。⑤限制巧克力、高糖食品、咖啡、可乐的摄入，不要食用柠檬汁、番茄汁、橘子汁等酸性饮料，避免进食过冷、过热食物，避免进食过酸、过辣、过咸及薄荷等刺激性食物。⑥避免使用降低食管下括约肌张力及损害食管粘膜的药物，如钙离子拮抗剂、地西潘、茶碱、抗胆碱能药、多巴胺受体激动剂、β受体激动剂、铁及钾离子制剂、黄体酮等。另外，肥胖者易发生胃食管反流，应适当运动，控制体重。 二是采用药物治疗。药物治疗胃食管反流病的目的是中和胃酸，促进消化道动力，防止反流，保护食道粘膜。中药、西药均可使用，西药取效相对较快。常用的西药有制酸剂，如质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑等，H 受体阻滞剂如西咪替丁、雷尼替丁等，抗酸剂有氢氧化铝、硫酸钙、铝碳酸镁等，促动力药有多潘立酮、莫沙必利等，粘膜保护剂有硫糖铝、枸橼酸铋盐、思密达等。以上药物必须在专科医生指导下服用。

T1期指侵犯固有层或肌层，T2期指未侵出浆膜层，又可分为T2a：腹腔侧，T2b：肝脏侧。术前通过影像学，甚至术中快速冰冻有时候均较难区分T1或T2期，而T1b期以上目前推荐联合肝脏>2cm或合并S4b，S5切除。目前尚无早期胆囊癌的特殊称谓，但T2期或更早期由于未突破胆囊浆膜，可能预后较好。

近日参加一个全国性的小型会议，内容有关国内胆囊诊断和治疗指南（2020），结合指南，谈谈胆囊癌和胆囊良性疾病，包括胆囊息肉，胆囊腺肌症，胆囊结石的关系：以下被列为危险因素：1，胆囊结石：85%的胆囊癌病人合并胆囊结石，胆囊结石病人患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍；2，胆囊息肉样病变：具有恶变倾向的胆囊息肉特征：直径>10 mm；合并胆囊结石、胆囊炎；单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快（>3mm /6个月）；腺瘤样息肉。3，胆囊慢性炎症：包括瓷性胆囊，胆囊壁钙化；4，保胆取石术后胆囊。以下为可能的危险因素：胆囊腺肌症：6%的胆囊腺肌症合并胆囊癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时，术前影像学检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变，特别是胆囊壁厚度>10mm时，建议尽早手术。这一版本的胆囊癌诊治指南，尤其提出，保胆取石不可取，作为一个专业的肝胆胰外科医生，不应该做保胆取石手术。

最近医院推广科普，做了一个幻灯片，包含如下问题：1，什么是胰腺癌？2，胰腺癌有什么症状？3，为什么说胰腺癌是癌中之王？4，什么样的人易得胰腺癌？5，如何诊断胰腺癌6，胰腺癌的主要治疗方法7，得了胰腺癌后怎么办8，如何判断胰腺癌是否能切除9，如何进行胰腺癌的新辅助治疗10，胰腺癌手术风险11，晚期胰腺癌的处理

自第一例腹腔镜肝肿瘤切除术实施以来，腹腔镜肝切除术至今已快30年的历史了。近10年来，腹腔镜肝切除技术进步突飞猛进，手术适应证逐渐扩大。目前，腹腔镜肝切除术已成功应用于各种肝胆良恶性疾病的治疗，在很大程度上逐渐取代了传统的开腹肝切除术。由于其创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等显著的微创手术优势，日益受到广大外科医生和患者青睐。纵观大多数腹腔镜手术成熟者的轨迹，腹腔镜肝切除经历了艰难曲折的学习过程，从量变到质变，从成熟到卓越。这个过程通常被专业人士称之为“学习曲线”。可以想象腹腔镜先行者为了追求卓越付出了多少艰辛的汗水。现在腹腔镜肝切除术日趋成熟，有的医生已走向卓越。今天，张继红医生兴奋地将腹腔镜肝切除术再次重点地介绍给广大患者，以期坚定广大患者合理选择腹腔镜肝切除术治疗相关疾病的信心。一、腹腔镜肝切除术分类1、根据是否解剖肝门分类国内外腹腔镜肝切除相关指南达成共识，分为非解剖性肝切除和解剖性肝切除。（1）非解剖性肝切除术不解剖肝门血管而直接进行相应部分肝切除的术式，包括肝楔形切除、局部切除或病灶剜除，适用于病变位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶，以及部分部位比较表浅的Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段病灶，病变未侵犯主要肝静脉。（2）解剖性肝切除术预先解剖处理第一、二肝门部血管，再行相应部分肝切除的术式，包括肝左外叶切除（LLS）、左半肝切除、肝右后叶切除、右半肝切除、肝段切除等，尤其适应于恶性肿瘤的切除。2、根据手术操作对腹腔镜利用程度分类根据手术操作对腹腔镜利用程度不同，国内外基本都将腹腔镜肝切除术分为全腹腔镜肝切除术、手辅助腹腔镜肝切除术、腹腔镜辅助肝切除术三类。（1）全腹腔镜肝切除术（PLLR）完全在腹腔镜下完成肝切除。（2）手辅助腹腔镜肝切除术（HALS）将手通过特殊的腹壁切口伸入腹腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切除。（3）腹腔镜辅助肝切除术（hybrid procedures）在腹腔镜或手辅助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝切除的主要操作通过腹壁切口完成。PLLR为当今主流选择，但HALS 和 hybrid proce-dures两种类型在某些特殊情况诸如复杂病例肝切除、供肝切取以及腹腔镜外科医师的培训过程中等尚拥有一定优势，可在某种程度上提高手术安全性并显著缩小伤口。3、根据肝切除的范围和难度分类国外指南根据肝切除的范围和难以程度，建议将肝切除的手术方式分为小范围肝切除、大范围肝切除和有难度的肝切除。（1）小范围肝切除（minor resections），指＜3个肝段的切除，包括楔形切除、左外叶切除和肝前叶切除（Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）。（2）大范围肝切除（major resections），即≥3个肝段的切除，包括半肝切除、肝三叶切除。（3）有难度的肝切除：指肝后叶、肝上叶切除（Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段）。机器人肝切除术是腹腔镜肝切除术的延伸。二、腹腔镜手术的适应证与禁忌证1、适应证理论上腹腔镜肝切除术适应证与开腹肝切除术的适应证应该一致，关键是术者应结合病变或肿瘤的大小和位置、操作空间和难度、自身经验与水平而灵活掌握。最关键的一点是把确保将病人安全放在第一位。我国指南适应证为：（1）良性疾病，包括有症状或直径>10 cm的肝海绵状血管瘤，有症状的局灶性结节增生、腺瘤，有症状或直径>10 cm的肝囊肿以及肝内胆管结石等。（2）恶性疾病，包括原发性、继发性及其他少见的。对于恶性疾病，国外观点：对于结直肠癌肝转移手术适应证较为严格，包括肿瘤<5 cm、肿瘤位于肝脏外周、如为多发肿瘤手术应能确保彻底切除；对于其他恶性肿瘤（如肝内胆管癌、肝门胆管癌、非结直肠癌肝转移）和供肝切取，尚存在争议。2、禁忌证综合现有国内外指南，腹腔镜肝切除术禁忌证主要有：（1）不能耐受气腹者；（2）腹腔内粘连难以暴露分离病灶者；（3）病变紧贴或直接侵犯大血管者；（4）病变紧贴三个肝门者；（5）肝门部受侵犯或病变本身需要行大范围的肝门部淋巴结清扫者；（6）原发性肝癌自发破裂出血者或手术中容易造成肿瘤破裂者，因有导致肿瘤腹腔内播撒的风险，不建议行腹腔镜下手术。近年来，随着腹腔镜肝切除技术水平的提高和经验的积累，以往曾被认为是禁忌证的情况可能逐渐转为适应证。打破腹腔镜肝切除技术上的禁忌证只是时间问题，但对复杂病例仍需采取个体化原则，谨慎选择，遵循“生命安全第一，微创手术第二”的原则。三、腹腔镜肝切除的技术关键腹腔镜肝切除的基本步骤是游离肝脏、确定肝实质离断平面、阻断肝血流、离断肝实质、创面止血和引流。技术关键在于术中出血控制和肝实质离断，必要时。（一）术中出血控制1、术中出血控制方法术中出血控制是关键，国内外指南均指出术中出血控制关键因素为：（1）气腹压力维持于 10～14 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），儿童病人的气腹压力建议维持在 9～10 mmHg。（2）持续性低中心静脉压<5 cm H2O（1cm H2O=0.098 kPa）。（3）预先控制出入肝血流。（4）熟练掌握各种肝实质离断技术和器械应用。（5）熟练掌握腔镜下缝合、打结技术。关于空气栓塞的预防，各个指南均未提及。虽然临床影像学资料和动物实验均证实腹腔镜肝切除术过程中体内CO 2 气体栓塞的存在，但引起临床症状者极其罕见，可能与CO 2本身扩散性超强和术中气腹压力控制有关。2、入肝血流控制入肝血流阻断包括全肝入肝血流阻断法和区域性入肝血流阻断法。全肝入肝血流阻断法即肝门阻断法（Pringle法），阻断肝十二指肠韧带内的肝动脉和门静脉血流。区域性入肝血流阻断国内外指南推荐3种方法：（1）鞘内解剖法又称肝门解剖法（individual），于Glisson 鞘内解剖处理肝门血管。经典方式，但分离时存在一定风险。（2）鞘外解剖法又称肝外 Glisson 鞘一并处理法（Glissonian ap-proach），操作简便，但有损伤对侧肝管的风险，推荐有经验者使用。（3）肝内Glisson鞘处理法先离断肝实质（可阻断或不阻断肝门），在直视下处理Glisson鞘，操作安全，但技术难度要求相对较高。术者须根根据个人习惯及肝脏管道的解剖学，以及术中具体情况灵活选用。我们认为肝内Glisson鞘处理法是避免损伤变异胆管和血管的最佳方法，术前没有进行三维重建者，建议使用本此法。3、出肝血流控制方法（1）解剖肝静脉解剖相应肝静脉，控制出肝血流。由于解剖原因，肝左静脉易于解剖，特别适用于解剖性左半肝或左肝外叶切除术。肝中静脉和肝右静脉虽然可以解剖分离出来但有引起肝静脉破裂的风险，不常规应用于控制出肝血流，腹腔镜手术中一般不强求解剖分离右、中肝静脉。（2）降低中心静脉压（3）增加气腹压力4、离断肝实质过程中的出血控制肝实质离断过程中一般应用电外科器械止血。超声刀具有较强的止血效果；双击电凝有利于创面止血，并可以在生理盐水冲洗下止血；难以器械止血的较大血管破裂出血需缝合止血。上述方法均不能控制出血时，要当机立断中转开腹止血。（二）离断肝实质首先要确定肝切除范围，确定肝实质离断平面，然后在控制血流的情况下循肝实质离断平面离断肝实质。1、确定切肝范围一般来说，肝脏良性病变切除肝脏病灶即可，如肝血管瘤切除术、肝腺瘤切除术等。肝脏恶性肿瘤强调肝切除的彻底性和安全性(参见本网站文章《原发性肝癌的外科治疗》)。彻底性：完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤；安全性：保留足够体积且有功能的肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以保证术后肝功能代偿，减少手术并发症、降低手术死亡率。2、确定肝实质离断平面解剖性肝切除需要准确确定肝实质离断平面，方法有肝蒂阻断法、术中超声、荧光显像确定肝切除的范围和画切肝线，离断肝实质过程中循肝静脉解剖可以准确确定肝实质离断平面。非解剖性肝切除依据病灶性质和累及范围而定。近年来，门静脉流域理论对肝癌肝切除彻底性提出了新的要求。荧光显像指引下的切除范围接近于门静脉流域范围（流域理论）。在没有术中超声和荧光显像的情况下，肝脏表面沿缺血线、肝实质内循肝静脉离断肝实质基本符合门静脉流域范围（流域理论）。3、离断肝实质一般采取超声刀离断肝实质。肝实质离断过程中管道显露清晰、结扎可靠是有效控制创面出血的基本要领，超声刀离断肝实质的秘诀是“小口咬，快步走”。肝静脉是实质离断平面的“指路明灯”，循肝静脉途径离断肝实质即可保证肝实质离断平面准确又可防止静脉损伤引起的大出血。对于不需要准确肝实质离断平面的良性病变肝切除，可以利用术中B超或解剖标志确定肝实质离断平面。肝实质离断技巧掌握得当可以显著减少术中出血和中转开腹率，和术中出血控制相辅相成。术中出血控制良好有利于切肝过程中解剖显露，肝实质离断技术娴熟又可大大减少术中出血。（三）中转开腹中转开腹是对难以在腹腔镜下继续手术的病例的手术继续。通常合并肝硬化病人中转开腹率偏高。行腹腔镜肝切除时，如出血难以控制或病人难以耐受气腹，或因暴露不佳、病灶较大等情况切除困难时，应立即中转开腹手术，以保障手术的安全和手术的顺利完成。中转开腹前对于出血的控制是必须的，可以减少术中出血。熟练的腹腔镜下缝合技术是应对突发情况的安全保障。四、腹腔镜肝切除的疗效评价对于肝脏良性疾病，腹腔镜肝切除术的创伤小、并发症少、病人感受良好，疗效等同于开腹肝切除术，熟练腹腔镜技术的医生和病人均乐于接受。对于肝脏恶性疾病的疗效与开腹手术的差异尚无定论。就目前的数据显示，腹腔镜肝切除术治疗肝脏恶性疾病的疗效和开腹肝切除术无显著差异，且创伤小、并发症少、病人感受良好，熟练腹腔镜手术技术的医生和病人也乐于接受。张继红医生认为：在能确保无菌、无血、无瘤、无接触技术的前提下，应优先选择腹腔镜肝切除术治疗肝脏恶性肿瘤。任何技术都有一个成熟过程，当你掌握了技术关键，再难的操作也能得心应手。而今，腹腔镜肝切除技术在我国各大医院已日趋成熟，有的已然得心应手，逐渐得到广大外科医师和患者的欢迎。但“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”，随着技术熟练程度的提高，腹腔镜肝切除术已逐渐达到甚至超过开腹肝切除术的治疗效果，而并发症却显著低于开腹肝切除术，这就是其微创技术优势。张继红医生提示：只要经过充分术前评估、合理选择适应证、灵活应用术中出血控制技术、熟练掌握肝实质离断技巧、循解剖标志确定肝实质离断平面，腹腔镜肝切除术是完全可靠的。然而，任何技术都有其固有局限性，腹腔镜手术不是万能的,术式选择时要始终坚持“生命安全第一，微创手术第二”的原则，在不利于全腹腔镜手术的情况下（如病灶过大），腹腔镜辅助肝切除是合理选择；术中出现威胁病人生命安全的情况要果断中转开腹，避免手术风险。

门诊经常有胆囊息肉的病人来诊，个别病人比较焦虑，加上经常上网寻找信息，一知半解，怕会引起癌变。尤其一些发现胆囊息肉时间较长病人，焦虑的表现更加明显。一般来说，目前胆囊息肉手术的指征为：超过1.0-1.2cm，单发，腺瘤样息肉，合并胆囊结石且胆囊结石的情况需要手术处理。多发的，直径较小的息肉，多数为胆固醇性息肉，即良性的病变可能性大。作为肝胆外科专科医生，我一直对胆囊息肉的手术切除持谨慎态度，直到最近的几个月，才开始做胆囊息肉的手术。近期有一位胆囊息肉发现10年的病人，外院查最大直径1.4cm，我院超声直径1.1cm，手术完毕的时候，发现胆囊息肉一部分在解剖标本的时候已经掉落，实际直径0.4-0.5cm，而且胆固醇息肉。类似这种息肉，恶变的几率是很低的。之前为另一病人手术，术前诊断为腺瘤样息肉，直径1cm，解剖标本发现息肉固定在胆囊粘膜上，菜花样的感觉，这种息肉的恶变率应当较高。有一部分专科医生说，胆囊息肉和较为不规则的作息规律也有一定的关系。另外，我本人也是一个胆囊息肉病人，现在除了注意饮食，每年复查，适当维持作息的生活规律，没有其他太多的办法，可以控制胆囊息肉的增大。胆囊息肉的主要问题是，警惕癌变。如果息肉持续增大，且息肉单发，确实担心，可以每半年做一次超声，另外每年复查一次肿瘤标志物。