李鹏超医生的科普号

对于中危非肌层浸润性膀胱肿瘤，欧洲泌尿外科指南（EAU），美国国家综合癌症网络（NCCN），美国泌尿外科学会AUA，中华泌尿外科指南推荐维持1年以上的卡介苗膀胱灌注，术后两到三周开始，每周一次，连续六次的诱导灌注，然后在满3，6，12，18，24月的时间节点，重复每周一次连续三周的维持灌注。以上时间节点，是从术后第一次灌注开始计算，比如术后三个月（90天），术后6个月（180天），这两次节点之间间隔3个月。例如，第一次灌注是1月1日，一周一次，连续六次，第36天是第六次灌注，满三个月是4月1日，一周一次，连续3次。满6个月是7月1日，一周一次，连续3次。两轮维持灌注之间，可以提前或者推迟一两周。灌注和膀胱镜之间间隔两周为宜。化疗药物的灌注治疗又是怎样的疗程呢，常用的欧洲泌尿外科指南（EAU），美国国家综合癌症网络（NCCN），美国泌尿外科学会AUA，中华泌尿外科指南推荐可以使用吉西他滨，表柔比星，吡柔比星，维持一年时间的膀胱灌注治疗。一周一次灌注八次，然后改一个月一次灌注10次。膀胱镜检查前两周停止灌注治疗，以免感染膀胱镜观察对于高危非肌层浸润性膀胱肿瘤，欧洲泌尿外科指南（EAU），美国国家综合癌症网络（NCCN），美国泌尿外科学会AUA，中华泌尿外科指南推荐维持2-3年的卡介苗膀胱灌注，术后两到三周开始，每周一次，连续六次的诱导灌注，然后在满3，6，12，18，24，30，36月开始每周一次连续三周的维持灌注。以上时间节点，是从术后第一次灌注开始计算，比如术后三个月（90天），术后6个月（180天），这两次节点之间间隔3个月（90天）。例如，第一次灌注是1月1日，一周一次，连续六次，第36天是第六次灌注，满三个月是4月1日，一周一次，连续3次。满6个月是7月1日，一周一次，连续3次。两轮维持灌注之间，可以稍微提前或者推迟，提前或者推迟一两周均可以。灌注和膀胱镜之间间隔两周为宜。对于所有的膀胱灌注过程中，灌注前后各两小时，均建议避免喝水，以放着尿液稀释药物，降低药物浓度，同时灌注后膀胱受刺激，尿量增加后将不利于药物在膀胱中保留，降低疗效。

随着体检PSA筛查的普及，前列腺肿瘤的检出率逐渐增高。对于大多数老年男性患者，谈到前列腺癌，都是内心非常恐慌，而PSA值显著升高的患者，则更是寝食难安。对于前列腺癌患者来说，如果能否进行手术切除，则更是患者的一块心病。那么，对于高PSA的患者，究竟是否应该手术治疗，能否手术治疗呢？如果不能手术治疗，又该如何应对呢？PSA并不是判断治疗决策的金标准。根据EAU，AUA，NCCN三大指南，前列腺活检Gleason分级（6，7，8及以上），PSA（<10, 10-20, >20），临床分期（T2a之前，T2b，T2C及以上）分别定义低、中和高危前列腺癌，所以PSA>20只是满足高危前列腺癌的条件之一，大家不必为此惊慌。急性尿潴留、尿路感染、前列腺增生都可以引起PSA的显著升高，PSA高未必就是前列腺癌。多参数MRI是前列腺癌T分期最准确的工具，PSMA-PETCT是诊断前列腺癌有无远处转移目前最准确的临床工具。对于临床分期T3a，T3b的前列腺癌患者，PSMA-PETCT无远处转移，即使PSA很高，甚至高达100以上，经过新辅助内分泌治疗，或者新辅助化疗都可以达到降低临床分期的目标，降低手术风险，降低切缘阳性率，利于最大化的尿控相关结构保留，利于术后尿控早期恢复，根据笔者经验，新辅助内分泌治疗后行机器人辅助前列腺癌根治术，术后3月尿控率达85%以上，部分患者一个月内完全恢复自主控尿，脱离尿垫，甚至恢复部分性功能。 对于PSA>150的前列腺癌患者，如果远处出现转移灶大于3处，此时应该行内分泌治疗为基础的全身治疗，对于转移灶小于3处的低负荷患者，行新辅助内分泌治疗后PSA快速下降，再行前列腺癌根治术，仍然能获得较好的临床疗效和远期生存。 所以，即使PSA很高，大家也不急惊慌，经过准确的临床分期，再制定最佳的诊疗方案，都能获得很好的疗效。

对于前列腺癌根治术，术后尿失禁和性功能让老年患者望而却步。那么，有没有解决方案呢？如何进行最佳保留尿控和性功能的机器人前列腺癌根治术呢？综合保留尿控支持结构和尿道重建技术的综合应用就是答案。其中神经血管束（nerve vascular bundle，NVB）的保留对于尿控早期恢复和性功能的恢复都具极其重要的价值。尿控支持结构的保留对于尿控的恢复是首当其冲。主要的解剖结构和对应的技术包括，(1) 尿道外括约肌 (2)尿道周围支持结构 耻骨前列腺韧带和盆筋膜腱弓，前列腺侧方筋膜，逼尿肌围 后入路，Hood技术，超级面纱技术(3) 尿道粘膜的缓冲作用 (4）完整的血管保留和神经支配 （面纱技术，即VIP技术) (5）功能尿道的保留 （面纱技术) (6) 膀胱颈口的保留与重建 。（7)后重建技术，尿道周围悬吊技术，前悬吊联合后重建都可以减低膀胱尿道吻合口张力，恢复尿道周围的支持结构。 利用机器人的放大和惊喜操作性能，我们采用前入路结合后入路，可以轻松的在前列腺后方将NVB解剖剥离，实现无热技术保留NVB，超级面纱技术保留尿道周围支持结构，将膀胱颈最大程度的保留成樱桃小口，切除前列腺后前悬吊后壁重建，并且额外把膀胱前壁组织和DVC缝合包埋膀胱尿道吻合口，术中出血少且手术速度快，有效的保留尿控相关结构，促进术后尿控早期恢复，最快的患者术后拔除尿管第二天即回复尿控，告别尿垫，年轻的患者，经过保留NVB，术后口服PDE5I（万艾可），可以最大程度的恢复性功能。

对于多发大体积伴随原位癌的膀胱肿瘤，由于其反复复发，部分患者和医师选择了根治性全膀胱切除术，而根治性全膀胱切除术后往往会影响患者的生活质量，对于男性患者，术后性功能丧失和携带尿袋，均是难言之隐。那么，这类膀胱肿瘤是否可以选择保留膀胱手术呢。 答案是可以的。笔者对于多发大体积伴随原位癌的膀胱肿瘤，均进行目前最先进的多参数膀胱MRI进行分期诊断，对于VIRADS评分2-3分的患者，肿瘤肌层浸润的风险很低，即临床分期为Ta-1，进行经尿道膀胱肿瘤电切，即使肿瘤多达数十个，体积甚至达到8cm，经过耐心细致的手术，切尽肿瘤，并且对于肿瘤基底部和肌层组织单独电切送病理检测，明确肿瘤侵犯的深度，对于VIRADS评分2分，90%以上的多发大体积伴随原位癌的膀胱肿瘤均为Ta-1期，可以进行安全的保留膀胱手术。对于VIRADS评分3分的患者，准确的分期就更加重要，约有50%的患者诊断为肌层浸润性膀胱肿瘤，此类患者可以进行保留性神经的根治性全膀胱切除术，术后大体积回肠原位W膀胱重建，无需携带尿袋，术后生活质量高。而对于Ta-1期，可以进行安全的保留膀胱手术，术后予以卡介苗（BCG）膀胱灌注，6-8周进行二次电切，降低肿瘤复发和进展率。 单纯多发性低级别非肌层浸润性膀胱肿瘤，进行经尿道膀胱肿瘤电切术，更是安全有效的。 对于肌层浸润性膀胱癌，保留膀胱肿瘤的手术方法包括经尿道膀胱肿瘤电切或者膀胱部分切除术，术后联合放化疗，1-2年的免疫治疗，但肿瘤复发和进展的几率仍然高于根治性全膀胱切除术，远期生存逊于根治性全膀胱切除术。术前新辅助化疗对于降低手术难度，可以采用。膀胱部分切除术，有可能发生肿瘤切口种植，但对于高龄、全麻风险高的患者，权衡利弊可以采用。 膀胱原位癌，最佳方案是规范化的电切，术后规范化BCG灌注，或者铜绿假单胞菌注射液灌注，即使肿瘤复发，但是没有进展，仍然可以进行保留膀胱的治疗方案，包括PD1单抗联合BCG灌注，或者联合绿假单胞菌注射液灌注，但需要仔细的评估，术后密切随访。 总体来说，对于可以保留膀胱的患者，保留膀胱的治疗方案安全可行的，生活质量高，术后生存时间长。

膀胱肿瘤电切的病理报告，对于制定下一步治疗方案非常重要。在谈如何读懂病理报告之前，我们首先来看看病理报告相关的临床问题。 膀胱肿瘤电切的标本质量，是决定病理报告的前提条件，因此外科医生的操作就非常重要。包含肌层的膀胱肿瘤电切标本才能让病理科医生报告肿瘤是否侵犯肌层。严重烧灼的标本，会影响病理报告，因为部分肿瘤组织和肌层被电灼后，就不能判断肿瘤是否侵犯肌层。第二，部分患者膀胱肿瘤会引起肿瘤下方的粘膜下层显著增厚，常规的电切很难取到肌层标本，此类患者也不必要切到膀胱肌层。 对于有经验的外科医生，表型上表浅的低级别的膀胱肿瘤，就不需要切除到膀胱肌层。只要达到粘膜下层即可，降低对患者的创伤，利于患者术后快速康复，同时不影响患者的治疗效果。 对于膀胱肿瘤电切的标本，我们需要结合术中情况进行分析，制定下一步诊疗方案。病理报告肿瘤分级WHO1973标准分为I、II、III级（1，2，3），2004年新的分级分为低度恶性潜能的尿路上皮肿瘤，低级别尿路上皮癌，高级别尿路上皮癌，并非和I、II、III级一一对应，高级别尿路上皮癌包括了传统分级的3级和部分2级肿瘤，复发和进展的风险高，低级别尿路上皮癌相对来讲复发和进展的风险低。 对于肿瘤侵犯的深度，病理科医生常常会报道浸润性，或者非浸润性肿瘤，浸润性代表T1或者以上，非浸润性代表Ta，浸润性肿瘤和是否肌层浸润性肿瘤是两概念，只要肿瘤成浸润性生长，侵犯粘膜下层，就称之为浸润性尿路上皮癌，往往术后复发和进展的风险高，需要维持灌注治疗，选择化疗药或者卡介苗（BCG）灌注治疗。 如果病理报告出现了肿瘤侵犯肌层，那么肿瘤治疗的金标准是根治性全膀胱切除术。术后根据病理报告决定下一步治疗方案。 如果病理报告出现了组织分化变异，如微乳头型，腺癌，浆细胞样等类型，此类肿瘤恶性程度高，容易浸润和转移，建议尽早行根治性全膀胱切除。对于腺癌，有一种例外，就是脐尿管肿瘤，也是腺癌，但是此类肿瘤可以行脐尿管肿瘤根治+膀胱部分切除术，根据肿瘤侵犯范围决定术后治疗方案。

对于大多数需要行根治性全膀胱切除的患者来说，术后生存质量都大大降低，需要长期携带造口袋，更换单J管，生活极其不方便，回归正常的社交生活非常困难，而且存在肾积水，造口狭窄，造口皮肤过敏，单J管经常脱落等问题，给患者带来了极大的困扰。为什么不造个新膀胱恢复自主排尿呢？原因存在于两个方面，一是患者不适合再造新膀胱，二是新膀胱的并发症多，对于很多泌尿外科医师都是一个挑战。（一）、临床上确实有一部分患者不适合做新膀胱，比如T4期或者淋巴结转移的肿瘤，但比例不高，约10%左右。部分患者回肠系膜特别短，不能重建新膀胱与后尿道吻合。对于T3期的肿瘤或者高级别的肿瘤，由于需要后续治疗，患者和医师可能倾向于输尿管皮肤造口或者回肠流出道造口术，根据我们的治疗方案，T3期的患者如果对于新辅助化疗敏感，有效的降期，这部分患者完全具有选择原位新膀胱的条件。实际上，约50-60%的患者对化疗有效，而且目前的新辅助化疗改良GC方案相对副作用低，临床上未见不能耐受者，经过新辅助化疗，给患者创造了选择原位新膀胱的机会。（二）、新膀胱并发症多。原位新膀胱重建对外科医师技术要求高，从膀胱的切除，血管神经束的保留，肠管的选择，最优化新膀胱的设计（低张力，大容量，顺应性好），新膀胱的重建，输尿管新膀胱的吻合，新膀胱和后尿道的吻合，术后肠道功能的恢复，新膀胱尿瘘的预防和处理，新膀胱功能训练和保养，是一个系统性大工程，每一步都要妥善处理，否则就会带来并发症。这也是很多泌尿外科医师望而却步的原因。我们接待过很多其他中心出现并发症的患者，术后反复感染代谢性酸中毒，肾积水甚至肾功能衰竭，反复肠梗阻等等。我们通过一系列技术创新和改良，将上述问题一一解决，术后短期和长期并发症均远远低于国内外其他中心报道的数据。给每位膀胱肿瘤患者个性化的诊疗，既提高肿瘤治愈率，又提高患者生活质量，最大化避免术后携带造口袋，虽然我们付出大量的时间和精力，我们为之感到自豪。患者满意了，医师满意了，才是真正的胜利。本文系李鹏超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

江苏省人民医院泌尿外科招募T3期，T4期，淋巴结转移，远处转移患者参加PD1单抗，PDL1单抗临床试验。PD1单抗，PDL1单抗是目前化疗无效的膀胱癌患者最有效的治疗方式，采用免疫治疗的方式重塑患者对抗肿瘤的免疫系统，已经在欧美国家获批用于晚期膀胱肿瘤的治疗，疗效显著，现罗氏公司（PDL1单抗ATEZOLIZUMAB）和施贵宝公司（PD1单抗Nivolumab）在我院开展临床试验，患者有望通过筛查入组后可以获得免费药物治疗和监测。

•       90%的患者接受BCG灌注时出现副反应•       全身副作用：发热，流感样症状，全身无力，肌肉疼痛，同中性粒细胞，肥大细胞，肺部感染，肝毒性，脓毒血症•       过敏反应：皮疹，关节痛，关节炎局部副作用：下尿路症状如尿频，尿急，排尿困难，常为自限性，膀胱痉挛和血尿，17%患者出现尿频、排尿困难和血尿，血尿需排除尿路感染和肿瘤复发•       膀胱炎:乙胺丁醇，利福喷丁，异烟肼（肝功能），不用吡嗪酰胺•       尿频尿急：喹诺酮类•       血尿时：BCG吸收增多，全身毒性增加•       尿路感染•       发热 常低于38.5度，持续24-48H，大多全身状态好。•       <39°，全身症状轻，可口服对乙酰氨基酚•       >39°，入院，监测生命体征，凝血（DIC）•       不建议尿结核杆菌培养。无症状不查尿常规•       结核脓血症(1/5000)，DIC，低血压，呼吸衰竭，应给与抗痨治疗。受累器官，肺，肝。•       其他局部器官感染，前列腺炎，附睾炎，输尿管梗阻，膀胱挛缩。

我们之前谈过如何在前列腺癌根治术中最佳保留尿控和性功能。如何在根治肿瘤的前提下，进行最佳保留尿控和性功能的机器人前列腺癌根治术呢？综合保留尿控支持结构和尿道重建技术，膀胱颈和神经血管束（nervevascularbundle，NVB）的保留对于尿控早期恢复和性功能的恢复都具极其重要的价值。利用机器人的放大和精细操作性能，我们采用前入路，从膀胱颈的侧方进行解剖分离，将双侧精囊与膀胱颈之间的间隙进行解剖分离，从而把膀胱颈最大程度的完整保留，从而保持内括约肌，将膀胱颈最大程度的保留成樱桃小口，内括约肌、外括约肌、尿道支持结构的保留连同足够长度的尿道保留，尿道后壁重建将膀胱颈和尿道吻合口的张力降低，实现术后最早起尿控恢复，并利于性功能的早期恢复，经过系列优化和改良，笔者前期统计30%的患者，术后一个月恢复完全尿控，大约10-15%的患者术后即刻恢复尿控。最快的患者术后拔除尿管第二天即回复尿控，告别尿垫，年轻的患者，经过保留NVB，术后口服PDE5I（万艾可），可以最大程度的恢复性功能。90%的患者术后三个月恢复尿控，将近100%的患者术后一年内完全恢复尿控。要实现前列腺侧后方将NVB的无热解剖，同样需要组合多种技术，针对前列腺的大小和肿瘤的分期进行，对于cT3期患者，我们前期行新辅助内分泌治疗，利于肿瘤消退，从而利于膀胱颈和NVB的安全保留，均显著促进术后尿控早期恢复。机器人辅助前列腺后方将NVB沿前列腺包膜钝性剥离，侧方进一步沿前列腺包膜进行无热解剖，术中基本无出血，安全可行，前列腺包膜外侧解剖分离则遵从肿瘤学原则，在瘤控的基础上实现尿控。

肾盂肿瘤和输尿管肿瘤行肾盂癌根治术时需要行输尿管末端膀胱袖套状切除以确保完整切除上尿路，降低肿瘤复发，因为肿瘤一旦复发，容易进展甚至转移，甚至危及患者生命。传统多种方法描述了如何进行输尿管末端切除，但在术中均不实用，容易出现输尿管末端漏切，切除不完整，肿瘤复发早期无症状，有症状时往往侵犯输尿管全程，甚至转移，危及患者生命。我们创新输尿管末端切除的新方法，能100%确保输尿管末端完整切除，术后无尿瘘发生，从而在手术学上解决输尿管末端难以完整切除的难题。