闫晓峦医生的科普号

北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科创建于1996年。现有病床33张，医师12人，其中正高职称医生3人，副高职称4人，中级职称4人。建科以来，在黄信孚及邢宝才主任的领导下，科室全体医师秉承以“延长病人生存，改善病人生活质量，为病人解除病痛”为目标，把肝胆胰肿瘤综合治疗的最新理念与肝胆胰外科手术的最近技术相结合，不断创新，不断提高，不断完善，形成了鲜明的本科室的诊疗特色。 现任主任邢宝才，教授，主任医师。担任：中国抗癌协会肝癌专业委员会常委，中华外科学会肝脏外科学组委员，中华肿瘤学会肝癌学组委员，中国抗癌协会大肠癌肝转移学组委员，中国抗癌协会胆道肿瘤委员会常委，中国抗癌协会胰腺癌委员会委员，卫生部肿瘤规范化治疗专家委员会委员，北京抗癌协会理事，北京抗癌协会肝胆胰肿瘤委员会主任委员，北京肿瘤学会委员，北京大学肝癌中心副主任，北方肝癌专家委员会副主任。同时担任多种杂志的编委和审稿专家。 多年的临床经验积累及国内外的经验交流，使北京肿瘤医院肝胆胰外一科逐渐在医疗工作上独具特色，主要收治(1)原发性肝癌、转移性肝癌(结直肠、间质瘤、卵巢等)及其他肝脏良恶性病变;(2)胰腺癌、胰腺囊性肿瘤及神经内分泌肿瘤;(3)胆囊癌、胆管癌，梗阻性黄疸及十二指肠、壶腹部肿瘤。多年来积极倡导规范化手术治疗，特别是在扎实的肝胆外科技术基础上对血管外科理念的引入，使得风险高、难度大的手术成为我科的技术特色：各种类型高难度肝脏肿瘤(巨大肝癌、临近/侵犯肝门的肝癌、尾状叶肝癌及复发肝癌)的不同术式、个体化的肝切除手术，标准及扩大的胰十二指肠切除手术(联合门静脉-肠系膜上静脉切除吻合)，肝胰十二指肠切除手术，联合腹腔干动脉切除的胰腺癌切除手术，全胰腺切除手术，保留脾脏和脾血管的胰腺体尾部切除手术，高难度肝门胆管癌的根治性切除手术等。同时积极开展新技术在肝胆胰腺外科技术中的应用，如：腹腔镜肝切除、术中射频消融等。以上手术的成功开展有效地提高了肝胆胰肿瘤的手术切除率。 在开展高难度新技术的同时始终把医疗安全放在首位，手术前重视术前的诊断，严把适应症；手术中精细的操作；手术后严格的检验检查及科学管理并发症处理流程。术后合并症率达国际先进水平，近三年无围手术期死亡。 在重视外科手术切除的同时，积极倡导多学科综合治疗模式，与我院结直肠外科、消化内科、介入科、放疗科等科室积极合作，组建多学科诊治团队(MDT)进行新辅助治疗、转化治疗，大大增加了患者获得根治性治疗的机会，同时与国内外多家诊治中心进行多项肝胆胰肿瘤的药物临床试验，造福于广大肿瘤患者。

入院流程：门诊开具住院登记卡→住院总医师通知患者入院时间→住院处办理入院手续→外科5层病房报到【办理入院手续】1．门诊开具住院登记卡，一式两份，患者保留一份。待住院总医师通知具体入院时间。2．入院当日请携带住院登记卡、身份证、医保卡或医疗保险手册、特殊病审批单、我院挂号证、预交金及适量个人生活用品，到门诊楼一层住院处窗口办理住院手续。3．汇款地址：北京肿瘤医院 03074001201090002-02 北京银行北洼路支行4．住院办理时间：普通病房：8：00--11：30，13：30--16：30 日间病房：7：30--11：30，13：30--16：305．请妥善保存住院押金收据，备办理出院手续时使用。丢失无法办理出院。【入科流程】1．住院处及接诊室办理入院手续完成后，患者戴好腕带，前往外科楼5层肝胆胰外一科护士站报到。2．接诊护士按患者先后顺序测量身高、体重、心率、血压等，进行简单问诊，并介绍病房设施及注意事项。3．主管医师询问病史，请携带相关检查资料（检查报告及胶片等），开具相关术前检查。【病房注意事项】1．早查房时间：周一至周五7：30。请患者调整作息时间，陪住人员请保持病房通道通畅。2．工作时间：周一至周五7：30--11：30；14：00--17：00。其他时间为值班医师。如有病情咨询等事宜，请按照上述时间或提前与主管医师约定时间。3．术前1天为准备日，主管医师与患者及家属介绍病情及手术方案，签署手术知情同意书。麻醉师访视并签署麻醉同意书。请提前通知家属务必按时到院参加。4．术后常规每3天换药一次，术后14天拆线。如有特殊情况应由主管医师酌情处理。5．探视时间：周一至周五15：00--19：00，周六日全天。6．陪住制度：70岁以上、大手术后、危重患者允许留1人陪住，向护士长申请办理陪住证。科外行检查时家属可陪同。7．大厅张贴患者每日费用及住院总费用一览表，方便患者查询。8．住院自备物品：洗漱用具、餐具、卫生纸巾、换洗内衣、拖鞋等。9．患者自留取的尿便标本请放置于护士站指定位置。10．食堂用餐及办理餐卡时间：早7：00；午11：00；晚17：00。门诊楼四层花园设有公用微波炉。请勿在病房内烹饪饭菜。11．大厅设有IC卡公用电话，一层设有售卡处。12．门诊大厅、住院处设有每日费用查询系统，使用就诊卡可进行查询。

出院流程：医生通知患者出院→护士核算患者费用后将病历送至出院处→护士通知患者结账→患者结账后有出院带药者取药→患者离院【办理出院手续】1．当护士通知您出院时，请您准备好所有住院押金收据。如有欠费，请在出院结账时补交。出院办理时间：上午7：30-11：30，下午1：30-4：30。办理地点：门诊一层出院处。2．如需退药（包装完整）或出院带药、带卫材（如贴膜、引流袋等），请您在出院前一日及时与医生护士联系。3．北京医保患者请您在出院四个工作日后带齐押金收据直接到出院处办理出院手续。非北京医保患者于出院当日结账，报销问题请您咨询当地医保中心。4．如果您是当日出院，请您耐心等待，我们会尽快为您办理，请您接到护士通知结账之后，带好所有住院押金收据到出院处办理出院手续。5．如有出院带药，办理出院手续后，请您持出院处给您的出院带药条和就诊卡，到中心药房（门诊二层）领药。【追踪病理结果】病理结果是疾病诊断的“金标准”，是肿瘤治疗的指南针，病理结果会统一送至门诊地下一层病案室保存，请牢记追踪病理结果，这是您今后治疗的重要保证。对病理结果有任何异议，均需及时联系你的主管医师。【病案复印】自办理出院手续7个工作日后，请带患者本人身份证+家属本人身份证到门诊地下一层病案室复印病历，以备当地报销所用。如果外地患者可选择快递上门业务，请您于出院当天携带患者本人身份证到门诊大厅一层办理。本文系X医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载【换药和拆线】伤口缝线未拆的患者需和主管医生约定拆线、换药日期。一般手术拆线时间为术后14天。如伤口愈合良好，引流管通畅，无感染、异常渗出，可在拆线前每3-4天换药一次。如患者打算我院换药拆线，请提前挂号（肝胆外一科门诊，当天任意一名医生的号），每周1-5上午的9点-11点到肝胆外一科病房等候，如出院后回当地拆线换药，可自行前往当地正规医疗机构。【饮食及日常行为规范】为了您的营养成分比例适当，要适当的吃新鲜蔬菜和水果。食用高营养、低脂肪的食物，不要多吃腌、熏、炸、烤食品，并保持良好的饮食习惯，保证睡眠，保持大便通畅。避免不利于健康的嗜好、行为和习惯（如吸烟、饮酒等），建立文明、健康、科学的生活方式，提供自我保健能力。【门诊复查】取得病理结果，制定下一步治疗方案。挂主管医生的号，术后2年内，每3个月复查一次，包括抽血检查（血常规、生化、两对半及肿瘤标志物等），影像检查（胸片、超声、CT、核磁共振等）。术后2年以上每半年复查一次。恶性肿瘤局部复发的高峰时期是术后2年，请您规律门诊复查，及早发现病情、及时联系主管医生。本文系闫晓峦医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

III期临床试验IMbrave152/SKYSCRAPER-14。该试验旨在评估阿替利珠单抗（PD-L1）+贝伐珠单抗（VEGF）+tiragolumab（TIGIT）在未接受过系统治疗的局部晚期或转移性肝细胞癌（HCC）患者中的安全性和有效性。目前已开启入组，名额有限（12），请速联系。相关信息可参考：https://www.sohu.com/a/686279950_121124374

随着国民收入和生活水平的提高，民众对自身健康的重视程度也越来越高。每年一次，甚至半年一次的健康体检是必不可少的，腹部常规影像检查一般为二维超声，即常说的B超。一旦B超发现一些肝脏上的小阴影或占位，往往检查医生或体检报告并不能告知到底是什么情况，大多数人此时都会有所担心，有的人甚至彻夜难眠，感觉命悬一线，毕竟在“谈癌色变”的年代，是不是会这么倒霉落到自己头上呢？首先，我们需要明确几个概念：1、阴影、占位、肿物、病灶医学上为了把正常与异常的实质器官结构相区分，将影像学检查上看到的异常信号都称之为占位（效应），所以上述4种描述仅仅指在影像检查中看到了肝脏上非正常的一个区域，并不判断其良恶性或具体诊断。尤其是肝脏这样一个巨大的实质器官，包括了各种原因导致的信号异常，如炎症、先天性改变、伪影、良性或恶性肿瘤等等。2、肝脏肿瘤不一定等于恶性肿瘤肿瘤，广义上指机体在各种致瘤因子作用下，局部组织细胞增生所形成的新生物（neogrowth），因为这种新生物多呈占位性块状突起，也称赘生物（neoplasm）。其中包括良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。恶性肿瘤可分为癌和肉瘤，癌是指来源于上皮组织的恶性肿瘤。肉瘤是指间叶组织来源。肝脏的良性肿瘤非常常见且种类多样，包括肝血管瘤、肝腺瘤、局灶性结节增生（FNH）等。而像肝囊肿、肝脓肿、肝包虫病、甚至脂肪肝也会呈现占位效应，进一步影响临床医生诊断。3、肝脏恶性肿瘤未必是不治之症：即使不幸诊断肝脏恶性肿瘤，也未必就无法治愈了。最关键的一点是明确来源，肝脏恶性肿瘤可分为原发性和继发性两大类，原发性肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型肝癌。继发性肝癌一般多见于结直肠、胃、胰腺、胆道、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。不同的来源，治疗方案常常截然不同。目前对肝细胞癌、结直肠癌肝转移的治疗手段很多，新药层出不穷，对于胆管细胞癌、胰腺癌肝转移的临床试验也在进行，相信不久的将来也会传来好消息。第二，常见的肝脏占位性病变按影像学表现可以分为以下三类：1)肝脏囊性占位：大多数是良性的，其中最常见的就是肝囊肿和肝脓肿，当然也需警惕肝包虫；2)肝脏实性占位：其中良、恶性都有可能，往往需要进一步检查；3)肝脏囊实性占位：临床少见，也需警惕。肝脏良性占位在肝脏占位中占绝大多数，常见的包括：不均匀性脂肪肝、肝囊肿、肝脓肿、肝血管瘤、局灶性结节增生(FNH)等;某些具有恶变危险的肝脏占位，常见的是肝腺瘤、肝硬化再生结节，需要密切关注，最好在发生恶变之前及时治疗;最后就是肝脏恶性肿瘤了，包括原发性肝癌和各种肝转移癌，是我们需要最警惕的，避免误诊并应尽早治疗。第三，常见的肝脏良性占位性疾病：1)脂肪肝：随着生活方式的改变、人口老龄化，以及肥胖症和酒精滥用现象的日趋增多，中国脂肪肝患病率迅速增长，脂肪肝正成为中国越来越重要的慢性非传染性疾病。目前，脂肪肝已取代病毒性肝炎成为中国居民第一大肝脏疾病。中国非酒精性脂肪性肝病患病率高达15%，非酒精性脂肪性肝病占慢性肝病患者的49.3%，因为脂肪含量在肝脏分布不均匀，使得部分脂肪肝在B超上也可表现为像占位一样的阴影，这种情况在大医院明确诊断后，需要做的是改善饮食和生活习惯，控制体重。2)肝脓肿：发病人群在老年人多见，其往往有典型的临床表现，包括不明原因发热、寒战、肝区钝痛、肝脏肿大，以及化验指标异常：白细胞增多、贫血、CRP升高，血培养阳性，其诱发因素是因为细菌入血、胆道系统感染或肝脏既往疾病，容易诊断，但需要和肝脏恶性肿瘤合并坏死感染相鉴别，以免延误诊治。3)肝囊肿：分为单纯性肝囊肿及多囊肝，单纯性肝囊肿可为单发或多发，多见于成年人，因其增长缓慢，一般无症状，常为查体时偶然发现，肝囊肿一般无需任何治疗，只有当囊肿较大(>10cm)，才会因为挤压邻近脏器而产生腹胀的症状，少数人会因为合并囊肿内出血、扭转或破裂时产生腹痛，当继发感染时，会产生类似肝脓肿症状，有症状或较大的肝囊肿可通过微创手术治疗;多囊肝属于常染色体显性遗传性疾病，约50%合并多囊肾，也可合并胰、脾囊肿等，现阶段除肝移植外，并无有效根治方法。4)局灶性结节增生(FNH)：FNH目前认为是一种良性占位性病变，年轻人多见，病变多单发，20%为多发，境界清楚，周围肝组织受压萎缩形成假包膜，FNH是由正常肝细胞、血管、胆管和kupffer细胞组成，无正常肝小叶结构，病灶中央为星状纤维瘢痕，向周围放射分隔，无包膜，与正常肝实质分界清楚，因此一般不会发生恶变;由于其无特殊临床症状，多偶然发现，容易引起恐慌，除极少数病例因自发破裂出血外，绝大多数无需治疗。5)肝血管瘤：肝脏良性占位中最常见的就是肝血管瘤了，也是最容易引起担心的一类肝脏疾病，肝血管瘤内由扩张的异常血窦组成，内衬单层血管内皮细胞;血窦内纤维组织不完全间隔，呈海绵状结构，内充满鲜血，内可有血栓形成，也可钙化，和普通人理解的是长在大血管瘤上的肿瘤概念不一样，一般无临床症状，多数通过影像学检查发现，女性发病率多于男性，多为单发，也可多发，占10%左右，小者仅为几毫米，大者可达10cm以上，称巨大海绵状血管瘤，只有当肝血管瘤很大时，才可能会出现肝区胀痛不适或因压迫临近胃十二指肠引起消化道症状，据统计，因肝血管瘤发生破裂致肝内或腹腔内出血的病例极为罕见，因此对于肝血管瘤的治疗策略就是定期检查，观察其变化，只有当出现明显症状或增长迅速时才采取手术治疗。6)肝腺瘤：女性多见，超过半数患者有连续服用口服避孕药5年以上的经历，由于肝腺瘤存在出血和向恶性转化的可能，因此建议一旦发现即应手术切除，如果正常肝实质内存在10个以上的腺瘤称为腺瘤病，这种情况需要肝移植。第四、肝脏恶性肿瘤：本篇限于篇幅，仅讨论狭义的原发性肝癌，即肝细胞癌。肝癌高发于特定人群中，主要包括慢性乙肝(HBV)/丙肝(HCV)病毒感染、长期大量饮酒(特别是已出现酒精性肝硬化)、吸烟、重度脂肪肝、有肝癌家族史等，这样的人群属于肝癌高危人群，应该至少每半年做一次全身体检，必须包括肿瘤筛查。常用的肿瘤标志物检查：1)甲胎蛋白(AFP)：是确诊肝癌的主要肿瘤标记物，如果AFP>400ng/mL，在排除妊娠和生殖腺胚胎肿瘤等之后，就要高度警惕肝癌的发生了，需要尽快结合影像学检查来确诊;如果AFP只轻度升高，一般建议密切定期复查，同时控制肝炎、忌酒等;一旦AFP在短时间内(2-3个月)进行性快速升高，应尽快到医院进一步检查。但特别需要注意的是，即使AFP不高，也并不能完全排除肝癌的可能。2)糖类抗原19-9(CA19-9)：在胰腺癌、胆囊和胆管癌阳性率较高，在部分肝癌时也可升高，特别是肝内胆管细胞癌时会明显升高。3)癌胚抗原(CEA)：CEA升高主要见于结/直肠癌、胃癌等消化道恶性肿瘤，但考虑到结/直肠癌容易发生肝转移(50%左右的概率)，因此，如果在体格检查时发现CEA升高且肝脏有阴影时，需要警惕转移性肝癌的可能性更大一些。影像学检查：1)增强CT检查：CT无疑是诊断肝癌和与其他肝脏病变鉴别的最常用、最重要检查手段之一，需要强调的是，一定要做增强CT，即往静脉血管里注射造影剂之后再做检查，否则没有任何价值。相信有很多人在做增强CT时会担心造影剂过敏或药物毒性的问题。我在这里可以放心的告诉大家，造影剂引起过敏的概率非常低，只有严重过敏体质、合并肾功能损害的人群才属于禁忌。因此，增强CT检查应作为诊断肝癌的常规检查。另外，通过影像分析软件，外科医生还可对肝脏内的各种管道(血管、胆管)进行重建，在手术前模拟手术切除，设计手术方案，计算预切除和剩余肝脏的体积，大大提高了手术安全。2)MRI检查：MRI对于肝脏占位性病变的鉴别诊断地位已逐渐超越增强CT检查，MRI组织分辨率更高，多序列成像可以帮助医生更加准确的确定病灶性质/来源。尤其对脂肪肝、肝硬化合并肝癌、不典型肝脏结节、较小肝癌病灶的诊断具有相当优势。不仅如此，一些特殊的造影剂的使用，例如钆塞酸二钠（普美显）的应用更加增强了MRI的优势。MRI检查的缺点是检查时间比CT长、不适合体内有铁磁性金属物的患者（目前医疗应用的金属植入物如钛夹、钛钉等等无此顾虑）、不适合幽闭恐惧症患者。病理学检查：国内外肝癌诊疗指南均指出，活检病理学检查并非临床必需。但当所有的影像学资料都无法帮助医生确诊时，或者在开始药物治疗前需要明确肝脏病灶性质时，病理学检查仍然是恶性肿瘤诊断的“金标准”，外科医生可以通过超声引导经皮细针穿刺活检，或者是在腹腔镜下直视或超声引导下取活检，取一少部分肿瘤组织进行病理学检查，属于有创检查。虽然病理学检查是“金标准”，但存在穿刺组织过少无法确诊，或未穿刺到肿瘤导致病理检查结果阴性的可能。总而言之，如果我们在体检时发现肝脏阴影或占位，首先不必惊慌，因为毕竟罹患恶性肿瘤的只是少部分人，除了需要及时到正规大医院进一步诊断外，我们更需重视的是保持健康的日常饮食和生活习惯，坚持锻炼身体，远离有害物质，保证良好的心态。

结直肠癌肝转移目前是众多发达国家肝切除的最常见指征，能否R0切除是决定手术与否的关键。结直肠癌肝转移患者初始只有20%~25%的患者能够接受手术，尽管在过去的20年中，不断有新的药物（靶向、免疫）和外科技术（PLV/PVE、ALPPS等）涌现出来，使得患者可切除性得到不断提高，但是，一些肝转移灶在技术上仍然无法进行R0切除，主要原因是肿瘤靠近必须保留的重要解剖结构，以及预期残余肝脏体积不足。这两种特殊情况是结直肠癌肝转移进行肝脏移植这一探索性研究的起因，即通过全肝切除术移除所有肝转移灶。最早进行这类探索性手术的是欧洲和美国。根据欧洲肝脏移植登记部的数据显示，早期（1995年之前）接受肝脏移植的结直肠癌肝转移患者，术后5年生存率仅为18%（n=50），而同期在美国这一数据是20%。不仅如此，考虑到此时肝脏移植手术死亡率高达30%、供肝来源短缺和高昂的费用，结肠癌肝转移一度被认为是肝脏移植禁忌。这种情况在2000年后逐渐得到改观，一方面随着影像技术的发展，术前肝外转移的检出率越来越高，降低了术后复发风险。另一方面则是抗排异药物mTOR抑制剂——雷帕霉素的广泛使用，在抑制机体免疫排异和抗感染两方面取得了更好地平衡，肝脏移植术后生存率较前提高了20%~30%。这其中最具有代表性的是来自挪威奥斯陆大学的SECA-I研究。这是一个开放、前瞻性研究，选取了2006-11至2011-3共21例因结肠癌肝转移行肝脏移植手术的患者，主要研究终点是术后总生存期（OS）。入组标准是：（1）原发灶已行根治性切除手术；（2）术前化疗时间>6周；3）ECOG评分0或1。排除标准是：（1）术前检查见肝外转移；（2）术中探查肝十二指肠韧带淋巴结冰冻活检阳性；（3）近期体重下降超过10%。入组患者情况如下图所示整组患者中，原发灶淋巴结转移占67%，同时性肝转移占81%，肿瘤个数中位数8（4-40），肿瘤直径平均4.5cm。术前接受过2线或以上化疗占57%，术前化疗评效PD占76%。最终临床风险评分（CRS）≥3占76%。在27个月的术后随访之后，本研究的主要结果——术后总生存期如下:患者术后1年、3年、5年生存率分别为95%、68%和60%。术后1年无病生存率为35%，2年无病生存率为0%。多因素分析显示，肝转移灶最大径>5.5cm、术前CEA>80ug/L、肝移植手术距离原发灶手术<2年和术前化疗进展是影响患者总生存期的独立风险因素。由这4个因素组成一套新的评分体系，其对术后生存期具有很好的预测价值，如图：另外值得注意的是，对于术前化疗有效（PR+SD）的患者5年生存率 100%，虽然随访时间尚且不足，但是是否预示着除外肝外转移的患者，即被视为“非广泛转移”的患者，在肝脏病灶控制稳定的情况下，接受局部治疗的终极手段——肝脏移植，会具有良好的局部控制率呢？请关注下一期“结直肠癌肝转移肝移植术后复发分析”。

前言近年来，除了急慢性肝病外，肝移植越来越多的用于恶性肿瘤的治疗。从最初的米兰标准制定以来，肝细胞癌的移植适应症不断得到扩大，现在可以将更多患者纳入到肝移植手术中来，并且具有理想的预后。 对于一些经过筛选的肝门胆管癌患者，移植也被证实可以延长患者生存期。最近有报道，肝移植对于早期肝内胆管细胞癌（单个病灶且直径<2 cm）的患者也有益处。 此外在肝脏转移瘤方面，肝移植已经被普遍接受可以用于一部分经过选择的神经内分泌肿瘤肝转移患者身上。综上，移植肿瘤学的概念已经初露端倪。因此，从本期开始，我们将从肝脏移植术的发明、发展，到其在结直肠癌肝转移领域的探索、应用以及未来发展的趋势，逐一进行介绍。首先，我们来看看肝脏移植的起始。肝脏移植简史历史上，早在1955年法国人Welch就首次提出将肝移植作为一种新的治疗手段的设想，他在狗的下腹部植入了一个新的肝脏，并在他的著作中提出了异位肝脏移植的理论，开启了肝移植的动物实验研究。3年后，美国人Francis Moore则首次描述了如何在狗身上施行原位肝移植术。终于，在1963年3月1日美国科罗拉多大学的Starzl教授进行了世界上第一例肝移植手术，患者是一名年仅3岁的先天性胆管闭锁患儿。不幸的是，尽管完成了所有重建步骤，但由于凝血异常所致不可控的出血，患儿于术中死亡。在随后的几个月内，Starzl教授又相继为另2位患者进行了肝移植手术，但效果仍不理想，2例患者相继因为术后肺栓塞死亡，分别只存活了22天和7.5天。起初，所有肝移植患者都接受了曾用于肾移植的免疫抑制剂，即硫唑嘌呤和肾上腺皮质激素，现实结果却令人沮丧，在有据可查的前5次肝移植尝试中，没有一例患者存活超过23天。缺血再灌注损伤和排异反应不可避免地发展为肝功能衰竭或败血症。图1. Starzl教授肝移植的手术方式。 A，用于降低下腔静脉和内脏静脉压力的外分流术。两个分流导管分别插入颈部静脉系统，其中之一是在移除脾脏后插入的内脏静脉导管。 B，肝上下腔静脉吻合术。下腔静脉后壁吻合需要注意外翻，且需要缝合两层。如果时间允许，前壁也会采用双重缝合。 C，完成所有吻合术后的肝下手术野。其中胆囊已被切除，并且在胆总管中留置T管引流，T管上端应跨过胆管吻合口。尽管受到了挫折的打击，也因此认识到肝移植的巨大困难，Starzl教授逐步制定了肝移植的程序和原则。 1967年，受到剑桥大学Calne教授使用抗胸腺细胞球蛋白控制受体排异反应，从而成功施行34例器官移植（32例肾脏、2例胰腺、2例肝脏）的启发，Starzl教授成功地在科罗拉多大学进行了数次肝脏移植手术， 其中第一例是一名进展期肝细胞癌患者，其存活时间超过1年，存活期内肝功能保持正常，最终患者因疾病复发而死亡。源于手术成功的激励和早期生存的改善，肝移植术在当时获得了广泛的追捧，但不能忽视的是，当时在众多肝移植中心高达70％的术后死亡率是相当常见的，肝移植手术的复杂性导致了术后患者状态各异，但患者无一例外的被给予非选择性的免疫抑制方案，使得患者术后免疫力降低，极易受到感染。术后感染和慢性排异反应分别是肝移植术后早期和晚期死亡的主要原因。 因此，需要更好的免疫抑制剂和抗感染方案。 从1967年到1977年，世界上已经完成了200余次肝移植手术。在此期间，类似胆道重建、预防术中凝血障碍和供体手术技巧等相关技术问题已经相继被攻克。而在接下来的15年中，只有科罗拉多大学和剑桥大学进行了肝移植的实验性临床研究。1979年，Calne教授首次将环孢菌素用于治疗2例接受肝移植的患者，这标志着肝移植迈出了历史性的一步。随后在1983年，美国国立卫生研究院在对531例病案进行评估后，批准了肝移植作为终末期肝病治疗的有效疗法。1987年美国威斯康辛大学发明了UW（Universityof Wisconsin）器官保存液，使肝脏冷缺血时间可以延长至24天，这样使远距离运输供肝成为可能，使外科医生有充分的时间准备受体患者，同时使供肝的保存质量显著提高，大大减少了诸如原发性移植物无功能等由供肝保存所致的并发症，使肝移植手术从急诊手术变成半择期手术。供肝保存时间的延长，使诸如减体积性肝移植、劈离式肝移植和活供体肝移植等新技术得到了发展。1989年，Starzl教授报告了1179例接受肝移植手术的患者术后1年、5年存活率分别为73％和64％。这个结果是使用传统抗排异药（硫唑嘌呤和肾上腺皮质激素）的患者存活率的两倍。同年，背驮式肝移植技术开始在临床上应用。最终在1990年，Starzl教授发现在曾经使用常规免疫抑制治疗后仍然出现排异反应的患者中，使用新型免疫抑制剂——他克莫司获得良好的效果。此后，随着有效性和安全性的进一步确认，他克莫司逐步取代环孢菌素成为肝移植的主要免疫抑制剂进。从第一例肝移植开始至今已有50多年，到目前为止全世界已经进行了超过10000次肝移植手术。由于外科操作技术的提高及新技术的应用、移植免疫机制认识的提高和新型免疫抑制剂的应用、UW液的研制成功与临床应用，使供肝保存时间延长和保存质量提高、病人感染得到有效预防和控制，以及严格掌握了受体适应征，最终使得肝移植的术后存活率明显提高。肝移植患者在术后第一年的存活率约为80％~90％。在许多国家，肝移植已成为终末期肝病的一项常规治疗方法。然而，在器官捐献者数量逐年下降的同时，等待肝移植的患者数量却是在逐年增加。截止2018-1，在美国总共进行了8082例肝脏移植手术，与此同时仍有13869名患者留在等候名单上。除此以外，在等候期间有1169人死亡，1304人因为病情加重不适合移植而被从名单中删除。因此，肝移植的未来之路注定漫长而艰辛。最后，要向一位学者致敬，2017年3月4日Thomas Starzl教授逝世，终年90岁。他以前所未有的创造力、勇气和探索精神，为现代移植时代开辟了道路。 正如我们所知，他对终末期患者的影响改变了现代医学的面貌。同样的，我们都应该继承他的毅力、坚韧和远见，在医学事业上继续求索。 图2.Dr. Thomas Starzl

抗癌药物常见毒副反应分级标准（WHO）N=正常值上限毒副反应指 标分 级（度）0ⅠⅡⅢⅣ血液系统血红蛋白（g/L）≥11095~10980~9465~79<65白细胞（×109/L）≥4.03.0~3.92.0~2.91.0~1.9<1.0粒细胞（×109/L）≥2.01.5~1.91.0~1.40.5~0.9<0.5血小板（×109/L）≥10075~9950~7425~49<25出血无瘀点轻度失血明显失血严重失血胃肠道胆红素≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N>10×N谷丙转氨酶≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N>10×N碱性磷酸酶≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N>10×N口腔无异常红斑、疼痛红斑、溃疡，可进食溃疡，只能进流食不能进食恶心呕吐无恶心暂时性呕吐呕吐，需治疗难控制的呕吐腹泻无短暂（<2天）能忍受（>2天）不能忍受，需治疗血性腹泻肾、膀胱尿素氮≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N>10×N肌酐≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N>10×N蛋白尿无+，<0.3克/100毫升++,+++,0.3~1.0克/100毫升++++,>1.0克/100毫升肾病综合征血尿无镜下血尿严重血尿严重血尿,带血块泌尿道梗阻肺无症状症状轻微活动后呼吸困难休息时呼吸困难需完全卧床发热（药物性）无<38℃38~40℃>40℃发热伴低压过敏无水肿支气管痉挛,不需注射治疗支气管痉挛,需注射治疗过敏反应皮肤无红斑干性脱皮,水疱、瘙痒湿性皮炎,溃疡剥脱性皮炎、坏死，需手术头发无轻度脱发中度、斑状脱发完全脱发，可再生脱发，不能再生感染（特殊部位）无轻度感染中度感染重度感染重度感染伴低血压心脏节率正常窦性心动过速，休息心率>100次/分单灶PVC，房性心律失常多灶性PVC室性心律不齐心功能正常无症状，但有异常心脏征象短暂的心功不足，但不需治疗有症状，心功不足，治疗有效有症状，心功不足，治疗无效心包炎无有心包积液，无症状有症状，但不需抽积液心包填塞，需抽积液心包填塞，需手术治疗神经系统神志清醒短暂时间嗜睡嗜睡时间不及清醒的50%嗜睡时间超过清醒的50%昏迷周围神经正常感觉异常或腱反射减退严重感觉异常或轻度无力不能忍受的感觉异常或显著运动障碍瘫痪便秘无轻度中度腹胀腹胀，呕吐疼痛（非肿瘤引起）无轻度中度严重难控制

在临床工作中，经常会遇到患者、朋友、亲戚，拿着一张体检B超检查单，或者在微信上丢给一张报告单，上面检查印象赫赫的写着：胆囊息肉、胆囊腺肌症。这个结果对广大不明真相的群众来讲，无疑是一个巨大打击，就像一个鱼刺卡在喉咙，咽不下拔不出——难受极了。有很多人从此踏上治疗胆囊息肉的漫漫长路，甚至有不明真相的群众最终免不了挨上一刀。那胆囊息肉到底是什么东西，该如何治疗呢？胆囊息肉、胆囊腺肌症是什么？胆囊息肉应该成为胆囊息肉样病变，是胆囊黏膜向胆囊腔内局限性隆起的病变。随着健康体检的广泛普及以及腹部超声的广泛应用，胆囊息肉样病变检出率日益增高。目前认为胆囊息肉样病变分为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉。非肿瘤性息肉占90%，这其中大部分病变为胆固醇息肉，还有少量的炎性息肉、增生性息肉、混合性息肉等。在剩下的10%的肿瘤性息肉中，胆囊腺瘤占大多数，另外还有小部分的异型增生息肉和胆囊癌。因此，实际上需要大家关注的主要是胆囊的肿瘤性息肉。胆囊腺肌症是一种以胆囊腺体、肌层慢性增生为特征的非炎症性、非肿瘤性的良性疾病 ，广义上被认为是非肿瘤性息肉的一种。根据累及范围可分为弥漫型、局限型(基底型)、节段型三种：(1)弥漫型为胆囊壁弥漫性增厚，壁内面不光滑；(2)局限型为胆囊基底部呈帽状增厚，常出现脐凹征； (3)节段型为胆囊壁的一段环形狭窄，大多出现在体部或体颈交界处。胆囊息肉是如何产生的？有什么症状？胆囊息肉的病因没有完全明确。目前认为可能与以下几个方面有关：胆囊结石、胆囊慢性炎症、胆道梗阻胆囊内压力增高、其他的先天性因素等。由于胆囊息肉常常与慢性胆囊炎、胆囊结石相关，因此大部分患者的临床表现常常与胆囊炎结石症状类似，如恶心、呕吐、上腹饱胀、右上腹隐痛、右肩部放射痛等。胆囊息肉是良性还是恶性的？由于90%的胆囊息肉为非肿瘤性的胆固醇息肉，因此大多数的胆囊息肉患者均为良性病变不需要特殊处理。但是，对考虑为肿瘤性息肉的患者，就需要特殊关注了。腹部超声因其方便、廉价、敏感度高的特点，成为胆囊息肉病变的最佳诊断手术。目前国际上认为，患者符合以下几个条件时，应该高度警惕息肉未来恶变、甚至已经恶变的可能：1、息肉单发，2、息肉大于1cm，3、息肉基底广蒂，4、息肉观察1年呈持续性增长，5、中年女性，有结石或胆囊炎症状，或存在胆囊癌家族史。而对于生长缓慢、多发、窄基底的小于1cm的息肉，则多认为是胆固醇息肉，大部分患者没有明显症状，一般仅需半年-1年复查便可，一般不会出现恶变。另外，近年来随着超声造影、CT、MRI的出现和发展，对于息肉浸润深度局部血流变化能够进行详细判断，结合肿瘤标记物如CA199，从而对部分已发生恶变的息肉能够进行越来越准确的诊断。胆囊腺肌症尽管是一种良性病变，但由于其临床症状与胆囊结石、胆囊炎等相似,影像学检查结果又与早期胆囊癌相似，故要综合临床症状与影像学检查结果作出诊断。部分学者认为，胆囊腺肌症是一种癌前病变，在60以上的老年人群中恶变率较高。胆囊息肉应该怎么办？正如前文所述，胆囊息肉其实并不可怕，并且大部分患者并不需要治疗。我们需要做的是正视它、面对它、合理治疗。不应该简单的对每一个胆囊息肉患者都进行手术，但也不应该对某一些具有恶性潜质的息肉置之不顾。对于没有高危因素分患者，我们建议每半年-1年进行腹部超声检查，如果没有明显变化便可不进行特殊处置。而对于具有高危因素的患者，则建议积极手术治疗，手术方法包括腹腔镜胆囊切除以及开腹胆囊切除两种。对于考虑为良性息肉病变的患者，应该选择腹腔镜切除；而对于术前影像学手段已经判断有恶变可能的息肉，则应选择开腹胆囊切除术。另外，手术中应该对切除的胆囊进行冰冻活检，如果确认为胆囊癌侵犯肌层，则应该继续进行扩大的胆囊癌根治术，切除范围包括：肝S4/5（胆囊床）的楔形切除，肝门淋巴结清扫。对于胆囊腺肌症，由于有一定恶变几率，且常常与恶性病变鉴别困难, 对那些病程较长、反复发作、囊壁不规则增厚、60岁以上的节段型患者，亦应尽早行手术切除。手术原则同前，术中亦应行快速冰冻病理切片排除恶变可能。对于暂不手术的疑似胆囊腺肌症患者，也应密切随访定期复查，以免延误治疗时机。（转自北大肿瘤肝胆外一）