昌薇医生的科普号

根据食物嘌呤含量不同，我们将食物分为低嘌呤食物（每100克食物含嘌呤小于25毫克）；中等嘌呤食物（每100克食物含嘌呤25-150毫克）；高嘌呤食物（每100克食物含嘌呤150-1000毫克）三类。 痛风患者可以多吃低嘌呤食物，少吃嘌呤食物，尽量不吃高嘌呤食物。（注：数据为每百克嘌呤含量，单位为毫克，含量排序由左向右，由低到高。）参考文献：[1]游华玲,痛风饮食四避五益.[J].安全与健康,2018.07(451):51本文来源：基层医师公社

痛风患者避免摄入的四类食物1.避免高嘌呤食物生活中，我们常接触的高嘌呤食物有动物内脏，如肝、肾、脑、肠、舌、胰、脾等；海鲜类如贝类、海鱼、鱼卵、虾蟹、紫菜等；肉汤和肉汁（尤其是火锅汤和老火汤）；新鲜蘑菇和豆芽菜等。这些食物痛风患者应避而远之。2.避免酒类和含酒精饮料不同酒类引起的痛风风险不一样，从大到小依次为：啤酒、陈年黄酒＞烈酒＞干红葡萄酒。啤酒、黄酒等嘌呤含量不算低，喝得越多痛风风险越高。3.避免含糖饮料研究发现，饮用含糖饮料越多，痛风发生风险越高。4.避免甜点甜点中果糖含量较高，会增加尿酸产生；人造奶油制作的甜点所含的反式脂肪酸也会促使痛风发作。另外，甜点热量较高，吃太多易引起肥胖和高胰岛素血症，抑制了尿酸的排泄而使体内尿酸升高。对痛风患者有益的五类食物1.蔬菜和水果有益蔬菜食用越多，血尿酸水平越低。平时可多吃莲藕、茭白、芋头、土豆、淮山、慈姑等根茎类蔬菜。2.咖啡有益多项研究显示，每天饮用约250毫升的咖啡（包括清咖、奶咖、花式咖啡等），可以降低痛风的风险。3.奶制品有益与不吃奶制品人的相比，经常食用奶制品的人痛风发病率下降44%。但全脂奶脂肪含量较高，可能会提高痛风风险，建议患者多喝低脂奶。4.维生素C有益每天口服500毫克维生素C可降低血尿酸20 μmol/L，对预防痛风有显著效果。5.多喝水有益对痛风患者来说，每天尿量超过2000 mL能降低尿液中尿酸浓度和尿酸性肾结石的风险。患者每日可喝足量的水保证尿量。痛风患者主要食谱，低嘌呤含量食物痛风患者未发作期间可少量吃的中嘌呤含量食物痛风患者尽量不吃的高嘌呤含量食物参考文献：[1]游华玲,痛风饮食四避五益.[J].安全与健康,2018.07(451):51本文来源：基层医师公社

血脂异常是目前常见的代谢功能紊乱表现之一，流行病学调查显示大于40%的成年人有血脂异常情况，其中的大多数人并不知晓，更未引起重视。高血脂与膳食摄入关系密切，也与现代生活方式，如缺乏运动、吸烟、过量饮酒、作息不规律等，有很大关系。口服降脂药物是控制血脂的重要方式。很多患者由于担心吃药的副作用，因此采取拒绝服药或者血脂一降就急于停药的方式治疗，其结果只能是降脂治疗不成功，达不到控制血脂预防心脑血管病的作用。让我们先来看看降脂药令人担心的副作用有哪些呢？1.肝功能损伤：由于大多数他汀类降脂药经肝脏代谢，因此很多人都担心服用这类药物会对肝脏造成损伤，引起肝功能异常。其实出现这一类情况几率很小，仅有少数病人服药后会有肝酶升高的情况，而且大多数出现在服药的头三个月。因此医生在处方了降脂药物之后都会建议在服药后的一个月到一个半月复查一下肝功能及血脂水平。这样做不仅能发现有无肝功能损伤，也能查出患者对这种降脂药的反应如何。随后医生一般会建议3个月左右复查一下肝功能情况。如果检查发现肝功能指标升高，若指标在正常上限值的3倍以上，医生会建议患者立即停药，并检查排除其他可能造成肝功能异常的疾病或药物情况，待指标均恢复正常之后酌情更换药物或者减少药物剂量，并继续密切关注肝功能情况；若指标在正常上限值3倍以内，不一定需要停止服药，可酌情减少药量或更换药物种类，也要注意复查肝功能变化。2. 乏力、肌肉酸痛：乏力症状较为多见，在服药起始阶段尤为常见，多数可以耐受，数周后症状可自行消失。如果出现肌肉酸痛现象需引起重视，要想到是他汀类降脂药的不良反应，及时就医检查肌酶指标（肌酸激酶CK），其结果可以反映不良反应的严重程度。医生会根据情况给予停药观察、减量、换药及对症治疗等处理。总之，患者做到遵嘱复查就能最大程度上避免以上不良反应的发生。降脂治疗也是一个长期的过程，找到一位你信赖的医生，长期随诊治疗吧！

经常有患者来问医生：“医生，我血脂检查正常了，这降脂药是不是可以马上停药了呀？”那么问题来了，检查结果没有“↑”，也就是说结果在化验单提供的正常值范围内，是不是就代表结果好到可以停药呢？我们化验单上提供的正常值范围是针对所有人群的正常值范围，但对于已有心脑血管疾病危险因素的人群、已患有高血压、冠心病、糖尿病等具有心血管疾病风险的患者来说，刚刚在这个正常范围内是远远不够的。对于不同危险分层（------心脑血管病患病风险程度）的患者，血脂的要求也是不尽相同的，并不是没有“↑”就万事大吉了。 血脂异常调脂治疗的目标值[mmol/L]临床疾患/危险因素LDL-C目标值非HDL-C目标值动脉粥样硬化性心脑血管病＜1.8＜2.6糖尿病+高血压或其他危险因素*＜1.8＜2.6糖尿病＜2.6＜3.4慢性肾病（3或4期）＜2.6＜3.4高血压+1项其他危险因素*＜2.6＜3.4高血压或3项其他危险因素*＜3.4＜4.1注：LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇；*其他危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.04mmolL，体重指数（体重/身高2）≥28kg/m2、早发缺血性心脑血管病家族史（＜40岁）如果患者的血脂水平已处于达标范围，是否就能停药了呢？注意！患者的血脂是在服药的基础上才得以控制的！高血脂是一种慢性病，心脑血管病的促发作用是终生存在、逐步加重的，并不像感冒发烧、细菌感染、病毒感染这样的一过性疾病一样，细菌病毒消灭了就彻底好了，不用再治疗了。所以降脂药物是需要长期、甚至是终身服用的。 不过，这长期治疗也不代表着没有可能在某个阶段不用吃药呀！和高血压的控制一样，如果经过一段时间的规范性治疗，血脂达标，同时患者能做到饮食控制、运动处方等生活方式的控制，可以在医生指导下停服降脂药观察，定期复查血脂指标，一旦发现指标反弹立即恢复用药。这种方式对于低危的高血脂患者是可行的，但对于已经是高危的高血脂患者或者已经是高血压、冠心病、糖尿病的患者是不适合的，对于高高龄患者还需要更多的临床证据。

随着颈动脉超声检查的普遍开展，很多体检项目套餐中也包括了该项目，体检发现颈动脉斑块的情况也越来越多见。那么发现了颈动脉斑块后该怎么办呢？针对这一问题，不能一概而论，必须结合患者的年龄，血脂水平，是否合并心血管病或者有无相关危险因素以及颈动脉斑块的程度等综合考虑。1. 体检项目中的颈动脉超声检查多是普通超声检查，加之体检中心一般一次体检的人数众多，检查不可能详尽。建议拿到体检报告后到大的医院专科就诊后再做一次详尽的颈部血管彩色多普勒检查。2. 如果颈动脉斑块导致颈动脉明显狭窄（狭窄程度大于50%），应该立即接受他汀类药物的降脂稳定斑块治疗，将低密度脂蛋白水平降至1.8mmol/l以下，多数患者还需考虑接受阿司匹林抗血小板治疗，合并有高血压糖尿病的患者需更好的控制血压和血糖水平；对于颈动脉严重狭窄（狭窄程度大于70%）合并缺血症状的患者，还可以进行血管内支架置入治疗。3. 如果颈动脉斑块未造成明显狭窄（狭窄程度小于50%），需要根据患者是否合并心血管病或者有无相关危险因素，分别处理：1） 年龄小于40岁，没有高血压病，糖尿病，慢性肾病，甲状腺功能减退症者，需避免吸烟饮酒缺乏运动等不良生活方式，暂观察，每年定期复查颈动脉超声项目；2） 存在高血压病或其他危险因素，低密度脂蛋白大于3.4mmol/l者，建议服用他汀治疗将低密度脂蛋白降至3.4mmol/l水平以内；3） 慢性肾病（III-IV期）患者，且低密度脂蛋白大于2.6mmol/l，需服用他汀治疗；4） 年龄大于等于40岁的糖尿病患者，且低密度脂蛋白大于2.6mmol/l，需服用他汀治疗；5） 有糖尿病合并高血压病，但没有冠心病和缺血性脑卒中者，也应服用他汀药物将低密度脂蛋白降低至1.8mmol/l以下；6） 对于明确有冠心病和缺血性脑卒中者，无论颈动脉狭窄是否明显，都应服用他汀药物将低密度脂蛋白降低至1.8mmol/l以下。

口服药物由于用量的限制，常常遇到需要服用半片或者更小剂量的情况，但是，是不是药片都可以简单的掰开来服用呢？一片药片能否掰开或者研碎后服用取决于药片的制造工艺，目前临床上常见的口服药制造工艺有缓释片和控释片两种类型。让我们先来了解一下何为缓释片、何为控释片。缓释片：普通片进入体内后药物一般会迅速释放，而缓释片是指在时间上比普通片释放得缓慢、持久。缓释片的释放速度可以根据治疗需要设计成恒速的，也可以是非恒速的。比如降压药物，为了达到24小时平稳降压的作用，缓释片多为恒速释放；再比如一些对胃肠道局部刺激较大的药物，为了保护胃肠道，会设计成为非恒速的缓释片，使其避开敏感部位才大量释放，达到降低副作用的目的。控释片：控释片是对药物释放要求相对更高的制剂，多见于心血管药物，在单位时间内保持较为恒定的释放剂量，以维持血药浓度的恒定，使药物效力更为持久。达到缓释和控释效果的制药原理有溶出、溶蚀、渗透压、扩散、离子交换等，而达到缓释控释效果的制剂工艺有包衣、渗透泵型和骨架型等。利用溶出、扩散等原理的药物需要外薄膜以及加制孔剂，这一类药物不能掰开使用；离子交换只需要与离子相结合，这需要在体内一定部位一定的PH下才能开始释放药物，这类药物是可以掰开使用的；通过骨架、芯片方式缓慢释放的药物，如果掰开或者研碎就破坏了整体效果，因此不能掰开或者研碎服用；而采用多单位微囊系统、惰性物质作为基质等技术制备的药物，药物独立恒速释放，可掰开或研碎服用。具体举例说明：1.硝苯地平缓释片、控释片：硝苯地平有短效与长效之分，长效硝苯地平包括缓释与控释两种剂型。目前国内厂家生产的长效硝苯地平，多为缓释片，其特点是药物在体内缓慢释放，开始时释放速度较快，降压作用明显，但随着时间的推移，释放速度逐渐减慢，降压效果也逐渐减弱。缓释片如需减量，可沿中线分开，服用半片。硝苯地平控释片，商品名是“拜新同”，其制剂特点为保持24小时内药物等速释放，血药浓度维持较稳定，血压控制较平稳，该药有不溶的非活性成分外壳，最终会随粪便排出体外。该药需整片吞服，不能掰开研碎服用，如破坏药片结构容易因为药物大量迅速吸收而造成血压骤降、心动过速等不良反应。2.非洛地平缓释片（波依定）：此药具有缓释片结构，从而使血浆浓度在24小时内保持在治疗浓度范围，说明书注明不能掰开、研碎或者嚼服。3.美托洛尔缓释片（倍他乐克）：美托洛尔缓释片使用的是多单位微囊系统，由很多个小球型微囊包裹药物，每个微囊均有独立的恒速释放单元，掰开服用不会影响药物的释放速度，因此可以分成半片或者四分之一片来服用。4.单硝酸异山梨酯缓释片、薄膜包衣片：缓释片：为骨架片，药物和骨架材料完全均匀分散，可以研中心线掰开分成半片吞服，不可研碎、嚼服。薄膜包衣片：需整片吞服，不可掰开或嚼服。如果破坏药片结构会引起药物迅速大量吸收，出现血压下降等药物不良反应。总之，具体一种药物是否能掰开、研碎或者嚼服，需要根据药品说明书上注明的药物制剂工艺来决定，患者自己无法确定的，应该咨询专科医生。

素食与心血管健康的关系一直是研究热点之一，近10年来，全球学者开展了较多临床研究，为素食与心血管健康的关系提供了许多循证医学证据。有证据显示，素食饮食模式可能与心血管健康相关，但目前该相关性尚不明确。同时，人们对“吃素”的理解也不尽相同，甚至有不少误区。误区1：吃素就是“不吃肉”吃素，并不是简单的“不吃肉”，它也分不同的方式：严格素食。这种素食是一点动物性的食物都不吃，动物油也不行。有的僧侣连葱蒜等香辛蔬菜也不吃。弹性素食/半素。这种素食比较宽松，有的时候会吃点肉。鱼素。属于半素的一种，肉类食物里只吃各种鱼类。蛋奶素。也属于一种半素，可以喝奶制品，可以吃各种蛋类。无论哪一种素食方式，都要注意营养均衡。相比于严格素食，选择半素或者蛋奶素，能更好地避免营养不良、营养不均衡的发生。误区2：长期吃素能减肥减肥的关键是控制食物热量，而不是荤和素。甜点心、油炸主食、精白米面主食，例如油条、油饼、面包……淀粉、糖、油脂含量比较高，吃多了更容易肥胖。误区3：素食清淡，能降三高有些老人和有三高问题的人，觉得素食更清淡，吃了可以降三高。其实，菜肴是否清淡健康，烹调方法是关键。素菜如果在烹调时放了大量的油、盐、酱，例如各种仿荤素菜、油炸素菜，真的不比清蒸鱼、炖排骨更清淡。所以，饮食搭配合理、烹调少油少盐，才最重要。『吃素小贴士』1.蛋白质一定要吃够2.新鲜蔬菜要吃够，水果要适量3.多食海藻和菌类4.适量吃点坚果5.素肉、素鸡等，别吃太多延伸阅读：部分素食与心血管健康相关研究证据1997年，全球首项研究饮食模式与血压水平的随机对照临床研究DASH显示，蔬菜、水果及低盐、低胆固醇饮食可使收缩压和舒张压分别降低5 mmHg和3 mmHg。基于该研究，美国国立心、肺及血液研究所（NHLBI）提出控制高血压的“DASH饮食”，即以低脂、低饱和脂肪、低胆固醇为主，并强调以含高镁、高钾及高钙、富含蛋白质和纤维的食物组合而成。有证据表明，严格素食可能会对心血管健康产生不良影响。对北京市＞63岁、素食史超过14年僧尼的研究显示，长期过分严格素食和膳食不平衡可导致内源性脂质代谢障碍，虽然未必肥胖但心血管疾病发生率未降低。我国香港一项研究显示，在30～55岁、素食史超过10年的受试者中，40%以上素食者的IMT较正常饮食者增厚、血压高且体内缺乏维生素B12。维生素B12主要来自肉类、鸡蛋或牛奶，其缺乏使血液中同型半胱氨酸水平升高，导致动脉硬化。另一方面，素食者烹调方式常以多油和多盐使味道浓郁，极易导致血压升高。后续研究表明，对素食者长期补充维生素B12（500 μg/d）明显降低同型半胱氨酸水平、IMT，改善肱动脉血流介导的血管舒张功能（FMD），延缓动脉粥样硬化。对超过20万成人进行2年的随访后发现，以素食为主且富含全谷物、水果、蔬菜、坚果和豆类的饮食与相对较低的冠心病风险相关，而富含精制谷物和含糖饮料等的素食饮食则对冠心病有不利影响。仅仅吃素或者吃更多的植物性食物并不一定意味着健康的饮食，关键要看你所吃食物的质量。吃更多全谷物而不是精制谷物，吃水果而不是喝果汁等，才是正确的饮食方向。转自《中国医学论坛报今日循环》

低密度脂蛋白是与动脉粥样硬化病变关系最为密切的一项血脂指标，需要引起充分的重视。如果是第一次检查发现其增高，可以先从生活方式调整开始干预。生活方式干预包括：调整饮食结构，尽量少吃胆固醇含量高的食物，比如：动物内脏，动物皮，蛋黄，鱼子，蟹黄等，多吃蔬菜水果；同时要增加运动（如徒步，慢跑，游泳等有氧运动），提高身体代谢率。经过生活方式调整3个月左右，再复查血脂指标，如果低密度脂蛋白能控制到正常范围内，可以继续采取生活方式控制的方法，不用服用药物，之后3-6个月左右复查一次血脂指标。如果经过一段时间的生活方式调整仍不能将其降至正常范围，则应该到医院就诊，在医生的指导下服用降脂药物。最常用的降低低密度脂蛋白的药物是他汀类降脂药，如辛伐他汀，氟伐他汀，匹伐他汀，阿托伐他汀，瑞舒伐他汀等。需要强调的是生活方式干预是降低血脂的最基础，最重要，也是最容易被忽视的方法，即便是服用降脂药物，也还是需要生活方式干预的，不可在服药的同时还不管住嘴巴！

阿司匹林作为预防血栓性疾病的重要药物之一，每日都有数以亿计的患者在服用。对于阿司匹林所引起的不良反应以及防治方法，需慎重的告知服药的患者，让患者知情并做到合理防治。1.哪些患者需要服用阿司匹林？1)高血压患者血压控制（<150/90mmHg）以后，如果年龄50岁以上，并且有一个及一个以上其他危险因素，如高脂血症、肥胖、早发心血管病家族史、吸烟等；2)糖尿病患者50岁以上，有一个及一个以上其他危险因素，包括早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史、高血压、高脂血症、吸烟和蛋白尿等；3)具备多项（4个或4个以上）危险因素，如年龄（男≥45岁或女≥55岁）、高脂血症、肥胖（BMI≥28kg/m2）、早发心脑血管病家族史、吸烟等；4)高血压和糖尿病同时存在；5)单个危险因素很严重，如明显高胆固醇血症≥90mg/dl（4.921mmol）、家族性高胆固醇血症，高血压3级；6)高血压伴明显靶器官损坏，如左心室肥厚、颈动脉内膜、中膜增厚，微量蛋白尿、肌酐水平轻微升高，糖尿病伴靶器官损害如发现蛋白尿；7)冠心病患者；8)外周动脉疾病患者；9)缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）患者；10)生物瓣膜置换术后（3个月后）、经皮主动脉瓣置换术后（6个月后）患者。2.服用阿司匹林时的注意事项：阿司匹林肠溶片应在饭前服用；服药期间注意观察有无牙龈出血、皮下瘀斑、胃肠道不适、黑便情况，如发现需及时就诊；定期（1-3个月）复查大便隐血实验及血常规；服药期间禁止饮酒。3.有消化道溃疡病史的患者，如何服用阿司匹林？活动性溃疡患者禁用阿司匹林；有过溃疡病史的患者，需检测并根治幽门螺杆菌（Hp）后再开始服用阿司匹林；对于需要长期服用阿司匹林但有较高出血风险的患者，可以联合使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）或H2受体抑制剂（如法莫替丁等药物。）4.发生牙龈出血、痔疮出血如何处理？对于出血轻微、经局部处理即可止血者，可不用停药，仅局部对症处理；对于局部处理不能止血、出血严重者应暂停服用阿司匹林，立即就医，积极处理原发病。5.拔牙时是否需要停用阿司匹林？对于简单拔牙，一般无需停药，术后适当延长压迫止血时间即可；对于复杂牙科操作可先停药3-7天，操作注意充分止血，术后2-3天再恢复服药。6.发生皮下瘀斑如何处理？应观察瘀斑的面积大小变化，注意有无其他脏器出血倾向，监测尿、大便潜血、血小板计数及血小板功能；如瘀斑较少并无其他异常情况，可继续服用阿司匹林，否则需停药并及时就诊。7.阿司匹林会加重痛风吗？阿司匹林（<2g/d）可减少尿酸排泄，升高血清尿酸水平的，增加痛风复发风险；高尿酸血症或痛风患者，阿司匹林并非禁忌症，但应该监测尿酸的水平。8.阿司匹林会加重哮喘吗？服用阿司匹林数分钟或数小时后诱发的哮喘称之为阿司匹林哮喘。多数发生阿司匹林哮喘的患者既往有哮喘病史，部分有过敏性鼻炎病史，仅有少数患者既往无哮喘史，直接由阿司匹林诱发。对于有哮喘病史的患者，如果需要服用阿司匹林治疗，在启动治疗之前，应个体化的评估是否可以服用阿司匹林。在排除阿司匹林哮喘情况下，哮喘患者在缓解支气管痉挛治疗基础上是可以使用阿司匹林的。本文系昌薇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

中秋过后，又到了吃柚子的季节。我国早在《本草纲目》中就有对柚子的记载：饮食，去肠胃中恶气，解酒毒，治饮酒人口气，不思食口淡，化痰止咳。现代科学研究也证实，柚子中富含类胰岛素、果胶、维生素、矿物质和粗纤维等活性成分，能抑菌、抗癌、降血糖、抗氧化，具有止咳化痰、助消化、降血压、通便、减肥等功效。与此同时，医学研究还发现，柚子/柚子汁（尤其是西柚）与某些药物同服，会影响药物的疗效甚至引起严重的不良反应。这是为什么呢？这是因为柚子中含有呋喃豆香素、柚皮素等活性成分，能够抑制人体内的一些代谢酶的活性。这些酶不仅参与许多芳烃、碳氢化合物、胺、非甾体类抗炎药物以及他汀类药物等的代谢消除，还能结合多种内源性物质，比如胆汁酸、雄激素、雌激素等，同时也是参与药物葡萄糖醛酸化反应最多的酶，包括抗癌药物，吉非贝齐等。当某些也需要通过这些酶代谢的药物与柚子同服时，就可能会影响药物的代谢以及排泄，引起血药浓度的变化，药效随之改变，导致不良反应加重，甚至出现中毒或产生未知的临床后果。出于合理安全用药的考虑，下面介绍一些与柚子同服存在禁忌的药物，以期为大家提供一些日常知识。1.降压药柚子本身含有丰富的钾元素，具有降压作用，加上其还能够使降压药物的血药浓度增加，因此服药期间食用柚子相当于加大药量，可能导致血压骤降，使患者出现不适，轻者出现头晕、心慌、乏力，严重的可能还会诱发心绞痛、心肌梗死或者脑卒中。2.降脂药物柚子可抑制代谢他汀类药物的代谢酶，他汀药物与柚子同服，会导致药物在体内蓄积，增加肝损伤几率、横纹肌溶解等不良反应的发生风险，甚至引起肾衰竭。3.安眠药柚子会延长地西泮、咪达唑仑等安眠药物的代谢，延长其在体内的停留时间，加重嗜睡、头晕等后遗症状，导致服用第二天出现“宿醉”现象，对于司机和高危精密操作的人群尤需注意。4.避孕药柚子会阻碍女性对避孕药的吸收和利用，因此服用药物期间吃柚子可能会导致避孕失败。5.抗过敏药物柚子能诱发特非那定等抗过敏药物的不良反应，导致头晕、心悸、心律失常等症状。6.还有研究发现，柚子与免疫抑制剂（如环孢素）之间，也存在禁忌。不过，对于不清楚这些知识在服药的同时吃了柚子的人来说，也不用过分担心。不同的人对柚子的反应存在个体差异。研究发现，只有部分人群喝了柚子汁之后服用上述药物，血药浓度比同等量的水服药后升高数倍甚至上百倍（此反应可能还与服用柚子汁的量有关）。因此对于少量吃了柚子并服药的病人再注意，不在服药同时吃柚子即可。