徐汇区中心医院科普号

男性，40岁，肺癌晚期，病理类型：鳞癌，EGFR(-), ALK(-), ROS-1(-)，一线治疗予多西他赛+顺铂，4程后进展，二线治疗：白蛋白紫杉醇+PD-1+安罗替尼，三程后再次进展，左颈部淋巴结肿大如鸡蛋大小，剧痛，无合适治疗方案推荐，不适合靶向治疗，在我科行二次活检(穿刺颈部淋巴结)，结果：转移性鳞癌，部分混合型，未提示具体类型，分析患者肿瘤标志物，发现鳞癌标志物SCC已经正常，意外发现神经烯醇化酶(NSE)大于700单位，高度提示混合小细胞癌成分，立即改用一个合适的治疗方案后，患者肿块缩小，疼痛消失，目前等待后续2-4程化疗。 体会：对无驱动基因的肺鳞癌，治疗上手段少，一旦进展有时无计可施，这时要充分利用二次活检机会，对于提示复合成分的肿瘤，需要结合肿瘤标志物，确定复合的肿瘤病理类型，对症下药，可以柳暗花明，也提示对难治性肺癌，任何时候也不轻言放弃，多数时候可能找到个性化的治疗方案，取得好的临床效果。

低密度脂蛋白是与动脉粥样硬化病变关系最为密切的一项血脂指标，需要引起充分的重视。如果是第一次检查发现其增高，可以先从生活方式调整开始干预。生活方式干预包括：调整饮食结构，尽量少吃胆固醇含量高的食物，比如：动物内脏，动物皮，蛋黄，鱼子，蟹黄等，多吃蔬菜水果；同时要增加运动（如徒步，慢跑，游泳等有氧运动），提高身体代谢率。经过生活方式调整3个月左右，再复查血脂指标，如果低密度脂蛋白能控制到正常范围内，可以继续采取生活方式控制的方法，不用服用药物，之后3-6个月左右复查一次血脂指标。如果经过一段时间的生活方式调整仍不能将其降至正常范围，则应该到医院就诊，在医生的指导下服用降脂药物。最常用的降低低密度脂蛋白的药物是他汀类降脂药，如辛伐他汀，氟伐他汀，匹伐他汀，阿托伐他汀，瑞舒伐他汀等。需要强调的是生活方式干预是降低血脂的最基础，最重要，也是最容易被忽视的方法，即便是服用降脂药物，也还是需要生活方式干预的，不可在服药的同时还不管住嘴巴！

高血压是人类健康的主要“杀手”之一，但从我国很低的高血压知晓率和治疗率看得出，这个“杀手”的真面目还有很多人并不知晓。正确认识高血压并良好的控制血压具有非常重要的意义！以下几个关于高血压的常见误区，你搞清楚的有几个呢？误区一：我一点感觉都没有，血压有时候量得高，休息再量又正常，不是高血压吧？有的人血压升高后会感觉头痛、头晕、耳鸣等不适，但有些人却没什么感觉，这是每个人感受性上的个体差异。没有感觉不等于没有危害，等到发生了心梗、脑梗、脑出血的时候再重视就已经晚了。高血压的诊断是根据不同时间、安静休息十分钟以上、正确测量上臂血压，有三次测量值升高，就可以诊断了。高血压患者也不是每时每刻都血压高的，有些早期患者就是多数情况下血压正常，少部分时间段血压异常，但不经过合理治疗控制，最终发展成为多数时候血压不正常，甚至是难以控制的高血压了。有没有感觉不是判断需不需要治疗的标准之一。误区二：降压药不能随便吃，一旦吃上了就停不下来了？降压药不是成瘾性药物，没有依赖性，可以随时停药的。但能不能停药，是要根据血压控制的好坏来决定的。就目前的医学认识及治疗水平来说，高血压病是个终身性疾病，需要长期用药控制。这个长期是多长呢？就是一辈子都要吃药了吗？这就要根据每个人的治疗情况来确定了。如果血压控制良好，药物调至最小的维持剂量，甚至在某些阶段暂停服药也是有可能的。还有，早期无家族史的高血压病患者，通过改善生活方式，血压能够恢复正常，可以不用药物治疗，但仍需监测血压，一旦再出现血压升高就还是需要开始正规药物治疗的。随着科学技术的发展，以后可能出现新的治疗手段，将来高血压有可能被治愈哦！误区三：一开始不能用好药，不然以后没药用了？治疗感染不能首选高级别的抗菌素，因为一旦出现超级耐药菌株，以后便可能面临无药可用的尴尬境地。这是由于细菌有对抗药物的变异能力。降压药作用的对象不是细菌，而是人体内的受体，不会出现类似抗菌素耐药的情况。所谓的“好药”，是指降压作用平稳，副作用小，而且对心、脑、肾等器官的有保护作用的降压药。每个高血压患者的药物治疗应该要讲求个体化，必须考虑每个人的具体情况、合并症情况，在一开始就选用适合个体的“好药”。误区四：血压高才吃药，血压正常了就把药停了？降压药物之所以能控制血压，是因为坚持服用降压药物一段时间之后，药物浓度在体内达到一个稳定的状态，达到稳定控制血压的目的。血压正常是在药物控制下达到正常的。停药后平衡被打破，血压会重新升高。不过停用药物以后，体内的药物浓度下降有一个过程，可能会出现一段时间不服药血压也还正常的情况（这个时间段可能是几天甚至是几周），这就是造成患者误认为不吃药血压也正常，就不用吃药了的原因。血压高了用药，正常就停药，这种按需用药的模式会导致血压总是处于波动之中，更容易引起心梗、脑梗等并发症。误区五：降压药隔几年就要更换？如果已经选择了合适的降压药，血压控制良好，也没有副作用发生，不建议定期换药物。因为更换新的药物的时候，新老药物交替时血药浓度都没有达到稳定状态，血压会发生波动，这对病人是不利的。在血压控制良好的情况下，除非有新品种上市，新药在疗效和副作用方面都有更大的优势，能给患者带来更多的获益，可以考虑换药。误区六：降压药伤肾？这种说法由来已久，这里的“肾”也暗含男性性功能之意。殊不知高血压导致的动脉硬化是男性勃起功能障碍的原因之一。控制血压、治疗动脉硬化也是治疗男性性功能障碍的主要措施。高血压还可以引起肾动脉硬化、肾小球功能受损，最终导致慢性肾功能衰竭。地平类、普利类、沙坦类降压药通过降低血压及其他药理机制达到保护肾脏的作用，普利类、沙坦类药物更是慢性肾脏疾病的常用药物。如果已经出现了肾功能不全的问题，降压药物更需要在心内科专科医生的指导下选择合适的品种和剂量。总之，伤肾的是高血压本身，而不是降压药。误区七：保健品及治疗仪也能降血压，可以不吃降压药了吧？近些年越来越多保健品及治疗仪声称具有良好的降压作用还没副作用，可以替代降压药物。但实际结果并非如此，这些产品的降压功效根本就没有经过科学的临床认证，很多都存在夸大甚至是虚构疗效的情况。高血压的治疗是个长期的过程，不是几次血压量得正常就行了。高血压患者不应为了使用这些保健品、治疗仪而中断规范的药物治疗。毕竟等到停药后出现心脑血管、肾脏等并发症，再后悔也来不及了。本文系昌薇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

头颈部肿块是常见疾病,由于头颈部器官众多,往往让患者不知该怎样去自我判断和诊治，容易忽视病情及延误必要的治疗。 头颈部肿块粗略来说，可以分为三大类：炎症、先天性疾病和肿瘤。炎症性肿块的表现比较好诊断，一般都有“红、肿、热、痛”这样一些表现，像临床常见的急性淋巴结炎、颈部脓肿等都会有疼痛、局部红肿和皮温增高等，当然像慢性炎症和特异性炎症比如淋巴结结核，往往这些表现不典型。先天性疾病多数在儿童或青少年期就能发现，大多数是囊肿性疾病，比如好发在颈部正中的甲状舌管囊肿、颈侧区的腮裂囊肿和囊状淋巴管瘤，这些多数都表现为质地较软的囊性肿块，可能缓慢增大，少数时候也可突然增大，无痛痒，结合年龄特点就可以诊断。 肿瘤在颈部肿块中最多见，可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤有神经源性肿瘤、血管性肿瘤和甲状腺、腮腺、颌下腺等器官来源的肿瘤。神经性肿瘤一般没有症状，缓慢生长，颌下区和颈根部较多见；血管性肿瘤一般位置较深，如是动脉性的肿瘤触摸有血管搏动是最重要的鉴别方法。甲状腺肿瘤多位于颈前正中靠下方气管两侧，腮腺肿瘤多位于耳前、下、后部，颌下腺肿瘤位于下颌下，这些腺体的肿瘤以良性居多。 恶性肿瘤又可分为原发于颈部的和转移性的，转移性（主要是淋巴结）肿瘤多见。原发恶性肿瘤常见的是恶性淋巴瘤和甲状腺等器官的癌。恶性淋巴瘤多表现为多个肿块的融合，质地比较硬，活动度差。转移性肿瘤多来源于头颈部，少部分来源于胸、腹腔器官，多位于颈侧区。一般来源于鼻、咽、喉部的转移癌多位于颈部上半部分，而甲状腺以及胸腹部转移来的癌多位于下半部分。 对于颈部肿块的诊断应该从病程、肿块部位、性质等各个方面综合判断。一般说来，短时内（如7天）发生的肿块一般为炎症性，发现已很长时间的肿块（如7年）多为先天性，病程中等的（如7周）多为肿瘤。肿块如果位于颈前下方，首先应考虑甲状腺肿瘤，如位于颌下应考虑颌下腺肿瘤或淋巴结，如果位于耳周围下方区域则应考虑腮腺来源。如果肿块单个，无痛痒，首先考虑神经来源良性肿瘤。如果成串珠样纵向排列，应注意有无结核的可能。如果肿块无痛，多个，有融合，如果伴有发热，则应考虑恶性淋巴瘤。如果肿瘤位于耳下方，质地硬，活动度差，近期增大较明显，则应考虑咽、喉部来源的转移肿瘤，特别是对于我国东南地区居民，因为鼻咽癌在我国南方是高发区。 对于颈部肿块的防范，应注意以下几点： 1. 可自查触摸颈部，特别是颈部两侧区域，如有怀疑尽早到医院检查，争取早发现。 2. 要关注头颈部器官的疾患，重视鼻、咽部的不适，如耳闷、耳鸣、吞咽不适、异物感等症状不要轻易忽视，早做检查； 3. 对于家族中有恶性肿瘤的人群，更应该定期健康检查，及时防范； 4.我们还可借助血液生化、国菌培养、B超检查、CT与MRI（核磁共振）、甲状腺细针穿吸细胞学、内腔镜检查（鼻镜、喉镜、支气管镜、胃镜等）、X线检查、活组织检查、细胞涂片等各种手段帮助我们确定性质。

功能性鼻内镜手术是治疗慢性鼻窦炎的主流手术。慢性鼻鼻窦炎的治疗是一项系统性工程，手术只是完成了治疗的大部分，术后定期随访清理鼻腔换药和用药同样非常关键。 作为慢性鼻窦炎鼻内窥镜术后患者，了解鼻内镜术后粘膜恢复过程，术野囊泡形成时机，开放鼻窦内积血等，这些情况需要及时清理鼻腔。可以避免术后鼻腔粘连，开放的窦口闭锁，确保患者顺利恢复顺利。 1．首次复诊鼻内镜下清理鼻腔时机 通常鼻内镜术后首次清理鼻腔的最佳时间是术后7-10天，太早清理鼻腔时易出血，容易导致鼻腔粘连；太晚影响术腔粘膜上皮化。术后首次鼻内镜检查不仅要清理术腔的分泌物和凝血块，还可发现术后还未取完的鼻腔填塞物，故鼻内镜术后首次清理鼻腔非常重要，不能因为怕痛而拒绝。 2．出院后随访时间及随访间隔 (1)出院后1周左右到1号楼门诊五楼耳鼻喉科挂号复查第一次，依据情况我会告诉你下次复诊时间；术后 1个月之内每周复查,清理鼻腔； (2)根据复查时术腔情况，出院后1个月改为每2周门诊复查一次； (3)根据复查时术腔情况，出院后2个月改为每3～4周门诊复查一次； (4)常规复诊3-6个月以上。术后1个月复诊时需要做鼻内镜检查，可能需要内镜下处理囊泡、分离粘联，需要家属陪同。 3．冲洗鼻腔 住院期间可以在院内进行机器泵鼻窦冲洗，出院回家后自行用洗鼻器进行鼻腔冲洗至少1-2个月。鼻腔术后干痂比较多，能够及时软化术腔凝血块及痂皮，有利于粘膜尽早上皮化。冲洗液可以通常应用2%高渗盐水。对于真菌性鼻窦炎采用3%小苏打冲洗，有效抑制霉菌菌丝生长，有利于其排出。 4.术后药物治疗 出院后还需要应用皮质类固醇激素喷鼻，如辅舒良、雷诺考特等药物，减轻粘膜水肿，减少息肉复发。 在喷鼻之前要用力摇一摇喷鼻剂使之喷出来的药物成气雾态，不能药瓶颠倒造成无效喷药，交叉喷鼻，右手喷左鼻孔、左手喷右鼻孔，有利于药物喷于鼻腔外侧壁。避免鼻中隔粘膜吸收药物，造成鼻中隔粘膜萎缩干燥出血。鼻用激素连用3-6个月。 对于过敏体质患者，建议术后使用“花粉阻隔剂”鼻前庭涂抹，有效阻止灰尘、霉菌、花粉、尘螨、植物等致敏原吸入，促进术腔粘膜上皮化。 口服粘膜促排剂“切诺”、抗组胺、白三烯类药物。对于鼻息肉病等依据情况口服激素，有助于防止鼻窦炎鼻息肉术后复发，减轻术后术腔粘膜的水肿。 贝复剂喷洒鼻腔，缓解鼻腔干燥疼痛、减少粘膜出血。 5.术后正常的症状要了解 慢性鼻窦炎鼻内镜手术后短期内大部分患者会出现鼻塞、多涕、涕中带血等症状，不是手术失败，而是手术后正常现象。不必过分紧张，及时到专科医生处随访。一般术后7-10天左右手术医生会给患者进行首次术腔清理，清理后症状会明显缓解，但要完全恢复还需重视手术后的复诊和用药。术后即使做到了定期复诊和清理鼻腔，但仍然有及个别患者可能症状会持续1个月以上，这也很正常，请不要担心。 6.鼻内镜术后饮食起居注意事项 术后一周注意软质饮食，尽量清谈饮食，少吃麻辣刺激性食物及海鲜等发物，禁止吸烟和饮酒，一月后可恢复正常饮食。 术后家里不要接触猫狗等宠物，以免脱落皮毛诱发粘膜变态反应；清理空调出风口、冰箱背后灰尘；被褥经常晾晒，减少螨虫诱发的过敏反应。 以上几点至关重要，是鼻内镜手术的基本要求。希望患者理解，配合医生积极随访治疗。祝您健康，远离慢性鼻窦炎的困扰。 专家门诊时间：周一上午、周四下午。

肺癌是个永恒的肿瘤话题，特别是2015年它成为男性最常见癌症和女性第二常见癌症（女性第一常见癌症是乳腺癌），同时它又是最致命的癌症，因而近50年来它总是变得越来越受关注。2005年至2011年，肺癌的5年生存率为17.4%。2007年I期肺癌（早期肺癌）的5年生存率为50%，而IV期肺癌的5年生存率则低于5%。肺癌胸部CT筛查是肺癌早期诊断迫切需要的利器，而有力的诊断使得肺癌分期前移，拯救了很多患者的性命，令人十分鼓舞。虽然每年诊断的肺癌患者相对恒定，但是每年CT检查的肺小结节的数目则是看涨。2011年国家肺筛查临床试验（national lung screening trial，NLST）公布的结果显示肺癌分期前移及其相关死亡率下降，但有40%的CT筛查患者发现了直径4 mm以上的肺小结节，而在这些阳性扫描结果中96.4%都不是肺癌。这令临床医师十分头疼，特别是影像医学与核医学的医师，这也是大家看到的为什么全国上下研究肺小结节的医生们会如此忙碌的原因。对于肺癌患者，用手术把这种早期的肺小结节切除是一劳永逸的，生存期又非常长，真是一件医患双方都值得高兴的事情。但是，对于不是肺癌的患者，这种肺小结节就真是愁死人了。如果能不做创伤性的手术，也不会出现术后大部分患者少则三年、多则七年的手术微创伤口的不舒服，那真是这些良性结节患者的最大心愿。无创诊断肺癌的方法可以说是医患双方都极其渴望的，但目前它仍是一种难以攻克的难关。在可预见的将来，组织病理学诊断仍是金标准，与创伤性诊断相关的风险和开销仍是最重要的议题。不过，今天我好大夫周俊医生反其道而行之，采用惯用的十问十答的形式来与大家分享能改善可疑肺小结节无创性早期评估的一些新方法，今天主要介绍生物标记的优缺点。我们的终极目标就是将早期诊断转化为早期治疗，为有肺小结节的患者鉴别良恶性，区分惰性肿瘤与侵袭性肿瘤。Q1:什么是诊断生物标记物呢？A1:肺癌的生物标记物是确定疾病状态的一系列方法，它包括肺癌的风险评估、诊断、分期、预判肿瘤缓解及其预后的多种生物标记物。（1）风险评估生物标记物是用来预判高危人群未来发生肺癌的概率；（2）诊断生物标记物在临床上应用最为广泛。最常见的临床场景就是偶然发现一个不确定的肺小结节后，为了降低CT扫描的假阳性，使用无创性诊断生物标记物来提升肺癌的概率，从未为创伤性活检作出指导；（3）预判肿瘤缓解的生物标记物可以预示治疗结果。比方说，最为著名的预判肿瘤缓解的生物标记物是表皮生长因子受体（EGFR）突变和间变性淋巴瘤激酶酪氨酸受体（ALK-TKR）突变，非小细胞肺癌的这些突变能作治疗选择并改变患者的临床结局。（4）预后生物标记物是一种独立于治疗的与患者临床结局有关的测量因子。比如说，KRAS突变阳性的肺腺癌与患者生存很差相关。Q2:影像学预判肺小结节为肺癌的生物标记物是什么？A2:是结节大小。它可能没被认为是传统的生物标记物，但是它可能是最古老而且最常用的计算肺癌似然性的非组织学方法。肺小结节的大小与肺癌的似然性呈正相关，且80%的良性偶发小结节最大径都在2 cm以下。研究发现肺小结节的最大径在2.1～3 cm时是肺癌的似然比为3.67；而最大径在1.1～2 cm时则为0.74。在NLST的3年肺癌筛查中，诊断为肺癌的598枚肺小结节有70.5%的最大径大于2 cm，而小于1 cm的仅15%。而国际早期肺癌行动计划（international early lung cancer action program，I-ELCAP）的筛查数据显示将结节大小的阈值移至6 mm时，在12个月内不会延迟患者的肺癌诊断，却可将扫描的阳性率从16%降至10%，这样减少了36%的进一步检查工作量。随着多排螺旋CT（MDCT）的普及，肺小结节的薄层扫描层厚在2.5 mm以下时都可进行肺小结节的容积评估。荷兰和比利时的一项研究对1 cm以下实性结节进行首次筛查CT和3个月的随访CT扫描，当有以下三种情况时肺癌的阴性预测值为99.9%：首次筛查CT时结节的体积在50 mm3以下的、筛查CT和第二次CT扫描之间结节没生长和容积倍增时间大于400天。而Smith,et al.用稳定的钙化结节作对照，发现GE VCT软件鉴别良恶性肺结节时，不管初始结节体积，肺小结节的随访CT扫描最佳时间间隔为81天。相关的内容我好大夫周俊医生在《【一问一答，通俗易懂】十问孤立性肺结节（SPN）与肺癌》中的Q8第八问（怎样才能知道SPN长大了？）中有更详细的叙述。不过，计算机辅助的肺结节容积分析及定量有很多应用障碍导致它在临床未能广泛应用。Q3:临床预测肺癌模型究竟好用吗？A3:临床预测模型一般都是用影像学生物标记物加病历资料来计算最大径为8～30 mm肺小结节的恶性似然比。最早的一个模型就是“Mayo Clinic”模型，不过它使用的是X光胸片而非现在普及的胸部CT检查，它也是唯一一个使用胸片的模型。这个单中心研究建立预测模型时的肺癌比例为23%。相关的内容我好大夫周俊医生在《【一问一答，通俗易懂】发现了孤立性肺结节怎么处理？》中的Q1第一问（肺癌可以预测吗？）中有更详细的叙述。退伍军人事务SNAP合作研究组基于几乎全是男退伍军人组成的肺癌比例为54%的队列，通过多变量逻辑回归分析确定CT上结节最大径、年龄、有吸烟史和戒烟时长四个预测因子。这个模型更适合于退伍军人团体。McWilliamset al.等的预测模型独特的地方在于计算的是肺癌CT筛查时偶发肺小结节的恶性危险度，该模型的肺癌比例约5%。而胸部研究评估与治疗（Thoracic Research Evaluation and Treatment，TREAT）模型使用的是患者术前评估可用的所有临床参数，该模型的肺癌比例高达72%。上述四个临床预测模型没有哪一个更优，它们的局限性在于来源于不同的人群。美国胸科医师学院（American College of Chest Physicians，ACCP）指南评估孤立性肺结节的临床判别或是使用一个临床预测模型给出的推荐证据级别为2C。Q4:什么是肺结节结构图像定量（放射组学／影像组学即Radiomics）分析？A4:Radiomics包括结节体积、质地、密度和形态等非常广的解剖学测量。它研究的放射组学特征是T分期的，而非N或M分期。研究显示放射组学特征与肿瘤病理学类型有很强的相关性。放射组学的最终目标是通过影像识别标志来推测潜在的基因组学模式。目前，没有足够的前瞻性数据确定200以上的放射组学特征中哪些对诊断肺癌有最大的价值。很明显，将影像学分析技术作为一个基因表达特征的替代指标是会有很大获益的。但是，要完成这些目前，需要很多技术要规范。Q5:什么是支气管基因识别标志（bronchial genomic signature）？A5:支气管基因识别标志是有可疑肺小结节的患者进行支气管刷检时对上皮细胞的基因表达分析，它可排除肿瘤或对肺癌目前的无创性诊断有增益价值。该诊断最初的应用是在美国加州的南三藩市，目的是检测阴性结果，因为一个高的阴性预测值能帮助那些可能是良性病变的患者避免不必要的创伤性操作的痛苦。研究发现仅分析主支气管内上皮细胞的基因表达，检出肺癌的敏感性小于90%，而支气管结果联合基因表达分析，其敏感性可高达98%，在特定人群中，其阴性预测值为92%。Q6:什么是自身抗体（autoantibodies）？A6:自身抗体是直接作用于肿瘤抗原的生物标记物，它们的价值已用于肿瘤筛查。而肿瘤相关抗原代表着非自身靶识别和免疫系统的抗体形成。市面上最著名的是由7个肿瘤相关抗原（CAGE、GBU4-5、HuD、MAGE A4、NY-ESO-1、p53和SOX-2）组成的EarlyCDT-Lung自身抗体检查。研究发现该检查方法在所有肺癌类型中的最佳特异性为90%，敏感性约40%。值得注意的是，57%的非小细胞肺癌血清检查阳性的患者是I期或II期肺癌。7抗原的EarlyCDT-Lung检查总的阳性似然比为4.11。Q7:近几年非常火的microRNAs（miRNAs）在肺癌方面有什么帮助吗？A7:特异性循环miRNAs的异常水平与多种恶性肿瘤相关，其中就包括肺癌。miRNAs是内源性非编码RNAs，它们能在转录后通过抑制mRNA的翻译来调节基因表达。这些小分子通过定量逆转录多聚酶链反应（qRT-PCR）在血清、血浆和痰液中进行检测。这些小分子的识别标志已经用作独立的疾病预测因子，当它们与其它诊断工具（如低剂量CT即LDCT）联合应用时能降低假阳性率。意大利多中心肺检测临床试验进行了一项有关miRNA识别标志分类器（MSC）的研究，发现MSC联合LDCT在大于5 mm的非钙化结节亚组中能将LDCT自身19.4%的假阳性率降低至约1/5的3.7%。多项研究发现特异性的miRNAs在预测患者肺癌的敏感性在80%左右，特异性在90%左右。而系统综述更是将所有体液内的miRNAs预测肺癌的文学进行分析，结果显示miRNAs对确定非小细胞肺癌有非常高的准确性，而且很少有研究间的miRNAs重叠。Q8:什么是蛋白质组生物标记物？A8:蛋白质组生物标记物是指非抗体蛋白生物标记物，它们可在肺癌组织或血清中呈过表达或独特的表达，是一种新型的诊断工具。如鉴别良恶性肿瘤的硒结合蛋白1的下调和过氧化物酶1和3的上调。美国华盛顿州西雅图市的整合诊断公司推出的Xpresys Lung检查将13个鉴别良恶性肿瘤组织表达的质谱信息做成了一个蛋白质分类器，这些蛋白质包括LRP1、BGH3、COIA1、TETN、TSP1、ALDOA、GRP78、ISLR、FRIL、LG3BP、PRDX1、FIBA和GSLG1。该检查的本意是通过强大的阴性预测值来辅助诊断良性病变。在一项肺癌发病率为15%的回顾性病例对照研究（n=104）中，该蛋白质分类器有90%的阴性预测值和44%的特异性。Q9:挥发性有机化合物在肺癌诊断中能起什么作用？A9:挥发性有机化合物（volatile organic compounds，VOCs）作为肺癌分无创性生物标记物发现于呼出的气体中。VOCs是肿瘤细胞或肿瘤周围微环境中发出至血液中，然后分泌至肺内由患者呼出的物质。因为VOCs与呼吸道交互作用如此紧密，且可无创采样，因此它们作为肺内病变生物标记物有很广阔的前景。目前的研究众多，但是各家报道的方法和生物标记物却大相径庭，因此暂不能进行数据综合分析找到有充分证据公认的肺癌VOCs生物标记物。Q10:循环肿瘤细胞和循环肿瘤DNA目前在诊断肺癌中有何作用？A10:循环肿瘤DNA（ctDNA）我好大夫周俊医生在《【一问一答，通俗易懂】十问抽个血就能查出早期肺癌》就专题介绍了。在此我仅介绍另一个研究热门--循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）。有意思的是，我好大夫周俊医生的几位大学同学就CTC进行研究，研究成果去年已发表在Nature子刊。不过需要说明的是，这些方法很有前景，但目前还在研究阶段，未能走入临床，相信在不久的将来会有一些成果转化，为患者带来福音。与其它的循环细胞的密度相比，CTC在外周血中非常稀少。CTCs作为诊断工具的应用与技术和检查方法的革新有着紧密的联系。讲了那么多，那么什么是CTC呢？迄今为止，CTC的鉴定是在CTC浓度极低的整个血液样本中，使用一种配体来提供信号进行检测，这种配体有足够高亲和力，能与癌细胞进行特异性结合或是过表达，例如表皮细胞黏附因子（epithelial cell adhesion molecule，EpCAM）。Ilie et al.在研究COPD的高危人群时在CT检出肺小结节之前做了平均3.2年的CTCs检测，而在这5名检出CTCs的患者中，最终都进展为可切除的IA期早期肺癌（4个腺癌和1个鳞癌），而且发表的随访数据显示无肿瘤复发。结语：医学界在肺癌的无创诊断方面做了大量的工作，其中最为突出的就是肺癌筛查，不过过多的肺小结节检出之后，让医学界又处于肺小结节诊断困难的两难境地。生物标记物的研究给肺癌无创性诊断带来多种可能性，初步研究的结果也很鼓舞人心，特别是多种生物标记物的联合诊断给人以更大的希望。目前，整合临床、影像和分子变量并转化为一个更准确且快速评估的疾病概率模型是我们最好的一个方法。总之，这类研究的目的就是减少对可疑结节患者的创伤性操作、降低对惰性肿瘤过度诊断和过度治疗、节约个人的医疗费用以及舒缓患者的焦虑。相关文章推荐：一、《【一问一答，通俗易懂】发现了孤立性肺结节怎么处理？》二、《【一问一答，通俗易懂】十问孤立性肺结节（SPN）与肺癌》三、《【一问一答，通俗易懂】十问小细胞肺癌（一）》四、《【一问一答，通俗易懂】十问小细胞肺癌（二）》五、《【一问一答，通俗易懂】十问肺癌的术前检查》六、《【一问一答，通俗易懂】十问PET/CT+HRCT预测磨玻璃结节（GGN）》七、《【一问一答，通俗易懂】十问抽个血就能查出早期肺癌》参考资料：[1]Atwater T,Cook CM,Massion PP.The Pursuit of Noninvasive Diagnosis of Lung Cancer.SeminRespir Crit Care Med.2016 Oct;37(5):670-680.Epub 2016 Oct 12.本文系周俊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

【一问一答，通俗易懂】十问PET/CT联合HRCT预测IA期GGN腺癌的侵袭性磨玻璃密度结节是近年来的研究热点和难点，却又是临床肺结节门诊最常见遇见的一种疾病。很多患者或患者家属来看门诊时，最想解决的有两个问题：一是这个或这几个结节是好的（良性的）还是坏的（恶性的）？二是这个或这几个结节若考虑坏的（恶性的），还有手术机会吗？今天，我好大夫周俊医生就来浅谈一下第二个问题中的非常小的一部分内容，让大家能够一点带面、举一反三地熟悉早期肺癌的那些相关问题。下面，我好大夫周俊医生就以常用的十问十答形式来介绍一下PET/CT联合HRCT预测表现为磨玻璃密度结节的IA期腺癌（早期肺癌，小于3 cm）的侵袭性方面的问题，希望能给大家一些帮助。短短5个月，我的研究已经被其他研究引用2次。Q1: 什么是磨玻璃密度（ground-glass opacity，GGO）？A1: GGO是指在高分辨率CT上呈现为一片密度增高的区域，这个增高的区域不会掩盖支气管结构和血管纹理。表现为结节样的GGO，我们称之为GGN。HRCT上的GGN表现Q2: 什么是高分辨率CT（high resolution computed tomography，HRCT）？A2: HRCT系指薄层CT扫描（0.5～1 mm准直）结合高空间频率重建算法，能为间质和气腔的肺疾病提供了更有价值的信息的一种特殊CT检查方法。HRCT有以下几个特点：第一、骨算法重建出高空间分辨率图像；第二、能显示肺部细节、病理生理变化和分子生物学因素引起的影像特征；第三、尤其在诊断肺部弥漫性病变，结节性病变的定性诊断为常规CT设备所不及。这些HRCT的特点正是好大夫周俊医生要说的显示GGO结节（即GGN）的最佳工具。Q3: 什么是IA期肺癌？A3: IA期肺癌系指周围型肺癌直径≤ 3 cm，且无淋巴结转移和远处转。腺癌的IA期患者无病生存率约88%。根据2017年1月推荐使用的AJCC第8版肺癌分期，我们发现IA期肺癌较AJCC第7版肺癌分期（见【一问一答，通俗易懂】十问小细胞肺癌（一）Q2第二问）做了更细的工作。IA期根据肿瘤T分期三大类即T1a：肿瘤最大径≤ 1 cm、T1b：1 cm <肿瘤最大径≤ 2 cm和T1c：2 cm <肿瘤最大径≤ 3 cm对应分成IA1、IA2和IA3。在这里好大夫周俊医生特别要提到T1a分期在AJCC第8版肺癌分期中是新的划分，即T1a的肿瘤最大径≤ 1 cm，细分为以下三种：T1a(mi)：微浸润性腺癌【记作T1a (mi)】；T1a：任何大小的表浅扩散型肿瘤，但局限于气管壁或主支气管壁【记作T1a ss】和T1a：肿瘤最大径≤ 1 cm【记作T1a ≤ 1】。2017年1月1日推广的AJCC第八版肺癌新分期的T1分期图Q4: 什么是原位癌（adenocarcinoma in situ，AIS）和微浸润性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）？A4: 2011年国际肺癌研究协会、美国胸科学会及欧洲呼吸学会（IASLC/ATS/ERS）发布的新分期将肺腺癌依据腺癌的浸润性分为浸润前病变（包括不典型腺瘤样增生即AAH和原位癌即AIS）、微浸润性腺癌（MIA）和浸润性腺癌（如下图）。其中，原位癌系指肿瘤最大径≤ 3 cm的腺癌【以前称作细支气管肺泡癌（BAC）】，肿瘤对周围无浸润表现，它包括非黏液型、黏液型和混合黏液型三类。微浸润性腺癌（MIA）系指肿瘤最大径≤ 3 cm的腺癌，呈贴壁生长为主的肿瘤，肿瘤对周围的侵犯≤ 5 mm，它亦包括非黏液型、黏液型和混合黏液型三类。2011年IASLC/ATS/ERS腺癌病理分型Q5: 为什么总是要对肺癌进行新的分期？A5: 由于医学界对肺癌隔几年（一般为5年一个周期）就有一些新的认识，又有一些研究发现这些新的认识会给部分肺癌患者带来新的获益，这些获益使得患者可能生存期更久，也可能是无病时间更长，还可能是晚期肺癌治疗后生活质量更好等等。2011年腺癌的新分型给IA期肺腺癌的患者，如果病理类型是原位癌（AIS）或微浸润性腺癌（MIA）的话，术后总的生存率分别为100%和97%。这对此类患者是一个非常喜人的福音。好大夫周俊医生认为随着医学界对肺癌的进一步研究，会有更多的福音在医患之间传播。Q6：GGN的CT研究现状如何？A6：多排螺旋CT（MDCT）可以检测小GGN（亦可称为肺小结节）并分析它的解剖征象、形态轮廓和定量数据等信息。GGN根据结节内是否含有实性成分而分成纯GGN和混合型GGN。纯GGN是纯的磨玻璃密度结节，而混合型GGN则是由结节内磨玻璃密度成分与实性密度成分共同组成。目前CT在鉴别GGN良恶性方面有很多的研究经验，但是良恶性之间仍有部分重叠。增强CT和灌注CT对GGN能选择性地发挥作用，主要是对混合型GGN和实性结节有更多帮助。而HRCT定量分析则在GGN方面有独到的左右，目前一般认为混合型GGN的实性成分的比率小于0.5时可认为是早期肺癌。好大夫周俊医生也认为这个阈值能对一部分患者很有帮助，特别是当这个比率大于0.5时可排除很多患者，这样让放射科医生对于这个比率小于0.5的GGN投入更多的早期肺癌研究。Q7：为什么要用HRCT去研究GGN实性成分的多与少呢？A7：研究发现GGN的实性成分可以是腺泡腔的中心性纤维化、癌细胞浸润性成分或塌陷的肺实质，而HRCT上呈现的肺小结节的GGO成分往往是腺癌贴壁生长形成的。GGN的发展趋势是从非浸润性病变、微浸润性病变发展到浸润性病变，而这种发展趋势正是2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌新分期的重要依据之一，更重要的是这种发展趋势于GGN中实性成分的比率增高相关。多项研究从各种角度探索发现GGN中实性成分的比率在相应研究条件下以0.4～0.62之间可以作为鉴别腺癌或浸润性腺癌的阈值。因此，好大夫周俊医生在此提醒各位一句，在只有HRCT检查的情况下，我们也可以根据所得信息对大部分病GGN给出倾向性意见，当然少数疑难的GGN需要短期复查或进一步检查。Q8：PET/CT对GGN的诊断有什么进展？A8：18F-FDG PET是目前应用最为广泛的PET检查，PET对于GGN的检查并不理想，临床上常用的用来鉴别良恶性肿瘤的阈值即最大SUV值>2.5，在3 cm以下GGN的诊断上作用并不大。但是随着PET/CT的面世，PET的代谢功能成像与CT的高空间分辨率二者完美结合，让核医学科医生能够更好地研究早期肺癌和GGN。研究表明高摄取的18F-FDG能够鉴别恶性肿瘤与良性病变和正常组织。但是大多数纯GGN和部分混合型GGN的18F-FDG摄取往往非常低，近年来HRCT在PET/CT应用中的使用则解决了这一难题。PET/CT扫描仪Q9：为什么要预测早期肺癌的浸润性呢？A9：对于IA期肺癌的患者，首先发现病变往往是在肺癌低剂量CT筛查或体检是偶然发现的。大家可能已经发现好大夫周俊医生多次在其它文章中强调，当您用低剂量CT发现了GGN后，随访的过程中不要再使用低剂量CT进行复查了，而应该采用HRCT进行随访检查。这是因为低剂量CT的作用主要是用了发现病变，而评估GGN的最佳CT检查方法就是HRCT。言归正传，之所以要预测腺癌的浸润性，是因为浸润性腺癌（IAC）的治疗方式与非浸润性（AIS）或微浸润性腺癌（MIA）不同。当GGN怀疑是浸润性腺癌时，进一步的CT随访就应该停止了，而应该采取其它方式来处理，比如采用PET/CT对IAC进行肿瘤分期或是考虑进一步的手术治疗方案。而当GGN考虑是浸润性不是那么厉害的AIS或MIA时，患者就有很多的选择余地，可以选择创伤性没那么强的肺叶或肺段切除，也可以选择机器人手术等处理方式。这样可以让患者有更多的获益。Q10：好大夫周俊医生应用PET/CT联合HRCT预测早期肺癌的浸润性取得了什么成果？A10：本次研究，我好大夫周俊医生应用PET/CT的最大SUV值联合HRCT的GGN实性成分比率来预测孤立性IA期腺癌的浸润性，研究发现当这种3 cm以内的孤立性腺癌又无淋巴结转移和远处转移时，GGN若是混合型GGN、GGN实性成分比率>0.38或是最大SUV值>1.46中的满足其中任何一个条件是，则该GGN被预判为腺癌具有明显浸润性，即肿瘤对周围的侵犯> 5 mm。值得注意的是，这种判断不是孤立的撇开其它两个参数而只看其中一个。比方说，一个纯GGN就判断为不具有明显浸润性是非常错误的。正确的方式应该是发现一个纯GGN时，要再去看看最大SUV值是否>1.46。当最大SUV值<1.46时可被判为AIS-MIA，而最大SUV值>1.46时则被判断为IAC。AISMIAIAC若大家对我好大夫周俊医生这篇文章感兴趣，您可选择pubmed免费下载这篇文章的全文，也可选择通过PMC免费下载这篇文章的全文，还可以选择通过Oncotarget杂志免费下载这篇文章的全文。相关文章推荐：一、《

转自中国眼科网 人的眼睛会不停的产生泪水，除了睁眼时有部分泪水蒸发到了空气当中，另外一部分则通过一个通道流进了鼻腔，那个通道我们称之为泪道。如果泪道堵了，眼睛产生的泪水就不能流进鼻腔，然后流出来，因此常常有“眼泪汪汪”“流泪不止”的表现，如果继发泪囊炎症，则会出现分泌物增多，甚至“流脓”的症状。 问题1：是不是流眼泪就是泪道病？ 流眼泪是泪道病的主要症状之一，其原因有二，一是排出受阻，泪液不能流入鼻腔而溢出眼睑之外，称为泪溢；功能性泪溢主要原因是眼轮匝肌松弛，泪液泵作用减弱或消失，泪液排出障碍，出现泪溢。二是泪液分泌增多，排出系统来不及排走而流出 眼睑外，称为流泪（眼表炎症、异物等引起）。 问题2：什么是泪道病？有什么症状及危害？ 首先，泪道疾病为各种原因所致泪液排除系统疾病引起泪溢或流脓。 其次，泪道病的主要症状为流泪、流脓，眼泪多与功能性或器质性泪道阻塞有关，在刮风或寒冷气候时症状加重。泪道阻塞或狭窄原因引起的泪溢均属于器质性溢。 泪溢可造成不适感，并带来美容上的缺陷。长期泪液浸渍，可引起慢性刺激性结膜炎、下睑和面颊部湿疹性皮炎。病人不断揩拭眼泪，长期作用可致下睑翻，从而加重泪溢症状。同时慢性泪囊炎作为潜伏感染灶，是发生角膜溃疡及内眼手术术后眼内炎的主要原因。 问题3：泪道阻塞是怎么引起的？ 泪小点异常，包括泪小点狭窄、闭塞或缺如。泪小管至鼻泪管的阻塞或窄，包括先天性闭锁、炎症、肿瘤、结石、外伤、异物、药物毒性等各种因素引起的泪道结构或功能不全，致泪液不能排出。 问题4：如何早期发现泪道病？ 在无任何外界因素刺激的情况下，眼睛含着泪或溢出，冷空气刺激后加重，应及时就诊。 问题5：泪道病药物治疗有效吗？ 因泪道管径狭窄，阻塞后药物很难到达病灶，药物治疗效果不佳。以手术治疗为主。而且点滴消炎眼药水也不能消除泪道炎症，有时可能会加重病情。 问题6：手术治疗的方法有哪些？ 现有手术方法有激光、插管、外路手术，还有鼻腔内窥镜下泪囊造孔术。