李昱熙医生的科普号

今天与各位患者朋友分享一个通过好大夫平台咨询并成功治疗的患者案例。希望通过这个案例，让大家对肾动脉狭窄合并肾功能不全的介入治疗有更清晰的了解。这位患者是一名61岁的女性，左肾为单肾，右肾多年前因手术切除。她的病情表现为恶化的高血压和急性肾衰竭，肌酐水平最高曾达到300多。不过，她的肾脏大小正常，一年前的肌酐水平还是正常的，由此推测发病时间应该并不长。超声检查怀疑可能患有肾动脉狭窄。当地医院还进行了CTA和肾动态检查。在这里，我想提醒其他大家注意，对于肾功能不全的患者，在进行增强CT检查时一定要谨慎，评估肾动脉应该优先选择不使用造影剂的MRA。由于当地医院拒绝给患者手术，说透析是唯一的选择。患者的家属通过在线咨询来到门诊求助，我为她安排了住院治疗。患者入院时有严重的心衰和高血压，血压高达240/120mmHg。我们当天为她放了临时透析管，通过静脉泵和多种降压药物将血压降至180mmHg左右。一周后，尽管口服四种降压药物，血压仍维持在160mmHg左右。由于患者只有一个肾脏，且病情非常严重，因此在手术前我们反复查看了来自当地医院的CTA影像，以确定左肾动脉开口与椎体的位置关系。如果我首诊的话，会使用MRA来进行影像重建，可以避免使用造影剂打击肾脏。这样可以更准确地定位肾动脉开口的位置，从而便于介入手术中无需使用造影剂也可以完成手术。我们与患者的家属进行了充分沟通，力求在使用最小剂量造影剂的情况下进行肾动脉支架介入手术。事实上，如果必要的话，我们甚至可以实现所谓的“零造影剂”。手术过程中，只使用了2毫升的造影剂稀释液来确认肾动脉开口的位置。接着，通过压力导丝稍作尝试，就成功找到了左肾动脉狭窄的开口。手术前的MRA（在这个案例中是CTA）非常重要。当压力导丝穿过病变进入肾动脉后，我们可以利用压力传感器明确病变区域是否存在压力差。为达到不再使用额外造影剂的目的，术中选择使用血管内超声（IVUS）来评估狭窄程度、参考血管直径和病变长度，以便选择合适尺寸的支架。病变远端的参考血管直径往往是不规则的形状，很多情况下无法准确判断。但是，IVUS可以准确测量最小断面积和狭窄程度。随后的手术相对简单，我们使用压力导丝作为工作导丝，并结合IVUS、预扩张球囊和骨性标记来进行定位，成功地植入了支架。最终，通过IVUS可以评估支架与血管壁的贴合情况和位置。可以看到，支架成功地稍微伸入主动脉，并且整体贴合良好。手术结束后，通过FFR测量，压力差消失了。最后，我们使用2毫升的造影剂稀释液评估了股动脉穿刺位置，并成功使用缝合器进行了缝合。整个手术过程包括FFR术前术后测量、IVUS和支架植入，共耗时40分钟。令人欣喜的是，手术后患者在当晚自主排尿3000毫升，第二天早上血压为120mmHg，肌酐降至144。在出院前，我们拔除了临时透析管，预计患者很有可能不再需要透析。我们还将对患者进行长期的随访观察。对于慢性肾病患者来说，造影剂的影响尤为重要。尽管我听说过二氧化碳造影的方法，但我个人并没有亲眼见过，似乎这种方法并不普及。术前术后的水化是减小造影剂对肾损伤发生几率的被动手段，但对于基础肾功能不全的患者，术后造成造影剂相关肾病（CIN）的风险并不低。目前在临床实践中，许多患有肾动脉狭窄的患者肾功能或多或少都存在异常。北京大学第一医院的心内科、肾内科和影像科等多个高水平学科团队，已经建立了完善的流程，完全可以通过MRA、FFR和IVUS等技术将对比剂引起的肾损伤风险降到最低。此外，我们正在进行关于肾动脉狭窄功能学评估的FAIR-pilot研究，目前已经有5家医疗中心的近50余例患者参与了研究，接受了精准评估与手术。我们也期待能为广大患者带来更好的治疗效果。李昱熙副主任医师每周专家门诊时间：周二下午，周五下午。若挂不上号，可以为肾动脉狭窄患者提供加号和线上咨询服务。

肾动脉狭窄是一种常见的疾病，它会导致肾脏血流不畅，从而引起高血压、肾功能不全以及其他相关并发症。目前，评估肾动脉狭窄的方法有很多种，在门诊初诊筛查中，最常用的是多普勒超声，通过探测肾动脉的流速判断狭窄程度。但超声的最大问题，在于其对超声医生的水平要求极高，我们在临床上经常遇到最终造影确诊狭窄的患者，最初的超声并没有筛查出来，或者是不同医院的超声医生给予了完全相反的结论。因此，在临床中，如果存在高度怀疑肾动脉狭窄的情况，除了超声筛查，往往还需要更进一步的检查。过去在门诊，明确是否存在肾动脉狭窄最常用的就是肾动脉CTA，这个检查可以清晰的了解肾动脉的分布、狭窄情况。但CTA有一个最大的问题，就是这是一个增强的检查，需要注射造影剂才能够显示血管的轮廓，造影剂很可能会加重肾脏的负担，而肾动脉狭窄的患者很多都出现了肌酐升高等肾功能不全的表现，使用增强CT的检查甚至在许多情况下就是禁忌。不仅如此，CTA检查的时候，会使用“弹丸式”推注造影剂，这与有创造影可以稀释和控制造影剂用量不同，很有可能短时间大量的造影剂进入肾脏，会进一步加重肾功能不全的风险。那么是不是就没有其他更好的办法了呢？当然不是！今天，就给大家介绍一种在门诊就可以开展的检查技术，既有着可以媲美CTA对于肾动脉狭窄分辨率的实力，又无需使用造影剂，甚至连CT的X射线辐射都没有。北京大学第一医院早已在多年前就开始开展这项检查，甚至针对继发性高血压患者还可以同步清晰的评估肾上腺的情况。这一检查就是肾动脉的MRA成像技术。所谓MRA，就是磁共振血管成像。相比于其他评估方法，MRA在评价肾动脉狭窄，尤其是在合并有肾功能不全的患者中存在很多优势，下面我们就来详细介绍一下。首先，MRA不需要使用造影剂。造影剂是一种常用于评估肾动脉狭窄的物质，它可以通过注射进入体内，然后通过X射线或CT等成像技术来观察肾动脉的情况。但是，造影剂有一些副作用，如过敏反应、肾损害等，并且对于某些人，如肾功能不全的患者，使用造影剂可能会增加其肾脏损害的风险。而MRA不需要使用造影剂，因此可以避免这些副作用和风险。其次，MRA可以提供高质量的图像。MRA使用磁场和无线电波来生成影像，可以提供高分辨率、高对比度的图像，从而使医生可以清晰地观察肾动脉的情况。此外，MRA还可以提供三维影像，使医生可以更好地了解肾动脉的结构和变化。最后，MRA还可以评估肾血管疾病的其他方面。除了肾动脉狭窄外，MRA还可以用于评估其他肾血管疾病，如肾动脉瘤、肾静脉血栓等。此外，MRA还可以通过一些特殊序列评估肾脏的灌注情况，从而了解肾脏功能的情况。尤其对于肾功能不全病人，使用MRA的优势更加明显。肾功能不全患者肾脏的代谢和排泄能力降低，使用造影剂可能会增加他们的肾脏负担，进一步导致肾脏损害。而MRA不需要使用造影剂，因此可以避免这种风险。此外，MRA还可以评估肾脏血流量和血管造影，从而了解肾脏的功能和血液供应情况，对于肾功能不全患者的治疗也提供了更好的指导。总之，MRA是一种非常优秀的评估肾动脉狭窄的方法。与传统的造影剂方法相比，它不需要使用造影剂，可以避免副作用和风险，同时提供更高质量的图像和更全面的信息。对于肾功能不全患者来说，MRA还可以提供更好的治疗指导，减少肾脏损害的风险。我们在门诊已经积累了大量经验，一次MRA检查，可以同时了解肾动脉狭窄、肾上腺增生等常见的继发性高血压因素，这一技术应该被更多的患者朋友知道。

我们平时在门诊，经常会遇到老年高血压患者，之前服用降压药物一直血压控制都还不错，但突然有一段时间血压明显升高。这种情况下，一方面有可能是血压受到诸如季节变化、温度等因素影响而发生的波动，等过几天或外界因素改善后血压都能恢复；但如果血压明显升高持续总降不下来，那很有可能是因为另外的疾病“继发”导致了血压的难以控制，而在老年人群体里，最常见的“继发性高血压”因素就是肾动脉狭窄。肾动脉，顾名思义，是为我们肾脏提供血液的动脉血管。通常左右各有一根，发自腹主动脉，但其实有相当比例的人可能在一侧或两侧存在不止一根肾动脉，我们称除了主干之外的为“副肾动脉”。那为什么肾动脉狭窄会让之前血压控制不错的老年人血压明显升高呢？首先，老年人由于常年的高血压、高血脂或者合并糖尿病等因素，本就是引起动脉粥样硬化的危险人群，像冠心病、脑血管病等是由于给心脏和大脑供血的动脉因为斑块形成继而引起动脉血管狭窄而导致的疾病，那肾动脉也是容易出现斑块和狭窄的部位。第二，一旦肾动脉出现狭窄，就会导致肾脏的供血不足，肾脏受到“饥饿”的信号刺激，就会向循环系统释放激素，其中一种叫做肾素，而肾素是导致血压升高的重要途径“肾素-血管紧张素-醛固酮系统，即RAAS系统”的核心环节，我们平时服用的很多降压药物就是作用于这一途径起到降低血压的作用，因此之前控制良好的血压就明显升高了。不仅如此，肾脏的缺血如果时间长了，还会引起肾功能的下降——即肾功能不全。而一侧肾动脉狭窄往往要持续一段时间才会表现为生化检查里肌酐的升高，因为另一侧的肾脏会代偿玩命工作，而抽血化验表现的是两个肾脏加在一起的功能，因此在一开始经常会被忽略，等到真正出现了肌酐升高，往往已经引起了一侧肾功能的严重受损。肾脏本身受损，更会加重血压的升高。所以，如果老年人之前规律服用降压药物，血压一直控制非常平稳，但近期明显出现了难以控制的升高，那一定要及时就医，充分评估可能的问题，及时发现可能的肾动脉狭窄，才能及时采取治疗，避免后续更严重问题的发生。