吴彤医生的科普号

对于白血病患者来说，个体有差异，治疗方案不是千篇一律。尤其是对于老年白血病患者来说，受年龄、体能状态、脏器功能等多种因素的影响，相较于年轻患者来说，在治疗强度、治疗方案的选择上会有诸多差别，更需要进行个性化治疗以达到最大的获益。1、化疗不缓解怎么办？并且有一些并发症比如脾大、骨髓长时间抑制，怎么处理？如果白血病不缓解，白血病细胞会抑制正常的血细胞生长，这也是为什么不缓解的患者治疗之后血象老不涨的主要原因之一。最根本的解决办法就是设法缓解，如果用化疗不能缓解，能不能尝试用新药、靶向的抗体或者CAR-T帮助缓解。一旦缓解，血象就容易涨起来，脾脏也就缩回去了。所以如果原发病不能得到控制，其他的这些问题都比较难解决，比如输血也就能管几天，不是能维持住的。2、中危髓系老年患者（55+或60+）移植or不移植？特别高龄的患者（例如70+），在化疗、靶向治疗、自体移植和异基因移植上，如何个性化治疗以达到最大获益？中危、高危的老年急性髓系白血病的患者，如果缓解以后具备条件，应该选择有治愈希望的减低强度的异基因移植，有百分之五六十的机会能治愈。如果脏器功能不允许的话，想要选择自体移植，那前提是残留一定要是阴性才可以；如果带着残留做自体移植是要复发的，就没有意义。所以，能选择减低强度的异基因移植是首选，患者如果不能耐受、残留又是阴性，也有自体移植这个选项。移植前要尽量使疾病达到完全缓解，这样可以降低移植后的复发风险，可以先通过化疗、靶向治疗等使疾病达到完全缓解再接受移植。3、不移植的老年白血病患者如果发生脑白，多发生于什么阶段？其实脑白在疾病的各个阶段都可能会发生，比如患者发病时白细胞特别高的那种，那么起病时就容易有脑白，特别是急性淋巴细胞白血病或者急性单核细胞白血病，脑白发生的机会更高。还有就是虽然给做了一些治疗，但是有些药物如果剂量不够高，或者药物不容易透过血脑屏障，到不了脑子里面，虽然骨髓缓解了，但仍然可能有残存的白血病细胞在脑子里，有的人慢慢就会有症状，然后发现脑白。所以为了预防脑白，我们在诱导治疗缓解以后，要给患者做预防性的腰穿，鞘注打药，来减少脑白的发生。比如急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病等，这些我们都是要做这种预防性鞘注的。4、老年急性淋巴细胞白血病患者的治疗方案，在CAR-T、单双抗、自体移植和异基因移植中怎么选？其实对急性淋巴细胞白血病患者来说，年龄因素是个特别重要的危险因素，比如说老年的急淋，如果大于55岁，这一条就是高危的，化疗是很难治愈的；即使达到完全缓解，也是缓解一段时间，容易复发。如果患者经过治疗能够达到残留阴性的完全缓解，且能够耐受减低强度的异基因移植，那么应该首选异基因移植，这样是治愈率最高的。如果能达到缓解，但是残留总是不能转阴，那么移植后复发的风险就会增加。如果患者原发耐药，怎样治疗都不容易缓解，我们就要选择其他的方法先让疾病缓解，可选择的方法就是CAR-T和抗体治疗。二者相比较来说，抗体治疗的缓解率低于CAR-T，而且抗体比CAR-T作用时间短，经过抗体治疗达到缓解后还需要后续治疗，否则也不容易根治；而CAR-T如果在体内持续作用时间比较长，疾病能达到残留阴性的完全缓解，那么即使不桥接移植，仍有1/3的患者可能通过CAR-T治愈。所以这两个还是有区别的。如果说低-中危的急性髓系白血病，化疗能够达到残留阴性的完全缓解，没有特别好的靶向药，也可以考虑自体移植。5、不同移植中心对于移植预处理和后续的方案有差异，比如有些中心不加TBI，有些中心移植后不巩固，是否会影响复发率？如果是急性髓系白血病，用放疗还是不放疗的方案，其实是没有明显差别的，但是对急性淋巴细胞白血病是有显著性差别的。急淋的患者如果完全缓解期做移植，预处理采用全身放疗的方案，复发率约10%-15%；而采用非全身放疗的方案，复发率约30%。像那些中-高危的急性白血病，比如FLT3-ITD阳性，异基因移植之后用索拉非尼做预防比不预防的复发率是明显降低的；比如BCR-ABL1阳性的急性髓系白血病，移植后用伊马替尼/达沙替尼/普纳替尼做预防，比不预防的复发率也是明显降低的。特别对那些高危的或者是没有缓解做挽救性移植的患者，移植后更要重点预防复发，这样的患者还是建议做维持治疗。如果没有特别的靶点做维持治疗，就可以用去甲基化的药物加维奈克拉这种通用的、广谱的方案。6、相较于年轻人，老年白血病患者移植后在排异上有什么特点和差异？老年患者的移植多采用减低强度预处理，比如说65岁以上（65到75岁）的患者，有的甚至是用非清髓的预处理，会比用标准清髓预处理方案的患者排异的发生率、严重程度都低很多7、新药的应用方面博仁一直走在各大中心的前面，能否分享一下这方面的临床用药经验，比如很多血液肿瘤患友都很关注的XPO1抑制剂塞利尼索、CD38/CD33单抗、双特异性免疫抗体新药贝林妥欧单抗、IDH1抑制剂艾伏尼布、ADC药物奥加伊妥珠单抗。我们用这些靶向药用的多，主要是因为面对的患者群体大部分是难治复发的，他们有的是传统治疗已经失败了，有的是曾经有效又复发，再用就无效了，或者说原发耐药对治疗没有反应。这种情况下，我们肯定要想尽各种办法让患者的疾病得到控制，然后就会做深度测序查基因突变，根据基因突变还有融合基因、流式的分析，看白血病细胞表达什么样的抗原和有哪些基因突变来选择治疗方案。也就是说，患者用细胞毒性药物不好用，是不是可以换特异性更强一点儿的药治疗。给患者做基因突变，会提示临床医生还能选哪些靶向药进行治疗。XPO1抑制剂塞利尼索，实际上批准的是难治复发的多发性骨髓瘤和难治复发的弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗，但是现在也有人在难治复发的急性髓系白血病做临床研究，发现它也有30%~50%的反应率。其实，这就是“异病同治”的理念。如果XPO1太多了，导致肿瘤细胞对治疗不敏感，那么用了抑制剂以后，这种肿瘤细胞就容易死亡。它可能在骨髓瘤、淋巴瘤有这种表现，在一些难治复发的急性白血病可能也有这个机制，所以也可以用它来治疗。比如说T急淋，本来CD38单抗设计的是给骨髓瘤的患者使用，但是我们发现在绝大多数T急淋的患者，CD38的表达是非常高的，那么我们对于这种难治复发的T急淋，就可以用CD38单抗联用比如维奈克拉或其他药物治疗，发现有80%的患者是有不同程度疗效的。CD33单抗，是一个针对髓系白血病的单抗，它是一个单抗联接了一个抗肿瘤的化疗药，因为髓系白血病细胞绝大多数都是表达CD33的，因此是可以选用的。但CD33单抗还没有在中国大陆上市，据以往的使用经验，它的有效率在30%多。CD33单抗最主要的副作用是对血象的抑制比较重，比如说粒缺时间比较长，容易合并感染；另外一个就是肝脏毒性，用过CD33单抗的人再做异基因移植，可能有1/5到1/4的人会出现肝静脉闭塞综合症（VOD），表现为肝脏肿大疼痛、腹水、黄疸，所以如果这类患者准备做异基因移植，用这个抗体的话就要警惕VOD的发生。贝林妥欧单抗就是CD3-CD19双特异性抗体，已经在中国上市，如果有患者残留阳性，用它的话缓解率是非常高的，但是它的持续时间比较短，通常是用来做桥接移植的，不太容易单靠它获得治愈，且对髓外白血病效果不好。IDH1抑制剂也有应用的报道，主要给难治复发急性髓系白血病有IDH1突变的患者使用，也显示出一定的疗效，但这种药可能单药应用还是不行。它有可能帮助患者控制疾病，但是需要桥接移植或其他的治疗。靶向药通常会有这个问题，长时间应用容易耐药。CD22单抗跟CD33单抗类似，是连接了一个抗肿瘤的化疗药，使用之后也容易发生VOD，主要是肝脏毒性。现在有研究报道，减量应用之后可以降低VOD的发生，所以准备做异基因移植的患者，如果前面选这个抗体治疗，那之后用肝毒性药建议要适当减量，还有预处理不要太强。

患者王某，男，14岁诊断为：髓系肉瘤未缓解，B淋巴母细胞淋巴瘤IV期治疗后，亲缘半相合造血干细胞移植术后。●+27天患者出现颜面部、躯干、四肢斑丘疹（面积约37%），伴有腹泻，绿稀便6次/天（约640ml），暗红色稀水便（约60ml），针对移植后患者，出现以上症状，我们首先会考虑肠道aGVHD，但需排除病毒性肠炎、肠道菌群失调。为了证实这一点，开始查便培养（-），艰难梭菌毒素（+），血CMV、EBV（-），Reg3a、ST2低风险。根据以上检查，我们考虑患者会不会出现了难辨梭菌肠炎？治疗上给予甲硝唑0.4g 3次/日口服、甲强龙 1mg/kg静滴，4天后患者血便消失。我们取得了治疗上的第一个胜利！●+31天患者出现腹痛，腹泻较前加重，绿稀便10次/日（约900ml），患者腹泻为什么会加重呢？难道是难辨梭菌肠炎反复？我们复查便培养（-），艰难梭菌毒素（-）。此时患者出现皮疹（＜50%），我们考虑患者会不会是出现了aGVHD呢？复查Reg3a、ST2高风险，开始给予甲强龙加量至2mg/kg静滴、FK-506持续泵入，+47天患者全身皮疹明显消退，腹痛、腹泻明显好转，黄色稀水便1次/天。截止现在，我们又取得了一次胜利！然后停用万古霉素，甲强龙逐渐减量，FK506维持在有效浓度。●+54天患者再次出现腹痛，伴有鲜血便，约250ml。为什么患者又反复血便，是难辨梭菌肠炎？还是肠道aGVHD？我们开始寻根追底：查便培养（-），艰难梭菌毒素（-），血CMV、EBV（-），IL-6、IL-10、IFN-γ不高，Reg3a、ST2低风险。根据以上检查并不支持我们的猜测啊！那还有什么移植后并发症会出现血便呢？我们进一步复查血小板65×10^9/L↓、乳酸脱氢酶315.00U/L↑；红细胞碎片2.1%；血浆游离血红蛋白↑、结合珠蛋白↓，FK506浓度为7.3ng/ml。终于找到你：移植相关血栓性微血管病（TMA），立即停用FK506，并给予美罗华100mg/m2/周×4周，甲强龙逐渐减量。患者血便开始逐渐减轻，+85天，患者无皮疹，无腹痛腹泻，解黄色成形便。经历了千险万难，我们取得了最后的胜利！此时的我们脑中画了一个大大的问号。为什么此患者会出现TMA？TMA是造血干细胞移植的一个重要并发症，临床表现为内皮损伤所致的微血管病性溶血、微血栓形成以及相应的器官功能损伤。该患者移植前复查700种遗传易感基因示ADAMTS13基因阳性，根据文献报道，该基因与移植后TMA相关。（见下图）讨论：在造血干细胞移植过程中，化、放疗对肠道黏膜表面的损伤可导致不同程度的黏膜炎，再加上预防性应用抗生素的情况下，肠道微生态环境遭到破坏，严重影响益生菌的定植，造成其数量显著下降，破坏了肠道正常菌膜屏障的组成，削弱了对致病菌的抵抗作用，从而给艰难梭菌等条件致病菌以可乘之机，肠道微生态系统失调和肠道感染是诱发肠道GVHD的一个重要因素，反之，当GVHD累及肠道时亦容易引起肠道感染导致菌群失调，两者为因果关系。所以对于移植后腹泻、血便患者，应积极完善病原学、肠镜检查，明确诊断，并及时采取治疗措施。TMA作为移植后一个严重并发症，临床表现也可出现血便，在异基因造血干细胞移植后发生率高达21%，早期诊断困难，对于ADAMTS13基因阳性，合并血便患者，应高度警惕此病。以便早期积极干预治疗。本文转自北京博仁医院微信公众号

近期，医院的门诊大厅内，来了两位特殊的到访者——刘女士（化名）母子，只见他们捧着两束鲜花走了进来，并将这两束寄托着母子二人感激、祝福的鲜花送到了主任们手中。作为医院的老朋友，刘女士身上有着多个“标签”：优雅、知性的法语老师，美丽、温柔的年轻妈妈……此外，还是第一例外院移植后复发入院进行二次移植的成人急淋B战友，供者是她当时年仅6岁的儿子辰辰（化名）。如今，三年半过去了，刘女士恢复得怎么样？当初那位勇敢救母的小男孩有没有健康成长呢？突如其来的命运重锤，唯一能做的就是勇敢面对在生病之前，我一直认为自己是被命运眷顾的宠儿，凡事都能顺风顺水：考上理想的大学，研究生毕业，顺利地成为一名法语老师，和家人一起在美丽的城市幸福地生活。日子虽然忙碌但是特别充实，我也以为人生就会这样继续下去，但一切美好却在一张诊断单前戛然而止。因为常常感到乏力、容易犯困、眼睑下面发白、缺血，暑期放假后，以为是贫血的我就去医院查了一下血常规。可万万没想到，查着查着竟然查出了白血病！纵有万般错愕、惊恐、难以置信，但在事实面前，我只能选择接受、面对。住院后我先做了骨穿，由于当地医疗水平有限，还有很多检查需要寄到北京等地方去做。在煎熬等待检查结果的同时，我们一家人斟酌考虑后，决定带着我直接到北京接受治疗。北上入院治疗，那是一段异常灰暗的日子，无论是身体还是心理，我都备受煎熬。在经历了五个疗程的化疗，熬过了恶心、呕吐、腹泻等化疗不良反应后，我终于进仓接受了亲缘半相合造血干细胞移植。进仓的时候刚好是过年，我在仓里不仅是身体上难受，情绪上也是非常难过，痛哭宣泄，我们家人在外面租房也没有心情过年。终于熬到出仓的那一天，家人来接我，我望着窗外的积雪，心想着难熬的冬天终于过去了。第一次移植让我短暂地获得了一段宁静的日子，然而仅仅四个半月，白血病就卷土重来，且来势汹汹——我的大脑里也查出了白血病细胞，医生束手无策……不愿意放弃任何一个机会，多方打听后我来到了博仁。时至今日，我仍然清楚地记得刚来博仁的情形，那天爸妈、姐姐都陪着我（老公也在赶来北京的路上），我们一家人围在童春容主任的诊室里面。坦白说，刚来博仁的时候，我们内心也有质疑，但真的是在和童主任沟通后，她丰富的治疗经验和逻辑清晰的治疗思路，让我不由得对这家医院产生了信任和安全感。当天中午骨穿结果出来后，我就办理了住院手续。由于是移植后复发，所以刚开始治疗时，童主任团队包括我的家人，都期望CAR-T能够彻底治好疾病。在接受CD19、CD22CAR-T细胞治疗后，我的疾病维持得很好，定期骨髓、腰穿疾病持续完全缓解状态。就在我以为生活终于回归正轨的时候，差不多是治疗后一年的复查，结果发现白血病细胞如同幽灵一般再次出现。这一次我彻底崩溃了！三年来，不断的期望，不断的失望，每当我感觉自己终于要爬出深渊时，又再次狠狠地跌落下去，我还可以拥有将来吗？退无可退，一位母亲的艰难抉择看到过希望，还是不愿意就此放弃，我们又重新和童主任她们商量，要怎么把我这条命给救回来。考虑到我的病情，主任建议我进行二次移植。但一次移植时的供者，也就是我的姐姐，筛查后发现不适合做我二次移植的供者，骨髓库里也迟迟没有找到合适的供者，当时才6岁的儿子成了移植供者的最佳人选。一时间，我实在无法做出决定，因为生病长期在北京治疗的缘故，我已经错过了孩子成长的很多重要时刻，在外人眼中，我也许并不是一个合格的妈妈，如今还要让孩子冒着风险来救我，哪怕这个风险微乎其微，我也无法接受，保护孩子是一个母亲的本能。可天不遂人愿，边治疗边等待骨髓库供者期间，有段时间，我右胳膊开始出现发麻的症状，以为是不要紧的神经症状，拖几个月拖到过年，发现胳膊动不了了。做PET-CT检查发现，肿瘤细胞已经浸润到全身，我的病情真的不能再拖延下去了。童春容主任团队、吴彤主任团队共同讨论了我的病情，建议我尽快进行二次移植。这是一次“生死抉择”，我不想以伤害孩子为代价，来换取自己的一线生机。主任们跟我说，孩子做供者，此前案例不少，而且人体自我更新能力很强，在现在的技术下，可以做到不影响孩子的未来成长发育，叫我不用担心。我又想起了第一次移植后，那段时间我结束治疗回到家里，每天都和孩子在一起，他真的特别开心，幼儿园的老师都发信息告诉我说，他在学校各种表现都很好。可是如今，如果我不接受移植……艰难抉择之时，我反而镇静了下来，“我要活下来，孩子还那么小，不能没有妈妈！”我是一个白血病患者，也是一个母亲，儿子成长中我已经错过了很多，我不想再错过他以后的人生。这是我人生中最艰难的决定，但也是最正确的决定。之后的事情出乎意料的顺利。一边通过童主任团队的个性化方案治疗，我的白血病病情得到了有效控制，达到了一个较好的移植前状态。另一边，孩子的造血干细胞也十分给力，采集非常顺利。2019年5月20日，儿子的造血干细胞顺利回输到了我体内，那是一种特别奇妙、无法言说的感觉，从此以后“5·20”对我有了不一样的含义。二次移植得益于吴彤主任、宋艳智主任团队定制的个性化移植方案，整个移植过程我的全身反应都比较轻，出仓后也没有出现严重的排异反应。仓内的日子也不同于第一次那么难受、难过，宋艳智主任、袁二辉医生时刻关注着我的各项检查指标，让我很是安心；护理团队日常工作也非常细心，王小霞护士长每天都会嘘寒问暖，告诉我如何配合好医生护士，这也给了我十足的安全感。三年后，我可以异常坚定地说“不后悔”！三年半时光匆匆而过，不久前我也刚刚完成“三年大查”，各项指标都很不错。这次来京复查，儿子也刚好放暑假，我就特意把他带了过来，想给病友们一些鼓励：我是用小孩做供者，如果有人也有这样顾虑的话，让他们看看，不用担心，是可以的。辰辰现在已是一名小学四年级的学生，学习成绩很好，还是个小暖男。特别让我欣慰的是，如同当初吴彤主任说的那样，孩子的生长发育并没有受到影响，和同龄的小朋友一样健康地成长，看着眼前这位个头马上要赶上我的小小少年，我也体会到了“吾家有儿初长成”的幸福感。我也更加庆幸自己当初的选择，也感恩我有一个勇敢的儿子，我常常对外人说辰辰是一个来报恩的孩子，我为他骄傲。这一次来北京，我还见到了很多熟悉的面孔，豪爸、谢飞大哥，他们都曾帮助、鼓励过我，我也特别感激他们。谢飞大哥还说在病友间，我一度被称作是“奇迹”，我想说创造这个奇迹，离不开博仁医护团队的坚持和努力，再次感谢童主任、吴主任她们带领的团队，包括我到博仁就作为我主治医生的宋艳智主任，还有袁二辉医生、林跃辉医生，他们陪伴我、支持我一路走下来，对我而言，他们就像家人一样亲切。最后抗白路上，我亲爱的病友，我想对你们说：“不要放弃！坚持下去！”你们现在所承受的我曾经都经历过，要配合好医护人员，学会调整自己的心态，我们都有情绪低落的时候，难过、沮丧过之后，用自己舒服的方式去排解掉它，打起精神来再战斗！不念过往，不畏将来，活在当下，愿我们都能走过生命的严冬，迎来新生！主治医生点评刘女士，非常高危的白血病，博仁第一例外院移植后复发来我院进行二次移植的成人急淋B患者，供者为6岁的儿子。确诊急性B淋巴细胞白血病后，于外院化疗后出现分子学复发，接受亲缘半相合造血干细胞移植（供者为姐姐）后仅仅四个半月复发，并伴有中枢神经系统白血病。来到博仁后，童春容主任、吴彤主任为其制定了个性化治疗方案，先后给予CD19、CD22CAR-T细胞治疗，达到完全缓解。CR近一年后，刘女士又不幸出现分子学复发，专家团队建议尽早进行二次移植。因患者不想让儿子做供者，只能先等待骨髓库供者。童主任团队再次给予其CD22CAR-T后达到缓解，但不久疾病又复发，给予靶向药治疗后，没有达到完全的分子学缓解。之后又出现全面复发，查PET-CT提示全身多发转移，并伴有中枢神经系统白血病，专家团队通过化疗降低肿瘤负荷，又给予CD19CAR-T，骨髓、脑脊液均达到缓解，但髓外白血病尚未完全缓解，无奈之下只能选择强移。因迟迟等不到骨髓库供者，患者病情已经不能再拖延，最后还是选择6岁的儿子为供者。小供者虽然年纪尚小，当时体重只有26公斤，但幸运的是干细胞非常给力，回输后骨髓顺利植活，也没有出现比较严重的并发症，患者很顺利的出院。刘女士复发当时，国内二次移植的病例数还很少，风险较大，且患者状态差，非常瘦弱，全身状况差；移植前大化疗时，还出现麻痹性肠梗阻，折腾许久才好转，好在最后治疗效果非常好。出院后复查至今，刘女士各项检查结果都很好，已持续缓解三年多，病情、身体情况都恢复得很好。——吴彤主任、宋艳智主任团队袁二辉医生

世纪60年代，在慢性粒细胞白血病患者中发现的费城染色体，拉开了人类研究融合基因与癌症关系的序幕，对白血病患者而言，融合基因的检测又有什么意义呢？一什么是融合基因？融合基因是由2个以上基因的编码区相连，置于相同序列的调控下构成的嵌合基因。据报道，白血病涉及至少数十种融合基因，已经认识到大部分的白血病中存在着染色体结构畸变，包括缺失、重复、倒位、易位等，进而导致原癌基因及抑癌基因结构变异，原癌基因激活或抑癌基因失活，产生新的融合基因，编码融合蛋白。当一些充当转录因子的基因发生变异时，调控细胞增殖、分化及凋亡的功能发生改变，同时下游信号传递路径的改变将会造成细胞增殖能力的增高、分化及凋亡产生障碍，形成白血病表型。二白血病患者检测融合基因有什么意义？1、诊断分型随着白血病融合基因的发现及分子技术的进步，基因检测在白血病的诊断中意义很大。有些融合基因已经作为诊断不同类型白血病的分子生物学特异性标志。例如，如BCR-ABL融合基因，是第一个被确定为导致肿瘤发生的融合基因，其出现在95%以上的慢性粒细胞白血病(CML)。目前，常见的临床白血病融合基因有以下几种。1）BCR-ABL融合基因通过t（9 ；22）（q34 ；q11）形成。约95%以上的慢性髓细胞白血病患者和20%的急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia，ALL）患者表达BCR-ABL基因，因此 BCR-ABL 融合基因可用作慢性粒细胞白血病的分子诊断标志物。2）PML-RARA 融合基因通过t（15 ；17）（q22 ；q22）形成。PML-RARA 是 APL的特异性分子标志 。3）AML1-ETO融合基因通过t（8 ；21）（q22 ；q22）形成。AML1-ETO主要发生于M2型白血病，是其重要的分子标志 。4）TEL-AML1融合基因通过t（12 ；21）（p13 ；q22）形成。TEL-AML1是儿童前B-ALL最常见的染色体异常之一。5）E2A-PBX1融合基因通过t（1 ；19）（q12 ；p22）形成。可作为ALL诊断的分子标志物，辅助预后判断和治疗指导 。6）ML中MLL基因经常发生重排形成融合基因，种类较多，如t（11 ；4）（q23 ；q21）形成的 MLL-AF4。2、辅助治疗和评估预后通过基因检测，在早期的诊断中，及时明确基因位点可以作为靶点治疗的参考。例如，费城染色体是人类第一个被确定和肿瘤有关的染色体异常，格列卫（伊马替尼）是第一个人类设计并获得成功的小分子靶向治疗药物，其是被FDA批准用于治疗顽固性或复发性 Ph+（费城染色体阳性）ALL患者的一线药物。3、白血病微小残留病监测白血病微小残留病（MRD）是急性白血病难治和复发的根源，能够准确的尽早诊断出MRD, 是预防白血病复发的关键。如何才能检测MRD？临床上主要通过流式细胞计数法和PCR技术，而通过PCR检测靶基因主要是白血病特异性染色体异位产生的融合基因。三常用的融合基因检测方法有哪些？用于临床白血病相关融合基因测定的实验方法有很多种，包括荧光原位杂交技术( FISH) 、实时定量 ＲT-PCＲ、巢式ＲT-PCＲ、多重 ＲT-PCＲ + 寡核苷酸芯片检测等。与传统的方法相比，近年来兴起高通量测序方法研究基因融合的分辨更高。四融合基因检测是查外周血还是骨髓？无论是外周血还是骨髓穿刺检查，都可以进行融合基因检测。

血液病是一种严重危害人类健康的重点疾病，随着血液学的不断进步，联合化疗策略、特异性靶向治疗、造血干细胞移植技术的不断提高，恶性血液病患者的生存状况得到了显著改善。但是，患者体内的肿瘤细胞负荷、肿瘤的原发耐药等诸多原因仍使部分患者在取得完全缓解(CR) 后会出现疾病复发，CR后复发是目前困扰恶性血液病治愈的难题之一。越来越多的研究证实了微小残留病( minimal residual disease，MRD) 与恶性血液病的复发有高度相关性。“微小残留病(MRD)”到底是什么呢？微小残留病(MRD)是指在白血病经诱导化疗获完全缓解后或是骨髓移植治疗后，体内仍残留有少量白血病细胞的状态。它是白血病复发的首要原因，MRD的定量检测对于判断白血病病情有重要的临床意义。一、检测微小残留病（MRD）对白血病患者来说有什么意义呢？目前，很多白血病患者在缓解后，复发的可能性较大，定期检测微小残留白血病是很有必要的。检测微小残留白血病的意义：(1) 有利于更早地预测白血病的复发；指导白血病的临床治疗，根据体内白血病细胞多少以决定是继续化疗抑或停止治疗；白血病完全缓解后的治疗的最终目的是清除患者体内所有的白血病细胞，使患者得以长期无病生存并获治愈。根据患者体内微小残留病变的检测结果，可有的放矢地制定治疗方案，既可避免过度治疗(特别是过量化疗产生的严重的毒副作用)，又可根据残留白血病细胞数量制定有效治疗方案，是个体化治疗的极好依据；(2) 有利于较早发现白血病细胞是否耐药，并依此指导临床选用更敏感、更具杀伤力的治疗措施；(3) 有助于评价自体造血干细胞移植的净化效果。二、微小残留病（MRD）的检测方法有哪些？采用灵敏度高、特异性强及稳定可靠的实验方法对白血病患者进行定期MRD检测，对于评估疾病状态、判断疗效、预测复发、指导治疗具有重要临床意义。常用的检测方法包括：染色体核型分析、荧光原位杂交（ FISH）、流式细胞仪（FCM）、聚合酶链反应技术（PCR）、细胞培养技术，免疫荧光等。相关研究表明，适合于急性白血病MRD检测的技术敏感度至少需要达到10-4，即在10000个正常细胞中可以检出1个白血病细胞。因此，目前临床应用较多的残留检测方法是多参数流式细胞术(FCM)和实时荧光定量聚合酶链反应(RQ-PCR) 。多参数流式细胞术( FCM) 是基于对肿瘤细胞特殊表达的免疫表型( LAIP) 进行识别来定量检测MRD。RQ-PCR技术是常用的灵敏度较高的MRD检测方法，检测细胞水平达10-6，可对含有融合基因、突变基因和异常表达基因的亚型进行精确检测，但是仅对具有特异性分子生物学异常的患者适用，对于大部分发病时无特异的分子生物学标记可供检测的患者，RQ-PCR 检测MRD受到限制。由于此类患者异质性明显，预后差别大，应有更适合的检测指标对其危险度进行分层。因此，具体哪一种检测方法适用于患者，需根据具体情况具体分析，遵医嘱进行检查。三、微小残留病（MRD）检测的时间点与频率是？由于白血病的遗传学背景、生物学特性不同，导致肿瘤细胞的增殖动力学不一致，因此不同类型的白血病从分子水平复发到血液学复发所需的时间也不尽相同。所以，建议根据疾病的不同类型和遗传学特征制定个体化的检测频率。另外，在不同病种、不同年龄和不同治疗方案下，疾病缓解的持续时间是不同的。同时，由于不同类型恶性血液病的细胞起源、遗传学背景、生物学特征、药物敏感性等因素的影响，化疗后不同时期，骨髓和外周血中肿瘤细胞的清除速率存在不同程度的差异。因此，根据患者的病情特点以及治疗措施，在合适的时机选择合适的标本及恰当的检测手段检测白血病微小残留尤为重要。比如急性白血病，MRD检测时间点与预后判断具有相关性。化疗后不同时间点的MRD检测对于预后的指导意义不同，大致可分为早期和晚期两个阶段。第一阶段为诱导治疗后MRD监测，用于指导早期危险度分层和下一步巩固治疗策略的选择；第二阶段为巩固治疗后MRD监测，用于指导维持治疗的强度以及出现MRD水平复发时的挽救治疗策略。对于AML而言，在诱导治疗后、巩固治疗后、移植前以及移植后的任何时间点的MRD阳性都有不同程度的预后价值，一旦出现阳性即意味着治疗不是完全有效并且预示复发的风险增大。而对于ALL而言，化疗后早期（3个月内）MRD阴性提示预后好，早期MRD≥10-2或10-3提示预后不良；在化疗后期（巩固治疗后、再诱导后及维持治疗的前期）任何水平的MRD阳性都提示预后不良。恶性血液病的治疗成功取决于精确诊断、动态监测和精准治疗。MRD水平不仅有助于对患者进行危险度分层、调整治疗方案，而且是判断患者预后及预测复发的一个有效因子，随着免疫学、分子生物学及细胞遗传学等技术的广泛展开，MRD的检测方法得到了较快的改进，MRD监测在恶性血液病的临床价值将越来越多的体现，因此，谨防白血病“卷土重来”，要重视微小残留病监测。

对于健康人来讲，我们有正常的抵抗力，普通的感染并不可怕，然而对于血液病患者，小小的感染可能就会威胁他们的生命，影响他们的健康，作为患者自己、家属以及医务人员，我们能做到的有哪些呢？下面我们说一下在日常生活中需要注意的外在因素。一如何控制、消灭传染源：病房需保持干净整洁1不养花草鱼虫，不养宠物，不摆鲜花，不用地毯；2不在病房内做饭，不要将生鸡蛋、生蔬菜带到病房；3病房内物品不宜摆放过多，尽量放置于柜子内；4床头桌：水壶、水杯、药杯、体温计、纸巾和手消毒液；5窗台：不放置物品；6垃圾放在卫生间，随时清倒,每日紫外线进行照射消毒；7每日用含氯消毒液擦拭患者经常接触到的地方：床栏、床头桌、呼叫器、地面等；8室外空气好时：每日通风2次，每次30分钟，避免凉风直接吹到患者。二如何切断传播途径1患者出门要带口罩，避免去人多的场合；2防止交叉感染：不得随意进出其他患者房间；3减少探视；4进患者房间戴口罩，做好手卫生；5患有感冒、麻疹、水痘、带状疱疹等具有传染性疾病的人员禁止进入病区；6注意保持皮肤黏膜清洁，做好口腔、皮肤、肛周卫生；勤换、勤洗衣物。三免疫力低下时怎样保护易感人群1患者免疫力低下时可采取保护性隔离措施，遵医嘱启用层流床，层流床能提供良好的环境保护，降低感染率，减轻感染程度，减少患者痛苦，加速患者恢复健康，进而节约医疗费用，提高患者生存质量，减轻患者家庭经济负担。2使用层流床应每日消毒，使用含氯消毒液或75%酒精擦拭。患者的健康需要我们大家一起努力，预防感染是基础的保护屏障！

成人急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)是最常见的成人急性白血病之一，约占成人急性白血病的30%~40%，生物学特征多样而临床异质性很大。精确诊断和分层治疗是提高ALL治疗疗效的基础。一、关于急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病是一种常见的恶性的血液病，生物学特征多样而且临床异质性很大，以骨髓和淋巴组织中不成熟淋巴细胞的异常增殖和聚集为特点。ALL占所有白血病的15％，约占急性白血病的30%~40%。ALL包括B-ALL及T-ALL，其中B-ALL中20%～30%患者染色体伴（9；22）（q34；q11.2）/BCR-ABL1重现性遗传学异常，称为Ph+ALL。二、急性白血病的临床表现急性白血病的临床表现包括骨髓正常造血衰竭表现以及白血病细胞增殖浸润引起的异常两大方面。（一）正常骨髓造血功能受抑制的表现正常骨髓造血功能受抑制的表现包括贫血、出血以及发热、感染。正常的骨髓可以产生红细胞、白细胞、血小板，如果病人的红细胞受到抑制，会出现贫血；如果血小板进行性下降，病人容易出现出血；白血病本身是一种恶性肿瘤，很多病人也会出现肿瘤热。白细胞受到影响，正常的有效粒细胞减少或者功能受到抑制，往往会伴有感染，感染包括身体的各个部位，比如口腔粘膜、肛周粘膜、上呼吸道、肺部感染、消化道感染，也包括少见的一些腹腔感染，如肝脏、脾脏都可能出现感染。（二）白血病细胞增殖浸润的表现白血病细胞随着血液全身游走，会浸润到全身各个部位，其中淋巴结、肝、脾、骨关节、中枢神经系统是最容易受累及的部位。1．肝、脾、淋巴结肿大。肝、脾、淋巴结是常见的受累部位。2．骨关节疼痛。骨和骨膜的白血病浸润会引起骨痛，体格检查的时候，有患者会出现胸骨压痛，这一体征有助于诊断白血病。3．中枢神经系统白血病。有些病人在发病的时候，会出现头痛、头晕、恶心，严重的话会有呕吐，还有的病人有颅神经病的表现，比如眼睛闭不上或者张口受限，喝水呛咳等颅神经受到侵犯的表现。4．睾丸。男性患者还容易侵犯到睾丸，表现为一侧睾丸肿大或者两侧不对称，会有局部肿胀感和疼痛。5.其他，白血病浸润还会累及肺、胸膜、肾、消化道、心、脑、子宫、卵巢、乳房、腮腺和眼部等。三、白血病的诊断分型白血病的诊断分型依靠外周血和骨髓细胞的分类，主要的诊断标准是骨髓中原始幼稚的淋巴比例大于等于20%，就可以确诊白血病。当前比较主流的急性淋巴细胞白血病的分类标准是按照MICM分型诊断，把白血病整体的诊断达到一个整合诊断的目的。MICM分型包括细胞形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子生物学（Molecularbiology）。细胞形态学：根据细胞大小、染色质、核仁情况、核型变化、胞浆多少，胞浆嗜碱性程度，来鉴定白血病细胞的分类情况。形态学存在一定的主观性，所以有时不能达到完全的准确率，可能在百分之七八十左右。免疫学：使用流式细胞仪来进一步鉴定细胞是异常细胞、异常原始细胞还是正常细胞。免疫表型分析可以根据细胞大小、颗粒、抗原表达特征将细胞分为不同的群体。正常系列的细胞膜表面表达一些抗原，常见的B淋巴细胞有CD19、CD22、CD79a和CD10。T淋巴细胞表面会有CD3、CD2、CD7。髓系有抗MPO、CD13、CD33、CD117。还有一些非特异性的抗原，在淋系、髓系当中都可以表达，包括TdT、CD34、HLA-DR。细胞遗传学和分子生物学：目前很多大宗的报道表明，细胞遗传学和分子学分析对于ALL的诊断和预后因素的确定均十分重要。遗传学和分子生物学可以发现ALL患者的染色体和分子缺陷，评估患者的预后；此外，如果通过一些遗传基因或者染色体的异常，可以寻找一些可能有效的靶向药，联合治疗，能够提高这部分患者总体的治愈率和生存。WHO淋巴细胞白血病和淋巴瘤分型2016版突出了细胞分子遗传学异常在疾病诊断和分型中的作用，结合了更多的淋巴细胞遗传学异常，直接以异常基因来命名血液肿瘤。《NCCN临床实践指南：急性淋巴细胞白血病（2019）版》关于急淋危险度的分层也根据某些特定的遗传学检查、基因检测结果对疾病预后进行分层。四、急淋的鉴别诊断1.传染性单核细胞增多症：传染性单核细胞增多症主要由EB病毒感染引起，临床表现有发热、咽峡炎、浅表淋巴结及肝脾肿大，部分有皮疹，外周血淋巴细胞比例增高，异形淋巴细胞细胞升高超过10%。细胞胞体大，细胞核形态幼稚，易与原始淋巴细胞混淆。但此类患者骨髓及外周血没有原始淋巴细胞，血液嗜异凝集试验阳性，血清EB病毒抗体阳性，可与急性淋巴细胞白血病鉴别。2.急性髄系白血病M0、M1及急性混合细胞白血病临床表现及体征与急性淋巴细胞白血病相似，细胞形态不好区分，主要依据细胞表面抗原进行区分。3.慢性粒细胞白血病急淋变伴有Ph染色体或者/bcr-abl融合基因急性淋巴细胞白血病与部分以淋巴细胞急性变起病的慢性粒细胞白血病患者难以区分。这个时候就需要进行一些基因和分子的检测，一般而言，前者的融合产物多为P190，后者以P210更为常见，当然慢粒也有比较特征的一些临床表现，比如很多患者发病的时候会有肝脾肿大，病史相对会比较长。4.慢性淋巴细胞白血病及幼淋细胞白血病二者均表现为淋巴细胞增高，可有肝脾、淋巴结肿大，但多数临床进展缓和，骨髓及外周血中以成熟淋巴细胞为主，后者幼稚淋巴细胞可超过55%。可通过细胞免疫表型分析与急性淋巴细胞白血病鉴别。五、急淋的治疗患者一经确诊后应尽快开始治疗，治疗应根据疾病分型采用合适的治疗方案、策略。现在把成人急淋分为两大类，一类就是Ph阴性急淋的治疗，一类是Ph阳性急淋的治疗，分为诱导治疗、巩固强化治疗和维持治疗。（一）Ph阴性-ALL的治疗1、诱导治疗（1）治疗原则年龄＜40岁的患者：主要主张联合化疗。①临床试验；或②多药联合化疗（优先选择儿童特点方案）。年龄≥40岁的患者：①＜60岁的患者，可以入组临床试验，或采用多药联合化疗；②≥60岁者，可以入组临床试验，或采用多药化疗（不强调门冬酰胺酶的应用），或糖皮质激素诱导。（2）具体治疗方案组合一般以4周方案为基础。至少应予长春新碱（VCR）或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物[如柔红霉素（DNR）、去甲氧柔红霉素（IDA）、阿霉素、米托蒽醌等]、糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松等）为基础的方案（VDP）诱导治疗。推荐采用VDP联合CTX和门冬酰胺酶（L-Asp）组成的VDCLP方案，鼓励开展临床研究。也可以采用Hyper-CVAD方案。2、CR后的治疗（1）治疗原则年龄＜40岁的患者：可以继续多药联合化疗或着采用allo-HSCT，尤其是MRD阳性，高白细胞计数患者，伴预后不良细胞遗传学异常的B-ALL、T-ALL的患者；年龄≥40岁的患者，如果小于60岁，继续多药联合化疗或考虑allo-HSCT；如果大于60岁，需要评估患者整体的精神状态和脏器功能来选择治疗强度。成人急淋化疗方案的一些组合和主要用药：a.一般应含有HD-MTX方案。MTX1～3.0g/m2（T-ALL可以用到5g/m2）。应用HD-MTX时应争取进行血清MTX浓度监测，注意甲酰四氢叶酸钙的解救，至血清MTX浓度0.1μmol/L（或低于0.25μmol/L）时结合临床情况可停止解救。b.应含有Ara-C为基础的方案。Ara-C可以为标准剂量、分段应用（如CTX、Ara-C、6-巯嘌呤为基础的方案），或中大剂量Ara-C为基础的方案。c.可以继续应用含L-Asp的方案（大肠杆菌或欧文氏菌来源，或培门冬酶）。d.缓解后6个月左右参考诱导治疗方案予再诱导强化一次。e.干细胞移植的问题：考虑allo-HSCT的患者应在一定的巩固强化治疗后尽快移植。3、维持治疗：ALL患者强调维持治疗，维持治疗的基本方案以6-MP、MTX小剂量口服为主：6-MP60～75mg/m2每日1次，MTX15～20mg/m2每周1次。6-MP晚上用药效果较好。ALL的维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单独连续使用，也可与强化巩固方案交替序贯进行。最后，强调取得CR后总的治疗周期至少2年，维持治疗期间应尽量保证每3～6个月复查1次。（二）Ph阳性-ALL的治疗对于Ph阳性急淋化疗方案的选择，主要是在诱导化疗时期加用酪氨酸酶抑制剂，诱导化疗和一般Ph阴性急淋一样，也建议用长春新碱、长春地辛蒽环类药物、糖皮质激素为基础的方案。1、非老年（年龄＜60岁的患者）Ph+-ALL的治疗（1）诱导缓解治疗诱导治疗和一般Ph阴性-ALL一样，建议予VCR或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物、糖皮质激素为基础的方案（VDP）诱导治疗；鼓励进行临床研究。（2）CR后的治疗Ph+-ALL的缓解后治疗原则上跟Ph阴性ALL的治疗相似。TKI优先推荐持续应用，至维持治疗结束（无条件应用TKI的患者按一般ALL的治疗方案进行）。有合适供者的患者可以选择allo-HSCT，移植后可以用TKI维持；无合适供者的患者，按计划继续多药化疗+TKI；无合适供者、BCR-ABL融合基因转阴性者（尤其是3-6个月内转阴性者），可以考虑自体造血干细胞移植（AHSCT），移植后予TKI维持；应定期监测BCR-ABL融合基因表达，CNSL的预防治疗参考一般ALL患者。可以应用TKI治疗者，用TKI为基础的维持治疗，也可以联合VCR、糖皮质激素，或6-MP和MTX；或联合干扰素，至CR后至少2年。如果不能坚持TKI治疗者，采用干扰素维持治疗，也可以联合VCR、糖皮质激素和（或）6-MP、MTX，缓解后至少治疗2年。维持治疗期间应尽量保证每3～6个月复查1次骨髓象、融合基因（BCR-ABL）定量和（或）流式细胞术残留病。2.老年Ph+-ALL（年龄≥60岁）的治疗老年Ph+-ALL的治疗原则上参考一般老年Ph--ALL，同时联合TKI。TKI优先推荐持续应用，至维持治疗结束。（1）诱导治疗：①临床试验；②TKI+糖皮质激素；③TKI+多药化疗。（2）CR后的治疗：继续TKI+糖皮质激素，或TKI+化疗巩固。之后参考非老年患者的维持治疗方案进行维持治疗。六、ALL治疗反应临床工作当中比较重要的一个环节是评估治疗的反应，包括急淋治疗疗效或者病情状态，称为完全缓解（CR）。骨髓和外周血疗效标准1、CR是指外周血无原始细胞，无髓外白血病；骨髓三系造血恢复，原始细胞＜5%；中性粒细胞绝对计数（ANC）＞1.0×109/L；PLT＞100×109/L；4周内无复发。2、CR伴血细胞不完全恢复（CRi）：PLT＞00×109/L和（或）ANC＜1.0×109/L。其他应满足CR的标准。总反应率（ORR）=CR+CRi。3、难治性疾病：诱导治疗结束未能取得CR。4、疾病进展（PD）：外周血或骨髓原始细胞绝对数增加25%，或出现髓外疾病。5、疾病复发：已取得CR的患者外周血或骨髓又出现原始细胞（比例＞5%），或出现髓外疾病。《NCCN临床实践指南：急性淋巴细胞白血病（2019）版》中，针对Ph阳性急淋，治疗药物以靶向药物为主，TKI联合化疗策略，如可以选择达沙替尼、伊马替尼、尼洛替尼、普纳替尼。Ph阴性的急淋难治复发，采用的策略是BiTE抗体，CD22单抗，以及CD19CAR-T疗法。七、总结急性淋巴细胞白血病的诊断主要是基于MICM分型诊断，从细胞形态学、免疫学、遗传学和分子生物学四种检测手段全方位诊断急淋这一大类病，能够为后续临床治疗、判断预后、指导治疗提供更多准确详细信息。成人急淋的治疗方面，B急淋还是以Ph阳性和Ph阴性两种大的分类，Ph阳性主要采用TKI联合化疗方案或后期移植，难治复发的急淋在整个血液界治疗一直是治疗难点，也是目前各大研究机构或者各大医院科研的一个方向。

3月12日，深耕血液病与造血干细胞移植领域30余年的吴彤主任，受JCO血液线上读书会邀请，在线上为多位医生深度解读CAR-T与移植联合治疗，直播及回看观看近2500人次。吴主任直播内容分别聚焦“CAR-T后桥接Allo-HSCT，能否使难治复发B-ALL患者受益?”、“Allo-HSCT复发后,CAR-T治疗能带来何种新机会？”、“移植复发后进行CAR-T治疗，哪些人还需要二次移植，效果如何？”三个议题，本期为您推出第三个议题。欢迎各位临床及实验室医生关注！视频文字整理如下：移植后复发，通过序贯CAR-T治疗，有一部分人就免去了二次移植，但是还是有些人不能避免要做二次移植。这些二次移植的病人，根据EBMT一个大宗的病例数据，其实结果是很差的。比如说，两次移植间隔小于一年的患者，生存率都不到20%；要是大于一年的，还好一些，能达到30%左右。那么，哪些人需要二次移植，什么样的因素会影响效果呢？在儿童和年轻成人二次移植的结果中，移植前如果疾病是缓解状态，移植效果是好于没有缓解状态的。也就是说，如果不缓解的病人做移植，可能两年无病生存就不到20%；缓解状态做移植，大概33%。我们目前做了6例这类患者，即B急淋异基因移植后复发，在序贯CAR-T之后，评估为高危，或者是已经又复发了，去做二次移植。中位年龄是26.5岁，中位的病程是33个月，这6例病人在二次移植前，有3例是缓解的，有3例是复发状态。两次移植的间隔比较长，有24个月，预处理有3例是减低强度，3例没缓解的病人是加强的。供者来源，第一次这6例病人都是半相合移植，那么二次移植有5例是半相合，有1例是非血缘。而且我们二次移植都换了供者。到目前为止，中位随访是11个月，6例病人当中有5例是无病生存的，所以是83.3%的无病生存。结果还是不错的。在这6个病人当中，有1个是儿童，其他基本都是成人，都是B急淋。有2个是伴有融合基因的，有2个都有复杂染色体异常，其中一个还有TP53的变异。第一次都是半相合移植，6例当中，有4例都是在移植之后一年之内的复发，叫早期复发，有2例是大于一年的复发，他们都是做过CAR-T后达到缓解的。前3例是评估下来有一些高危因素，或者病人意愿比较强烈要做的。其中1例，虽然做完CAR-T了，但是他MRD又阳性了，如果不做二次移植就很容易复发。还有1例，是在第一次移植后5个月复发，很早就复发，而且还有TP53的变异，而且我们发现他第一个供者有免疫功能的缺陷，所以我们没等他复发，就做了一个非血缘的二次移植。那么后3例的情况是，做完CAR-T维持了一段时间，10个月、11个月、一年半，然后又复发了，那没办法，又做了二次移植。这6例病人，到目前为止，前3例完全缓解状态做的人，到目前都是无病生存的。其中一个病人是复发状态做的，在移植后四个月，他残留就阳性了，所以我们就赶紧给他用了一个CD3、CD19双抗的治疗，达到了完全缓解。后面又序贯了CD22单抗。到目前，都是无病生存状态。二次移植除了移植前的疾病状态，移植供者选择也是非常重要的，能决定移植的成功。首先关注配型是否满足要求，其次要看供者造血功能、免疫功能是否足够强，这是大家特别要注意的。我们要看供者的B细胞功能、T细胞功能、NK细胞功能是不是正常，另外我们中心还特别关注病人和供者检查血液和免疫系统疾病相关的遗传易感基因，然后尽量选有比较明确影响基因不携带或者是影响小的人做供者。我们做遗传易感基因700+种报告，一类是看明确跟疾病相关的基因，二类就是软件预测可能是有影响，但是还没有报道的基因。通过这个检测，我们可以多一个参数来选择供者，也大概能够预判这个病人移植后容易出哪些合并症，那么预处理的时候，也就相应地考虑一些注意因素。另外，这些病人因为是很高危的，移植后为了预防复发，我们可能用他的肿瘤细胞提前做339种基因变异的深度测序，筛选靶向药，移植后如果有靶向药的病人，要给他维持治疗到移植后两年，减少移植后复发的机会。关于二次移植，做一个小结：影响二次移植的主要因素，一个是复发时间，第一次移植一年以后的晚期复发会比较好；还有一个是缓解状态，两次移植之前疾病是完全缓解状态、两次移植间隔大于一年，病人一般身体状况比较好。二次移植的方案设计应该更个体化，要根据病人的疾病状态、病程长短、既往的治疗，第一次移植用了什么方案等等的因素来考虑。比如，按照我们的经验，二次移植前达到缓解的病人，应该适当减低强度，因为主要是担心脏器毒性的问题。此外，国际上的结论说，二次移植换不换供者是没有差异的。但是我们都换了供者，而且要特别关注供者的造血功能、免疫功能，免疫功能正常，还要有较少的遗传易感基因的变异。还有，移植后有条件的、有靶点的，用靶向药物来维持。我们下一步研究，可能就需要分析出来哪些因素可以帮助提前判断复发，即哪些病人在第一次移植复发做CAR-T之后，是不容易维持住的。目前看来，58.3%的人可以维持住，40%是容易复发的，下一步研究希望能够早一点识别出来，不要等它复发，才去做二次移植。

王小霞护士长在线回答患者及家属关心的相关问题。我们整理了答疑中精华，汇总如下。问题一：患者男，18岁，2019-12-1确诊B急淋。请问，仓里发生口腔溃疡了，请问怎么办？王小霞护士长：在移植仓期间，口腔跟肛周这两个部位都是非常容易引起感染的，尤其是在回输细胞之后，大约有15天左右的细胞零期。在这个阶段，感染的发生率非常高，一旦已经发生溃疡、感染，即使局部用各种措施，效果都不是很明显。当供者的细胞长起来，好转的速度就非常快了。当然预防大于治疗，通过医护精细化的干预，患者以及家属良好的配合、有效的执行，并且学会自我的观察，及时汇报、及时给予干预，都可以降低发生率、感染率。口腔方面常规预防措施是晨起及三餐后用口泰做口腔护理，碳酸氢钠片融入温水中常规漱口，二者之间要间隔1小时，防止牙齿变黑。化疗期间用300ml小瓶的冰矿泉水持续漱口，如果出现溃疡的症状时或者出现不同级别的溃疡时，会加用一些药物来治疗。我们用到的一些药物有刺激因子类的药物，还有思密达、金喉健、碘甘油、制霉菌素粉末、康复新液、透明质酸、蛋黄油，以及紫外线的照射。通过基础的预防，再结合医生的静脉用药治疗，大部分患者是可以不发生溃疡，及时干预后仅仅表现为轻度的溃疡，所以是预防大于治疗。问题二：患者女，27岁，2020/1/20确诊急淋。请问，请问入仓后每天都需要坐浴吗？王小霞护士长：移植仓期间如果无特殊禁忌的话是一定要坐浴的（女患者月经期间禁止坐浴的，防止逆行感染。婴幼儿留置股静脉导管时禁止坐浴，如果不坐浴的话，要增加会阴擦洗的次数，以及肛周护理的次数），尤其是有痔疮、肛裂的患者更加要重视坐浴。坐浴方法：每次大便后用1：1000碘伏水坐浴（1ml碘伏加1000ml水）坐浴，之后护士协助给予肛门口涂碘仿软膏或其它药膏，再喷3M液体敷料保护皮肤，预防肛周感染。如果一天无大便，每天至少坐浴一次。补充坐浴科普知识人们应该都知道坐浴这个词，是能够辅助很多患者治疗疾病的一种方式。尤其是一些有肛门疾病的人们，选择坐浴非常的不错，能够达到很好的辅助治疗效果。但是大多数人都不知道坐浴的正确方式，用多少度的水温才合适？下面我们一起了解看看。肛门坐浴水温多少度1、水温控制在40-42摄氏度之间，水温能恒定在这个温度上，效果最佳。2、坐浴是将臀部半浸泡水中，使肛门和会阴部位浸泡热水中，保证局部血液循环，并不是整个臀部和大腿都浸泡水中。3、坐浴的时间要根据不同患者，坐浴的时间也就不同。一般推荐的时间在10分钟到20分钟。4、坐浴前，一定要把坐浴盆清洗干净，防止感染。肛门坐浴有哪些优势坐浴肛门：俗话讲“十男九痔”，无论是白领，还是经常站立负重的农工，都易患痔瘘肛周感染，轻者迁延难愈，重者剧痛难忍、血流如注引起贫血。排便后肛门周围常易残留粪迹，便后浴肛门可冲洗干净。热水浴肛对肛门瘙痒也有止痒防病作用。人们在肛门坐浴的时候，水温一定要控制好，最好在40到42度之间，这样伤不着，而且对治疗肛门疾病有着非常好的辅助治疗效果。不过人们在坐浴之前，一定要选择一个专用的盆子，而且还需要把盆刷洗干净，这样才不会产生感染。如果每天坚持坐浴的话，可以对人们起到一个保健的作用。

化疗，即化学药物治疗，是临床诊疗白血病的主要措施之一，但化疗是一把双刃剑，在治疗疾病的同时，也会对正常的组织细胞有损伤，因此做好白血病患者化疗期间的护理同样重要。了解白血病患者化疗期间的护理，首先我们要认识什么是白血病。白血病白血病是一种原因不明的起源于血液系统或者主要累及血液系统的恶性增殖性疾病；特征为骨髓及其他造血组织中白血病细胞异常增生，浸润各种组织，产生不同症状，外周血白细胞亦发生质和量的变化。白血病的临床表现发热：热型不定，主要为感染性发热，原因为正常粒细胞缺乏抵抗力下降导致感染；部分为肿瘤热，原因是肿瘤细胞释放大量致热因子出血：可为皮肤、粘膜甚至内脏出血，主要原因为血小板显著减低贫血：白血病细胞过度增殖抑制正常红系细胞分裂增殖所致髓外浸润：表现为淋巴结肿大、肝脾肿大、牙龈增生、脑膜白血病、睾丸白血病等。白血病的治疗措施化学治疗支持疗法骨髓移植免疫疗法今天向大家了解的是白血病患者化疗期间的护理，这里重点和大家介绍一下化学治疗。化学治疗化学治疗，即化学药物治疗，是一种利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长繁殖和促进肿瘤细胞分化的一种治疗方式，它是一种全身性治疗手段，对原发病灶、转移灶均有治疗作用。化学治疗的目的姑息性化疗：选择化疗方案时要权衡疗效与毒副作用的关系。本着减轻痛苦缓解并发，提高生存质量和延长生存期的目的。根治性化疗：尽可能的杀灭肿瘤细胞，并采用巩固和强化化疗，以期达到痊愈。根治性化疗的对象必须是对化疗敏感的肿瘤。辅助化疗：针对原发灶被手上切除或放疗后的化疗，也称为术后或放疗后化疗。目的是消灭术后或放疗后残存的肿瘤灶。新辅助化疗：是在手术前应用化疗使肿瘤缩小，同时还可消灭远处微小转移灶，减少复发及全身转移机会。白血病患者化疗期间的护理化疗是一把双刃剑，在治疗疾病的同时，也会对正常的细胞组织有损伤。白血病患者化疗期间常见的不良反应，主要表现在以下几方面：过敏反应表现：病人常出现荨麻疹，药疹，剥脱性皮炎，严重者会导致死亡护理原则1、对于过敏反应发生率较高的药物，用药前应作抗过敏预处理。2、对于局部有皮疹的患者，需要严密观察或治疗好转后继续用药。3、如有全身过敏表现，应立即停药，更换新的输液器，并根据病情变化遵医嘱适当应用激素，升压药或支气管扩张药。胃肠道反应恶心、呕吐表现：化疗时有些病人常出现频繁的恶心，呕吐，患者不想进食，甚至连喝水也要呕吐，症状比较严重者会出现脱水、营养不良。护理原则1、急性呕吐在化疗前给予预防性应用止吐药物。2、迟发性呕吐多在发生后予以治疗。3、预期性呕吐常规止吐药无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。4、患者呕吐后及时为其漱口，加强口腔护理，保持口腔清洁。5、遵医嘱严格记录出入量，如患者无法进食，按医嘱要求给予静脉补充。便秘表现：化疗患者因药物的原因，大便会容易干燥、硬结，两到三天持续没有大便，容易形成肛裂。护理原则：每天至少一次大便，保持肛周粘膜的完整性。1、大便太过干燥，发硬，可以多吃粗纤维蔬菜，口服乳果糖等软化大便药物。2、肛周护理是每次大便后用1：1000碘伏水坐浴（1ml碘伏加1000ml水），坐浴10-15分钟后干毛巾擦干，喷3M液体敷料后涂抹碘仿软膏预防肛周感染。如果一天无大便，每天至少坐浴一次。每次便后观察大便的性状，观察是否有肠粘膜脱落。及时报告责任护士以及主管医生。口腔炎的发生1、向患者介绍有关口腔卫生的护理常识，每天观察患者的情况。2、保持口腔卫生，应用软毛牙刷刷牙，选择非刺激性洁牙剂。3、禁烟酒，避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺激性食物。4、用5％碳酸氢钠溶液或口泰，在进食前后含漱，每次10-15ml，在口内保留1-2分钟，每天3-4次，可减轻对口腔粘膜刺激性低，降低感染发生的机会，有利于粘膜上皮修复。5、进食对口腔粘膜刺激性低，胃肠道易于消化吸收并富含维生素，高蛋白的流质饮食，以促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合。口腔溃疡出血严重者可用相应药物治疗。6、可根据溃疡情况遵医嘱给予患者口腔紫外线照射及做口腔护理。7、护理后的口腔可视情况给予溃疡处外喷或涂抹生长因子类药物，或是涂抹碘甘油等自制类药物。身体的不适，沉重的经济压力，白血病患者及其家属往往承担着很大的心理压力。此外，化疗期间由于激素或者其他药物的作用，白血病患者常常会表现出持续性亢进，烦躁不安，严重者会拒绝任何治疗操作。或者情绪低落，嗜睡。 所以，白血病患者化疗期间的心理护理同样很关键。心理护理1、受药物影响，有的患者会情绪大变，甚至会作出一些匪夷所思的事情，进而导致家属情绪也常常面临崩溃。这个时候，更多的是做好家属及陪护人员的心理工作。尤其是患者家属，要告知其不要太过焦虑及慌张，患者目前出现的状况只是暂时的，对于药物导致的情绪变化，大多数患者情绪会随着药物浓度的消退而恢复原有的精神面貌。要沉着应对，须知家属是患者最坚强的后盾。2、情绪反应太过强烈的患者，可以适当可以镇静药物治疗。