北京高博博仁医院移植技术科普号

血液肿瘤的治疗已进入个体化精准治疗时代。然而，如何对肿瘤细胞或克隆进行精准的监测、何时采取预防或早期的干预措施，仍是待解决的问题。而这一问题的关键，在于寻找简便、可靠的可作为微小残留病（MRD）检测的

造血干细胞移植（HSCT）就是通过放疗、化疗先清除患者体内的肿瘤细胞及免疫细胞，再把供者的造血干细胞输注患者体内，重建患者正常造血和免疫系统的一个过程。HSCT可以治疗很多的血液系统疾病，包括恶性血液病，如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤和骨髓增生异常综合征，以及一些非恶性血液病，如重型再生障碍性贫血、噬血细胞综合症、地中海贫血等。HSCT分为自体移植和异体移植两大类。异体移植按照有没有血缘关系，分为有血缘（即亲缘供者）的移植和非血缘（即来自骨髓库的非血缘供者）的移植。按照移植物的种类，可分为骨髓移植、外周血干细胞移植以及脐带血移植。一. HSCT供者如何选择？随着HSCT技术的发展，现国内外多数研究认为HLA相合同胞移植、非血缘移植、单倍型移植预后相当。但是同胞相合HSCT后并发症少及移植相关死亡率低，故目前仍普遍认同首选HLA相合同胞供者。如果没有同胞相合供者，再考虑其他供者。选择HLA完全相合非血缘供者还是单倍型供者尚存争议，多数学者认为应先选HLA完全相合的非血缘供者。非血缘供者HLA位点不合对移植结果有影响，主要位点不合对移植结果影响较大。二.单倍型移植供者如何选择？除了HLA 10个点的高分辨配型以外，还要检测受者（患者）是否存在针对备选供者的HLA特异性抗体（DSA），如果DSA强阳性，有替代的供者则选择替代供者；如果没有替代供者，而且患者有很强HSCT指征的，可以给受者在预处理前及过程中一定的处理，如应用美罗华、丙种球蛋白、血浆置换等，让大部分患者也可以成功地植入。目前血型不合已经不是HSCT的障碍，但是血型不合可能在移植后经过一段时间才能完成血型转换，会增加血制品的应用，所以在其它方面都相当的情况下，我们优先选择和患者血型相合的供者。三. 哪些人不适合做HSCT供者？主要有以下四大类人群：1、有明显的造血、免疫功能异常的，如类风湿性关节炎、免疫球蛋白低、NK细胞功能异常等。2、存在活动性感染（乙肝除外）。3、重要脏器功能受损或衰竭。4、患有严重的疾病，如恶性肿瘤等。四. 总结供者是HSCT成功的重要因素之一，因此选择合适的供者非常重要。对于供者的年龄和性别，并不是绝对的年轻男性就一定是最好的供者。有报道挽救性移植时，半相合供者比同胞全合供者复发率低，所以对于高肿瘤负荷患者的挽救性移植选择半相合供者可能更合适。所以目前，我们对于备选供者，要从多参数综合考虑来选择，如肿瘤、血液病家族史及检测患者及供者的血液与免疫性疾病的遗传易感基因等情况，同时结合造血和免疫功能，综合考虑选择最优的供者，这样有利于提高HSCT的成功率，并且减少移植后的并发症。

日前，吴彤主任带领造血干细胞移植医护团队李智慧医生、赵永强医生、胡正红护士长，开展线上视频直播，在线回答患者及家属关心的相关问题。我们整理了答疑中精华，汇总如下。 个性化问题解答01患者男，8岁201

随着人均寿命的提高，近年来老年血液肿瘤的发病率逐渐上升。这些患者由于年龄大，脏器储备功能差，且常伴有其它慢性疾病，因此对常规化疗耐受性降低，化疗剂量通常需要适当减量。此外，老年急性白血病或骨髓增生异常综合征(MDS)患者常伴有较多的染色体及基因异常，上述两个原因导致这类患者化疗效果差且治愈率极低。随着生活水平的提高及医学的发展，人类的寿命显著延长，部分老年血液肿瘤患者脏器功能较好且没有严重的基础疾病，他们治疗意愿较强且追求治愈。目前，减低强度预处理的异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)已可使三分之二的55-70岁的白血病及MDS患者获得治愈，疗效明显优于化疗。那么对于老年患者allo-HSCT的难点是什么呢？移植中我们需要注意什么？现通过以下两个病例进行说明。病例回顾患者一：女，65岁，诊断：MDS高危患者2019年9月出现心悸，查血常规：WBC 10.44 x 109/L, Hb 97g/L，PLT 42x109/L，10月5日骨髓：原始细胞3%，流式：幼稚髓系细胞占4.48%，染色体正常，外院诊断“MDS”，为行移植于2019年10月14日入我院，复查骨髓：原始髓系细胞15%，诊断为MDS-RAEB2。既往史：6年前因“腰椎间盘突出”手术，13年前行“子宫肌瘤切除术”，有“高血压”病史10年，服用降压药物。入院后积极完善移植前供者与患者的查体，予支持治疗，未行化疗。2019年10月21日开始减低毒性预处理，采用DAC/Ara-C/BU/Flu/Me-CCNU/ATG预处理方案，其中BU为3天（总量为9.6 mg/kg），儿子为供者（HLA 6/10相合，血型A+供O+），于2019年11月4日行亲缘半相合造血干细胞移植。+19天白细胞植活，+12天血小板植活。移植后整体过程顺利，原发病为持续完全缓解状态，残留多次检查均为0，嵌合率为完全供者型。无明显GVHD及感染；因供者和患者血型不同，目前血型尚未转为供者型；曾出现一过性药物性肾损伤，减停药物后肾功能恢复正常；血红蛋白较低时曾出现室性早搏，输注红细胞后缓解。目前生活质量好。患者二：女，67岁，诊断：治疗相关AML患者2016年发现白细胞减少，血红蛋白及血小板正常，间断予G-CSF及地榆升白片治疗，无改善。2019年2月17日因发热、咳嗽在当地住院，查血常规全血细胞减少，WBC 0.73 x 109/L，Neu 0.11 x 109/L，Hb 76g/L，PLT 76 x109/L，骨髓：急性髓性白血病（AML），染色体：47，XX，+8【1】/46，XX【4】。肺CT：肺部感染。抗感染治疗后体温基本正常，未行化疗。2019年2月25日转入另一家医院治疗，骨髓：原、幼单核细胞占46%；流式：AML；融合基因：（-）；基因突变：DNMT3A, ASXL1, IDH2。肺CT：双肺散在少许炎症，B超：右侧附件区畸胎瘤可能性大，约6.7cm x 5.6cm。2月28日开始D-CAG方案化疗，3月22日出现高热、咳嗽，予美罗培南、万古霉素、伏立康唑治疗无好转，于4月1日转入我院治疗，经抗细菌及真菌治疗后体温基本正常，肺部感染明显好转。复查骨髓：原始髓系细胞占8.5%。既往史：“风湿性关节炎”40年，曾用长效青霉素治疗。2008年“右侧乳腺癌”，手术切除并化疗6疗程。2013年“抑郁症”，予三种药物治疗后好转停药。半年前“脑血栓”，治疗后恢复，无后遗症。15年前因“鼻窦炎”行右侧鼻窦手术。2019年4月29日开始非清髓预处理，方案为TBI/Ara-C/FLU/Me-CCNU/ATG，TBI （分次全身放疗600cGy），5月7日行妹妹为供者（HLA 10/10相合，血型B+供O+）的allo-HSCT。+14天白细胞植活，＋13天血小板植活。移植后整体过程顺利，原发病为持续完全缓解状态，残留多次检查均为0，嵌合率为完全供者型。无明显GVHD，移植后早期右下肢皮肤感染，经抗感染治疗后痊愈。移植后半年停用免疫抑制剂，生活质量好。病例点评1、老年患者移植的难点主要是什么？老年患者移植的主要难点在于，大多数有其它慢性病，且脏器储备功能差，在移植预处理及移植后合并症的打击下容易导致脏器功能衰竭。目前的观点是55-70岁的患者接受allo-HSCT需要采用减低强度的预处理方案，以提高移植的安全性并最终增加移植的长期生存率。预处理的目的主要是：1、抑制患者的免疫功能，使供者的细胞容易植入；2、清除肿瘤细胞，减少移植后的复发率。一旦供者细胞顺利植入，供者淋巴细胞有持久的移植物抗白血病作用（GVL），会进一步降低复发风险。老年allo-HSCT成功的关键因素：1、移植前身体状况的评估，常采用HCT-CI（移植前合并症指数）评分来预估移植的风险；2、恰当的预处理方案，需要根据疾病类型、疾病状态、既往治疗、HCT-CI来设计兼顾疗效与安全性的个体化方案；3、移植后的精心维护：力求平稳，注意用药的安全性，密切关注脏器功能。2、年龄相似的这两例老年MDS/AML患者分别使用了不同的预处理方案，是基于什么考虑？患者一，诊断为MDS伴原始细胞增高（骨髓：15%的髓系幼稚细胞），化疗不能治愈，有较高的风险转化为AML，allo-HSCT是目前唯一可能根治的手段。移植前未做过化疗，基础疾病较少，无明显脏器功能损害，因此采用了氟达拉滨代替环磷酰胺的减低毒性的清髓预处理方案，以保证供者细胞的顺利植入及肿瘤细胞的有效清除。患者二，乳腺癌化疗后8年出现白细胞减少（可疑为治疗相关的MDS），又过2年之后诊断为AML（治疗相关的AML），治疗相关的AML化疗难以治愈，有allo-HSCT的指征。该患者经诱导化疗后达到部分缓解（骨髓：8.5%的髓系幼稚细胞），但合并肺部感染，有较多的基础病，但脏器功能尚好。该患者因为乳腺癌和白血病均接受过化疗，是免疫受损的个体，因此allo-HSCT时供者细胞容易植入。另外，先前针对乳腺癌的化疗药物导致了第二肿瘤（AML）的发生，说明对该患者而言化疗药物易引起基因的改变，因此采用含有非清髓剂量全身照射的预处理方案替代一部分化疗药物，即保证供者细胞的植入、降低肿瘤负荷又降低远期致癌风险。3、MDS移植前是否需要化疗呢？伴有原始细胞增高的MDS化疗难以治愈，化疗缓解率低，且化疗后的骨髓抑制期长，因而感染、出血的风险显著增高，有些患者甚至因此失去移植的机会。目前国际上报告的数据显示伴有原始细胞增高的MDS移植前是否化疗，其移植的结果是相似的，因此主张这类患者移植前无需进行化疗，建议直接进行造血干细胞移植。最近2年我们做了7例55-67岁患者的allo-HSCT，AML 3例，MDS 3例，ALL 1例，其中4例大于60岁，3例为挽救性移植，1例为二次allo-HSCT，目前6例（85.7%）无病生存。减低强度的allo-HSCT为许多老年血液肿瘤患者带来治愈的希望！本文首发：医脉通血液科微信公众号

经常会有患者问：“医生，为什么我们还要做染色体检查啊，有什么意义吗？徒劳增加我们的负担！”好吧，下面我就和大家聊聊：血液病患者为什么要做染色体核型的检查！一、染色体的定义染色体是组成细胞核的基本物质,是遗传物质—基因的载体。所谓染色体核型检查属于我们通常所说的细胞遗传学检查的一部分。源自于网络二、人类染色体的数目、结构和形态正常情况下，人体有46条染色体：包括44条常染色体，2条性染色体，如女性正常染色体为46，XX；男性正常染色体为46，XY。每条染色体均有其自己固定的形态结构，在细胞增殖周期中的不同时期，染色体的形态结构不断变化，在有丝分裂中期的染色体的形态是最典型的。如果染色体发生了异常，无论是数目还是结构的畸变，都会导致许多基因的增加或缺失，进而会导致疾病的发生。在血液病患者中，很多的异常还可由不同染色体之间易位造成，进而导致不同基因的融合，激活癌基因导致血液病的发生。 细胞遗传实验室晏炬主任提供三、染色体检查的临床意义1. 疾病的诊断：根据最新版世界卫生组织淋巴造血系统肿瘤的诊断及分类一书中所提到，有部分急性白血病是依据染色体的异常而诊断的，如：2. 预后分层：为什么罹患同一种血液系统疾病，有些患者好治，有些患者却是复发难治呢，这当然与众多因素有关，染色体是其中一个很重要的因素，如：依据染色体异常的急性髓系白血病的预后分层。2017欧洲白血病网（ELN）急性髓系白血病遗传学风险分层如：慢性淋巴细胞白血病如为复杂染色体核型改变，则提示预后不良2020美国国立综合癌症网络（NCCN）慢性淋巴细胞白血病（CLL）指南3. 疗效评估：染色体异常可作为急性白血病缓解、复发以及疾病进展的重要指标。1）细胞遗传学完全缓解：治疗前有染色体异常的，缓解后染色体恢复正常核型；2）细胞遗传学复发：已达细胞遗传学完全缓解的患者，再次出现细胞遗传学异常；3）疾病进展：在疾病治疗过程中，除原有异常外，又出现了新的异常，可能提示疾病进展，但此种情况需综合分析，有些染色体异常需长期追踪随访；4）残留白血病监测：虽然残留白血病的监测手段众多，如流式细胞术、融合基因定量，其灵敏度远高于染色体核型分析，但是，染色体核型分析仍是残留白血病监测的重要手段之一，而且在某些患者，染色体异常是其残留白血病监测中所检测到唯一的异常。Monitoring minimal residual disease in acute leukemia: Technical challenges and interpretive complexities.Blood reviews 2017 03; 31(2):63-75.4. 指导治疗：某些特定的染色体异常，不仅可以诊断疾病，还可以指导治疗，为我们所熟知的如：具有t（9;22）（q34.1;q11.2）染色体改变的急性B淋巴细胞白血病或慢性粒细胞白血病患者，可以用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗，疗效肯定。5. 发现新的染色体异常：染色体核型分析可以对患者的整个染色体组做宏观的分析，与基因检查互相补充，能够发现某些新的染色体异常，对患者的诊断、预后等提供更全面的支持，为研究白血病的发病机制、探索新的治疗手段和治疗靶点提供线索。说到这，大家明白了吗？是不是对血液病患者为什么要做染色体检查有了一些些认识呢？其实，总结一句话就是：血液病患者的诊断、预后、治疗、残留白血病的追踪及疾病的演变等都与染色体密切相关哦！

之前我们在介绍什么是移植物抗宿主病（GVHD）时，用了一个非常形象的比喻，在刚刚接受移植的患者体内，供者细胞和患者细胞就像是一对新婚夫妇，因为结婚时间短（患者接受造血干细胞移植时间短）磨合期还没有过，早期两者很容易发生冲突。由于应用预处理及免疫抑制剂摧毁了患者体内的免疫系统，供者T淋巴细胞在患者体内攻击肿瘤细胞的同时，也可能攻击到患者的正常细胞。如果发生了供者淋巴细胞攻击正常细胞的并发症，就叫做移植物抗宿主病（GVHD）；移植后早期发生GVHD，以皮疹、腹泻、胆红素升高为主要表现的并发症，就是大家平时所说的“急排”，即急性移植物抗宿主病（aGVHD）。aGVHD发生率为30%～45%，有相当一部患者不会发生aGVHD，通过研究发现，是否发生aGVHD和原发病复发的关系并不明确。一“急排”的高危因素有哪些？1.供者和受者HLA配型的不合位点多；2.女性供者经产妇或受孕多次；3.供患者的年龄比较大，可能与移植后移植物抗宿主病有关系；4.受者移植前反复输血可增加移植物抗宿主病的危险；准备做异基因移植的患者，虽在移植前输注经过辐照的血制品，多次输注也有增加GVHD的发生率；5.受者发生病毒感染，如巨细胞病毒、带状疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒等感染均可增加移植物抗宿主病的发生率；供者有病毒感染也如此；6.预处理方案中有TBI：预处理时，放疗会增加患者组织、器官的内皮细胞损伤，增加GVHD的发生。二“急排”的主要临床表现有哪些？一般来说，aGVHD发生在移植后100天以内，但是随着近年外周血造血干细胞移植在临床上的广泛应用，目前aGVHD发生不再单纯以时间划分，而是主要按症状来区分。aGVHD一般有三个靶器官，第一皮肤、第二肠道、第三肝脏，这三个靶器官可以单独出现，也可以合并出现，其中皮肤、肠道aGVHD最为多见，单独出现肝脏aGVHD发生率非常低。aGVHD需要根据诊断标准严格分度，临床医生会根据患者aGVHD分度情况来掌握治疗原则。aGVHD分度01皮肤皮肤主要表现为皮肤充血及斑丘疹，可伴痒、痛。初发于手掌、足底、扩展至面颊、耳、颈、躯干及胸背部，重者伴表皮坏死及皮肤剥脱。图片来源：丁香园02肠道患者出仓后的饮食要严格遵循医生的指导要求。饮食不当、肠道功能不耐受、菌群失调等因素都可能诱发肠道aGVHD。其临床表现主要有以下几点：（1）顽固性腹泻，每日排便量可达1000毫升以上；（2）伴厌食、恶心、呕吐等症状；（3）严重者出现肠绞痛、便血和肠梗阻；（4）治疗过程中常合并很多干扰因素及其它 ：治疗过程中，患者除了有肠道aGVHD，通常会有感染、病毒、肠道菌群失调等其他合并症，这给诊治增加了非常大的困难。此时，医生需要进行综合判断来明确诊断，其中肠镜检查非常重要，通过肠镜可明确肠道病变部位及具体状态，组织黏膜活检除了可以明确诊断GVHD外，还可以鉴别诊断，排除其他疾病。03肝脏肝脏GVHD主要表现为黄疸，肝功能检查显示胆红素增高。临床上常见的肝脏aGVHD，常常合并皮肤或者肠道，单独出现肝脏aGVHD发生率很低。三如何治疗“急排”？1. 一线治疗：甲基强的松龙静脉注射，1-2mg/Kg/日。一线治疗是绝大部分患者都非常有效的治疗方式，大部分患者在一周内腹泻会有一个明显的好转；之后激素会从静脉缓慢减量到口服，最后减到停药。2. 二线治疗：他克莫司和吗替麦考酚酯，也常和甲基强的松龙合用。如果一线治疗无效，或者激素耐药，或者激素不能减量的患者依赖，我们叫做激素依赖，这样的病例，需要要加二线药物。芦可替尼也是近年来用于治疗aGVHD效果不错的药物。3. 其它药物：布地奈德（口服）、西罗莫司、ATG、抗T细胞单克隆抗体(抗CD3单抗)可用于甲基强的松龙无效的患者。总结急性移植物抗宿主病（aGVHD）起病急，发病凶险，要以预防为主，一旦发生需尽早诊断，尽快治疗。急性GVHD出现越早，预后越差。此外治疗过程中，我们要和各种各样的疾病反反复复去鉴别，如病毒性肠炎、难辨梭菌肠炎、TMA这三种疾病临床上经常需要与肠道GVHD进行鉴别，明确诊断后再对因治疗。

血常规检查可以说是最基本的血液检查之一，无论因为什么问题前去就医，往往都会进行血常规检查，而且血常规也是各种体检必定包含的项目。因此，尽管大家是非医学专业人士，了解血常规的基本判读，也是算非常有帮助的生活技能。首先，血常规是查什么内容的？我们知道血液成分非常复杂，但是血常规只检测血液中的细胞成分，而其他的诸如血脂，血糖，蛋白等等都不在血常规的检测范围内。所以血常规是不能告诉你有没有糖尿病，高血脂等信息的。那么血常规所检测的血液细胞成分有哪些呢？主要有三大类：白细胞（WBC），红细胞（RBC），血小板（PLT），一般的血常规化验单写在这三大类项目后面的数字表示的是它们各自的数量，其后还会标注正常值的范围。此外，每一大类又会有描述他们各自关键特征的详细信息，也出现在报告里。简要来看，对于白细胞（WBC），我们主要关注他的数量和分类，白细胞可以分为中性粒细胞，淋巴细胞，嗜酸性粒细胞，嗜碱性粒细胞，单核细胞五类，每一类都有他们对应的百分比和绝对数量。红细胞（RBC）主要是装载血红蛋白的细胞，而血红蛋白是运输氧气和二氧化碳的工具，所以红细胞我们主要关注红细胞数量和血红蛋白水平（HGB）。血小板（PLT）比较简单，一般最主要的是注意它的数量。第二，需要了解一下各指标的最主要的意义。对于非医学专业人员来说，详细掌握每项指标的全部含义是困难的，但可以了解一下它们最主要最基本的意义。简洁的总结一下：1.白细胞通常反应免疫状态，白细胞升高，提示免疫激活，可能有病原入侵，其中细菌激活中性粒细胞，病毒激活淋巴细胞和单核细胞，过敏原和寄生虫激活嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞。白细胞明显减低提示免疫功能受到抑制。白细胞如果过高，例如升高好几倍甚至十几倍还要警惕白血病的可能，需要进行骨穿检查。2.红细胞及血红蛋白如果减低，提示有贫血，通常血红蛋白减低但尚在90以上为轻度贫血，在90-60之间为中度贫血，在30-60之间为重度贫血，30以下为极重度贫血。长期的中度及重度贫血会严重损伤心脑肾等重要器官，要尽快就医。但血常规的缺陷是并不能明确是什么原因导致的贫血，因此，需要来血液科进一步检查。如果红细胞及血红蛋白明显升高，提示一种可能是存在慢性缺氧，例如高原生活或慢性肺病等，为此身体才会调整生产更多红细胞，来提高运输氧气的能力；另一种可能是骨髓造血出了问题，需要骨髓穿刺来排查。3.血小板通常数量减少提示有出血的风险，但是一般80以上止血功能基本和正常一样，50以上还能耐受一般的小外伤和小手术，20以上尚可以正常生活，但一旦受伤，可能出血不能自止，20以下属于危急情况，随时可能发生无外力作用的自发出血，甚至危及生命的内出血、脑出血等，因此要立即就医。血小板数量增多，往往可能是提示炎症，缺铁，肥胖等，少数情况可能是骨髓造血的问题。血小板减少或增多的原因也是不能通过血常规来明确的，一般都需要进行骨穿检查，查明原因。第三，看血常规要结合自己的症状来看。除了体检之外，很多情况下要结合自己的病症来有重点的看血常规。如果是发烧，上呼吸道感染等可能感染的情况，要重点关注白细胞的各项指标。通常细菌感染会导致白细胞总数升高，分类中的中性粒细胞会明显升高，而且一般白细胞及中性粒细胞越高，说明细菌感染可能越严重，可能提示需要抗生素治疗。如果同样的症状，但白细胞总数不高甚至降低，而淋巴细胞或单核细胞比例反而升高，往往提示病毒感染的可能性，这时候抗生素治疗可能并没有必要。如果是头晕乏力气短，来查血常规，那重点要关注一下红细胞数量和血红蛋白，看看有没有血红蛋白水平降低，也就是贫血的特征。如果是因为皮肤出血点或牙龈，鼻子出血来查血常规，就要看看血小板数量有没有减少，因为防止出血是血小板的重要功能。总之，看血常规，一定要结合自身的症状来解读。第四，要明白血常规各项指标不是特别稳定的指标。即使正常人，在不同情况下做血常规各项指标都会有一定程度的波动，不同医院的检测机器也会有小幅的偏差，采血部位的不同也会有点影响，因此如果在正常范围内，就不必为不同时期不同地点检测指标的变化而焦虑和担心。还要认识到，血常规只是身体血细胞数量和功能的现象描述，而异常背后的原因可能很多，上述只是总结了最常见的一些情况和最基本的判断，如果要彻底明确还需要专业医师和深入检查来完成。本文转载自北京博仁医院微信公众号

根据造血干细胞的来源不同，造血干细胞移植包括：外周血造血干细胞移植、骨髓移植和脐血移植。今天分别介绍一下骨髓移植和脐血移植。骨髓移植01什么是骨髓移植？说到骨髓移植，很多朋友容易错误的认为骨髓移植，顾名思义就是移植骨髓了，还把骨髓和脊髓划上等号……从专业的角度讲，骨髓移植本质是造血干细胞移植，和脊髓一点关系都没有。与外周血造血干细胞移植不同，骨髓移植的造血干细胞来自骨髓。它的采集，需要在全麻或局部麻醉下，医生使用针从髂骨抽取骨髓血进行。之后研究发现，人体在注射完干细胞动员剂后，原本只存在于骨髓里的干细胞会迅速的分布到外周血。这样一来，人们从外周血中就能采集分离出造血干细胞，这就是外周血造血干细包采集。之前提到过，外周血造血干细胞采集副作用小，造血、免疫功能恢复快，所以目前绝大多数都选择的是这种方法提取造血干细胞。02供者类型按照造血干细胞供者与受者的关系，供者类型可分为：全相合的同胞供者、配型相合的非血缘供者、 亲缘半相合供者。全相合同胞供者HLA(人类白细胞抗原)全相合的兄弟姐妹。配型全相合的非血缘供者如果没有配型相合的兄弟姐妹，那可以在骨髓库中寻找配型。目前，中国有两个骨髓库，分别为大陆的中国造血干细胞捐献者资料库和台湾的慈济骨髓库。一般情况，从申请查询配型，找到初次配型成功的供者、和患者的HLA分型进行复核、确认合格后，供者和患者的HLA进行高分辨分型到最后的干细胞采集，整个过程大概需要2-3个月的时间。亲缘半相合供者指受者干细胞捐献者为受者的父母、子女。在进行骨髓移植前，需要进行HLA配型，人类白细胞抗原（HLA）系统由多种蛋白质成分构成，存在于人体绝大多数细胞的表面。每一个人具有6对12个不同的蛋白质分子，一半来自父亲，一半来自母亲。因此，理论上父母与子女之间只能是一半相同（半相合）。03亲缘半相合供者的优势1获取时间短我们刚刚提到，如果从骨髓库中寻找配型，整 个过程需要2-3个月。对于高危的白血病病人，或者是白血病复发的病人，考虑到病情，患者不能长时间等待，这时候可以考虑亲缘半相合。2每位患者都可以找到至少一位供者对于每一个患者来说，他可以至少找到一位供者，自己的爸爸妈妈、子女甚至是堂亲表亲，只要HLA一半相合就可以了。3亲缘供者，拒捐可能性小由于供者和患者有亲缘关系，救治患者的心情很迫切，拒捐的可能性会很小。4移植后供者细胞获得容易进行造血干细胞移植之后，为了抗病毒或者是预防白血病的复发，常常需要用供者细胞进行输注。如果是亲缘半相合供者，就能够很快的得到细胞,给患者进行供者的淋巴细胞输注治疗。5成熟的半相合移植体系目前，博仁医院已经建立了成熟的半相合移植体系，医护人员和检验团队都有丰富的经验，这是博仁医院很大的优势。脐血移植01脐血移植除了骨髓之外，脐带血中同样含有足够数量的造血干细胞，用于造血干细胞移植，治疗多种疾病。世界首例脐血移植是1988年在法国完成的。一位5岁患有Fanconi贫血的小男孩，接受了来自妹妹的配型全合的脐血移植。02脐血的采集脐带血的采集是在新生儿安全娩出且断脐之后，采集残留在胎盘和脐带中的血液。操作安全，对新生儿和母体都没有伤害。03脐血移植的优点与骨髓、外周血干细胞移植相比，脐带血干细胞移植具有独特的优势：脐带血实物入库，查询快与非血缘骨髓库提供配型信息不同，脐带血是以实物的形式保存，寻找HLA相合脐带血所需时间短。目前，我国卫生部批准执业的七家脐带血库：北京市脐带血造血干细胞库、天津市脐带血造血干细胞库、上海市脐带血造血干细胞库、山东省脐带血造血干细胞库、广东省脐带血造血干细胞库、浙江省脐带血造血干细胞库、四川省脐带血造血干细胞库。随时取用 脐带血可根据患者病情需要及时进行移植；对供体无伤害从脐带血的采集我们可以看到，脐带血采集方便，对产妇和胎儿无任何伤害；脐带血移植GVHD发生率低且程度轻 脐带血中T淋巴细胞含量较少，且增殖能力相对较低，所以移植后急、慢性GVHD的发生率低且严重程度较轻；可耐受较大的HLA差异 1-2个位点不合都能进行脐带血移植；尤其适用于30kg以下儿童移植单份脐带血的造血干细胞含量相对较少，一般比较适用于30kg以下的儿童进行移植。虽然脐带血移植优点多多，但脐带血移植仍然有一些缺点存在：植入失败率较骨髓移植高脐带血植入率低，这主要是因为单份脐带血中有核细胞数和T细胞数量较少。粒细胞和血小板植入时间较骨髓或外周血移植延长，早期感染发生率高单份脐带血中造血干细胞的数量比起骨髓和外周血较低。所以，移植后粒细胞和血小板达到数量的时间相对较长。如果移植后复发，不能进行供者淋巴细胞回输治疗由于脐带血已经输入给患者，一旦患者移植后有复发的情况，需要供者的淋巴细胞输注治疗就用不了了。更多问题半相合和全相合如何选择?一般情况下，首选的供者为全相合的同胞供者。这是因为全相合的同胞供者，移植后的并发症较低。但如果疾病属于高危类型，移植后需要很强的抗白血病作用，这个时候考虑半相合供者比较好。哪种移植后发生GVHD的概率较低?一般来说，从统计数据上来看，选择全相合供者，移植后GVHD的发生率和严重程度都低于半相合。但要考虑到疾病的类型，如果疾病属于高危类型，也要考虑选择半相合。

1.什么是造血干细胞？造血干细胞（HSC）是各种血细胞的起源细胞，具有自我复制和分化为各系血细胞（白细胞，红细胞和血小板）的潜能（见图1），HSC通过自我复制功能保持体内HSC数量相对稳定。HSC的上述两大功能是其被应用于临床造血干细胞移植的基础。（造血干细胞分化示意图）2.什么是造血干细胞移植？造血干细胞移植（HSCT）是以健康的造血及免疫系统替代患者病态的造血及免疫系统的治疗方式。HSCT应用于临床已经有60多年的历史，主要用于血液肿瘤及造血衰竭或免疫缺陷这两大类疾病，也应用于某些自身免疫性疾病、遗传代谢性疾病及实体瘤的治疗。HSCT是一项成熟的治疗手段，是治愈许多疾病的常规治疗方式。3.造血干细胞移植有哪几种类型，它们有哪些不同？HSCT分为：自体移植和异体移植，前者的HSC来自患者，后者的HSC来自他人。异体移植包括同基因移植和异基因移植，前者的HSC来自同卵双生的双胞胎供者，后者的HSC来自非同卵双生的其他人。异基因移植（Allo-HSCT）的HSC可来自同胞相合的兄弟姐妹、骨髓库的非血缘供者或亲属间HLA配型为半相合的供者。根据HSC来源又可分为：骨髓移植（BMT），外周血造血干细胞移植（PBSCT）及脐带血移植（CBT）。按照预处理强度可分为：清髓移植、减低强度的移植及非清髓性移植。4.如何选择造血干细胞移植的类型？自体造血干细胞移植（Auto-HSCT）的适应证：(1)低-中危的完全缓解期（CR）的急性白血病且骨髓微小残留白血病（MRD）阴性(2)高危淋巴瘤缓解后的巩固治疗，骨髓MRD阴性(3)多发性骨髓瘤（MM）缓解后的巩固治疗(4)某些自身免疫性疾病(5)某些实体瘤Allo-HSCT的适应证：(1)高危急性白血病、低-中危急性白血病化疗不缓解或MRD呈阳性(2)高危骨髓增生异常综合征（MDS）(3)高危的淋巴母细胞淋巴瘤；难治/复发的淋巴瘤(4)年轻的高危MM(5)重症再生障碍性贫血（SAA）(6)重症地中海贫血(7)先天联合免疫缺陷症(8)家族性噬血细胞综合征通常Allo-HSCT供者的选择顺序依次为同胞相合、非血缘、半相合。对于先天遗传性疾病有时会优先选择非血缘供者。对年龄大于55岁或虽小于55岁但脏器功能明显受损的患者选择减低强度预处理的移植。通常SAA的移植是非清髓移植。5.造血干细胞移植的具体过程是什么？Auto-HSCT过程：通过化疗或应用HSC动员剂使患者骨髓中的HSC释放到血液中，然后应用血细胞分离机采集患者的外周血HSC并冷冻保存在-196°C的液氮中备用。然后患者接受预处理（大剂量化疗或大剂量放疗联合化疗）以清除体内残留的肿瘤细胞，之后输注预先冻存的自体HSC以重建造血及免疫系统。Auto-HSCT的目的是降低复发率，提高治愈率。Allo-HSCT过程：患者进入百级层流病房（移植舱）接受预处理（根据疾病决定预处理方案），之后输注健康供者的HSC以重建造血及免疫系统。通常造血功能重建需要2-4周，然后患者就可以出舱住在普通病房继续观察2-4周，如果病情稳定即可以出院门诊随访。Allo-HSCT后免疫功能重建大约需要1-2年。Allo-HSCT后要预防植入失败、移植物抗宿主病（GVHD）、感染及复发，要密切监测上述合并症并及时治疗。Allo-HSCT的目的是以健康的造血及免疫系统替代患者病态的造血及免疫系统以治愈疾病。6.接受造血干细胞移植前，患者自身需要做哪些准备？患者移植前需要查体，清除感染灶，静脉置管，听移植宣教课，进行心理调适，准备移植所需的物品。入舱前进行理发、洗澡、剪指（趾）甲。7.造血干细胞移植早期患者为什么需要在移植舱内进行治疗？通常经过预处理的放疗、化疗，患者全血细胞明显减少，特别是中性粒细胞持续低于0.5x109/L大约2-3周，期间极易发生感染。为了有效地预防感染，从预处理至白细胞植活（中性粒细胞大于0.5x109/L连续3天）之前，需要把患者保护性隔离在百级层流病房（移植舱）。8.患者在移植舱期间，家属是否可以进入移植舱陪护？为了降低移植舱内患者的感染率，需要控制陪护人数。目前对6岁以下的患儿，允许一名家属陪护。需医生开具陪护医嘱，家属入舱后需严格遵守医院各项规章制度，服从病区护士长及护士管理，虚心接受护士的消毒隔离指导，认真听取护士给予的宣教内容。9.进行造血干细胞移植后，患者一般需要多长时间可出舱？通常移植患者在白细胞植活后可以出仓，一般在移植后20天左右。移植预处理时间的长短需要根据疾病类型及疾病是否缓解决定，一般为10-15天。10.在移植舱内，患者有哪些事项需要注意？(1) 个人卫生：每次饭前便后要用手消毒液清洁双手，每周至少更换两次衣服，最好在换床单、被罩那天更换衣服。大小便、呕吐物以及垃圾要扔到垃圾袋中，不可丢弃在地上。(2) 随着预处理放、化疗的进行，患者白细胞、血小板、血红蛋白逐渐下降。当血小板低于20×109/L时尽量卧床休息，不要用力活动及起床太猛，不要情绪激动，避免外伤，以降低出血风险。血红蛋白低时可能出现头晕、心慌、乏力等症状，需要多休息。白细胞下降后要做好口、眼、鼻以及肛周的护理，要注意饮食卫生。(3)在移植舱内有任何不适，一定要及时按呼叫器告诉医护人员，方便及时处理。同时需要保持乐观、平和的心境，坚定战胜疾病的信念，配合医护人员的诊疗。

一什么是移植物抗宿主病？异基因造血干细胞移植（allo—HSCT）是目前治疗各种恶性血液病的有效手段之一，HSCT后成功植入移植物的T淋巴细胞，可以损伤宿主组织，导致移植物抗宿主病（GVHD）。B细胞也可能在GVHD发病中发挥作用。GVHD一般可分为急性和慢性两种。一般急性GVHD在异基因造血干细胞移植后100天内发生，慢性GVHD在异基因造血干细胞移植后100天后发生，移植后2周以内发生称为超急性，急性GVHD，包括超急性GVHD，是异基因造血干细胞移植的主要合并症，急性移植物抗宿主病（a GVHD）同时也是移植后的主要死亡原因之一。二移植物抗宿主病的发生条件早年Billingham就指出，GVHD的发生有3个必备条件：移植物含有免疫活性细胞、供受者之间存在组织不相容性、受者不排斥或灭活输注或植入的细胞。三急性移植物抗宿主病急性移植物抗宿主病的临床表现：1.皮疹：皮疹是最常见及最早出现的改变，首先出现于手掌、足底的皮肤斑丘疹往往是a GVHD的先发征象，也可发生在躯干部和四肢，皮损的同时可伴有不同程度的瘙痒。2.肠道：一般出现在皮肤aGVHD后或在皮肤aGVHD治疗好转的过程中。起病常表现为恶心呕吐和绿色水样便，腹泻量与肠道累及程度呈正相关。极轻者仅表现为食欲减退和恶心，严重者则为血性水样便甚至带有脱落的肠道粘膜上皮，更严重者可出现肠梗阻。3.肝脏：常在移植40天后出现，一般是继皮肤及肠道症状缓解之后出现，多提示aGVHD病情进展，表现为肝功能异常，包括尿中尿胆原升高，胆红素、谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高，一般常以胆红素增高的程度评价aGVHD的严重程度。四慢性移植物抗宿主病慢性移植物抗宿主病的临床表现：慢性移植物抗宿主病（c GVHD）是异基因造血干细胞移植晚期最主要的并发症，发生在移植3个月后至1年半，少数患者可发生在移植2年后，是造成晚期非复发死亡的最主要原因，大多数cGVHD患者继发于在a GVHD后，20～30%cGVHD患者无急性GVHD,cGVHD者复发率低。c GVHD临床表现多样性，累及脏器较a GVHD更多，累及器官主要包括皮肤、眼睛、口腔、指甲、胃肠道、肝脏、肺，还可累及肌肉、筋膜和关节、造血系统、免疫系统和浆膜等。1.口腔：是临床最早发现c GVHD的窗口，最重要的体征是伴有溃疡引起疼痛的干燥表现2.皮肤：最易受累，约90%以上的cGVHD患者皮肤受累，通常以全身红斑伴有斑块状及波纹状脱皮出现，最终结果是皮肤及关节色素沉着或色素减退（类似于白化病）3.肝脏：cGVHD主要表现为胆汁瘀积4.肺脏：最常见的表现是阻塞性细支气管炎5.胃肠道：受累不常见，然而分泌性腹泻及脂肪吸收异常导致体重减轻6.免疫缺陷：几乎所有患者反复发生感染参考资料：血液病治疗学（第二版）