北京高博博仁医院移植技术科普号

血液肿瘤的治疗已进入个体化精准治疗时代。然而，如何对肿瘤细胞或克隆进行精准的监测、何时采取预防或早期的干预措施，仍是待解决的问题。而这一问题的关键，在于寻找简便、可靠的可作为微小残留病（MRD）检测的标志物与检测手段。微小残留病（minimal residual disease，MRD）是指按目前的疗效标准经过治疗取得完全缓解(CR) 后体内残存微量肿瘤细胞的状态。血液肿瘤细胞的残留量实际上取决于检测的灵敏度，检测的灵敏度越高，MRD检测水平会更深。传统细胞形态学的检测灵敏度是可以检测5%的肿瘤细胞，在这之下，可能需要一些更灵敏的方法，比如流式检测的灵敏度达到10-3-4，分子的检测灵敏度更高一些。从分子检测来讲，MRD可以检测多种指标，包括特定的融合基因、基因变异、T/B细胞受体基因克隆性重排序列等。比如，对于淋系肿瘤，通过检测T或B细胞受体基因克隆性重排序列可以检测MRD，使其成为MRD的理想标记。因此识别远低于形态学基础5％阈值残留病的能力， 是完善我们对各种治疗反应及风险分类和预后评估的重要工具。接下来分别向大家讲述一下MRD检测的不同技术之间的差异，以及MRD分子检测指标的相关内容。关于微小残留病监测的不同技术细胞遗传学监测的灵敏度在5%到10%，显然不太适合做MRD监测。流式细胞的监测，也是最常规的、最经典的MRD监测，监测速度比较快，灵敏度可以达到10-3-4。欧洲白血病联盟建议，白血病MRD的监测灵敏度必须要达到0.1% 以下（1000个细胞中有1个突变细胞时必须保证被检出）。最新的队列研究数据建议MRD监测的灵敏度若达到10-4，可进一步帮助评估预后和调整治疗，减少复发。数字PCR检测技术，NGS深度测序，液体活检等这些分子检测技术灵敏度高，特异性好，满足了对灵敏度的要求。下表展示了各监测技术的优势与劣势：通过上表可以看出，不同的监测平台对MRD监测各有优劣势，总的来讲，流式比较快，但是灵敏度中等以上，另外它不足的地方是需要专业性非常高、有经验的专家来进行结果判读，如果有表面抗原变异或其他抗原变异往往会造成一些结果的误判，产生假阳性与假阴性。对于分子检测来讲，检测的灵敏度非常高，但是它的费用成本也是比较高的。另外，如果用二代测序的话，还需要比较好的生物信息分析技术进行配合。那么，MRD分子检测到底要监测哪些分子指标呢？以下将重点从分子监测方面进行阐述。关于血液恶性肿瘤MRD监测的分子指标从分子监测来讲，可以从以下几这些中做些选择。01融合基因 作为淋巴和髓系肿瘤MRD监测的分子指标。融合基因是作为MRD监测是比较好的一类分子监测指标。比如AML中的RUNX1-RUNXT1、CBFB-MYH11和PML-RARA是比较好的微小残留监测指标。02特异性基因变异 作为淋巴和髓系肿瘤MRD监测的分子指标。1)可作为MRD监测指标的单个基因变异有些肿瘤比较特异的、或者病人比较特异的一些基因变异，可以作为MRD监测的分子指标。像欧洲白血病MRD工作组把FLT3、NPM1作为AML的MRD分子监测指标，现在临床上也已经基本在用。那么像FLT3在髓系肿瘤当中非常常见，大概占到20%到30%，之前没有二代测序的时候，它的监测的方法是基于一代测序及其他PCR的方法，监测灵敏度达不到要求，现在可以利用二代测序满足监测灵敏度的要求，目前我们实验室也开发出了这一监测项目。目前FLT3监测的灵敏度可达10-5，也就是十万分之一的水平。研究显示在完全缓解的情况下，对患者血液进行FLT3的监测，MRD＞10-4和MRD＜10-4的患者总体存活率（OS）具有非常大的差异。所以即便是完全缓解的一个ML的病人，如果FLT3的监测有MRD存在，那么预后是不一样的。2)不可作为MRD监测指标的单个基因变异在这里，要特别注意DNMT3A， ET2 ，ASXL1这三个基因被认为是一个克隆性造血相关的基因，这些基因在正常的缓解期也是一直持续地存在，被认为和残留没有很好的关联关系，如果有这三个基因的存在，并不完全影响预后。因此这三个基因并不是MRD一个比较好的指标，这一点要注意，但是最近也有争论，认为监测里面的复杂因素比较多，所以可能并不是简简单单的这三个基因完全起不到MRD评估预后的主要作用，应该要综合考虑。3)单个基因变异会丢失或新的变异出现，应多基因变异结合作为监测指标有一些基因变异，FLT3-ITD、FLT3-TKD、NRAS、KRAS、IDH1、IDH2、MLL-PTD、EVI1在治疗当中由于克隆演变可能会丢失掉，或者复发时出现新的突变，所以最好多个基因结合起来作为监测指标，这样能够确保监测的特异性和敏感性。4)传统指标的监测意义需要提升认知一些传统的监测指标像WT1，虽然一些实验室还在进行这项监测，但欧洲白血病联盟认为这个指标特异性还是比较差的，所以现在一般不建议作为MRD的监测指标，除非没有其它更好的指标来做监测，否则这个监测是不主张再用的，WT1在没有其他好的MRD监测方案时可作为一个参考。5)体细胞来源的与血液肿瘤发生相关的遗传易感基因的变异另外一类的监测指标，如我们已知的与AML发生相关的血液肿瘤遗传易感的基因RUNX1,GATA2,CEBPA,DDX41, ANKRD26的变异，若是来自肿瘤细胞突变，通过DNA测序排除胚系来源，这些基因的体细胞突变可被用作MRD分子标记，是一个比较好监测指标，可以用来做MRD监测。6)个体特异性基因变异图谱可作为个性化监测指标每个个体的肿瘤都可能会有自己的一个变异图谱，如果患者有特定的基因变异，那么这些基因变异可以被用来作为MRD分子监测指标。最主要就是说基于基因的一个筛选的结果，来选出这些比较好的、特定的、个性化的这些基因监测。03淋系肿瘤可监测B/ T细胞抗原受体基因的克隆性重排对淋系的白血病或者肿瘤、淋巴瘤来讲，T或B细胞克隆性重排监测，即在NGS检测之前用一代测序片断分析的方法区别它是T还是B，是克隆性增生还是一个克隆性的反应性的增生，进而来帮助肿瘤诊断。每一个淋巴肿瘤细胞克隆应该有它唯一的一个重排序列，应该可以这么认为这个序列就相当于它的一个身份证，看到这样一个身份证的基因的重排的编码，就可识别是肿瘤细胞，所以现在可以通过二代测序进行克隆性重排检测来实现MRD监测。去年，欧洲EuroClonality-NGS多实验室联盟发表了一系列的研究结果，对于这个方法的技术性能，方法的可靠性，质量控制，包括标准，做了大量的研究工作，认为是一项非常好的监测方法，我们实验室目前也建起来了这套监测方法。结束语分子检测技术的发展和应用，极大地提高了MRD检测的敏感性和特异性。事实上，分子学MRD的检测早已应用于临床，例如利用qPCR等手段检测BCR-ABL1、RUNX1-RUNX1T1等融合基因水平，具有更高的灵敏度和特异性，是更为准确地反映MRD的状态。随着对血液肿瘤遗传学发病机制的认识不断深入，越来越多的血液肿瘤发病相关基因突变被明确，而数字PCR、二代测序等高通量、高精度检测手段的普及，上述基因突变作为常规MRD监测指标也具备了临床可行性，越来越多的研究提示分子学MRD的适用性已大大提高，且随着检测组套的完善，有进一步优化的潜力。除了准确性和适用性，便利性也是肿瘤MRD检测追求的重要目标。ctDNA检测作为一种相对无创的检测手段， 或许更适用于淋巴组织肿瘤的MRD监测。

造血干细胞移植（HSCT）就是通过放疗、化疗先清除患者体内的肿瘤细胞及免疫细胞，再把供者的造血干细胞输注患者体内，重建患者正常造血和免疫系统的一个过程。HSCT可以治疗很多的血液系统疾病，包括恶性血液病，如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤和骨髓增生异常综合征，以及一些非恶性血液病，如重型再生障碍性贫血、噬血细胞综合症、地中海贫血等。HSCT分为自体移植和异体移植两大类。异体移植按照有没有血缘关系，分为有血缘（即亲缘供者）的移植和非血缘（即来自骨髓库的非血缘供者）的移植。按照移植物的种类，可分为骨髓移植、外周血干细胞移植以及脐带血移植。一. HSCT供者如何选择？随着HSCT技术的发展，现国内外多数研究认为HLA相合同胞移植、非血缘移植、单倍型移植预后相当。但是同胞相合HSCT后并发症少及移植相关死亡率低，故目前仍普遍认同首选HLA相合同胞供者。如果没有同胞相合供者，再考虑其他供者。选择HLA完全相合非血缘供者还是单倍型供者尚存争议，多数学者认为应先选HLA完全相合的非血缘供者。非血缘供者HLA位点不合对移植结果有影响，主要位点不合对移植结果影响较大。二.单倍型移植供者如何选择？除了HLA 10个点的高分辨配型以外，还要检测受者（患者）是否存在针对备选供者的HLA特异性抗体（DSA），如果DSA强阳性，有替代的供者则选择替代供者；如果没有替代供者，而且患者有很强HSCT指征的，可以给受者在预处理前及过程中一定的处理，如应用美罗华、丙种球蛋白、血浆置换等，让大部分患者也可以成功地植入。目前血型不合已经不是HSCT的障碍，但是血型不合可能在移植后经过一段时间才能完成血型转换，会增加血制品的应用，所以在其它方面都相当的情况下，我们优先选择和患者血型相合的供者。三. 哪些人不适合做HSCT供者？主要有以下四大类人群：1、有明显的造血、免疫功能异常的，如类风湿性关节炎、免疫球蛋白低、NK细胞功能异常等。2、存在活动性感染（乙肝除外）。3、重要脏器功能受损或衰竭。4、患有严重的疾病，如恶性肿瘤等。四. 总结供者是HSCT成功的重要因素之一，因此选择合适的供者非常重要。对于供者的年龄和性别，并不是绝对的年轻男性就一定是最好的供者。有报道挽救性移植时，半相合供者比同胞全合供者复发率低，所以对于高肿瘤负荷患者的挽救性移植选择半相合供者可能更合适。所以目前，我们对于备选供者，要从多参数综合考虑来选择，如肿瘤、血液病家族史及检测患者及供者的血液与免疫性疾病的遗传易感基因等情况，同时结合造血和免疫功能，综合考虑选择最优的供者，这样有利于提高HSCT的成功率，并且减少移植后的并发症。

日前，吴彤主任带领造血干细胞移植医护团队李智慧医生、赵永强医生、胡正红护士长，开展线上视频直播，在线回答患者及家属关心的相关问题。我们整理了答疑中精华，汇总如下。 个性化问题解答01患者男，8岁2019-10-14诊断急性髓系白血病M1， 计划造血干细胞移植，配型姐姐是6个点，请问成功率高吗？赵永强医生：首先HLA(人类白血病抗原）配型结果要明确是低分辨还是高分辩，做了几个位点的配型，兄妹之间的配型需要做高分辨以进一步明确是同胞半相合还是同胞全相合。关于移植成功率的问题，在有经验的单位，同胞全相合移植和半相合移植成功的几率是相当的。02患者女，30岁，2019-11-01确诊急性髓系白血病，已完成造血干细胞移植，请问移植后如何避免复发，如何避免激素引起的股骨头坏死？赵永强医生：关于移植后复发的预防，需要密切地监测微小残留病（MRD），如果出现了MRD，需要采取一些治疗，比如供者淋巴细胞输注（DLI）或者是干扰素的治疗以增强抗白血病作用。此外，在没有明显的移植物抗宿主病（GVHD）的情况下，尽早减停免疫抑制剂。有靶向药物的可以应用靶向药物预防复发。糖皮质激素是造血干细胞治疗过程中经常要用到的一个药，比如用于GVHD的一线治疗。并非用了激素以后，就一定会引起股骨头坏死，是否会引起股骨头坏死，跟个人体质对药物的敏感性也有关，对于激素的应用不要过度紧张。怎样避免激素引起的股骨头坏死？在治疗允许的情况下尽量减少激素的用量，或选择可替代的药物。另外，患者平常要注意补钙，适当地活动，适当地晒太阳，用一些促进钙沉积的药物，会起到一定的预防效果。03患者女，31岁，2017-09-30诊断为PH＋急性淋巴细胞白血病，移植后一百多天了血小板不涨，做骨穿骨髓易凝固，这段时间谷草，和乳酸脱氢酶，谷氨酰转肽酶都高，尤其是乳酸脱氢酶一千多，钠也一直低每天三袋浓钠都补不上，C反应蛋白二十多，不发烧，请问该怎么处理？赵永强医生：移植后血小板不长可能有多种因素引起，比如移植物功能不良，感染，药物或是GVHD。因此，首先要明确是什么因素引起血小板不长，根据病因采取不同的治疗方式。需要做骨穿，明确骨髓增生情况以及嵌合率。其次需要做病毒检查，或其他相关的一些感染的排查，明确是否有感染的因素，同时也要排除药物的影响。血小板持续低下，乳酸脱氢酶和转氨酶高，需要进一步查尿常规、肌酐，血压等指标明确有没有血栓性微血管病（TMA）的可能性。04患者男 ，2岁半 ，2019-07-31诊断再生障碍性贫血，对移植不了解，想要了解一下移植相关问题。赵永强医生：现在国际指南，40岁以下的重症再障首选移植。重型的或极重型的再障患儿，有造血干细胞移植的指征，如果有合适供者需尽早移植。目前我们中心再障的移植，成功率很高，基本上可以达到90%左右，同胞全合移植成功率会更高。儿童再障还需要鉴别是先天和还是获得性的，因为移植方案会有所不同。05患者男，28岁，2018-11-02诊断为急性淋巴细绝白血病B高危，移植后复发，CART2月25日回输，请问再移什么时期最佳？赵永强医生：B急淋移植后复发，CART治疗达到缓解的患者也不是都需要二次移植。根据我们的数据，这类患者CART治疗后有58%的患者无病生存。CART治疗后需要监测体内的CART细胞数量、B细胞数量及MRD水平，如果MRD不能转阴或阴性后又转阳，CART细胞很快消失，B细胞很快恢复，存在高危的染色体及基因，供者免疫功能有缺陷则需要考虑二次移植。如果需要二次移植，要在细胞因子释放综合征（CRS）消失，没有严重的感染及GVHD时进行。移植后CART是供者细胞来源的，通常在体内存在时间会比非移植患者的自体细胞CART要长。06患者男，11岁， 2019-10-07确诊急性B淋巴细胞白血病复发，孩子2013年10月四岁多时候首次确诊急淋B标危，于当地医院儿科按标危方案化疗，七月出院维持两年半。2017年5月髓外复发(睾丸)入住另一家医院化疗至当年12月出院，又于2019年国庆再次骨髓复发又入院按2017复发方案打化疗，一疗未打完已缓解，11月到上海准备做CAR-T时查微小残留查不出做不了CAR-T又返回昆明接着打化疗。请问这种情况下孩子是否必须移植？赵永强医生：患者化疗治疗结束以后先后发生了髓外复发和血液学的复发，多次复发，具备移植指征，需要做造血干细胞移植，因为一旦复发化疗治愈率低。07患者男，12岁，2018-06-15 诊断为急性淋巴细胞白血病高危，移植前做了7个腰穿，移植后做了9个腰穿，请问还须不须要补腰穿？赵永强医生：在我们中心，移植以后如果没有中枢神经系统白血病腰穿要做4-6次预防中枢神经系统白血病的发生。患者移植后做了九次腰穿，如果没有中枢系统白血病，可以不用再进行腰穿鞘注了。08患者男，13岁，2016-02-06诊断为急性淋巴细胞白血病B型高危 ，无移植，化疗期间很正常，维持将近结束，现在伊马替尼还在吃，其他药都已停，目前看孩子各方面都很好，身体也很棒，请问像这种情况复发率有多高，停药以后需要注意哪些方面，定期都做什么检查，或者还需要移植吗？赵永强医生：患者没有说清是否是Ph+急淋，提到服用伊马替尼，信息不完整。如果是Ph阳性急淋，可以化疗加TKI类药物，持续到维持结束考虑停药。儿童Ph+急淋应用化疗联合TKI的治疗，治愈率约60%-70%，复发率20%~30%。停药以后，要监测血象，进行基因定量的检测，如果BCR-ABL基因定量不能持续为0或伴有其它高危因素或疾病复发了则需要进行造血干细胞移植。09患者女，42岁，2018-10-08诊断急性淋巴细胞白血病B高危，做了二次移植，请问如何更好地防止复发？赵永强医生：移植后复发的预防需要密切监测MRD，如果没有GVHD，尽早地减停免疫抑制剂。此外也可以通过基因检测后，选择靶向药做维持治疗预防复发。10患者，男，20岁，2016-10-21诊断为急性淋巴细胞白血病，化疗其间肺部真菌感染，后在医院做移植，移植后3个月复发，复发后在另一医院做CART治疗，年前回家过春节感冒咳嗽，导致肺部感染，因疫情不能去北京，现在在当地医院治疗，用的药是口服伏立康唑早4晚4，阿奇霉素早1晚1，如何尽快缓解？赵永强医生：患者提问如何尽快缓解？是肺部感染的缓解还是疾病的缓解问题不太明确。如果考虑肺部问题，建议做痰培养明确病原以便指导用药。不要长期服用阿奇霉素，此外，口服一段时间伏立康唑后可以去做肺CT，评估肺部情况。11患者女，66岁，2019-07-05诊断MDS IPSS中危，IPSSR高危，类风湿关节炎，心脏二尖瓣返流，支气管扩张，高血压，请问目前的身体状况是否可以移植（全相合），单倍体抗体高，已被拒绝。赵永强医生：这位属于老年患者，是否可以做移植需要更详细的检查结果，评估脏器功能能否耐受移植，进行Karnofsky、CCI、HCT-CI评分等，综合判断。尽量不选择DSA（供者特异性抗体）强阳性的供者，有植入失败的风险。如果没有其他供者选择，需要做相应的处理，以保障供者细胞的顺利植入。12患者男，年龄40岁， 2019-09-25诊断急性淋巴细胞白血病，打了一个化疗完全缓解了，去检查的就是肺部真菌感染了，现在已经三个多月没有打化疗了。下一步如何操作？赵永强医生：患者年龄大于35岁属于高危急淋，目前需要尽快控制肺部感染，监测原发病的情况，在允许的情况下给小剂量的化疗，以维持缓解状态，待肺部感染控制后进行造血干细胞移植。13患者女，54岁 2019-12-05诊断Ph费阳，请问这个年纪用不用移植？赵永强医生：随着移植技术的发展，减低强度预处理方案的应用，现在异基因移植的年龄可以做到70岁。主要看患者的身体状况，该患者年龄不是问题，是否要做移植，要看疾病是不是需要做移植，有没有合适的供者。患者54岁的女性，Ph费阳，不知道是慢性髓系白血病还是急淋，需要更多的资料以便给出更合适的建议。14患者男，4岁，母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（BPCDN）。2020-01-31 确诊。移植前供者的选择方向及风险？移植后对孩子的远期生活有哪些影响？赵永强医生：首先，移植供者的选择涉及到很多的方面，如果患者有合适同胞相合的供者，选择同胞相合的供者。如果没有的话，可以找非血缘或者单倍体供者。再者，关于移植的风险，会有移植相关的并发症风险，常见的有：感染风险、GVHD、复发风险以及其他并发症。移植后对患者远期生活的影响，一般来说，大部分人移植以后，长期生活质量不错，很多人达到了正常人生活的状态。移植以后很多人可以去上学，工作、组建家庭。部分患者如果存在一些合并症，比如慢性GVHD，可能将来对生活质量会有所影响，影响的轻重跟疾病的轻重相关。再一个，清髓移植对孩子的生育可能有一定的影响，移植对于生育的影响取决于预处理方案的选择。现在生殖医学发展非常迅速，使更多的患者能够通过辅助生殖技术实现成为爸爸妈妈的愿望。15患者男，24岁，T淋巴母细胞白血液病，2018-07-08确诊。请问，化疗后在哪个节段做移植最好，移植后要注意哪些安全?赵永强医生：T淋母是一种恶性白血病，属于高危。如果打化疗获得了缓解，应该在强化治疗后，尽早去做移植。移植后要注意很多事项，包括饮食、生活各方面。详细事宜可以咨询移植科的医生。16患者女，11岁，髓系M2，2017-07-29确诊。移植十一个月了老是发烧，如何处理？赵永强医生：信息量比较少，发热的原因很多，需要更多的信息以便确定方向，查找原因，而后选择合适的治疗。除了发热表现，血象、骨髓的情况，服药情况都不知道，所以可能要找到发热的原因，才能更好地去处理，要做相关的检查。建议就诊。17患者女，26岁，急性淋巴细胞白血病B-ALL，2017-08-25确诊。半相合移禃过后多长时间最容易复发？应注意什么？有哪些排异为正常排异？移禃后多长时间排异才正常？怎样提前预防？多长时间为移禃后的危险期？过了多少年才是"长期无病生存率″？赵永强医生：患者主要想问复发相关的一些问题。首先，关于排异，专业术语叫移植物抗宿主病（GVHD）。GVHD是对正常组织的攻击而表现出来的一些疾病状态。没有正常排异这一说法。移植后多久出现排异才正常？同样没有这一说法，这个说法是不正确的。从预处理开始就给予预防GVHD的药物。关于移植后复发的危险期，取决于患者移植前的状态，移植前是复发状态还是缓解状态，如果移植前是不缓解状态，患者早期可能容易复发，好发于半年或者一年内，移植后时间越久复发风险越低。通常移植后5年不复发被认为治愈，所以判断移植的疗效常用长期无病生存率（≥5年的无病生存率）。

随着人均寿命的提高，近年来老年血液肿瘤的发病率逐渐上升。这些患者由于年龄大，脏器储备功能差，且常伴有其它慢性疾病，因此对常规化疗耐受性降低，化疗剂量通常需要适当减量。此外，老年急性白血病或骨髓增生异常综合征(MDS)患者常伴有较多的染色体及基因异常，上述两个原因导致这类患者化疗效果差且治愈率极低。随着生活水平的提高及医学的发展，人类的寿命显著延长，部分老年血液肿瘤患者脏器功能较好且没有严重的基础疾病，他们治疗意愿较强且追求治愈。目前，减低强度预处理的异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)已可使三分之二的55-70岁的白血病及MDS患者获得治愈，疗效明显优于化疗。那么对于老年患者allo-HSCT的难点是什么呢？移植中我们需要注意什么？现通过以下两个病例进行说明。病例回顾患者一：女，65岁，诊断：MDS高危患者2019年9月出现心悸，查血常规：WBC 10.44 x 109/L, Hb 97g/L，PLT 42x109/L，10月5日骨髓：原始细胞3%，流式：幼稚髓系细胞占4.48%，染色体正常，外院诊断“MDS”，为行移植于2019年10月14日入我院，复查骨髓：原始髓系细胞15%，诊断为MDS-RAEB2。既往史：6年前因“腰椎间盘突出”手术，13年前行“子宫肌瘤切除术”，有“高血压”病史10年，服用降压药物。入院后积极完善移植前供者与患者的查体，予支持治疗，未行化疗。2019年10月21日开始减低毒性预处理，采用DAC/Ara-C/BU/Flu/Me-CCNU/ATG预处理方案，其中BU为3天（总量为9.6 mg/kg），儿子为供者（HLA 6/10相合，血型A+供O+），于2019年11月4日行亲缘半相合造血干细胞移植。+19天白细胞植活，+12天血小板植活。移植后整体过程顺利，原发病为持续完全缓解状态，残留多次检查均为0，嵌合率为完全供者型。无明显GVHD及感染；因供者和患者血型不同，目前血型尚未转为供者型；曾出现一过性药物性肾损伤，减停药物后肾功能恢复正常；血红蛋白较低时曾出现室性早搏，输注红细胞后缓解。目前生活质量好。患者二：女，67岁，诊断：治疗相关AML患者2016年发现白细胞减少，血红蛋白及血小板正常，间断予G-CSF及地榆升白片治疗，无改善。2019年2月17日因发热、咳嗽在当地住院，查血常规全血细胞减少，WBC 0.73 x 109/L，Neu 0.11 x 109/L，Hb 76g/L，PLT 76 x109/L，骨髓：急性髓性白血病（AML），染色体：47，XX，+8【1】/46，XX【4】。肺CT：肺部感染。抗感染治疗后体温基本正常，未行化疗。2019年2月25日转入另一家医院治疗，骨髓：原、幼单核细胞占46%；流式：AML；融合基因：（-）；基因突变：DNMT3A, ASXL1, IDH2。肺CT：双肺散在少许炎症，B超：右侧附件区畸胎瘤可能性大，约6.7cm x 5.6cm。2月28日开始D-CAG方案化疗，3月22日出现高热、咳嗽，予美罗培南、万古霉素、伏立康唑治疗无好转，于4月1日转入我院治疗，经抗细菌及真菌治疗后体温基本正常，肺部感染明显好转。复查骨髓：原始髓系细胞占8.5%。既往史：“风湿性关节炎”40年，曾用长效青霉素治疗。2008年“右侧乳腺癌”，手术切除并化疗6疗程。2013年“抑郁症”，予三种药物治疗后好转停药。半年前“脑血栓”，治疗后恢复，无后遗症。15年前因“鼻窦炎”行右侧鼻窦手术。2019年4月29日开始非清髓预处理，方案为TBI/Ara-C/FLU/Me-CCNU/ATG，TBI （分次全身放疗600cGy），5月7日行妹妹为供者（HLA 10/10相合，血型B+供O+）的allo-HSCT。+14天白细胞植活，＋13天血小板植活。移植后整体过程顺利，原发病为持续完全缓解状态，残留多次检查均为0，嵌合率为完全供者型。无明显GVHD，移植后早期右下肢皮肤感染，经抗感染治疗后痊愈。移植后半年停用免疫抑制剂，生活质量好。病例点评1、老年患者移植的难点主要是什么？老年患者移植的主要难点在于，大多数有其它慢性病，且脏器储备功能差，在移植预处理及移植后合并症的打击下容易导致脏器功能衰竭。目前的观点是55-70岁的患者接受allo-HSCT需要采用减低强度的预处理方案，以提高移植的安全性并最终增加移植的长期生存率。预处理的目的主要是：1、抑制患者的免疫功能，使供者的细胞容易植入；2、清除肿瘤细胞，减少移植后的复发率。一旦供者细胞顺利植入，供者淋巴细胞有持久的移植物抗白血病作用（GVL），会进一步降低复发风险。老年allo-HSCT成功的关键因素：1、移植前身体状况的评估，常采用HCT-CI（移植前合并症指数）评分来预估移植的风险；2、恰当的预处理方案，需要根据疾病类型、疾病状态、既往治疗、HCT-CI来设计兼顾疗效与安全性的个体化方案；3、移植后的精心维护：力求平稳，注意用药的安全性，密切关注脏器功能。2、年龄相似的这两例老年MDS/AML患者分别使用了不同的预处理方案，是基于什么考虑？患者一，诊断为MDS伴原始细胞增高（骨髓：15%的髓系幼稚细胞），化疗不能治愈，有较高的风险转化为AML，allo-HSCT是目前唯一可能根治的手段。移植前未做过化疗，基础疾病较少，无明显脏器功能损害，因此采用了氟达拉滨代替环磷酰胺的减低毒性的清髓预处理方案，以保证供者细胞的顺利植入及肿瘤细胞的有效清除。患者二，乳腺癌化疗后8年出现白细胞减少（可疑为治疗相关的MDS），又过2年之后诊断为AML（治疗相关的AML），治疗相关的AML化疗难以治愈，有allo-HSCT的指征。该患者经诱导化疗后达到部分缓解（骨髓：8.5%的髓系幼稚细胞），但合并肺部感染，有较多的基础病，但脏器功能尚好。该患者因为乳腺癌和白血病均接受过化疗，是免疫受损的个体，因此allo-HSCT时供者细胞容易植入。另外，先前针对乳腺癌的化疗药物导致了第二肿瘤（AML）的发生，说明对该患者而言化疗药物易引起基因的改变，因此采用含有非清髓剂量全身照射的预处理方案替代一部分化疗药物，即保证供者细胞的植入、降低肿瘤负荷又降低远期致癌风险。3、MDS移植前是否需要化疗呢？伴有原始细胞增高的MDS化疗难以治愈，化疗缓解率低，且化疗后的骨髓抑制期长，因而感染、出血的风险显著增高，有些患者甚至因此失去移植的机会。目前国际上报告的数据显示伴有原始细胞增高的MDS移植前是否化疗，其移植的结果是相似的，因此主张这类患者移植前无需进行化疗，建议直接进行造血干细胞移植。最近2年我们做了7例55-67岁患者的allo-HSCT，AML 3例，MDS 3例，ALL 1例，其中4例大于60岁，3例为挽救性移植，1例为二次allo-HSCT，目前6例（85.7%）无病生存。减低强度的allo-HSCT为许多老年血液肿瘤患者带来治愈的希望！本文首发：医脉通血液科微信公众号

经常会有患者问：“医生，为什么我们还要做染色体检查啊，有什么意义吗？徒劳增加我们的负担！”好吧，下面我就和大家聊聊：血液病患者为什么要做染色体核型的检查！一、染色体的定义染色体是组成细胞核的基本物质,是遗传物质—基因的载体。所谓染色体核型检查属于我们通常所说的细胞遗传学检查的一部分。源自于网络二、人类染色体的数目、结构和形态正常情况下，人体有46条染色体：包括44条常染色体，2条性染色体，如女性正常染色体为46，XX；男性正常染色体为46，XY。每条染色体均有其自己固定的形态结构，在细胞增殖周期中的不同时期，染色体的形态结构不断变化，在有丝分裂中期的染色体的形态是最典型的。如果染色体发生了异常，无论是数目还是结构的畸变，都会导致许多基因的增加或缺失，进而会导致疾病的发生。在血液病患者中，很多的异常还可由不同染色体之间易位造成，进而导致不同基因的融合，激活癌基因导致血液病的发生。 细胞遗传实验室晏炬主任提供三、染色体检查的临床意义1. 疾病的诊断：根据最新版世界卫生组织淋巴造血系统肿瘤的诊断及分类一书中所提到，有部分急性白血病是依据染色体的异常而诊断的，如：2. 预后分层：为什么罹患同一种血液系统疾病，有些患者好治，有些患者却是复发难治呢，这当然与众多因素有关，染色体是其中一个很重要的因素，如：依据染色体异常的急性髓系白血病的预后分层。2017欧洲白血病网（ELN）急性髓系白血病遗传学风险分层如：慢性淋巴细胞白血病如为复杂染色体核型改变，则提示预后不良2020美国国立综合癌症网络（NCCN）慢性淋巴细胞白血病（CLL）指南3. 疗效评估：染色体异常可作为急性白血病缓解、复发以及疾病进展的重要指标。1）细胞遗传学完全缓解：治疗前有染色体异常的，缓解后染色体恢复正常核型；2）细胞遗传学复发：已达细胞遗传学完全缓解的患者，再次出现细胞遗传学异常；3）疾病进展：在疾病治疗过程中，除原有异常外，又出现了新的异常，可能提示疾病进展，但此种情况需综合分析，有些染色体异常需长期追踪随访；4）残留白血病监测：虽然残留白血病的监测手段众多，如流式细胞术、融合基因定量，其灵敏度远高于染色体核型分析，但是，染色体核型分析仍是残留白血病监测的重要手段之一，而且在某些患者，染色体异常是其残留白血病监测中所检测到唯一的异常。Monitoring minimal residual disease in acute leukemia: Technical challenges and interpretive complexities.Blood reviews 2017 03; 31(2):63-75.4. 指导治疗：某些特定的染色体异常，不仅可以诊断疾病，还可以指导治疗，为我们所熟知的如：具有t（9;22）（q34.1;q11.2）染色体改变的急性B淋巴细胞白血病或慢性粒细胞白血病患者，可以用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗，疗效肯定。5. 发现新的染色体异常：染色体核型分析可以对患者的整个染色体组做宏观的分析，与基因检查互相补充，能够发现某些新的染色体异常，对患者的诊断、预后等提供更全面的支持，为研究白血病的发病机制、探索新的治疗手段和治疗靶点提供线索。说到这，大家明白了吗？是不是对血液病患者为什么要做染色体检查有了一些些认识呢？其实，总结一句话就是：血液病患者的诊断、预后、治疗、残留白血病的追踪及疾病的演变等都与染色体密切相关哦！

之前我们在介绍什么是移植物抗宿主病（GVHD）时，用了一个非常形象的比喻，在刚刚接受移植的患者体内，供者细胞和患者细胞就像是一对新婚夫妇，因为结婚时间短（患者接受造血干细胞移植时间短）磨合期还没有过，早期两者很容易发生冲突。由于应用预处理及免疫抑制剂摧毁了患者体内的免疫系统，供者T淋巴细胞在患者体内攻击肿瘤细胞的同时，也可能攻击到患者的正常细胞。如果发生了供者淋巴细胞攻击正常细胞的并发症，就叫做移植物抗宿主病（GVHD）；移植后早期发生GVHD，以皮疹、腹泻、胆红素升高为主要表现的并发症，就是大家平时所说的“急排”，即急性移植物抗宿主病（aGVHD）。aGVHD发生率为30%～45%，有相当一部患者不会发生aGVHD，通过研究发现，是否发生aGVHD和原发病复发的关系并不明确。一“急排”的高危因素有哪些？1.供者和受者HLA配型的不合位点多；2.女性供者经产妇或受孕多次；3.供患者的年龄比较大，可能与移植后移植物抗宿主病有关系；4.受者移植前反复输血可增加移植物抗宿主病的危险；准备做异基因移植的患者，虽在移植前输注经过辐照的血制品，多次输注也有增加GVHD的发生率；5.受者发生病毒感染，如巨细胞病毒、带状疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒等感染均可增加移植物抗宿主病的发生率；供者有病毒感染也如此；6.预处理方案中有TBI：预处理时，放疗会增加患者组织、器官的内皮细胞损伤，增加GVHD的发生。二“急排”的主要临床表现有哪些？一般来说，aGVHD发生在移植后100天以内，但是随着近年外周血造血干细胞移植在临床上的广泛应用，目前aGVHD发生不再单纯以时间划分，而是主要按症状来区分。aGVHD一般有三个靶器官，第一皮肤、第二肠道、第三肝脏，这三个靶器官可以单独出现，也可以合并出现，其中皮肤、肠道aGVHD最为多见，单独出现肝脏aGVHD发生率非常低。aGVHD需要根据诊断标准严格分度，临床医生会根据患者aGVHD分度情况来掌握治疗原则。aGVHD分度01皮肤皮肤主要表现为皮肤充血及斑丘疹，可伴痒、痛。初发于手掌、足底、扩展至面颊、耳、颈、躯干及胸背部，重者伴表皮坏死及皮肤剥脱。图片来源：丁香园02肠道患者出仓后的饮食要严格遵循医生的指导要求。饮食不当、肠道功能不耐受、菌群失调等因素都可能诱发肠道aGVHD。其临床表现主要有以下几点：（1）顽固性腹泻，每日排便量可达1000毫升以上；（2）伴厌食、恶心、呕吐等症状；（3）严重者出现肠绞痛、便血和肠梗阻；（4）治疗过程中常合并很多干扰因素及其它 ：治疗过程中，患者除了有肠道aGVHD，通常会有感染、病毒、肠道菌群失调等其他合并症，这给诊治增加了非常大的困难。此时，医生需要进行综合判断来明确诊断，其中肠镜检查非常重要，通过肠镜可明确肠道病变部位及具体状态，组织黏膜活检除了可以明确诊断GVHD外，还可以鉴别诊断，排除其他疾病。03肝脏肝脏GVHD主要表现为黄疸，肝功能检查显示胆红素增高。临床上常见的肝脏aGVHD，常常合并皮肤或者肠道，单独出现肝脏aGVHD发生率很低。三如何治疗“急排”？1. 一线治疗：甲基强的松龙静脉注射，1-2mg/Kg/日。一线治疗是绝大部分患者都非常有效的治疗方式，大部分患者在一周内腹泻会有一个明显的好转；之后激素会从静脉缓慢减量到口服，最后减到停药。2. 二线治疗：他克莫司和吗替麦考酚酯，也常和甲基强的松龙合用。如果一线治疗无效，或者激素耐药，或者激素不能减量的患者依赖，我们叫做激素依赖，这样的病例，需要要加二线药物。芦可替尼也是近年来用于治疗aGVHD效果不错的药物。3. 其它药物：布地奈德（口服）、西罗莫司、ATG、抗T细胞单克隆抗体(抗CD3单抗)可用于甲基强的松龙无效的患者。总结急性移植物抗宿主病（aGVHD）起病急，发病凶险，要以预防为主，一旦发生需尽早诊断，尽快治疗。急性GVHD出现越早，预后越差。此外治疗过程中，我们要和各种各样的疾病反反复复去鉴别，如病毒性肠炎、难辨梭菌肠炎、TMA这三种疾病临床上经常需要与肠道GVHD进行鉴别，明确诊断后再对因治疗。

血常规检查可以说是最基本的血液检查之一，无论因为什么问题前去就医，往往都会进行血常规检查，而且血常规也是各种体检必定包含的项目。因此，尽管大家是非医学专业人士，了解血常规的基本判读，也是算非常有帮助的生活技能。首先，血常规是查什么内容的？我们知道血液成分非常复杂，但是血常规只检测血液中的细胞成分，而其他的诸如血脂，血糖，蛋白等等都不在血常规的检测范围内。所以血常规是不能告诉你有没有糖尿病，高血脂等信息的。那么血常规所检测的血液细胞成分有哪些呢？主要有三大类：白细胞（WBC），红细胞（RBC），血小板（PLT），一般的血常规化验单写在这三大类项目后面的数字表示的是它们各自的数量，其后还会标注正常值的范围。此外，每一大类又会有描述他们各自关键特征的详细信息，也出现在报告里。简要来看，对于白细胞（WBC），我们主要关注他的数量和分类，白细胞可以分为中性粒细胞，淋巴细胞，嗜酸性粒细胞，嗜碱性粒细胞，单核细胞五类，每一类都有他们对应的百分比和绝对数量。红细胞（RBC）主要是装载血红蛋白的细胞，而血红蛋白是运输氧气和二氧化碳的工具，所以红细胞我们主要关注红细胞数量和血红蛋白水平（HGB）。血小板（PLT）比较简单，一般最主要的是注意它的数量。第二，需要了解一下各指标的最主要的意义。对于非医学专业人员来说，详细掌握每项指标的全部含义是困难的，但可以了解一下它们最主要最基本的意义。简洁的总结一下：1.白细胞通常反应免疫状态，白细胞升高，提示免疫激活，可能有病原入侵，其中细菌激活中性粒细胞，病毒激活淋巴细胞和单核细胞，过敏原和寄生虫激活嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞。白细胞明显减低提示免疫功能受到抑制。白细胞如果过高，例如升高好几倍甚至十几倍还要警惕白血病的可能，需要进行骨穿检查。2.红细胞及血红蛋白如果减低，提示有贫血，通常血红蛋白减低但尚在90以上为轻度贫血，在90-60之间为中度贫血，在30-60之间为重度贫血，30以下为极重度贫血。长期的中度及重度贫血会严重损伤心脑肾等重要器官，要尽快就医。但血常规的缺陷是并不能明确是什么原因导致的贫血，因此，需要来血液科进一步检查。如果红细胞及血红蛋白明显升高，提示一种可能是存在慢性缺氧，例如高原生活或慢性肺病等，为此身体才会调整生产更多红细胞，来提高运输氧气的能力；另一种可能是骨髓造血出了问题，需要骨髓穿刺来排查。3.血小板通常数量减少提示有出血的风险，但是一般80以上止血功能基本和正常一样，50以上还能耐受一般的小外伤和小手术，20以上尚可以正常生活，但一旦受伤，可能出血不能自止，20以下属于危急情况，随时可能发生无外力作用的自发出血，甚至危及生命的内出血、脑出血等，因此要立即就医。血小板数量增多，往往可能是提示炎症，缺铁，肥胖等，少数情况可能是骨髓造血的问题。血小板减少或增多的原因也是不能通过血常规来明确的，一般都需要进行骨穿检查，查明原因。第三，看血常规要结合自己的症状来看。除了体检之外，很多情况下要结合自己的病症来有重点的看血常规。如果是发烧，上呼吸道感染等可能感染的情况，要重点关注白细胞的各项指标。通常细菌感染会导致白细胞总数升高，分类中的中性粒细胞会明显升高，而且一般白细胞及中性粒细胞越高，说明细菌感染可能越严重，可能提示需要抗生素治疗。如果同样的症状，但白细胞总数不高甚至降低，而淋巴细胞或单核细胞比例反而升高，往往提示病毒感染的可能性，这时候抗生素治疗可能并没有必要。如果是头晕乏力气短，来查血常规，那重点要关注一下红细胞数量和血红蛋白，看看有没有血红蛋白水平降低，也就是贫血的特征。如果是因为皮肤出血点或牙龈，鼻子出血来查血常规，就要看看血小板数量有没有减少，因为防止出血是血小板的重要功能。总之，看血常规，一定要结合自身的症状来解读。第四，要明白血常规各项指标不是特别稳定的指标。即使正常人，在不同情况下做血常规各项指标都会有一定程度的波动，不同医院的检测机器也会有小幅的偏差，采血部位的不同也会有点影响，因此如果在正常范围内，就不必为不同时期不同地点检测指标的变化而焦虑和担心。还要认识到，血常规只是身体血细胞数量和功能的现象描述，而异常背后的原因可能很多，上述只是总结了最常见的一些情况和最基本的判断，如果要彻底明确还需要专业医师和深入检查来完成。本文转载自北京博仁医院微信公众号

根据造血干细胞的来源不同，造血干细胞移植包括：外周血造血干细胞移植、骨髓移植和脐血移植。今天分别介绍一下骨髓移植和脐血移植。骨髓移植01什么是骨髓移植？说到骨髓移植，很多朋友容易错误的认为骨髓移植，顾名思义就是移植骨髓了，还把骨髓和脊髓划上等号……从专业的角度讲，骨髓移植本质是造血干细胞移植，和脊髓一点关系都没有。与外周血造血干细胞移植不同，骨髓移植的造血干细胞来自骨髓。它的采集，需要在全麻或局部麻醉下，医生使用针从髂骨抽取骨髓血进行。之后研究发现，人体在注射完干细胞动员剂后，原本只存在于骨髓里的干细胞会迅速的分布到外周血。这样一来，人们从外周血中就能采集分离出造血干细胞，这就是外周血造血干细包采集。之前提到过，外周血造血干细胞采集副作用小，造血、免疫功能恢复快，所以目前绝大多数都选择的是这种方法提取造血干细胞。02供者类型按照造血干细胞供者与受者的关系，供者类型可分为：全相合的同胞供者、配型相合的非血缘供者、 亲缘半相合供者。全相合同胞供者HLA(人类白细胞抗原)全相合的兄弟姐妹。配型全相合的非血缘供者如果没有配型相合的兄弟姐妹，那可以在骨髓库中寻找配型。目前，中国有两个骨髓库，分别为大陆的中国造血干细胞捐献者资料库和台湾的慈济骨髓库。一般情况，从申请查询配型，找到初次配型成功的供者、和患者的HLA分型进行复核、确认合格后，供者和患者的HLA进行高分辨分型到最后的干细胞采集，整个过程大概需要2-3个月的时间。亲缘半相合供者指受者干细胞捐献者为受者的父母、子女。在进行骨髓移植前，需要进行HLA配型，人类白细胞抗原（HLA）系统由多种蛋白质成分构成，存在于人体绝大多数细胞的表面。每一个人具有6对12个不同的蛋白质分子，一半来自父亲，一半来自母亲。因此，理论上父母与子女之间只能是一半相同（半相合）。03亲缘半相合供者的优势1获取时间短我们刚刚提到，如果从骨髓库中寻找配型，整 个过程需要2-3个月。对于高危的白血病病人，或者是白血病复发的病人，考虑到病情，患者不能长时间等待，这时候可以考虑亲缘半相合。2每位患者都可以找到至少一位供者对于每一个患者来说，他可以至少找到一位供者，自己的爸爸妈妈、子女甚至是堂亲表亲，只要HLA一半相合就可以了。3亲缘供者，拒捐可能性小由于供者和患者有亲缘关系，救治患者的心情很迫切，拒捐的可能性会很小。4移植后供者细胞获得容易进行造血干细胞移植之后，为了抗病毒或者是预防白血病的复发，常常需要用供者细胞进行输注。如果是亲缘半相合供者，就能够很快的得到细胞,给患者进行供者的淋巴细胞输注治疗。5成熟的半相合移植体系目前，博仁医院已经建立了成熟的半相合移植体系，医护人员和检验团队都有丰富的经验，这是博仁医院很大的优势。脐血移植01脐血移植除了骨髓之外，脐带血中同样含有足够数量的造血干细胞，用于造血干细胞移植，治疗多种疾病。世界首例脐血移植是1988年在法国完成的。一位5岁患有Fanconi贫血的小男孩，接受了来自妹妹的配型全合的脐血移植。02脐血的采集脐带血的采集是在新生儿安全娩出且断脐之后，采集残留在胎盘和脐带中的血液。操作安全，对新生儿和母体都没有伤害。03脐血移植的优点与骨髓、外周血干细胞移植相比，脐带血干细胞移植具有独特的优势：脐带血实物入库，查询快与非血缘骨髓库提供配型信息不同，脐带血是以实物的形式保存，寻找HLA相合脐带血所需时间短。目前，我国卫生部批准执业的七家脐带血库：北京市脐带血造血干细胞库、天津市脐带血造血干细胞库、上海市脐带血造血干细胞库、山东省脐带血造血干细胞库、广东省脐带血造血干细胞库、浙江省脐带血造血干细胞库、四川省脐带血造血干细胞库。随时取用 脐带血可根据患者病情需要及时进行移植；对供体无伤害从脐带血的采集我们可以看到，脐带血采集方便，对产妇和胎儿无任何伤害；脐带血移植GVHD发生率低且程度轻 脐带血中T淋巴细胞含量较少，且增殖能力相对较低，所以移植后急、慢性GVHD的发生率低且严重程度较轻；可耐受较大的HLA差异 1-2个位点不合都能进行脐带血移植；尤其适用于30kg以下儿童移植单份脐带血的造血干细胞含量相对较少，一般比较适用于30kg以下的儿童进行移植。虽然脐带血移植优点多多，但脐带血移植仍然有一些缺点存在：植入失败率较骨髓移植高脐带血植入率低，这主要是因为单份脐带血中有核细胞数和T细胞数量较少。粒细胞和血小板植入时间较骨髓或外周血移植延长，早期感染发生率高单份脐带血中造血干细胞的数量比起骨髓和外周血较低。所以，移植后粒细胞和血小板达到数量的时间相对较长。如果移植后复发，不能进行供者淋巴细胞回输治疗由于脐带血已经输入给患者，一旦患者移植后有复发的情况，需要供者的淋巴细胞输注治疗就用不了了。更多问题半相合和全相合如何选择?一般情况下，首选的供者为全相合的同胞供者。这是因为全相合的同胞供者，移植后的并发症较低。但如果疾病属于高危类型，移植后需要很强的抗白血病作用，这个时候考虑半相合供者比较好。哪种移植后发生GVHD的概率较低?一般来说，从统计数据上来看，选择全相合供者，移植后GVHD的发生率和严重程度都低于半相合。但要考虑到疾病的类型，如果疾病属于高危类型，也要考虑选择半相合。

1.什么是造血干细胞？造血干细胞（HSC）是各种血细胞的起源细胞，具有自我复制和分化为各系血细胞（白细胞，红细胞和血小板）的潜能（见图1），HSC通过自我复制功能保持体内HSC数量相对稳定。HSC的上述两大功能是其被应用于临床造血干细胞移植的基础。（造血干细胞分化示意图）2.什么是造血干细胞移植？造血干细胞移植（HSCT）是以健康的造血及免疫系统替代患者病态的造血及免疫系统的治疗方式。HSCT应用于临床已经有60多年的历史，主要用于血液肿瘤及造血衰竭或免疫缺陷这两大类疾病，也应用于某些自身免疫性疾病、遗传代谢性疾病及实体瘤的治疗。HSCT是一项成熟的治疗手段，是治愈许多疾病的常规治疗方式。3.造血干细胞移植有哪几种类型，它们有哪些不同？HSCT分为：自体移植和异体移植，前者的HSC来自患者，后者的HSC来自他人。异体移植包括同基因移植和异基因移植，前者的HSC来自同卵双生的双胞胎供者，后者的HSC来自非同卵双生的其他人。异基因移植（Allo-HSCT）的HSC可来自同胞相合的兄弟姐妹、骨髓库的非血缘供者或亲属间HLA配型为半相合的供者。根据HSC来源又可分为：骨髓移植（BMT），外周血造血干细胞移植（PBSCT）及脐带血移植（CBT）。按照预处理强度可分为：清髓移植、减低强度的移植及非清髓性移植。4.如何选择造血干细胞移植的类型？自体造血干细胞移植（Auto-HSCT）的适应证：(1)低-中危的完全缓解期（CR）的急性白血病且骨髓微小残留白血病（MRD）阴性(2)高危淋巴瘤缓解后的巩固治疗，骨髓MRD阴性(3)多发性骨髓瘤（MM）缓解后的巩固治疗(4)某些自身免疫性疾病(5)某些实体瘤Allo-HSCT的适应证：(1)高危急性白血病、低-中危急性白血病化疗不缓解或MRD呈阳性(2)高危骨髓增生异常综合征（MDS）(3)高危的淋巴母细胞淋巴瘤；难治/复发的淋巴瘤(4)年轻的高危MM(5)重症再生障碍性贫血（SAA）(6)重症地中海贫血(7)先天联合免疫缺陷症(8)家族性噬血细胞综合征通常Allo-HSCT供者的选择顺序依次为同胞相合、非血缘、半相合。对于先天遗传性疾病有时会优先选择非血缘供者。对年龄大于55岁或虽小于55岁但脏器功能明显受损的患者选择减低强度预处理的移植。通常SAA的移植是非清髓移植。5.造血干细胞移植的具体过程是什么？Auto-HSCT过程：通过化疗或应用HSC动员剂使患者骨髓中的HSC释放到血液中，然后应用血细胞分离机采集患者的外周血HSC并冷冻保存在-196°C的液氮中备用。然后患者接受预处理（大剂量化疗或大剂量放疗联合化疗）以清除体内残留的肿瘤细胞，之后输注预先冻存的自体HSC以重建造血及免疫系统。Auto-HSCT的目的是降低复发率，提高治愈率。Allo-HSCT过程：患者进入百级层流病房（移植舱）接受预处理（根据疾病决定预处理方案），之后输注健康供者的HSC以重建造血及免疫系统。通常造血功能重建需要2-4周，然后患者就可以出舱住在普通病房继续观察2-4周，如果病情稳定即可以出院门诊随访。Allo-HSCT后免疫功能重建大约需要1-2年。Allo-HSCT后要预防植入失败、移植物抗宿主病（GVHD）、感染及复发，要密切监测上述合并症并及时治疗。Allo-HSCT的目的是以健康的造血及免疫系统替代患者病态的造血及免疫系统以治愈疾病。6.接受造血干细胞移植前，患者自身需要做哪些准备？患者移植前需要查体，清除感染灶，静脉置管，听移植宣教课，进行心理调适，准备移植所需的物品。入舱前进行理发、洗澡、剪指（趾）甲。7.造血干细胞移植早期患者为什么需要在移植舱内进行治疗？通常经过预处理的放疗、化疗，患者全血细胞明显减少，特别是中性粒细胞持续低于0.5x109/L大约2-3周，期间极易发生感染。为了有效地预防感染，从预处理至白细胞植活（中性粒细胞大于0.5x109/L连续3天）之前，需要把患者保护性隔离在百级层流病房（移植舱）。8.患者在移植舱期间，家属是否可以进入移植舱陪护？为了降低移植舱内患者的感染率，需要控制陪护人数。目前对6岁以下的患儿，允许一名家属陪护。需医生开具陪护医嘱，家属入舱后需严格遵守医院各项规章制度，服从病区护士长及护士管理，虚心接受护士的消毒隔离指导，认真听取护士给予的宣教内容。9.进行造血干细胞移植后，患者一般需要多长时间可出舱？通常移植患者在白细胞植活后可以出仓，一般在移植后20天左右。移植预处理时间的长短需要根据疾病类型及疾病是否缓解决定，一般为10-15天。10.在移植舱内，患者有哪些事项需要注意？(1) 个人卫生：每次饭前便后要用手消毒液清洁双手，每周至少更换两次衣服，最好在换床单、被罩那天更换衣服。大小便、呕吐物以及垃圾要扔到垃圾袋中，不可丢弃在地上。(2) 随着预处理放、化疗的进行，患者白细胞、血小板、血红蛋白逐渐下降。当血小板低于20×109/L时尽量卧床休息，不要用力活动及起床太猛，不要情绪激动，避免外伤，以降低出血风险。血红蛋白低时可能出现头晕、心慌、乏力等症状，需要多休息。白细胞下降后要做好口、眼、鼻以及肛周的护理，要注意饮食卫生。(3)在移植舱内有任何不适，一定要及时按呼叫器告诉医护人员，方便及时处理。同时需要保持乐观、平和的心境，坚定战胜疾病的信念，配合医护人员的诊疗。

一什么是移植物抗宿主病？异基因造血干细胞移植（allo—HSCT）是目前治疗各种恶性血液病的有效手段之一，HSCT后成功植入移植物的T淋巴细胞，可以损伤宿主组织，导致移植物抗宿主病（GVHD）。B细胞也可能在GVHD发病中发挥作用。GVHD一般可分为急性和慢性两种。一般急性GVHD在异基因造血干细胞移植后100天内发生，慢性GVHD在异基因造血干细胞移植后100天后发生，移植后2周以内发生称为超急性，急性GVHD，包括超急性GVHD，是异基因造血干细胞移植的主要合并症，急性移植物抗宿主病（a GVHD）同时也是移植后的主要死亡原因之一。二移植物抗宿主病的发生条件早年Billingham就指出，GVHD的发生有3个必备条件：移植物含有免疫活性细胞、供受者之间存在组织不相容性、受者不排斥或灭活输注或植入的细胞。三急性移植物抗宿主病急性移植物抗宿主病的临床表现：1.皮疹：皮疹是最常见及最早出现的改变，首先出现于手掌、足底的皮肤斑丘疹往往是a GVHD的先发征象，也可发生在躯干部和四肢，皮损的同时可伴有不同程度的瘙痒。2.肠道：一般出现在皮肤aGVHD后或在皮肤aGVHD治疗好转的过程中。起病常表现为恶心呕吐和绿色水样便，腹泻量与肠道累及程度呈正相关。极轻者仅表现为食欲减退和恶心，严重者则为血性水样便甚至带有脱落的肠道粘膜上皮，更严重者可出现肠梗阻。3.肝脏：常在移植40天后出现，一般是继皮肤及肠道症状缓解之后出现，多提示aGVHD病情进展，表现为肝功能异常，包括尿中尿胆原升高，胆红素、谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高，一般常以胆红素增高的程度评价aGVHD的严重程度。四慢性移植物抗宿主病慢性移植物抗宿主病的临床表现：慢性移植物抗宿主病（c GVHD）是异基因造血干细胞移植晚期最主要的并发症，发生在移植3个月后至1年半，少数患者可发生在移植2年后，是造成晚期非复发死亡的最主要原因，大多数cGVHD患者继发于在a GVHD后，20～30%cGVHD患者无急性GVHD,cGVHD者复发率低。c GVHD临床表现多样性，累及脏器较a GVHD更多，累及器官主要包括皮肤、眼睛、口腔、指甲、胃肠道、肝脏、肺，还可累及肌肉、筋膜和关节、造血系统、免疫系统和浆膜等。1.口腔：是临床最早发现c GVHD的窗口，最重要的体征是伴有溃疡引起疼痛的干燥表现2.皮肤：最易受累，约90%以上的cGVHD患者皮肤受累，通常以全身红斑伴有斑块状及波纹状脱皮出现，最终结果是皮肤及关节色素沉着或色素减退（类似于白化病）3.肝脏：cGVHD主要表现为胆汁瘀积4.肺脏：最常见的表现是阻塞性细支气管炎5.胃肠道：受累不常见，然而分泌性腹泻及脂肪吸收异常导致体重减轻6.免疫缺陷：几乎所有患者反复发生感染参考资料：血液病治疗学（第二版）