周海涛医生的科普号

造口还纳，我们同样可以做到“微创中的微创”——完全腹腔镜回肠造口还纳术随着术前新辅助放化疗的广泛应用及现代外科技术的进步，低位直肠癌患者不仅治疗效果越来越好，而且保肛门的比例也越来越高，过去距离肛门外口7厘米以上才能保肛，现在距离肛缘5cm、3cm，甚至2.5cm的直肠癌患者也能完成超低位保肛手术，大大的提高了直肠癌患者的生活质量，增加了重新融入社会、重返工作岗位的信心。但在保住了肛门的同时，为了减少手术后吻合口漏的风险，一部分患者需要接受预防性回肠或者结肠造口，也就是需要将吻合口近端的肠管提到腹壁外，粪便暂时性的从肚子上排出来，这样在手术后，粪便就不会污染吻合口，吻合口成功愈合的几率就会大大增加，因此，这个手术也被一部分人称为“转流手术”。在我们医疗中心，对于术前做了放疗的患者，我们会常规都做预防性回肠造口，这是因为放疗会导致组织愈合能力降低，显著增加吻合口漏的风险；对于一部分术前没做放疗的患者，我们也会根据患者个人的情况，比如有没有糖尿病、肠道准备是否充分、术前有没有肠梗阻等因素，决定手术中是否做预防性肠造口以保证手术的安全性。虽然预防性回肠/结肠造口提高了手术的安全性，但还需要根据吻合口的愈合情况，在手术后的数周或数月乃至数年再做造口还纳手术，从而恢复消化道的连续性，重新经肛门排便。在很多人的眼里，造口还纳手术是一个小手术，在一些大的医疗中心，主任们都不屑于做这个手术，往往都是由主任的助手、主治医师、住院医生或者其他的医生来完成。手术过程也很简单，沿着造口周围梭形切开腹壁进入腹腔，将造口处的肠管提到腹壁外，切除造口处的肠管，完成吻合，再关闭腹壁切口手术就结束了。只要是外科手术，都会给患者带来创伤，都会导致术后疼痛，都可能有一定的并发症！即使是造口还纳手术这个小手术，也不例外！对于腹腔内有粘连的患者，从造口周围的梭形切口进入腹腔，因为切口的限制，无法充分游离腹腔内的粘连，可能导致牵拉肠管时，粘连处的肠管撕裂，手术后莫名其妙的出现肠漏；对于肥胖患者来说，造口周围的切口可能无法将肥胖的肠管及系膜牵拉到体外，必须扩大切口甚至另做切口才能完成手术，手术切口长度超过十几厘米的也不少见，切口是衡量手术创伤的一个指标，切口越长，患者术后越疼痛；传统造口还纳是一个开放手术，需要将肠管牵出到体外进行消化道重建，完成吻合将肠管重新放回腹腔后，这些肠管之间可能就会出现粘连，严重时导致肠梗阻；在腹壁外进行造口的切除和吻合，肠道内的细菌可能污染手术切口，导致术后的切口感染，需要长期换药……根据《Int J Colorectal Dis》杂志上，一篇纳入6千多名回肠造口还纳的国际研究结果，做传统造口还纳手术后，总的并发症发生率达到17.3%，其中包括了3.7%的患者需要扩大切口开腹手术，7.2%的患者术后发生肠梗阻，5.0%的患者术后发生切口感染，0.4%的患者死亡。根据国内一家知名肿瘤医院的2百多例回顾性病例研究，回肠造口还纳手术后有8.6%患者出现切口感染，3.3%患者出现肠梗阻，2.0%患者出现吻合口漏，一部分患者甚至需要再次手术治疗。而国际上还有文章称造口还纳手术后，并发症发生率甚至高达24.6%~48%。 怎么样去减少甚至避免造口还纳手术的并发症？怎么样去进一步减少造口还纳手术的创伤？结直肠外科已经全面进入微创时代，腹腔镜已经广泛应用于临床，大大减少了对患者的损伤，在一部分患者中，我们已经开展了“微创中的微创”的经自然腔道取标本手术。为了进一步减少造口还纳手术的并发症和手术创伤，我们也将完全腹腔镜技术应用到造口还纳中，并取得良好疗效，同样达到了“微创中的微创”。手术过程其实也非常简单，腹腔镜建立气腹后，可以先对整个腹腔进行探查，发现有无微小种植转移灶及腹腔粘连，然后使用腔镜下的切割闭合器将造口处的肠管切断，随后在腔镜下完成肠管的三角吻合，手术主要步骤即告结束，最后只需要将腹部的造口切除并缝合即可。从2019年起，国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科开展了完全腹腔镜回肠造口还纳术，总结发现该术式有着很多优点，不仅可以降低术后并发症，还可以显著减小切口，降低对患者的损伤，相关研究成果得到国内外同行认可，并发表于《Updates in Surgery》和《中华肿瘤杂志》。完全腹腔镜回肠造口还纳术具体优势如下：（1）可发现常规影像学检查未能检出的腹膜转移、肝脏转移，做到对于转移灶的早发现、早诊断、早治疗，提高疗效，延长患者生存时间；（2）借助完全腹腔镜消化道重建技术，在腹腔内完成肠管的吻合，术中全程不直接接触肠管，肠管也无需暴露在腹壁外，因而对肠道的扰动少，腹腔内生理环境改变轻微，术后腹腔粘连少，肠梗阻发生率低，而且胃肠功能恢复更快，术后第一天便可进流质、半流质饮食，一般术后一两天就可以排气排便；（3）采用腔镜下切割闭合器完成回肠-回肠对系膜侧的腹腔镜下三角吻合，不仅大大减小术后吻合口出血的风险，由于三角吻合后吻合口口面积较大，亦可降低吻合口狭窄的风险；（4）由于所有操作均在腹腔镜下进行，因而无需再扩大切口行粘连分离等操作，腹壁切口短小，无需拆线，术后疼痛感轻微，切口愈合后仅为2cm左右的瘢痕，更加美观，更具微创优势，并且对于肥胖患者，微创优势会更明显；（5）造口处肠袢的分离和切除亦在腹腔镜下完成，避免了切除造口时损伤肠管的风险，减少了肠内容物污染伤口的可能，因而降低术后切口感染的几率。常规造口还纳手术完全腹腔镜造口还纳手术（切口仅为黑色处不到2cm的瘢痕）目前，国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科已经在数十例患者中完成了完全腹腔镜回肠造口还纳手术，疗效非常满意，相信随着该技术的推广，会有越来越多的造口患者从中获益！（苏昊，罗寿，周海涛 国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院）（文中照片来自周海涛医生，不涉及版权冲突）

《菊花保典》——如何成功实现低位直肠癌的“保肛”随着国人生活水平的提高，饮食结构和生活习惯较二十年前有了很大变化，但随之而来的就是结直肠癌发病率逐年增高。根据国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所的最新数据，在北京、上海这样的大城市，结直肠癌的发病率已经占据恶性肿瘤发病率的第二位，而其中，又有一半多的患者肿瘤位于直肠。肛门，因其形状，又被大家隐讳的称为“菊花”，是人体消化道最末端也是最重要的器官，因为有了它，人体才能自主的控制排便。“菊花”是控制排泄的阀门，但遗憾的是，许多的直肠癌患者，由于肿瘤距离肛门非常近，在很多时候，为了能够彻底的切除肿瘤而不得不把肛门一起切除掉。病可能治好了，但患者却失去了肛门，失去了自主控制排便的能力，成为了“造口人”——大便必须从腹部的“人工造口”排出，不得不终身佩戴造口袋。目前的造口护理套件已经非常人性化，不仅从衣服外表不易发现，而且还没有特殊的味道，使得失去了肛门的直肠癌患者能够更快、更好的融入到工作、生活中去，甚至国外还有“造口人”参加健美比赛。但对于一部分患者来说，失去了肛门，就意味了生活质量会多少受到影响，工作、社交可能都会存在障碍，不敢游泳、不敢泡温泉，不敢去人多的地方怕别人闻到异味，甚至严重时会导致心理疾病，无法重返工作和家庭。因此很多的直肠癌患者在知道患病后，第一关心的是病能不能治好，第二关心的就是肛门能否保留；而有些特别在意的患者，甚至因为肛门无法保留而拒绝接受治疗。如何成功的保留肛门？金庸大侠的小说中，有教人绝世武功的“葵花宝典”；在目前的临床医疗中，也有指导患者实现成功保肛的“菊花保典”。亲爱的患者朋友，如果您能够按照以下的《菊花保典》去做的话，相信离成功“保肛”就不远了：菊花保典第一条：镇静，不要慌，不要慌，不要慌。重要的事情需要重复三遍！很多患者朋友及家庭在得知患病的那一瞬间，可能会觉得天崩地裂、手足无措、心急如焚，恨不得立即躺到手术台上，由医生把肿瘤切除掉。但是，人在惊慌的时候，往往失去正常的判断力，做出的选择很可能并不是最佳的方案。菊花保典第二条：不要急。老话说得好，“病急乱投医”，往往就指的这种情况，病人不仅可能就诊的不是针对疾病治疗最好的专科医院，甚至可能被一些江湖游医骗了，人财两空。目前，肿瘤已被纳入“慢性病”的范畴。对于直肠癌来说，从良性的肠息肉发展成为直肠癌的过程，大多数需要好几年甚至十几年，除了少数早期的直肠癌外，大部分的直肠癌治疗周期需要持续半年左右，因此早一两周、晚一两周做手术或者其他治疗，对病情发展影响不大。相反，因为着急手术，而没有制定最佳综合治疗方案导致治疗失败的情况却不少见：比如着急手术，结果术中发现肝脏、腹腔多发转移；着急手术，没有做术前放化疗，导致切缘不净，术后很快肿瘤复发。虽然早了一两周或者早了一两个月做手术，但失去了治愈的希望，失去了与家人、朋友幸福生活几十年的机会！这样的例子举不胜举！菊花保典第三条：寻找专业的综合治疗团队。肿瘤的治疗讲求综合治疗，即大家所说的MDT，虽说外科在肿瘤的治疗中起到了重要作用，但要想成功保肛并且肿瘤不复发、转移，放疗科、化疗科的作用必不可少。虽然有一些经验极其丰富的外科医生能够仅仅靠肛门指诊就判断是否可以保肛，但大多情况下，如果一名外科医生没有提及放疗这个治疗手段，就判断患者一定保不了肛门的话，请患者一定再咨询一下放疗科医生。很可能在做了直肠癌的放疗后，肿瘤退缩明显，从无法切除的变为可根治性切除，从无法保留肛门的变为可以保留肛门，甚至放疗疗效特别好的病例都不再需要手术切除，不仅成功保肛，还避免了手术这一刀带来的痛苦！到哪里寻找专业的直肠癌综合治疗团队呢？无需东奔西走，国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院就是顶级的治疗团队。菊花保典第四条：完善相关检查，明确疾病分期，制定最佳综合治疗方案。治疗直肠癌的过程是一场旷日持久的战争，手术、放疗、化疗就好比陆、海、空三军。要想取得战争的胜利，需要充分了解敌我情况，通盘考虑，制定一个全面的作战计划，综合运用好已有的治疗手段，否则，一次局部战斗的胜利，甚至一场战役的胜利，却并不能带来整个战争的胜利。成功的手术并不等于成功的治疗，有些患者生病后没有经过综合治疗，而是迅速住院做手术切除了肿瘤，但几个月后肿瘤就复发转移了；这就好比日本偷袭珍珠港成功了，但最后还是以战败投降告终。所以直肠癌患者在治疗前，应当全面完成肠镜、胸腹盆腔增强CT、直肠核磁等检查，了解肿瘤有无转移以及局部病情的早晚，这样才能针对每名患者的情况制定相应的方案：比如已经发生肝脏或肺转移的患者，可能就得先做化疗，然后决定是否手术；对于没有肝脏及肺的转移，但是肿瘤局部比较晚，已经侵透肠壁或者发生肠周淋巴结转移的患者，可能就得先做放疗然后手术；即使是早期的患者，肿瘤还没有侵透肠壁，也没有发生淋巴结转移，但如果肿瘤侵犯肛管内口或齿状线的话，为了提高保肛机会，也得先做放疗再行手术；而如果肿瘤特别早期，甚至不需要放化疗、不需要做外科手术就可以既保肛又能治愈肿瘤，那就是做肠镜切除肿瘤，我们医院腔镜科在这方面就具有丰富的经验！。菊花保典第五条：寻找保肛手术经验丰富的结直肠外科医生。在经过了专业团队制定最佳的治疗方案，并且得到合理的术前治疗后，手术根治性切除肿瘤并成功保留肛门就是水到渠成的事了。国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科每年手术量超过三千台，每名主任医师、副主任医师都在保肛手术方面，积累了丰富的经验，还有一些独有的技术，是名副其实的“老司机”。在中国医学科学院肿瘤医院，距离肛门5cm的肿瘤几乎都能保肛，即使是距离肛门外缘3cm甚至2.5cm的肿瘤，依然有保留肛门的可能。菊花宝典第六条：调整心态，谨遵医嘱，健康生活，快速康复。在经过了手术、手术前后的放化疗并顺利的保肛后，就将进入漫长的康复过程。这个过程有的人时间可能很短，几个星期，肛门的功能就接近正常；但大多数人这一过程会很漫长，术后几个月到一两年才能形成规律的排便习惯，甚至有人一辈子排便功能都不正常。所有的治疗都是一把双刃剑，都有其优点，但也会带来相应的并发症，手术和放疗、化疗也是如此。外科手术切除了直肠肿瘤，治疗最为直接、最为彻底，但手术的同时，也会损伤、破坏排便的神经反射以及部分肛门括约肌的功能，导致大便次数增多或便秘，甚至无法自主控制排便排气；放疗虽然能缩小肿瘤，提高保肛机会，但也会导致放射性肠炎，加重上述症状，甚至使肠道发生铅管样变，导致无法排便、肠梗阻。听起来很可怕，但好在上述严重并发症的发生率很低，并且经过很长时间的康复后，大部分的人都可以恢复至接近正常。我常常和患者朋友打比方说，一个盘子摔碎了，好的工匠能够将其修复，继续使用，但要求盘子能够恢复到和没有摔碎时一模一样，那就不可能了；优秀的治疗团队在切除直肠肿瘤的同时，还做了低位、超低位保肛，就好比将摔碎的盘子修复，但要求肛门的功能恢复到和没做手术前一样，那是不可能的，能恢复到接近正常的控便功能就可以了。所以我们希望患者朋友能够了解这些情况，调整好自己的心理，配合我们的医嘱，迎接这一康复过程。欲练神功，挥刀……在国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院，我们挥刀斩去的是病魔，留下来的是治愈肿瘤同时保留功能的希望！相信低位直肠癌患者，在熟悉了《菊花保典》秘笈后，一定会练成心目中理想的神功！

---浅谈结直肠癌手术术后注意事项当您看到这篇文章的时候，恭喜您，您已经顺利完成了手术，并康复出院了，那么出院回到了熟悉的家中，不能时刻见到医生护士的我们需要注意些什么呢？出现了小的问题又无法及时联系医生，我们该怎么做呢？我们将从以下几个方面向您详细讲解，希望为您的术后康复保驾护航：1. 结直肠术后的饮食随着微创手术的普及、手术技术的提高以及快速康复外科（ERAS）策略的实施，术后早期进食已成为常规，在术后饮食方面我们应注意：（1）一般而言，除了放置肛管的直肠手术患者外，结直肠手术术后第一天开始进水、清流食及流食。只要不腹胀，饮水的量可以不受限制；流食的量每顿300ml左右，如果没有不适感，可以酌情增加，每天可以进食3-6次。第二天便可进半流食，餐量和次数同前，并可根据身体状况自行适当调整。在可以经口每天进流食2000毫升时，便可以出院，而无需等待有排气或排便。如无特殊情况，一般总院患者术后二到四天便可出院。三环分院的床位相对宽松，出院时间可适当延长数天。出院后，患者可逐步过渡饮食，一般术后1月恢复普通饮食。（饮食过渡原则：水→清流→流食→半流食→软食→普食）；（2）术后饮食要本着少食多餐，细嚼慢咽的原则，以不暴饮暴食、进食后不恶心、腹部不饱胀、排便通畅为原则；（3）术后要注意加强营养，饮食可采用蒸、煮、炖方法烹制。饮食方面不宜太过小心，有些病人术后一月复查仍喝米汤，粥等，不仅难以下咽，也满足不了术后恢复的营养需求；（4）术后3月内，忌食辛辣刺激的食物，另外结直肠手术术后的病人一定要注意，饺子、包子、混沌等带馅儿的食物不好消化，建议术后一个月以后方可开始食用，并且一定要保证咀嚼充分，以防导致肠梗阻；（5）在结束了手术及术后可能的放化疗后，西医并不讲究“忌口”，但也不排斥中医的“食物忌口”及宗教信仰下的饮食选择，需由患者根据自身的饮食喜好来定夺。我们建议健康饮食，肉类和蔬菜、水果应当合适搭配，做到营养均衡全面。2. 结直肠术后的换药拆线目前结直肠手术多采用微创手术，腹部只有一个小切口及几个穿刺孔。虽然切口变小了，但我们也不能放松警惕：（1）腹腔镜手术患者，术后一般3-4天需换一次药，切口可于术后7-10天拆线。大多数病人住院时间短，无法拆线，可与管床医生预约返院拆线时间，亦可回当地医院拆线；（2）由于结直肠手术切口是相对污染切口，因此部分患者由于肥胖、糖尿病以及术前化疗等原因会出现切口脂肪液化、感染。患者在家中如发现切口流液，有波动感，或有异味，应及时去医院就诊，医生会根据切口感染情况适当敞开切口，按照医生要求定时返院换药；（3）部分患者因为术前的放化疗、手术范围广或个人体质原因导致留置引流管时间较长，需带管出院回家逐步恢复。结直肠手术术后患者留置引流管回到家里后，家属要协助“看好”这些管子，避免活动时打折或牵拉脱出。引流袋的放置位置要低于引流口。每24小时观察记录引流量及颜色。如引流量突然增多、颜色改变、体温升高或引流管周围皮肤红肿、疼痛、有波动感时及时返院就诊。还应按照医生约定的时间及时返院，医生会根据引流量及引流性状适时拔除引流管；（4）有时候，手术后的患者会出现切口周围皮肤麻木，没有感觉，这是因为手术切口切断了皮肤上的神经，但经过一定时间是可以恢复的。神经功能的恢复需要较长的时间，不需要特殊处理。3. 结直肠术后大便不正常该如何处理？由于结直肠癌的手术术中需要切除一段肠管，因此刚做完手术的那段时间，大便往往是不规律、不正常的：（1）如术后出现大便次数减少，排便困难，但存在排气，则可排除术后的肠梗阻，此时可口服蜂蜜水、香油等软化大便，促进排泄，如仍不见效果，可口服乳果糖等缓泻剂；（2）如术后大便次数增多，腹泻，特别是对于术前行放疗的超低位保肛的患者，由于术前的肿瘤位置很低，术中切除范围内的直肠及肛管含有大量控制排便的感受器，因此大多数超低位保肛的患者短期内大便没有感觉，排便次数一天最多可达20余次。这时可口服思密达等药物减少腹泻，如大便次数仍较多，可口服易蒙停等药物控制。如排出的大便特别稀薄，可能会刺激肛门周围皮肤出现炎症，导致红肿疼痛，此时可每次排便后，用温水冲洗肛门，并于肛周皮肤敷上凡士林、痱子粉或氟哌酸凝胶等保护皮肤。如果皮肤症状加重，可于造口门诊咨询造口师寻找保护肛周皮肤的方法；（3）刚手术完的几天大便颜色往往发黑，主要是由于手术操作导致肠腔中残留的血液所致，因此不用但心，如大便颜色伴鲜血或黑便量明显增加，应及时就诊；（4）绝大多数的患者术后会出现肠道菌群紊乱，表现为排气排便异常难闻，可口服酸奶、益生菌，或者整肠生、培菲康等药物调节肠道菌群，肠道菌群的调节对恢复大便的性状及习惯亦有帮助。4. 结直肠术后的复查及治疗手术成功并不意味着治疗的结束，术后的复查与治疗同样重要：（1）绝大多数的病人出院时病理还未出来，术后2周左右患者家属需到门诊看病理结果，根据病理结果决定后续治疗；（2）如术后病理分期较早，术后不需放疗、化疗等辅助治疗，病人也应定期复查，一般复查时间为术后两年内每三至六月复查一次，术后两年到五年每半年复查一次，五年后每一年复查一次。复查项目主要有肿瘤标记物、血常规、血生化、胸腹盆CT以及肠镜等，每次复查时医生会根据病情开具检查项目；（3）如病理分期中期或偏晚，术后往往需要放疗、化疗等辅助治疗，这时病人需到肿瘤内科及放疗科就诊，拟定相应的治疗方案，治疗结束后再按上述复查时间复查，治疗过程中如病情变化，应在医生的建议下到相应科室就诊。5. 结直肠术后的生活习惯大多数的肿瘤往往是由于遗传、环境以及不良的生活习惯造成的，因此患者术后应注意生活习惯的改变：（1）吸烟与饮酒已被证实对身体百害而无一利，而且最新的研究也已表明即使少量饮酒对身体也有危害，因此建议患者术后戒掉抽烟和饮酒的不良习惯；（2）进行适当的体育锻炼，可改善生活质量及机体免疫功能。身体活动和锻炼应根据个人能力和喜好而定。推荐运动如散步、太极拳等，时间、距离以舒适、不疲乏劳累为宜，剧烈运动需根据自身情况而定，遵循循序渐进、适度的原则；（3）随着医疗水平的提高，大部分的肿瘤患者术后都可回归社会，回归到正常的工作生活中去，在病情控制，自我感觉不过于劳累的基础上，我们推荐患者重新回到原来的工作岗位中去，不要老给自己带上“病人”的标签。“行百里者半九十”，对结直肠肿瘤来说，手术的成功仅仅是完成了治疗的第一步，术后的护理与康复更为重要，我们相信在医患人员的共同努力下，结直肠肿瘤患者定会战胜病魔，绽放生命的精彩。（图片来源于网络）（转载请标明出处：国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科 苏昊/周海涛）

新型冠状病毒感染的肺炎至今已报道确诊七万余例，死亡两千余例，形势严峻。在疫情重地湖北省采取“封城”等措施，各地也是严防严控，积极采取各种措施限制疫情蔓延。此时广大的结直肠癌患者，面临着双重压力：一方面因防疫需要居家隔离避免出行，另一方面肿瘤需要得到及时有效的治疗。针对这种情况，结合结直肠肿瘤的特点、治疗原则及目前的防疫形势，我们为结直肠肿瘤患者及其家属在治疗及防疫上提出一些建议。结直肠癌患者的防疫 由于肿瘤本身、手术、放化疗等原因，结直肠癌患者的免疫状态多处于低下状态。而免疫力低下人群属于新型冠状病毒的易感人群。因此在疫情期间肿瘤患者应当比普通人更需要注意防护，杜绝感染的可能性。只有保证自身安全，才能有机会接受下一步的抗肿瘤治疗。 肿瘤患者的日常生活及就医过程中，必须注意做好个人防护隔离与消毒，如应尽量避免乘坐公共交通工具，公众场合全程佩戴口罩，避免过多的人际交流与接触，勤洗手等。若有体温升高等情况，建议及时到发热门诊就诊，配合医务人员做好筛查，必要时可考虑行CT等检查。不同阶段结直肠癌患者的个体化治疗策略1、初诊患者：明确诊断需要的相关检查化验（如肠镜、病理检查等），各地方医院均能进行。建议在地方医院完善检查后，通过网络问诊的方式咨询我院专家，明确后续治疗方案后，再根据医院诊疗安排决定行程，减少长途奔波的劳累、检查等待时间等，降低感染风险。2、明确诊断等待手术的患者：已预约手术的结直肠癌患者，可适当延后手术。肿瘤目前已被纳入慢性病的范畴，大部分结直肠癌患者的病情发展比较缓慢，推迟手术半个月到一个月不会对病情变化有太大影响，无需因时间的稍微耽误而惊慌。如果手术延迟的时间太久，也可以考虑替代治疗，比如化疗或放疗。已有研究发现，采用替代治疗延迟60天和90天手术，不会对生存期产生影响。因此，对于需要手术治疗的结直肠癌患者，如当地疫情紧张，在医患双方充分沟通的基础上，可酌情延长手术等待时间或与相关科室就诊采取替代治疗，待疫情平稳后再进行手术治疗。延后的期间，患者需密切注意自身情况，并与主管医师保持联系，待疫情结束后主管医师根据具体情况安排治疗。3、肿瘤合并严重并发症需急诊处理的患者：结直肠肿瘤合并出血或不完全性肠梗阻患者，完善新冠肺炎筛查后，可考虑行内镜或介入治疗，解除梗阻或行止血治疗，疫情结束后尽早后续治疗；出现严重出血、完全性肠梗阻、肠道穿孔或急性腹膜炎的结直肠患者，立即当地医院急诊手术治疗。期间需要加强护理，减少探视等，尽力确保患者围手术期的安全。4、术后患者：已完成手术仍在住院接受治疗的术后患者，注意自我防护，积极配合治疗。已出院患者，严格居家隔离休养，避免外出及聚集性活动，适当运动，增强营养。需行辅助放化疗的II期或III期结直肠癌患者，可与化疗科医生联系，适当将治疗延后一段时间。5、放化疗期间患者：对于身体状况正常的结直肠肿瘤患者，建议在再次详细评估化疗风险及与主管医师充分沟通情况下，在当地医院继续化疗，注意检测血常规及免疫功能等；对年龄大、免疫功能低下的患者，在不影响肿瘤治疗及预后的前提下，适当减少化疗药用药剂量和或延长化疗周期；对已接受放疗且处在放疗周期内的患者，可按照当地医院的整体安排有序继续接受治疗，至于是否继续同步化疗听从主管医师安排。需注意的是，放化疗均可能导致免疫力下降，不利于新冠肺炎的预防，故在进行各种治疗前，需积极和主管医师沟通病情。6、术后随访及复查患者：常规复查患者适当延缓直至指南要求的最长间隔期，在疫情结束后再恢复常规随访及复查。整体疗效不会因为1-2次的随访缺失而有根本性的改变。建议就近复查，并通过网络问诊后预约门诊复查，简化复查程序，减少医院停留时间。坚决避免不必要的住院复查。 结直肠癌患者在新冠肺炎时期需注意的其他问题1、饮食：以易消化的流质饮食或半流质饮食为主，避免高脂肪、难消化的饮食。适当增加纤维素摄入，以高蛋白、高热量饮食为主，适当减少红肉和加工肉类的摄入(如猪、羊肉，香肠、火腿等)。日常特别注意排便情况，警惕肠道梗阻等，必要时可适当加用通便食物或药物，如蜂蜜、香蕉、麻仁润肠丸等。2、运动：疫情期间尽可能减少外出，实行居家隔离及等待。期间根据自身情况适当安排活动，有助于提升免疫力。运动需因人而异，劳逸结合，特殊人群如老年人、造口患者等应在专业医师的指导下进行锻炼，避免意外损伤。3、用药：不盲目服用各种所谓的抗肿瘤药物及预防新冠肺炎的药物，遵医嘱合理用药。4、心理：部分患者心理负担较重，常伴有焦虑、抑郁等负面情绪，疫情期间有可能会进一步放大。需要患者本人及家属引起关注，必要时寻求专业人士的帮助。积极乐观的心态有利于增强免疫力，增强疗效。 在抗击疫情同时，我们在把握结直肠肿瘤治疗原则的前提下，根据患者需求及疫情形势对患者治疗做出必要的调整，以期更好的服务结直肠肿瘤患者。希望广大患者积极配合治疗，早日康复。周海涛 罗寿中国医学科学院肿瘤医院 中国医学科学院肿瘤医院（本文图片均来自周海涛医生）

看到这个题目，可能很多朋友都会问，平时我们做的手术不就已经是腹腔镜手术了吗，这个“完全腹腔镜手术”又是个什么东西？二十一世纪初，随着国际上数个大规模多中心随机对照临床研究结果的发布，结直肠外科领域全面进入以腹腔镜手术为代表的微创时代。与近期发表在《新英格兰医学杂志》上针对妇科肿瘤微创手术临床研究的结果不同，早在十几年前，发表在《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》等权威杂志上的CLASICC研究、COLOR I研究，COLOR II研究、COST研究以及针对亚洲人群的COREAN研究均显示，结直肠癌的腹腔镜手术不仅有着不逊于传统开放手术的5年生存率等远期疗效，而且还有着疼痛更轻、恢复排气排便时间更短、出院更快的明显更优的近期疗效。因此，对于结直肠肿瘤外科医生来说，所考虑的手术方案不是纠结于选择传统开放手术还是微创的腹腔镜手术，而是能否在常规的腹腔镜手术基础上，进一步减少对患者的损伤，在保证肿瘤根治效果的同时，使患者恢复更快，能否实现“微创中的微创”治疗。尽管目前在大的医疗机构，有90%的结直肠癌患者都接受了腹腔镜手术治疗，但严格的来讲，都是叫“腹腔镜辅助结肠癌根治手术”。对于结肠癌来说，腹腔镜手术包括了两大类，一种就是目前临床常规采用的“腹腔镜辅助手术”，而另一种则是对手术操作技术、技巧要求更高的“完全腹腔镜手术”。腹腔镜辅助手术，顾名思义，就是用腹腔镜设备辅助术者，完成手术；而“完全腹腔镜手术”则是指手术的所有步骤，都是在腹腔镜下操作完成。结肠癌的手术操作主要由以下几个步骤组成：系膜根部淋巴结的清扫、支配肠段血供主要血管的离断、病变肠段的游离、肿瘤两端肠系膜的裁剪，病变肠段的切除和消化道的重建。对于“腹腔镜辅助手术”来说，只要在腹腔镜下完成了上述步骤中的一步或几步，使得最终的手术切口较传统缩短，减小了对病人的损伤，就可以称为“腹腔镜手术”。对于初学腹腔镜手术的结直肠外科医生来讲，“腹腔镜辅助手术”可能仅仅是在腹腔镜下完成了肿瘤处肠管的游离，然后在腹部取一个适当的切口，完成淋巴结清扫、血管的离断，最后将需要切除的肠段提出到腹壁切口外，完成系膜的裁剪、肠段的切除和消化道的重建，完成手术。对于腹腔镜技术比较熟练的医生来说，可以在腹腔镜下完成更多的手术操作，此时的“腹腔镜辅助手术”则不仅仅可以在腹腔镜下完成肠管的游离，还可以完成淋巴结的清扫和血管的离断，然后在腹部做一小切口，将肠段提出到腹壁切口外，完成系膜的裁剪、肠段的切除和消化道的重建，最终完成手术。在腹腔镜下完成的手术操作步骤越多，需要在腹腔外完成的手术操作便越少，所需的腹壁切口就越小，腹腔暴露在空气中的时间便越短，随之带来的是对病人的损伤更小，术后病人恢复更快。目前临床上的结肠癌腹腔镜手术也大多数属于此类的“腹腔镜辅助手术”。那能不能在目前的微创基础上，进一步缩小手术切口，进一步减少手术的损伤，使病人恢复更快呢？如果我们把结肠癌根治手术的所有步骤都在腹腔镜下进行，是不是可以达到这样的效果呢？对于腹腔镜技术极其熟练、炉火纯青的外科医生来说，腹腔镜下的淋巴结清扫、血管离断、肠管游离、系膜裁剪、肠段切除以及消化道重建都不是难事，完成了这些操作后，只需要在腹部做一个很小的切口将手术标本取出来就可以了。因此切口更小、选择的位置也能更加隐蔽美观、腹腔暴露时间更短，术后病人恢复更快。而这，就是“完全腹腔镜手术”。结肠癌完全腹腔镜手术的最主要技术难点便是消化道重建。近年来，随着腹腔镜器械和设备的发展，腔镜下切割闭合器的应用使得结肠的重叠式三角吻合不仅安全可靠，还更加符合生理功能；而荧光腹腔镜进入了临床以后，使得手术医生不用再为判断吻合口的血供是否丰富而再伤脑筋，大大确保了腔镜下吻合的安全性。（荧光完全腹腔镜结肠癌手术）目前，国内外的临床研究已经证实，结肠癌的“完全腹腔镜手术”比常规的“腹腔镜辅助手术”对患者的损伤更小，恢复更快。那对于患者来说，可以从那几点感受到“完全腹腔镜手术”的优势呢？1，手术后的切口更短。对于“腹腔镜辅助手术”，手术时需要经过切口将带有肿瘤的肠管、系膜、大网膜一起取出到体外，而且还不能对肿瘤有挤压，所以切口必然需要比肿瘤大很多才可以方便取出标本。北方的患者往往体型较胖，因此如果肿瘤有5cm长的话，此时的手术切口往往需要达到10cm才能便于操作。而行完全腹腔镜手术，只需要手术结束时，作一个切口将已经放置于密闭标本袋中的标本取出来就可以，因此切口可以尽可能的小，因为此时不用担心取标本的过程中是否会牵拉、挤压到肿瘤而导致癌细胞的播散。以往需要10cm长的切口，此时只要6-7cm便可以完成手术。2，切口更隐蔽、美观。常规的“腹腔镜辅助手术”的切口选择部位需要根据肿瘤的部位来定，一般来说，右半结肠切除术的辅助切口选择脐周正中的竖切口，横结肠切除术则选择上腹部正中的竖切口，左半结肠切除术则选择脐周或上腹部的正中或经腹直肌的竖切口。而完全腹腔镜手术的切口可供选择的部位较多，因为此切口仅仅用于取出标本。所以如果既往患者曾行腹部手术，则可借用原手术切口即可，比如原阑尾切除切口、原剖腹产切口、原胆囊手术切口。如果患者既往没有腹部手术，而且肿瘤较小、患者体型偏瘦的话，我们可以经男性的直肠、女性的阴道取出标本，做到手术后腹部上没有切口，而仅有数个穿刺孔，这就是目前外科领域最受关注的NOSES手术。即使手术结束时仍需要从腹部新作切口取标本，我们也可以在下腹部的耻骨上作一个小的横切口取出标本，依靠术后患者下腹部的体毛便可遮挡住切口，或依靠下腹部的皮纹掩盖切口，从而使得切口更加隐蔽，美观。3，术后肠道功能恢复更快。由于“完全腹腔镜手术”时，腹部切口的作用仅仅是取出标本，因此腹腔敞开、直接暴露在空气中的时间更短，所以腹腔内的炎症等反应更轻，术后的粘连更少。因此表现为患者术后可能第一天便恢复排气，可以进流食、半流食。4，止疼药物使用更少。由于完全腹腔镜手术的切口更短，而且横切口切断的皮肤感觉神经纤维更少，并且下腹部的切口受呼吸运动牵拉范围更小，因此切口疼痛更轻，从而术后对止疼药物依赖更少。5，术后恢复下地活动更早。由于结肠癌完全腹腔镜手术后，腹部没有切口，或仅仅在下腹部有一个小的横切口，所以患者没有疼痛，或活动时伤口的疼痛轻微，因此患者术后第一天便可自由下地活动，从而能够减少卧床引起的一系列并发症，比如肺部感染、下肢深静脉血栓、腹腔积液感染等。6，住院时间更短，花费更低。由于结肠癌的完全腹腔镜手术对患者损伤更小，并发症发生率更低，术后肠道功能恢复更快，因此住院时间更短，往往在手术后三、四天便可出院回家，因此也节省了住院费用。国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科每年开展结肠癌的完全腹腔镜手术达两百例左右，没有一例患者出现严重并发症。相信随着国内腹腔镜技术的推广普及，将有越来越多的患者接受完全腹腔镜手术治疗，享受到更加微创的疗效。结肠癌完全腹腔镜术后腹部照片（经自然腔道取出标本）结肠癌完全腹腔镜术后腹部照片（经耻骨上切口取出标本）（转载请标明出处：国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科 苏昊/周海涛）

在全世界范围内，人口老龄化已经成为各国需要关注的严峻问题。据世界卫生组织预测，到2050年全世界将有20亿人年龄超过60岁，占总人口的23％。与人口老龄化相伴随的是老年结直肠癌患者的比例也在不断增加，西方国家在2000年时，超过70％的结直肠癌患者年龄已经大于65岁。随着计划生育基本国策的实施，我国也加速进入了人口老龄化进程，高龄结直肠癌患者的比例也逐渐增加。因此，在老年化不断增加的同时，如何治疗高龄结直肠癌患者是临床面临的严峻问题。 自从Jacobs首次将腹腔镜技术引入到结直肠癌的治疗中以后，国际上开展了数项腹腔镜治疗结直肠癌的大规模随机对照临床研究。经过了十余年的时间，这些临床试验均报道了其近期和远期疗效。结果显示，腹腔镜治疗结直肠癌不仅与传统开腹手术有着同样的肿瘤近远端切缘、同样的淋巴结清扫范围和数目，而且在手术出血量、肠道功能恢复、住院时间、止痛药物的使用方面更具优势；此外，在医患共同关心的肿瘤远期治疗效果方面，腹腔镜治疗结直肠癌不仅与开腹手术有着同样的5年生存率，在一些结肠癌患者中甚至有着更好的疗效，因此，腹腔镜手术已经是结直肠癌治疗的趋势。 “高龄”的定义，既往的临床研究标准并不统一，目前WHO将60至75岁之间人群定义为年轻老年人，而将75岁以上人群定义为高龄老年人，因此，目前“高龄”的概念多指75岁以上人群。 高龄患者常伴有全身慢性疾病，随着年龄的增加，机体组织、细胞的再生能力降低，导致术后机体功能恢复缓慢，吻合口及切口愈合延迟，容易出现吻合口瘘、切口裂开、切口感染等并发症。因而，对于老年患者来说，传统开腹手术的并发症发生率和死亡率随着年龄的增加而呈上升趋势。 目前，随着腹腔镜手术研究的深入及技术的成熟，腹腔镜手术时间已大大缩短，并不长于开腹手术。并且与传统开腹手术相比对内脏器官的暴露时间短、干扰少，生理功能扰乱轻，同时腹壁切口小，创伤反应、炎症反应轻微。因此理论上讲，高龄患者行腹腔镜手术应当较开腹手术更加安全。 与年轻患者相比，手术后心肺并发症增多是高龄患者的显著特点。近十余年来国内外研究发现，与开腹手术相比，腹腔镜手术不仅不增加肺炎、冠心病等心肺并发症发生率，反而降低该类并发症的发生。此外，这些研究还显示，腹腔镜手术的出血更少、肠道功能恢复更快、切口感染率更低、术后住院时间更短，而吻合口瘘及围手术期死亡率两组之间也没有差异。因此推荐在高龄患者中施行腹腔镜手术。 所以，高龄不应成为腹腔镜手术的禁忌，积极对患者术前合并症进行评估和治疗，加强围手术期监护，腹腔镜手术并不增加高龄患者术后的并发症发生率，同时近期疗效显著优于开腹手术，安全可靠，应当成为高龄结直肠癌患者首选的手术治疗方式。

不需要在肚子上开口就能行结直肠癌根治性切除术?这在以前简直是天方夜谭，但在今天，在中国医学科学院肿瘤医院腹部外科周志祥主任医师的治疗团队里，这一“不可能完成的任务”已经成为现实。结直肠癌的腹腔镜手术治疗目前已经在腹部外科得到广泛应用，大家对于腹腔镜手术的直观印象通常是在腹壁上有几个穿刺点和一个用于取出手术标本的4-8cm长的小切口。这一观念将为周志祥主任医师开展的taNOSE手术所改变。taNOSE手术其实是经肛门自然腔道标本取出(trans-anal nature orifice specimen extraction，taNOSE)手术的缩写，意为术中通过直肠、肛门将手术标本从腹腔中取出，而无需再于腹部行辅助切口。该术式在传统腹腔镜手术的基础上，进一步减少了对病人的创伤，有着更优越的微创性及美观性。taNOSE腹腔镜结直肠癌手术其实在五六年前国际上便有过报道，但由于该术式需要术者具有娴熟的腹腔镜操作技巧及扎实的腔镜下吻合技术，因此直至今天，国内外能开展该项技术的医疗单位尚不多见。周志祥主任医师2007年于澳大利亚学习腹腔镜技术归国后，已经完成了上千例消化道肿瘤腹腔镜手术，在腹腔镜手术技术、技巧方面积累了丰富经验。为了使得病人能够从腹腔镜技术中获得更多的益处，周志祥主任医师立足于常规腹腔镜设备基础上，研究国内外taNOSE手术方法，结合自身腹腔镜手术经验，创建出一套独具特色的taNOSE腹腔镜结直肠癌手术方案，既达到了与传统手术同样的淋巴结清扫范围，又减少了对患者的创伤。自2012年6月到2013年9月，周志祥主任医师率领由周海涛副主任医师、梁建伟副主任医师、张兴茂、胡俊杰、曾维根博士研究生、兰州二院的王梓年医生、承德中心医院的马胜辉医生所组成的治疗团队，在麻醉科孙莉主任、手术室吴秀红、王丽霞护士长，以及王红春、高媛、王赫、郑超、杨旭颖、吴玉婷等护士的配合下，共完成乙状结肠癌、中上段直肠癌的taNOSE腹腔镜手术近50例，除一例出现吻合口瘘、一例术后出血外，所有患者均顺利康复出院，达到国内外领先水平，填补了医科院肿瘤医院腹腔镜技术的又一项空白。相关研究结果已被中华医学杂志报道。（本文部分发表于医科院肿瘤医院院报）

结直肠癌的腹腔镜手术首次见于1990年，随后在九十年代后期，国际上开展了数项大规模的临床研究对比了腹腔镜下结直肠癌手术与传统开腹手术的疗效和安全性。结果证实：结直肠癌腹腔镜手术与传统开腹手术术后病理检出的淋巴结数目、切除肠管的安全切缘等均相似，而术后止痛药的使用、恢复排气及进食时间、术后镇痛剂的使用等近期疗效方面则腹腔镜手术更为优越。在远期疗效方面，这些随机对照研究发现，腹腔镜手术组和开腹手术组间的总生存率和无病生存率均相似，而对于某些期别的肿瘤，腹腔镜手术的总生存率还要优于传统开腹手术。 我科自2000年以来，陆续开展了手助腹腔镜下结直肠癌手术及腹腔镜辅助结直肠癌手术，至今已完成结直肠癌腹腔镜手术800余例，仅2011年全年我科便完成腹腔镜结直肠癌手术500余台。目前腹腔镜技术不仅已常规用于我科结肠癌的手术治疗，对于直肠癌前切除术及直肠癌腹会阴联合切除术，腹腔镜技术也获得广泛应用，而腹腔镜技术与直肠经肛拖出吻合技术的结合，则使得男性患者超低位保肛手术安全可行。我科近十年的临床应用也证实，腹腔镜辅助结直肠癌手术与传统开腹手术有着同样的近期和远期疗效，并且随着临床经验的增加，患者肥胖、腹腔粘连等传统认为腹腔镜手术的相对禁忌症也陆续被打破，结直肠癌的腹腔镜手术也为越来越多的患者所接受。