徐启明医生的科普号

椎间盘突出的基本知识在别的文章里面讲了很多，这里不重新说了。今天选取我治疗过的两个典型椎间盘突出，一个突出大，一个突出小，对比强烈，大家读完了就懂自己该如何选择正确的治疗。① 病例一男 52岁，主诉腰疼20余年，右下肢疼痛麻木9个月，加重2个月入院。查体：脊柱无明显侧弯畸形，腰背部皮肤无破溃，腰背部无压痛、叩击痛，会阴区感觉正常，右小腿前外侧、足背感觉减退，右侧踇背伸肌力4级，余肢体肌力正常，右侧侧直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双侧膝踝反射正常引出，双侧Babinski阴性。腰椎核磁显示腰45节段巨大椎间盘游离到椎管内（红色虚线范围内的那一坨黑色），把神经压迫得都看不见了。毫无疑问，这种情况肯定需要尽快手术。否则他的肌肉力量不可逆的损伤。我用微创椎间孔镜的方法，通过电视屏幕看到椎间盘并用钳子把它掏出来。红色虚线里面发白的东西就是椎间盘，也就是在核磁里面显示发黑的那一坨东西。掏出来很多的椎间盘。② 病例二男性，58岁，主诉：腰痛伴右下肢疼痛20天。查体：脊柱无明显侧弯畸形，腰背部皮肤无破溃，腰5骶1棘突压痛，叩击痛，可放射致右小腿后侧，双下肢皮肤感觉正常，会阴区感觉正常，双下肢肌力、肌张力正常，双侧直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双侧膝踝反射正常引出，双侧Babinski征阴性。这个病人椎间盘突出并不重，但是他跟我说有一种非常紧绷的腿疼。都走不了路了。强烈要求手术。再仔细看片子，椎间盘突出确实没有上一个病人那么大，但是红色虚线内有发亮的信号，这是钙化的表现。我判断出现钙化，往往导致周围的神经根粘连。这可能是引起疼痛和紧绷感的原因。照例使用了微创手术，不过这次是从后方的椎板进入。手术当中确实看到神经根在椎间盘旁边被粘住了。费了好大的功夫才把神经游离开来。绿色虚线中是神经，绿色箭头是我费了好大力气才把神经和椎间盘之间分出来的空隙，而之前被粘连在一起。手术后当天病人就表示腿疼消失，走路时松快多啦（原话）。最后，向大家展示一下我手术操作的图片，可以直观感受一下。

最近遇到一个后背疼伴双下肢瘫痪一周老爷子。他儿子门诊找我时快哭了。当地医生告诉他绝症看不了。在积水潭医院核磁排队到十月的情况下，我给他一周之内做全了所有检查，并安排手术。手术一共做了六个小时，开胸，切两椎体，取肋骨支撑，前路钉棒固定。……术后一切平稳，第二天查看患者，双下肢的肌力和感觉显著改善。患者状态非常好。胸椎病变导致瘫痪必须尽快手术治疗！后续的康复锻炼就靠他自己了！术前的核磁显示胸椎第7、8椎体病变，把后方的脊髓压没了。手术当中我把病变的椎体全部切旁边就是主动脉在搏动，惊险！病变组织送病理检查。缺损的部位用患者自己的肋骨填充支撑。用金属钉子和连接杆固定脊柱。术后即可的片子显示钉子位置良好。

最近，在门诊看了一个患者，比较典型的病例，和大家分享。男性，52岁，腰痛伴右下肢放射痛1个半月。查体：脊柱生理弯曲存在，无侧弯畸形，腰背部无皮肤破损。腰骶部无明显压痛，叩击痛。双下肢皮肤感觉正常，会阴部感觉正常。右侧踇背伸肌力IV级，右侧直腿抬高试验60°阳性，加强试验阴性，左下肢直腿抬高试验阴性。双膝反射存在，双侧跟腱反射存在，股神经牵拉试验阴性，双侧Babinski征阴性。这个患者是个卡车司机，因为突发的疼痛，无法继续开车。家里的收入来源也就中断了。他非常着急，看了很多家医院，并没有看到有明显的椎间盘突出。他看到我的时候，已经很沮丧了。但是我把片子一挂出去，就发现了他的问题。同样的片子，我的眼睛瞄到了问题之所在。多数的椎间盘突出的发生范围，是第一张图片中展示的虚线中的范围----椎间盘向后方压迫；极少数的椎间盘突出，会向第二张图中虚线标出的范围-----椎间盘向极外侧压迫。其实这两张图完全是一模一样的片子，只不过病人之前看病遇到的医生，因为思维定势，只是看到后方没有椎间盘，缺忽略了尽在眼前的极外侧椎间盘突出。明确的病因，下面的治疗就非常简单了。椎间孔镜下把椎间盘摘掉就好了。病人第二天就正常下地走路了。上面的这个病人比较幸运，只疼了1个月就解决了问题。下面这个病人就比较复杂了，疼了两年多。患者男性，74岁，因腰椎术后2年伴左下肢内侧麻木入院，查体：腰背部无明显侧弯畸形，腰背部正中可见长约8cm切口瘢痕，愈合良好，周围软组织无红肿及渗出，腰背部无压痛及叩击痛，左大腿前内侧、小腿内侧、足背及足外侧、足底感觉减退，会阴区感觉正常，双下肢屈髋、屈伸膝肌力5级，左侧背伸肌力稍弱，肌张力不高，双侧股神经牵拉实验阴性，双侧支腿抬高试验阴性，双侧膝反射正常引出，双侧踝反射未引出，双侧病理反射未引出。这是别人给他做过手术了，打了四个钉子，位置还可以。但是术后一直疼痛没办法下地走路，忍受了两年多。一般这种病人是没有人愿意接受的。因为别人做过的手术，很难找到疼痛的原因。说不好是本来的症状没有治好，还是手术过程当中伤了神经。结果只能是病急乱投医，到处找医院按摩、针灸、理疗、甚至射频消融........病人自己带来的核磁片子扫描太粗了，我让放射科的医生加密扫描，看到更多的细节。如上图所示，我看到左侧腰4神经根周围有一处异常信号。但是因为做过手术，不能确定是极外侧椎间盘，还是术后瘢痕的原因。反复问病人，手术前左小腿外侧疼痛，手术后外侧疼痛消失，变成内侧疼痛，一直维持至今。因为之前的片子丢失了，我只能猜测可能：①手术前同时有两处椎间盘突出，手术医生只做了后方突出的椎间盘，外侧疼痛消失，本来被掩盖的内侧疼痛变得明显；②手术前没有极外侧椎间盘，做完手术后，在搬运过程中，导致极外侧椎间盘突出（这种可能太小了）。当然，以上的只是猜测，无法考证。我需要做的是，这个异常信号是否真的是引起疼痛的原因。从理论上讲是的，因为这个位置压迫的神经刚好位于小腿内侧。但是为了避免给老人带来伤害，我决定先用更加微创的封闭针。就是在透视下，用一根很细的针往这个异常信号的位置打点麻药。老人当场表示疼痛消失了。这增加了我给他做手术的信心，同时也增加了他接受手术的决心。随后，我在椎间孔镜下，处理了这个异常信号，结果证实这是一个极外侧椎间盘突出+手术瘢痕的混合物。手术结果已经不需要多说了，和上一个患者一样，术后第二天就正常下地走路了。不同的是，为了能够正常地走路，他足足等了两年，花了太多冤枉钱，和受了太多冤枉罪。我自己最后的体验：脊柱外科医生看病，任何时候都要做到①反复问诊；②仔细查体；②细心阅片；③认真思考。

今天看到一个高中女孩，腰痛有一年多了，家长以为是腰椎间盘突出症，在黑龙江老家没有看明白。来北京找我看。我给她查体，发现只有腰痛，没有腿痛，夜里也没疼痛。首先基本排除了腰椎间盘突出或者肿瘤性疼痛。腰椎间盘突出有下肢疼痛，脊椎肿瘤有夜间疼痛。然后在腰椎的普通平片上，看到腰骶椎的部位有异常结构。为了进一步明确，给她拍了腰椎CT，并请放射科医生把扫描的层面尽量密集，以便于把每一个细节看清楚。选择典型的CT如下：这个高中生因为生长发育的问题，左侧的腰5椎横突比正常的肥大，和下一节的骶骨融合到一起。其中有一部分融合的，还有一部分没有融合，形成了假关节。假关节就是骨头和骨头之间形成的缝隙，并不是真正的关节，相互之间可以移动，可能导致疼痛。这个患者的主要疼痛倒是在右侧，而不是在假关节形成的部位，这可能是左侧融合了，导致左右侧腰椎受力不均引起。这种情况在脊柱外科较“腰骶移行椎”（lumbosacral transitional vertebra），是因为发育过程中，脊柱本应该分为独立的节段，但腰椎和骶椎移行到一起，相互融合了，没有完全分节。一般情况下，不需要特殊的治疗。如果出现严重的腰椎疼痛，或者下肢神经症状，就需要手术治疗，把肥大融合的骨质切除。这个病很容易被误诊为腰椎间盘突出症。所以，腰痛的朋友们一定要小心了。

35岁男，剧烈腰痛近10年，拍片子腰椎轻度退变和侧弯。期间被戴了很多“帽子”，椎间盘突出，腰肌劳损，椎管狭窄，退变侧弯，看遍了各大医院，成了久治不愈的疑难杂症…… 遗憾的是，没有一个医生问他是不是夜里疼的厉害……当他告诉我夜里剧烈疼痛的时候，我的第一反应就得到了正确答案。其实他的问题是腰椎很不起眼的地方长了一个绿豆大小的“骨样骨瘤”（黄色圈内），看惯了腰椎间盘，很容易忽略这个微小的病变。 脊柱手术，可大可小，本来的“疑难杂症”，简单一句话问出来其要害之处，因为夜间痛是骨样骨瘤的重要特点。这个病变貌似很小，但是容易复发，因此用术中导航+超声骨刀，有导弹打麻雀的嫌疑，但是可以精准彻底，避免复发。切出来的病变，只有几毫米！！！术后病人说一点都不疼了，和之前比较，刀口的那点疼根本不算事儿！

大家好！关于椎间盘突出这个话题，咱们这个公众号已经写过比较多的内容了，比如，几年前的那篇北京协和医院博士写了篇小说，竟把椎间盘突出讲透彻，看完脑洞大开，应该把腰椎间盘突出症这个话题讲的比较全面了。本以为没啥可以说的，但最近下班路上看到一辆汽车的轮胎蹭到了马路牙子，轮胎的侧方鼓出来一个大包，这时我的脑海里立即浮现出来腰椎间盘突出的场景。其实，我们经常提到的，也是现代人经常被困扰的椎间盘突出，其本质就是椎间盘的一次“爆胎事故”。下面这张动画，非常直观的展现了这一过程。我为大家展示更清晰的图片。下图中两节白色的腰椎骨之间，红色的模型是代表的是椎间盘结构，它的外围是非常致密的纤维组织，就像网兜一样，包裹着里面果冻样的弹性物质。正常情况下椎间盘起到对椎体的缓冲作用。但是，如果经常弯腰搬重物（“疲劳驾驶”），或者长时间的弯腰坐着（“不当驾驶”），就会像下图中那样，椎体的前方屈曲，导致后方椎间隙张嘴，久而久之撕裂了纤维环，里面果冻一样的弹性物质被挤出来，压迫到旁边的黄色神经，导致腰痛和下肢的放射痛。更严重的，甚至会导致大小便功能障碍。如果腰椎间盘突出长期得不到治疗，就像一个汽车爆胎后还强行上路，就会导致一系列严重的后果。和椎间盘相连的骨肉会变形、增生甚至滑脱，这也是许多人年轻的时候腰椎间盘突出没有及时救治，到了中老年的时候“老腰”疼得一塌糊涂的原因。道理很简单，车胎爆了，强行开车，这辆车肯定很快就报废了。椎间盘爆胎后，椎体向前滑脱↓↓↓以前椎间盘突“爆胎”之后，“补胎”手术非常麻烦，需要开大刀，才能把突出的椎间盘取出。现在技术发展了，只需要微创的技术，圆珠笔那么粗的镜子开一个小口子，就可以把椎间盘取出来。微创取椎间盘↓↓↓微创“补胎”1cm长的切口↓↓↓不管您在休假，还是在加班工作，都建议您不要以为自己是“老司机”，就不把自己腰椎间盘的车胎不当回事儿。避免“疲劳驾驶”，杜绝“不当驾驶”，谨防自己的腰椎间盘“爆胎”；如果已经发生“爆胎”，请记得及时“补胎”！一个最简单的窍门，记得每过45分钟(一节课的时间)，伸个腿，伸个懒腰，站起来活动一下，就可以很大程度的保护自己的腰椎了。如果觉得这篇科普文章有用，请转发分享给需要的朋友！

图说脊柱侧弯手术的奥秘。图①脊柱多个弯曲，最简单粗暴的手术是从上到下全部手术固定，缺点是创伤太大&脊柱僵硬。 图②通过术前详细的设计，只固定了特定的范围的脊柱，其他弯曲就自动变直了！ 图③术后两年的片子，弯曲没有反弹，说明很稳定。这就是脊柱自身的奥秘。骨科医生的职责就是掌握这个奥秘。

腰痛不一定是椎间盘突出引起的，许多中老年人的腰痛和腿痛是腰椎管狭窄症引起的。腰椎管狭窄症指的是腰椎管的骨性结构、韧带等增生压迫神经导致的腰腿疼。当然，腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症可以同时存在。通过下面的这张图，可以区分腰椎间盘突出和腰椎管狭窄之间的不同。腰椎管狭窄的主要症状是腰痛和间歇性跛行。指患者从开始走路，或走了一段路程以后(一般为数百米左右)，出现单侧或双侧腰酸腿痛，下肢麻木无力，以至跛行，但蹲下或坐下休息片刻后，症状可以很快缓解或消失，仍可继续行走，再走一段时间后，上述过程和状态再度出现。下面通过近期的这个经典病例讲解通过椎间孔镜微创治疗腰椎管狭窄症。从腰椎CT上可以看到，椎管狭窄，压迫到神经了。红色箭头指示的韧带和骨赘，把神经压迫到了虚线范围之内，引起难以忍受的腰腿痛。这样的病例，以往都是需要全身麻醉，从后背开一个很长的大口子，创伤很大。但是现在椎间孔镜的技术很成熟了，这个 病人接受了微创治疗。只需要在皮肤局部打点麻醉药，病人自己完全清醒，医生可以随时和病人沟通。手术过程还可以通过电视屏幕展示。每一步都很清楚。这是上面这个病人的切口，只缝合了两针，创伤确实减少了。手术时间只花了一个小时，痛苦小多了。做完手术就可以下地活动，腰腿痛症状恢复的很好。这是手术当中掏出来压迫神经的韧带和骨赘。足足有5公分的范围。

我最近在门诊看到一个患者，他歪着身子，扶着拐杖走进来。连坐下的动作都很僵硬。我给他查体，发现腰椎严重歪斜，脊椎后的骨头都向后凸了。详细问了病情，简单记录如下：他3个月前因为膝关节的炎症住到当地的县医院，做了膝关节的理疗后逐步缓解。就在要出院的时候，他表示自己的腰椎也不太舒服。于是当地的医生做了一个腰椎核磁，看到轻度的腰椎间盘突出。于是在当地医生的建议下，他接受了腰椎间盘臭氧消融治疗。所谓椎间盘臭氧消融手术，也就是将臭氧通过微创的方法注射到椎间盘，利用氧化作用治疗椎间盘突出，起到镇痛消炎的作用。刚做完，确实出现腰痛减轻。没想到，做完臭氧治疗后的1个星期，腰痛逐渐加重。随后一直被解释是腰椎残留的症状，就戴腰围、吃止痛药保守治疗。没想到疼痛不但没有缓解，随着时间推移越来越重。来到我的门诊的时候，就成了一开始描述的样子了。看了他的核磁共振，发现椎间盘突出并不是很重，怎么会对腰椎产生这么大的影响呢？随后我加急给他拍了核磁和腰椎CT。一看吃了一惊，原来他做微创手术的地方，已经出现了严重的腰椎感染。得知自己的腰椎出现了感染，这位患者非常沮丧。不过我只能安慰他，说最起码现在找到了病根了。我给他的治疗方案是，使用腰椎间盘镜进入感染部位，取感染的组织细菌检测，看看什么样的抗菌素对里面的细菌有特效，这一样后续治疗起来有的放矢。同时，还可以使用无菌盐水把里面的脓液冲干净，有助于症状的缓解。对于脊柱感染，治疗起来确实很麻烦。因为感染可能会出现反复，甚至变成慢性骨髓炎。这个病人只能说目前确定了正确的治疗思路，后续治疗还有待观察。总结一下吧。现在，很多人出现颈椎病或腰椎间盘突出。生活和工作都被很大的困扰。其实其中绝大多数可以通过自己的生活工作习惯的改善而得到解决。其中一部分则需要骨科医生的治疗。以前，谈到腰椎间盘突出的手术，往往指的是开大刀。最近微创技术的发展，给脊椎病患者带来福音。许多人选择了微创手术，并获得症状改善。然而，微创手术也会有风险的，比如复发、神经损伤等。今天跟大家说的是微创手术后出现的腰椎感染，是其中最棘手的一个问题。建议大家如果要做微创手术，一定要选择硬件和技术都不错的医院，可以尽量避免感染这样的严重并发症。

急诊室的故事 王阿姨今年58 岁，刚退休，身材有点胖的她整天在家呆着，很少运动,不知什么时候出现颈部酸胀不适 ，感觉颈部右侧肌肉、筋膜紧张度增高, 韧带肥厚, 有压痛, 颈椎活动度受限制。最近天冷了，颈椎疼的更加厉害，还伴发前胸和后背压榨性疼痛。在老伴的建议下，去家门口的按摩店按摩，按摩师告诉她颈部有结节增生，是颈椎病的表现。按过几次后，效果不是很好，王阿姨很是苦恼。 前几天，王阿姨的老同事来串门，自然聊到她颈椎病的事。这位同事前不久因为肩周炎也是很苦恼，后来在街道的中医医院做了小针刀治疗，肩膀疼痛的症状很快就好了，见到王阿姨这么痛苦，就好心地劝说她也去做小针刀治疗。 听了自己多年好姐妹的亲身经历，王阿姨第二天就在老伴的陪同下，去那个医院挂号，找同一个医生看颈椎。在那里拍了颈椎X 线 片显示:颈4~ 颈6 钩椎关节明显增生、间隙变窄。诊断: 颈椎增生。那位医生说颈椎不是很重，用他的小针刀疗法效果会很好。办完手续后，医生让王阿姨坐在诊室的椅子上，头趴在椅把上,在颈4 ~ 颈5 、颈5 ~ 颈6 棘突间及其旁开2cm后 关节囊处定点, 消毒铺巾, 在定点处行针刀松解。 尽管医生一再抚慰，王阿姨还是感到非常紧张。大约做到一半的时候，王阿姨说有点支撑不住了，脖子疼的受不了，还感到胸口闷得慌,感觉自己就要死了。刚说完不到一分钟，脸色也变得苍白, 很快就口唇青紫, 呼吸困难, 手脚冰冷。这时医生赶到情况不妙，赶紧停止治疗，把王阿姨扶到床上，一测血压：82/ 40 mmHg, 赶紧拉了一个心电图: ST 段上移, T 波倒置。好在这位医生有很好的急救经验，怀疑王阿姨突发心肌梗死伴心源性休克, 立即和护士一起，给高流量吸氧, 建立静脉输液通路 , 输入强心药物,同时迅速联系120急救车，转送最近的三甲医院心血管内科抢救, 急诊做了冠状动脉支架置入术, 终于脱离了危险，恢复一段时间后出院。 总 结 诊 断 1、颈椎病；2、心肌梗塞；3、心源性休克 分 析 1、颈椎病的典型症状是颈椎疼痛，有时候疼痛会放射到肩部、背部，现在许多人有类似的症状，觉得是颈椎病，因为没有什么特效方法，久而久之也就不放在心上。 2、冠心病易发于那些年龄在40岁以上，又有高血压、高血脂、糖尿病、长期吸烟嗜酒、肥胖等高危人群。冠心病最爱“纠缠”中老年人，而且隐匿性强，不一定表现为心绞痛，而是无缘无故出现颈背放射性痛等，很容易误诊为颈椎病。 3、上面这个真实的故事中，王阿姨其实本来就有不典型的心绞痛，和颈椎病的症状相互掩盖了。在做小针刀的过程中，由于紧张、疼痛，导致冠心病急性发作，并演变成心肌梗塞。 教训1颈椎不适，除了考虑是颈椎病之外，一定要警惕是否存在冠心病。不能在没有完善的身体健康评估的情况下，冒然做小针刀等有创治疗。 教训2年满40岁的中老年，应定期到心脏专科门诊做跟踪检查，以便及时发现早期冠心病、无症状型冠心病，防患于未然。 教训3即使未满40岁的青壮年，体检心电图没异常，也不代表安全，特别是经常吸烟、喝酒、工作压力大者，曾经有过胸闷、憋气、胸痛等情况也要到心内科查查，运动