北京积水潭医院骨肿瘤科科普号

患者女性，38岁，一年前发现臀部肿物，穿刺活检，病理诊断软组织腺泡状肉瘤，肿瘤位于臀大肌深层，肿瘤巨大，双肺多发结节，未进行手术治疗，给予安罗替尼12mg，16个疗程单药治疗，病人无不良反应，臀部软组织肿瘤明显缩小，肺内结节明显缩小。一年前：影像学检查一年后：影像学检查

我们骨肿瘤科医生在门诊经常遇到患者或家属问这样的问题：“骨头上还能长肿瘤吗？”，“骨肿瘤就是骨癌吗？”对于这些人们可能感到困惑的问题，给大家做一个解释。所有发生在骨或起源于骨的肿瘤都可以称为骨肿瘤，因此，骨肿瘤是这一大类肿瘤的统称。肿瘤分为良性与恶性两类，良性肿瘤一般称之为“瘤”；恶性肿瘤中来自上皮组织者称之为“癌”；而来源于间叶组织的骨肿瘤应称为“肉瘤”，例如骨肉瘤、尤文肉瘤、软骨肉瘤等。但人们习惯用“癌”来指代恶性肿瘤，恶性骨肿瘤常被俗称为“骨癌”。所以，并非所有的骨肿瘤都是恶性肿瘤，而恰恰相反，良性骨肿瘤的发病率要远高于恶性骨肿瘤。因此，当大家听到“骨肿瘤“这几个字后，不要立刻联想到“骨癌”，更不要谈癌色变或讳疾忌医，而是要及时到骨肿瘤专科就诊，通过专科医生的检查，获得准确的诊断与治疗。

最近遇到一个后背疼伴双下肢瘫痪一周老爷子。他儿子门诊找我时快哭了。当地医生告诉他绝症看不了。在积水潭医院核磁排队到十月的情况下，我给他一周之内做全了所有检查，并安排手术。手术一共做了六个小时，开胸，切两椎体，取肋骨支撑，前路钉棒固定。……术后一切平稳，第二天查看患者，双下肢的肌力和感觉显著改善。患者状态非常好。胸椎病变导致瘫痪必须尽快手术治疗！后续的康复锻炼就靠他自己了！术前的核磁显示胸椎第7、8椎体病变，把后方的脊髓压没了。手术当中我把病变的椎体全部切旁边就是主动脉在搏动，惊险！病变组织送病理检查。缺损的部位用患者自己的肋骨填充支撑。用金属钉子和连接杆固定脊柱。术后即可的片子显示钉子位置良好。

最近，在门诊看了一个患者，比较典型的病例，和大家分享。男性，52岁，腰痛伴右下肢放射痛1个半月。查体：脊柱生理弯曲存在，无侧弯畸形，腰背部无皮肤破损。腰骶部无明显压痛，叩击痛。双下肢皮肤感觉正常，会阴部感觉正常。右侧踇背伸肌力IV级，右侧直腿抬高试验60°阳性，加强试验阴性，左下肢直腿抬高试验阴性。双膝反射存在，双侧跟腱反射存在，股神经牵拉试验阴性，双侧Babinski征阴性。这个患者是个卡车司机，因为突发的疼痛，无法继续开车。家里的收入来源也就中断了。他非常着急，看了很多家医院，并没有看到有明显的椎间盘突出。他看到我的时候，已经很沮丧了。但是我把片子一挂出去，就发现了他的问题。同样的片子，我的眼睛瞄到了问题之所在。多数的椎间盘突出的发生范围，是第一张图片中展示的虚线中的范围----椎间盘向后方压迫；极少数的椎间盘突出，会向第二张图中虚线标出的范围-----椎间盘向极外侧压迫。其实这两张图完全是一模一样的片子，只不过病人之前看病遇到的医生，因为思维定势，只是看到后方没有椎间盘，缺忽略了尽在眼前的极外侧椎间盘突出。明确的病因，下面的治疗就非常简单了。椎间孔镜下把椎间盘摘掉就好了。病人第二天就正常下地走路了。上面的这个病人比较幸运，只疼了1个月就解决了问题。下面这个病人就比较复杂了，疼了两年多。患者男性，74岁，因腰椎术后2年伴左下肢内侧麻木入院，查体：腰背部无明显侧弯畸形，腰背部正中可见长约8cm切口瘢痕，愈合良好，周围软组织无红肿及渗出，腰背部无压痛及叩击痛，左大腿前内侧、小腿内侧、足背及足外侧、足底感觉减退，会阴区感觉正常，双下肢屈髋、屈伸膝肌力5级，左侧背伸肌力稍弱，肌张力不高，双侧股神经牵拉实验阴性，双侧支腿抬高试验阴性，双侧膝反射正常引出，双侧踝反射未引出，双侧病理反射未引出。这是别人给他做过手术了，打了四个钉子，位置还可以。但是术后一直疼痛没办法下地走路，忍受了两年多。一般这种病人是没有人愿意接受的。因为别人做过的手术，很难找到疼痛的原因。说不好是本来的症状没有治好，还是手术过程当中伤了神经。结果只能是病急乱投医，到处找医院按摩、针灸、理疗、甚至射频消融........病人自己带来的核磁片子扫描太粗了，我让放射科的医生加密扫描，看到更多的细节。如上图所示，我看到左侧腰4神经根周围有一处异常信号。但是因为做过手术，不能确定是极外侧椎间盘，还是术后瘢痕的原因。反复问病人，手术前左小腿外侧疼痛，手术后外侧疼痛消失，变成内侧疼痛，一直维持至今。因为之前的片子丢失了，我只能猜测可能：①手术前同时有两处椎间盘突出，手术医生只做了后方突出的椎间盘，外侧疼痛消失，本来被掩盖的内侧疼痛变得明显；②手术前没有极外侧椎间盘，做完手术后，在搬运过程中，导致极外侧椎间盘突出（这种可能太小了）。当然，以上的只是猜测，无法考证。我需要做的是，这个异常信号是否真的是引起疼痛的原因。从理论上讲是的，因为这个位置压迫的神经刚好位于小腿内侧。但是为了避免给老人带来伤害，我决定先用更加微创的封闭针。就是在透视下，用一根很细的针往这个异常信号的位置打点麻药。老人当场表示疼痛消失了。这增加了我给他做手术的信心，同时也增加了他接受手术的决心。随后，我在椎间孔镜下，处理了这个异常信号，结果证实这是一个极外侧椎间盘突出+手术瘢痕的混合物。手术结果已经不需要多说了，和上一个患者一样，术后第二天就正常下地走路了。不同的是，为了能够正常地走路，他足足等了两年，花了太多冤枉钱，和受了太多冤枉罪。我自己最后的体验：脊柱外科医生看病，任何时候都要做到①反复问诊；②仔细查体；②细心阅片；③认真思考。

图说脊柱侧弯手术的奥秘。图①脊柱多个弯曲，最简单粗暴的手术是从上到下全部手术固定，缺点是创伤太大&脊柱僵硬。 图②通过术前详细的设计，只固定了特定的范围的脊柱，其他弯曲就自动变直了！ 图③术后两年的片子，弯曲没有反弹，说明很稳定。这就是脊柱自身的奥秘。骨科医生的职责就是掌握这个奥秘。

腰痛不一定是椎间盘突出引起的，许多中老年人的腰痛和腿痛是腰椎管狭窄症引起的。腰椎管狭窄症指的是腰椎管的骨性结构、韧带等增生压迫神经导致的腰腿疼。当然，腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症可以同时存在。通过下面的这张图，可以区分腰椎间盘突出和腰椎管狭窄之间的不同。腰椎管狭窄的主要症状是腰痛和间歇性跛行。指患者从开始走路，或走了一段路程以后(一般为数百米左右)，出现单侧或双侧腰酸腿痛，下肢麻木无力，以至跛行，但蹲下或坐下休息片刻后，症状可以很快缓解或消失，仍可继续行走，再走一段时间后，上述过程和状态再度出现。下面通过近期的这个经典病例讲解通过椎间孔镜微创治疗腰椎管狭窄症。从腰椎CT上可以看到，椎管狭窄，压迫到神经了。红色箭头指示的韧带和骨赘，把神经压迫到了虚线范围之内，引起难以忍受的腰腿痛。这样的病例，以往都是需要全身麻醉，从后背开一个很长的大口子，创伤很大。但是现在椎间孔镜的技术很成熟了，这个 病人接受了微创治疗。只需要在皮肤局部打点麻醉药，病人自己完全清醒，医生可以随时和病人沟通。手术过程还可以通过电视屏幕展示。每一步都很清楚。这是上面这个病人的切口，只缝合了两针，创伤确实减少了。手术时间只花了一个小时，痛苦小多了。做完手术就可以下地活动，腰腿痛症状恢复的很好。这是手术当中掏出来压迫神经的韧带和骨赘。足足有5公分的范围。

今天要给大家讲一个非常重要、但却被长期忽略的知识点；而它，就是当今每个人都被困扰的肌肉酸痛的病因。 前些年，有一次因为脖子痛，在理发店做了一次颈肩部按摩，按摩师告诉我，你颈椎不好，肌肉僵硬，还有一些结节。然后就跟我讲了一堆经络的理论，并推荐我做一些按摩项目。 我当时对按摩师一知半解、带有营销目的的讲解，自然是不屑一顾的。然而，在工作中越来越多地遇到全身肌肉疼痛的病人，发现许多人最初都被怀疑是颈椎病、腰椎间盘突出、关节炎等疾病，但最终证实绝大多数人的慢性疼痛正是来自按摩师所说的肌肉结节。 肌肉结节（muscle knots）是肌肉上出现的微小肿块一样的结构，并可能伴有压痛。肌肉结节也被称作肌筋膜触发点（myofascial trigger points），即这些结节在受到外界或肌肉本身刺激时，会触发疼痛，并向其他地方放射。 肌筋膜触发点最初由美国康复医师Janet Travel于1942年提出，这个概念引申出的治疗方法在西方国家受到广泛重视；但在中国，因为和民间按摩理念有相通之处，一方面受到一些老百姓的认同和支持，另一方面却受到了许多西医骨科医生的忽视甚至蔑视。这涉及我国固有的医学流派之争，我们姑且搁置不议，在这里只针对肌肉结节的发病原理、症状、鉴别要点和治疗方法等知识做一次科普。 1 病因 肌肉结节的常见成因包括： 持续压力和过分牵张 与提拉和重复运动有关的损伤 不良姿势 长时间处于一个姿势，缺乏伸展 关于肌肉结节的具体形成过程，有很多学说，粉丝们就算看了也可能难以理解。我们不妨运用形象思维去理解：人体的肌肉有许多纤维组成，可以把它们想象成很多整齐排列的橡皮筋，随着收缩次数增多，有些橡皮筋会在局部打结，并难以解开，影响橡皮筋的收缩功能。 1/4 肌肉纤维的异常、持续收缩，形成难以回复的小结；分布于身体各个活 动频繁的部位，并引起慢性疼痛。 2症状 理论上讲，肌肉结节可在人体任何肌肉或筋膜出现。这些结节很小，表现为黄豆大小的硬结，有时需要用力按压并来回滑动才能感受到。 这些肌肉结节可以导致牵涉痛（referred pain），即按压这些结节，疼痛会从按压点触发，并扩散到附近的肌肉。因此肌肉结节也被称作肌筋膜触发点。 肌筋膜触发点和压痛点（tender point）是两个完全不同的概念。压痛点引起局限于受压部位的疼痛，并不会像肌筋膜触发点一样放射到其他部位。 肌肉结节常见的部位包括： 颈部 肩膀 腰部 小腿 肌肉结节最常发生在斜方肌，这是一条从颈部延伸到肩胛部的三角形肌肉。由于工作压力和姿势不良，特别是长期电脑办公，常常会出现不正常的张力和结节。最容易被误诊为颈椎病，从而导致错误的治疗，甚至接受无辜的手术，不得不引起大家重视。 2/4 背部最容易出现肌肉结节的部位，集中于活动频繁或承担负荷较重的肌肉。许多时候，被误认为是颈椎病、腰椎间盘突出或者肩周炎，从而导致错误的治疗，并长期不愈。 肌肉结节也可能导致其他症状，包括： 下巴疼痛 耳鸣 紧张性头痛 也就是说，许多莫名其妙的疼痛，做了很多检查都没有明确的病因，背后的原因，可能就是来自某个部位的肌肉结节。 3危险因素 引起肌肉结节的危险因素包括： 饮食中缺乏多种维生素和矿物质 睡眠质量低下 外伤病史 不良姿势 久坐不动的生活方式 从事体育运动或手工劳动的人可能会因为重复性的活动而更容易产生肌肉结节。 4家庭疗法 一旦确定是肌肉结节引起的触发点疼痛，家庭疗法是最关节的治疗。首先要做的是解除病因。如果肌肉结节是由久坐或肌肉损伤引起，定期的伸展动作和休息可能有助于减轻肌肉紧张。 “少运多动”的理念：这个概念是我从中国传统的“少食多餐”理念引申而来。我在这个公众号里面，一直向粉丝们传达这样的一个理念，即每工作1个小时，即站起来活动5分钟，一天下来，大概能活动一小时左右。这种定期、少量的运动，对肌肉的保养功效，远大于工作一天后，集中高强度运动一小时。这种运动理念让自己的身体维持一个细水长流的调节状态。小学生每节课45分钟，就安排10分钟的课间活动，就是这个道理。这个理念只针对身体的最基本活动以避免身体“生锈”，如果需要减肥、锻炼肌肉，还需要进行一定强度的有氧运动。 此外也可以尝试： 根据实际情况，在患处选择热敷或冷敷 通过有氧运动，比如游泳，跳跃式运动等放松紧绷的肌肉 服用或外用抗炎药物，如布洛芬，以减轻肌肉疼痛 工作和生活压力，也是导致肌肉结节产生的诱因，建议大家注意给自己减压，包括： 定期有意识地扩胸运动和深呼吸 在身体状态允许的情况下，安排体能训练 看闲书或听轻音乐 养成早睡早起的习惯，并有意识增加睡眠时间 每天花15到30分钟进行冥想或瑜伽训练 自我按摩：解铃还须系铃人 因为自己长期不良习惯导致的肌肉结节，最终需要自己将结节打开。自我按摩是一个重要的方法。可以通过持续稳定的力量推移或揉动肌肉结节，软化肌肉结节并缓解症状。可以在背部与墙壁之间放置网球，并轻轻滚动以按摩肌肉。还可以使用按摩棒按摩松解肌肉结节。 5医院治疗 如果家庭疗法不能减轻肌肉结的症状，需要尽快接受专业治疗，避免迁延不愈，形成难以治疗的慢性疼痛。 医院治疗的常用方法包括： 低能量激光疗法 机械振荡 脉冲超声波 手法按摩 肌肉结节注射局部麻醉剂、类固醇激素或生理盐水 3/4 对斜方肌肌肉结节疼痛点进行药物注射。 6预防 4/4 保持正确的生活或工作姿势，对预防肌肉结节至关重要。 良好的姿势和定期的体育锻炼是防止肌肉结节的不二法门。可以交替进行不同类型的运动，以防止过度使用相同的肌肉。 需要慢慢感悟自己的身体，寻找最适合自己的姿势或运动模式。如果感到有困难，也可以向医生或理疗师寻求专业建议。 7总结 肌肉结节的概念，在传统医疗和近代西方医学中，都得到极大的重视，它确实是引起人体疼痛的最常见原因之一。但由于近年来，中国大陆医疗界及媒体对颈椎病、腰椎间盘突出及各类关节炎的过度关注和宣传，以及各种现代手术治疗方法的盛行，导致这个传统的概念在中国大陆并未得到足够的重视。 当然，许多时候，肌肉结节引起的疼痛可能和颈椎病、腰椎间盘突出、关节炎引起的疼痛同时存在。这时候需要专业医生鉴别主要疼痛源，以利于有的放矢的治疗。 我们现在需要做的就是改变观念，从改变生活习惯、减轻工作压力入手，并使用自我疗法，预防和缓解自己身上的肌肉结节引发的疼痛。 最后，感谢您的分享，并希望这篇文章能帮助更多被慢性疼痛困扰的朋友。 参考文献： Bron, C., & Dommerholt, J. D. (2012, October). Etiology of myofascial trigger points. Current Pain and Headache Reports, 16(5), 439–444. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3440564/ Alvarez, D. J., & Rockwell, P. G. (2002, February 15). Trigger points: Diagnosis and management. American Family Physician, 65(4), 653–661. Retrieved from https://www.aafp.org/afp/2002/0215/p653.html Coleman, C. (2017, April 18). Triggers points and physical therapy: Striking a nerve in a polarized profession. Retrieved from https://newgradphysicaltherapy.com/trigger-points-physical-therapy-striking/ Myofascial trigger point therapy — what is it? (n.d.). Retrieved from https://namtpt.wildapricot.org/MTPT_What_is_it Knot in your neck? 4 ways to relieve trigger point pain. (2014, May 22). Retrieved from https://health.clevelandclinic.org/knot-in-your-neck-4-ways-to-relieve-trigger-point-pain/ Shah, J. P., Thaker, N., Heimur, J., Aredo, J. V., Sikdar, S., & Gerber, L. H. (2016, July 1). Myofascial trigger points then and now: A historical and scientific perspective. PM&R, 7(7), 746–761. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4508225/

以北京积水潭医院骨肿瘤科为主要研究者的PLX3397KOL会议今天召开，主要讨论该项药物适用患者，以及既往研究的结果，预期研究目的，欢迎不可手术治疗的患者来京参与研究。该项药物是新靶向药物，已在欧洲、台湾等进行了实验研究，并获得良好的预期结果。

一、怎么找张清主任看病 1. 知名专家门诊时间地点：每周二上午，新龙泽院区门诊三楼三通道3C综合骨科诊区； 2. 特需门诊时间地点：每周二下午新龙泽院区二层C5国际医疗特需门诊12诊室。每周五下午新街口院区特需门诊4诊室（门诊四层）； 3. 挂号途径 北京市属医院看病都可以预约。目前几种预约挂号方式包括：（1）通过微信，关注京医通公众号-挂号-北京积水潭医院新街口院区-特需门诊-骨肿瘤特需门诊-知名专家-张清；北京积水潭医院新龙泽院区-骨科-骨肿瘤科门诊新龙泽-知名专家-张清；北京积水潭医院新龙泽院区-特需门诊新龙泽-骨肿瘤特需门诊新龙泽-知名专家-张清；预约挂号。（2）通过114电话预约挂号，根据语音提示人工预约挂号，预约成功会给预约短信。（3）到市属医院通过“京医通”自助机预约挂号，路径同（1）。（4）院内复诊预约和出院复诊预约。（5）社区转诊预约。 二、骨与软组织肿瘤就诊需要注意的事 1.患者就诊时需要带齐所有的检查结果，包括之前在其它医院的检查，如果是肿瘤病人，病理结果及病理切片一定要携带。因为骨与软组织肿瘤是一种十分少见的疾病，医生需要了解患者就诊的全过程，才能更好的诊断。病人不要只提供部分资料。 2.诊断骨与软组织肿瘤需要做X片、B超、增强CT、增强MR，甚至全身PETCT检查，大多数当天不能做完，但是对于这种少见肿瘤，医生需要综合各种检查结果做正确诊断，才能尽力为患者服务，请耐心等待。 3.骨与软组织肿瘤的活检，基本可以在门诊完成，不需要住院，只有年纪特别大或者特别小，必须全身麻醉的患者，需要住院检查，活检的时间一般安排在影像检查后。 4.由于骨与软组织肿瘤的病理诊断困难、十分复杂，所以出病理诊断结果的时间比普通肿瘤要久一些，大约需要等5-10个工作日。 5.建议患者用手机扫描医生的二维码，进入医生的网上工作站，并上传病历资料。这样可以帮医生了解患者当前的疾病状态，和病情的发展过程，在等待检查、住院前后、手术前后及出院前后方便与主管医生及时沟通进行指导。

(中国人在春节不说的那个字，用汉语拼音shi代替,一定要翘舌音，否则不吉利；或英文go die代替)春节将至，平时分布在天南海北的亲朋好友聚在一起，应酬宴席少不了，中国有句古话说“无酒不成欢”，觥筹交错之间，气氛热烈了，许多问题接踵而来。大家最容易想到酒后驾车这样的危险行为，我们当然要杜绝；还有人说酒精伤肝，一句广告说的好：“干！干！肝可怎么办？”；可是，多数人并不知道，在大量饮酒的同时，酒精在偷偷地暗算着你身体的某个重要部位。股骨头，正常人有两个，支撑着人体上半身的重量。翠花,上酸图！可是，酒精为什么会暗算股骨头呢？这是因为，股骨头部位的血液循环比较薄弱，大量饮酒后，在股骨头局部会堆积毒性物质，甚至形成脂肪滴，堵塞和破坏局部小血管，血液来源被切断了，股骨头自然就 go die 了，就一起看看股骨头坏shi后的样子吧（shi样）！其实，股骨头虽然看起来很强大，可它是人体中最娇气的骨头之一，一不留神就缺血，然后shi给你看。比如，虽然春天就要到了，可尚未冰雪消融，走路不小心摔一交（可能刚好也喝醉了），股骨颈骨折了，顺带着把供应股骨头的血管切断......肯定有人问，股骨头坏shi很多见吗？看看大街小巷的各种广告，就知道发病率挺高的。其实，股骨头坏shi，真心不好治！各种药物、手术，都很难将它治愈。先看一下最近在医学界运用较多且效果比较满意的一种手术方法吧：看起来恐怖吧？这只适用于轻度的股骨头坏shi，重度的股骨头坏shi只能做关节置换手术了。行了，可能一大批宝宝看完图片后都吓晕了，不过跟您说老实话，这些图片，在骨科医生眼里，算是挺素的，大过年的，重口味图片拿出来不合适。其实股骨头坏shi的话题，远不止这些，但新春佳节，是个喜庆的日子，说太多沉重的话题，就对不住大家了。只是想着提醒各位喜欢喝酒的朋友，饮酒要适量；不喜欢喝酒的朋友，可以转发这篇文章，劝说身边的亲朋好友尽量少喝酒。最后，祝大家猴年大吉！健康如意！阖家欢乐！本文系徐启明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。