印国兵医生的科普号

从事乳腺肿瘤外科工作24年，近10年较为密集地诊治了数十例图中所示的菜花状乳腺癌，个人在此过程中颇有心得，也感慨良多。重庆医科大学附属第二医院乳腺甲状腺外科印国兵首先谈一谈为什么会有层出不穷的类似案例出现？已经进入21世纪21年了，全国各地经济日新月异，工农业医疗教育事业蒸蒸日上，很多领域达到国外同等水平，部分领域甚至超越欧美发达国家，但在乳腺癌治疗领域，虽然我们国家已经建立了不输于西方的一二三级预防体系，但上图所示情形仍并不鲜见。笔者所经手的类似患者，往往具有这样的典型思维：我不想手术切除乳房，即便切除了乳房，我也不愿意进行痛苦的化疗或者放疗，吃吃中药就好啦。从生物学的角度来看，作为哺乳动物特有的器官，乳房的功能仅仅是产生奶水哺育后代，对于维持个体生命的延续其实是不重要的，乳房缺失了后基本不影响躯体运动，更不影响大脑的活动。然而有意思的是，本人数十年的从医过程来看，得了胆囊炎需要切除胆囊、得了阑尾炎需要切除阑尾、或因各种原因需要切除肝脏、胃、肠道、子宫等等器官，患者常常表现得非常配合，甚至必欲切之而后快。但得了乳腺癌需要切除乳房时，大多数人先是伤伤心心哭一场来表达不乐意，甚至不惜性命也要保住乳房的人也并不少，可以说基本每一个乳腺癌患者在选择术式时都经历了艰难的心路历程，典型代表就是林黛玉的扮演者陈晓旭，其结局也是出现菜花状溃烂，当其最终愿意接受手术治疗时，医生表示其已丧失手术机会，遂遁入空门直至生命结束，令人唏嘘不已。究其原因，主要是乳房不仅仅具有生物学功能，更有着难以估量的社会学功能，其所代表的性感和美丽是不分民族、种族、宗教的所有人类共同认可的，从古埃及的壁画到现代的人体艺术都对乳房有着充分的展示，以至于至今仍有民族把乳房作为生命的源泉进行图腾崇拜。另一方面，乳房切除后部分患者表现出来的心理问题或在家庭、婚姻上遭遇变故，也可以作为反证。因而，乳房的重要性绝不仅仅是生物学层面的。从这个角度来讲，罹患乳腺癌后不愿意破坏、切除乳房也是情有可原的，很难用简单的对与错来进行评判；医学界在探索保乳手术或不切除乳房治疗乳腺癌的方法也正是这一社会性思维在驱动。然而，目前全世界乳腺癌治疗尚未达到完全依赖保守治疗就能到达彻底根治的水平，现阶段乳腺癌的治疗是在国际国内乳腺癌诊疗指南的指导下制定以手术为中心的综合治疗方案，简单说就是手术前后还需要辅以化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等多种手段才能提高治愈率，单靠手术或单靠保守治疗效果都是不好的，尤其是三阴性乳腺癌，具有恶性度高、易复发、疗效差的特点，中医中药基本没有效果，如不积极配合治疗，就容易随着病情进展一步步发展到令人尴尬的菜花状状态。其次谈一谈乳腺癌发展到菜花状的时候，就没救了吗？乳腺癌有一个不同于诸如肝癌、胃癌、肺癌等重要器官癌肿的特点，那就是可以长期存活，即便到了菜花状甚至出现远处转移，仍然可以长期存活，医学上称之为带瘤生存。笔者曾有一个记忆很深刻的年轻患者，确诊乳腺癌后，很潇洒的宣称既然得了癌，那就活不了多久了，与其把钱花在医院，不如洒脱走完人生，于是背着行囊开始周游世界，两年后，终于发展到菜花状伴恶臭，最终忍不住还是来了我院，所幸经检查发现肿瘤仍然只在局部，没有发生远处转移，经过积极治疗，仍然取得了治愈的良好效果，至今已超过10年，这种情形可遇而不可求，真的有运气成分在里面，千万不要模仿。所以，换句很直白很难听的话说，得了乳腺癌就是想死都死不了，这话虽然难听，但却是事实。在过去的2020年，我科每年数百例乳腺癌只有1例因肝转移肝功能衰竭而死亡。乳腺癌发展到菜花状伴恶臭以后，可以想象，患者的生活质量很差，一方面是肿瘤的消耗很大，患者往往出现恶病质，精神差，行动受限，甚至穿衣服都受限；另一方面就是肿瘤散发的恶臭导致亲朋好友不愿意接触，处于社会孤立状态。而这种极低生活质量的状态还常常是长时间的。既然乳腺癌不是那么致命，发展到很晚的状态仍能长期存活，为什么不积极治疗呢？第三，谈一谈乳腺癌发展到这种地步的时候，该以什么样的策略来应对？首先要肯定一点，遵从国际国内乳腺癌诊疗指南制定诊疗方案仍然是首选，大部分局部晚期乳腺癌在指南的指导下可以获得很好的治疗效果，表现为肿瘤缩小、结痂、创面干燥，患者全身状况持续改善。但还有一部分患者则病情持续进展，表现为肿瘤持续增大，各种保守治疗措施没有明显效果，患者日渐消瘦，心理上出现消极反应等等。这种令人绝望的状态产生的原因，从医学上来分析，不外乎随着肿瘤的演进，癌细胞发生了异质化，发展出了不同的亚克隆，可以对化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等产生耐药；另一方面，随着患者全身状况持续变差，其耐受各种治疗打击的能力也同步下降，导致医生在用药时基本只敢采取非常保守的方式，不敢大剂量用药。事实上，即便采用加大剂量的方式给药，效果也不佳，因为此时患者全身肿瘤负荷太大，常规用药犹如杯水车薪，起不了什么作用。以笔者10年数十例处理这类患者的经验来看，当患者病情进展到这个地步时，仍固守指南的指导，将陷入教条主义，患者病情将每况愈下，痛苦存活。如果用一句话来表达此时应该采取的策略，那就是——非雷霆手段不足以力挽狂澜！具体来说，就是要在充分的营养支持下，配合肿瘤血管介入治疗等患者能耐受的措施，创造条件积极进行原发灶的切除，以实现大幅度减少全身肿瘤负荷，从而促进患者全身状况改善，增强抗打击能力，再对组织缺损、感染、转移灶等进行各个击破，方才有可能实现改善生活质量、延长生命的目标。在这一策略的指引下，约2/3的患者能取得良好疗效，实现有质量的长期存活。在此，也想强调一下，第一时间发现乳腺癌时，一定要积极配合治疗，有强烈美容需求的，也可以积极和医生进行沟通，探讨保乳手术的可能性，即便不能保乳，还可以进行乳房再造。总之，不能因畏惧乳房缺失而一味往后退缩，以避免病情发展到很难收拾的地步。

1 专科医生的触诊 这是很基本很重要的，而且免费。有经验的医生通过视诊和触诊基本能对疾病的类别和大方向有个比较准确的判断，才能更有针对性的选择其他检查方法。患者端坐或者平卧，充分暴露乳房就可进行。有些女病员尤其初次就诊的年轻女性病员来就诊时，一看是男医生，不好意思，半遮半掩的，容易导致严重的遗漏。实际上，全国90%以上的乳腺外科医生是男性，当门外有数十人等着诊治的时候，医生不会有心情从美或性的角度去欣赏你的乳房的；即便病人少的时候也不会这样，因为有道德的约束。所以您务必配合。穿宽松的上下分离的衣服很重要，可以避免穿连衣裙来就诊时的尴尬。 2 彩超（彩色超声检查） 彩超是最常用的辅助检查手段，在高质量彩超设备下，我们可以发现毫米级的结节，并且能够获得清晰的图像，再结合BI-RADS分类系统的帮助，能够对绝大部分结节的性质做出准确判断。而且，最重要的一点是，彩超的探查能量是超声波，无毒无害，可反复进行。最简单的判断标准是超声医生为您做检查时从来不会躲起来。 3 乳腺钼靶X线检查 乳腺钼靶机是一种特殊的X光检查设备，能够获得乳腺的清晰图像，但这种图像是重叠影像。在乳腺结节有钙化灶时，其灵敏度和清晰度都很高，因此，我们说乳腺钼靶照片是诊断乳腺癌的重要方法。但因其为X线检查，具有放射性，检查时为你照片的医生都跑到一边去躲起来了，所以不适合反复多次检查。通常是在超声检查提示有可能为恶性病变时追加钼靶检查。上图显示钼靶机长这个样子上图显示钼靶片上看到的类圆形良性肿瘤上图显示1例典型的乳腺癌钙化灶，呈现成簇分布、细密的泥沙样表现4 乳腺磁共振检查我们最常用的临床检查的方法主要是乳腺的彩超、乳腺的钼靶。但是在乳腺彩超以及钼靶怀疑有乳腺肿物的时候，这个时候可以做乳腺的磁共振来进行肿物的判断，判断其形态大小以及肿块的范围。另外，还可以看一下有没有卫星病灶等等，可以为临床分期提供支持。磁共振的一个重要的特点就是在进行乳腺保乳手术治疗的时候，可以判断一下乳房的其它地方有没有微小的病灶，这种情况下就不适合保乳手术。优点还是很多的，缺点是检查速度慢，等待时间长，然后就是检查费用高昂，一般要一千多接近两千块钱的检查费。磁共振机器长这个样子磁共振检查发现左乳的巨大肿块磁共振还可以进行三维重建，获得立体感和整体观都非常好的影像信息5 病理检查（常简称：活检）当查体或影像检查发现乳房有结节时，为明确其性质，就需要进行活检，就是要通过穿刺或者手术取得病变组织标本，切成微米级的薄片，经过特殊处置后在显微镜下观察。这个检查的结果很可靠，可被视作诊断的金标准。几乎可以说是诊断疾病的终极手段。穿刺取材设备显微镜及成像设备，途中屏幕上的图像可让我们能够观察单个细胞的变化其他检查方法还包括乳管镜、免疫组化、基因检查等等，种类繁多，常常更专业更深入，但作为科普介绍，能明白以上几种检查方法及其优劣性就已经能做到心中有数了。

患者***，女，56岁。21月前发现左乳房肿块，生长迅速，无疼痛，与月经无关，乳头无溢液。患者于当地医院就诊，完善相关检查诊断为“左乳癌”，因无痛，自认为问题不大，瞒着家人寻求中医外敷药物治疗，肿块逐渐增大并溃烂成菜花状。重庆医科大学附属第二医院乳腺甲状腺外科印国兵肿瘤越来越大，并出现恶臭，为进一步诊疗于2018-4-27 来我院就诊，血图分析：红细胞计数 2.14 *10＾12/L ，血红蛋白 45 g/L ，诊断患者重度贫血，予以输注悬浮红细胞5.5u,输注后血红蛋白明显上升，并请血液内科会诊，完善骨穿检查，考虑缺铁性贫血，予以维生素C以及乳酸亚铁对症支持治疗。2018-04-28 活检病理提示为左乳浸润性导管癌(T4N0M0 IIIB期),于2018-05-09日行“埋入式静脉输液系统植入术”，于2018-05-11行第一次化疗，化疗方案为AC方案（环磷酰胺800mg+表柔比星90mg）；2018-06-01行第二次化疗，化疗为AC序贯T化疗方案（环磷酰胺800mg+表柔比星100mg）。病情虽未进一步恶化，但好转也不十分明显。遂于2018-06-27在局麻下行了经右侧股动脉行左乳房动脉造影术+肿瘤动脉栓塞术。术后给予微量泵入灌注化疗一疗程，化疗方案为TP方案（D1-D4卡铂150mg+D2紫杉醇180mg）。化疗结束后，左乳菜花状肿块明显缩小变矮，患者于2018-07-06在全麻下行了左乳癌根治术，术后组织病理学提示：皮肤真皮层见癌浸润，脉管内见癌栓。乳头及基底均未见癌累及。腋窝淋巴结未见癌转移（0/12）。另送（侵犯背阔肌处）组织中见癌浸润。目前该患者仍在定期化疗期间。在对肿瘤进行准确的血管成像后，从大腿根部的股动脉插管，可以将导管置入到肿瘤的滋养血管中，抵近肿瘤给药，并可以对肿瘤的血管进行栓塞处理，在化疗和缺血的双重打击下，治疗效果将成倍增加。患者已于上月顺利进行手术，所幸未发现明显远处转移和淋巴结转移，预计治疗效果会很好！借此再次忠告乳腺癌患者切勿相信外敷点中药或者喝点什么核桃树根泡水啥的就能治疗乳腺癌。本人的几个患友本身就是中医医师，他们自己得了乳腺癌后都是正规的进行现代医学治疗。不是要否定中医，而是说中医的长处不在于此。补充：截止本月，该患者复查的情况一切良好，没有任何复发迹象。已过了术后两年最高复发风险时间段。（2020-12-31）

乳头溢液是我们乳腺科门诊常见的病症，它是指在非哺乳期出现乳头流出某种液体的病理状况。流出的液体可以是乳汁样的、也可以是黄清油性的，甚至可以是血性的，可以合并高泌乳素血症，或者合并乳房出现肿块。通常来讲，双侧乳头多个乳孔出现溢液，尤其是乳汁样溢液或清亮的溢液，一般不会有严重问题，往往与乳腺增生或泌乳素水平升高有关系；油性溢液一般代表着浆细胞性乳腺炎（或乳管扩张症）的存在。重庆医科大学附属第二医院乳腺甲状腺外科印国兵上图为一个典型的多乳孔乳汁样溢液在各种溢液中，最值得重视的情况是乳头溢血，尤其是单侧乳头单个乳孔的溢血。患者往往通过发现胸罩上有血迹而发现乳头溢血的存在。其背后的病变，最常见是乳管内乳头状瘤，也可以是管内癌（属于原位癌），甚至直接为浸润性乳腺癌。上两图为临床常见的乳头溢血，典型的表现是：单个乳头单个乳孔挤出血性液体。

先来欣赏一个漫画集吧！

消融是指用某种物理能量将病灶破坏掉的过程，常用的物理能量包括微波、射频、激光、超声波、红外线、冷冻等。 甲状腺结节微波消融治疗，顾名思义，就是用微波作为能量，以水冷式微波消融针作为能量载体，对甲状腺结节实施物理破坏的过程。重庆医科大学附属第二医院乳腺甲状腺外科印国兵 在进一步叙述之前，先了解一下什么是微波。微波是指频率为300MHz-3000GHz的电磁波，是无线电波中一个有限频带的简称，即波长在0.1毫米~1米之间的电磁波。微波频率比一般的无线电波频率高，通常也称为“超高频电磁波”。微波作为一种电磁波也具有波粒二象性。微波的基本性质通常呈现为穿透、反射、吸收三个特性。对于玻璃、塑料和瓷器，微波几乎是穿越而不被吸收。对于水和食物等就会吸收微波而使自身发热。 所以，通俗点讲，微波消融治疗就跟您家里用微波炉来加热食物使用了相同原理。 然而，人体组织都是富含水分的，无选择地用微波作用于人体组织，将导致广泛的损伤。因而，要将微波应用于破坏人体病灶，必须对微波的能量和辐射范围进行精确的控制。这就需要用到水冷式微波消融针。微波消融针具有只在针尖部位发热的特点，能够精确作用于结节内的病变组织，而不损伤皮肤和肌肉。另外，微波是由微波治疗仪的主机产生的，其能量可以进行调节，且通过消融针发射出去后，作用范围只有几毫米。因而，我们就可以精准地把控微波消融的部位和范围。 消融治疗需要全程在高频超声机配合下完成，具体做法是：在B超引导下，把微波针直接穿刺到肿瘤部位，组织内的极性分子在微波场的作用下高速运动，互相摩擦产生热量，肿瘤组织迅速升温，当温度升到60度左右时，癌细胞蛋白质变性凝固，导致不可逆的坏死。见下图： （本图显示在高频超声探查下，甲状腺结节可以被非常清晰的看到。）图a：往结节周围注射冷生理盐水形成隔离带，以避免周围组织热损伤；图b：水冷式消融针穿刺进入到肿瘤内部；图c：消融过程，可见组织气化产生的强回声气泡；图d：消融结束后，可见原肿瘤组织成为无血供的坏死组织。 从以上介绍来看，微波消融能够高效的消灭目标组织。但是，这里有几个问题需要考虑：1 结节的大小问题，如果结节巨大，比如3厘米以上的结节，消融是否能做到将整个结节的所有病变组织破坏完全？事实上这很难。因为通常情况下，消融针的微波作用范围是1立方厘米，对于一个直径3厘米的结节来说，其体积可以达到10立方厘米，理论上来讲需要微波消融针移动10次，在三维空间里均匀排布充分作用于10个点，才能将病变组织杀灭完全，且不能遗漏。您闭上眼睛想象一下，是否觉得很难完成？2 结节的性质问题，良性结节不存在转移问题，病灶局限于彩超所见范围，相对较好处理；但如果结节是恶性，有淋巴结转移甚至远处转移可能，消融治疗可能只解决了原发灶，而遗漏了转移灶，这样的治疗实际上并没有什么意义。3 结节的部位问题，如果结节过于靠近颈部重要血管、神经、气管、食管，消融过程有可能对这些重要结构造成不必要的损伤。 基于以上问题，将微波消融应用于甲状腺结节，在学术界都有着较大的争议，不少外科大夫对此技术持坚决的反对态度，认为手术才是解决甲状腺结节的最佳办法，不愿意手术者，密切观察病灶的变化情况就可以了。以本人经历过的多次学术争论来看，持坚决反对态度者有一个共同特点，那就是他们从未用过此项技术，更没有思考过怎样合理地应用此项技术。这与上世纪90年代，腹腔镜胆囊切除术开始出现在中国时遇到的情况几乎一模一样，最终的结局腹腔镜胆囊切除术得到广泛应用，而开刀切除胆囊的传统治疗方法也没有被抛弃，医生需要做的只是在不同术式之间进行合理的选择。 那么，怎样应用消融治疗处理甲状腺结节才算合理呢？第一：每一例甲状腺结节消融都必须对结节进行穿刺活、检明确性质后方才考虑，切勿在病变性质不清的情况下贸然实施消融治疗；第二：恶性的结节，除非患者有其他严重基础疾病不能耐受手术或者麻醉，否则不要用消融方式处理；第三：大于2厘米的结节，考虑到遗漏病变组织的可能性，消融治疗务必谨慎选用，且需充分考虑到结节越大，消融不彻底的风险越大；第四：囊性的结节，如果抽吸囊内液体后，结节体积能大幅度缩小，可适当放宽大小方面的顾虑；第五：过于靠近重要器官组织的结节，除非能否很好的进行热隔绝（打水），否则应十分谨慎选用消融；第六：患者的心理状态也是重要的考量因素，有些患者对于甲状腺良性结节过于焦虑，甚至影响随访过程中的正常生活，手术指征不强，消融无疑是更好的选择。 我院的甲状腺消融治疗由乳腺甲状腺外科进行，现已开展近4年，完成病例数量500余例，由于严格掌握适应症，并建立起规范化操作流程，取得了良好的效果。尤其在甲状旁腺功能亢进症的治疗上，消融技术体现出巨大的优势，可以迅速将危重患者转危为安，再进行后续治疗，相关病例报告可在我科微信公众号（微信号：cyfeyrjwk，全称：重医附二院乳腺甲状腺外科）中查阅。 综上，消融是一项科学、严肃、有益的医疗技术，通过合理选择病例，严格技术要求，在甲状腺结节中应用消融治疗可以在很大程度上解决患者的实际问题而不至于产生明显创伤，是甲状腺外科手术的有益补充。

原文来自上海樊友本教授，其观点与本人观点高度接近，特此引用！分化型甲状腺癌（包括乳头状癌和滤泡状癌）是生物学行为较为惰性的特殊癌症，占甲状腺癌绝大多数(>90%),其10年生存率>90%'。美国数据显示，甲状腺癌年发病率从1975年的4.9/10万增加到2009年的14.3/10万，增加病例绝大多数为乳头状甲状腺癌(PTC);而且数据表明，1988年确诊的甲状腺癌中23%是小于1cm的微小癌，而微小癌的发病占2008年甲状腺癌的39%P>0我国杭州、上海和天津等城市发布的数据显示，甲状腺癌位居女性恶性肿瘤的第3位，已成为发病率增加最快的恶性实体肿瘤。这与超声、CT和细针穿刺等早期诊断技术的广泛开展密不可分。最明显的例子是，1999年韩国政府启动了一项全国性的体检计划，体检项目包含颈部超声检查。结果显示，16年间甲状腺癌发病率提高了15倍，使甲状腺癌一举成为韩国最常见的癌症。事实上，在美国甲状腺切除术的数量(全部或部分甲状腺切除术)1996年到2006年间上涨了60%。甲状腺切除术可能会带来并发症，主要是甲状旁腺损伤(3%-5%)与喉返神经损伤(1%~5%)0接受全甲状腺及部分甲状腺切除术的患者必须在余生中采取甲状腺素替代甚至抑制疗法，这一治疗本身就具有一定健康风险和花费。一时间，关于甲状腺癌的过度诊断和过度治疗的讨论和争论在社会各界保持了较高的热度，这在其他部位癌症中从未出现过。笔者作为甲状腺外科医生，认为从全国范围来看，甲状腺癌的治疗同时存在治疗不足、治疗不规范和过度治疗。1甲状腺癌发病率增加的原因研究发现，甲状腺发病率的增加除了和体检时普及超声检查相关，还和本身的真实发病率增加有着密切关系。超过40%的甲状腺癌发病与肥胖增加、环境恶化以及辐射背景增加相关有惊人的一致性［3］。除了微小甲状腺癌，大于lcm的甲状腺癌的发病率也以同样的速率增加。而且侵犯腺外组织的T3、T4期甲状腺癌以同样发展趋势增加。美国国家癌症中心SEER数据库的统计结果显示［4］,1984-2010年，美国分化型甲状腺癌的发病率增长，直径<0.5cm甲状腺癌年均增长5.09%,直径为0.5~0.99cm甲状腺癌年均增长8.45%,直径为1.0~1.99cm甲状腺癌年均增长3.42%，直径多2.0cm甲状腺癌年均增长2.96%。这表明大部分甲状腺微小乳头状癌(PTMC)是会进展到直径lcm以上的，只是需要的时间长短不一而已。说明甲状腺癌发病率的增加是一个全球现象，并不是医学发达、就医便利后导致的结果。2甲状腺癌的检查超声检查是确诊甲状腺结节的必要检查，也是美国甲状腺学会(ATA)指南和欧洲甲状腺协会推荐的甲状腺结节诊断首选方法。而CT和MRI检查对于甲状腺结节的敏感性及特异性均不够好，对颈部小淋巴结的辨别能力也不清晰，其应用范围是用以进一步显示颈侧区淋巴结和毗邻器官结构，以帮助判断甲状腺对于器官、食管和血管的影响。所以，大多数(60%-70%)甲状腺结节患者并不需要常规CT和MRI检查。需要指出的是,超声检查在甲状腺癌诊断系统中处于最核心地位,所有诊断方法的展开必须依据超声的影像学特征。在我国的三级甲等综合性医院或肿瘤医院中，有经验的专科超声医生诊断恶性甲状腺结节和颈淋巴结转移的准确率高达90%。当然这和乳头状癌在甲状腺癌发病率占比超过90%密切相关。恶性甲状腺肿瘤超声特征变化是实质性肿瘤伴有微小钙化、边缘不规则、纵径>横径、显著低回声、血供丰富、可疑淋巴结。目前超声诊断的重要误区是将钙化等同于恶性肿瘤。其实发现粗大钙化和环状钙化在结节性甲状腺肿和甲状腺瘤中相当普遍。结节内仅存在粗大钙化特征时不足以诊断甲状腺乳头状癌。超声弹性成像技术通过测量肿瘤组织的硬度用以鉴别良恶性，曾一度被寄予厚望，但最新研究表明其阳性预测值仅为36%,特别是弹性成像只适用于实质性肿瘤。而其他超声诊断方法，如超声造影除了增加医疗费用外，也未能提高诊断的正确性。这也提示我们,提高超声科医生的诊断准确性不是新技术的应用，而是临床经验的积累。根据2015年ATA指南，对甲状腺结节良恶性判断必须以细针穿刺细胞学检查（FNA）结果为依据，可谓术前评估甲状腺结节良恶性金标准方法［5］。最近的研究提示，FNA结果的标本满意率为89%-95%,其中确诊为良性肿瘤为55%~74%，恶性肿瘤为2%~5%，无法确定标本为意义不明的细胞非典型性病变或滤泡性病变为2%~18%t61o这些结果有助于避免一味手术带来的并发症，减少过度手术治疗的几率。但是微小肿瘤穿刺标本满意率并非很高，盲目对所有的肿瘤进行穿刺并不可取。新版的美国指南注意到了这个问题并提高了FNA门槛，建议超声检查对于原发灶直径＜lcm,同时无高风险超声特征及颈部转移淋巴结时，推荐随访至＞lcm后再行FNA。在下述情况下，FNA不作为常规:（1）经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；（2）超声检查提示为纯囊性的结节；（3）根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。此项技术在国内并未得到广泛普及，主要原因是:（1）国内综合医院超声科医生诊断水平较高，对于诊断较为有把握的甲状腺结节并不选择穿刺，并认为穿刺大大增加了医疗费用。笔者所在医院细胞穿刺患者的比率约为20%,与国内一些甲状腺中心的数据相仿。（2）患者对穿刺受传统理念的影响，担心穿刺道转移、疼痛、预约排队，依从性并不高。（3）在美国，FNA以及后续的基因检测远远低于手术费用；而在中国这一技术的费用几乎和甲状腺手术费相同。因此，相对于以往大力推崇，国际甲状腺组织对FNA的限制在增加，也是避免了这一检查的过度使用。3分化型甲状腺癌手术治疗的建议目前新版2015年ATA指南发布，提出较以往完全不同的新观点：只对超声检查高度怀疑的、&lcm的肿瘤进行穿刺或评估，而直径小于lcm的甲状腺结节一般无需评估和施行FNA，也就意味着绝大多数PTMC不会被诊断。ATA意识到，甲状腺癌中大部分是惰性和发展较慢的经典乳头状肿瘤，过早干预和手术并不是患者最佳的获益方式。这也是针对PTMC手术是过度治疗的一个回应。对于PTMC,观察肿瘤的变化，以密切随访、推迟干预代替手术治疗成为新的主要策略。如果完全按照这个标准执行，甲状腺癌手术率将至少降低20%~30%。但是我国相关学会是否会根据国情做出重大转变，仍有较大疑问。国内专家朱精强和雷建勇［7］及黄韬［81认为，目前对于PTMC手术是过度治疗下定论为时尚早。其理由是，任何较晚期甲状腺癌都是从微小癌进展而来，绝非癌症一发生就是较晚期PTC。目前尚无确切的指标来判断哪些PTMC会进展，哪些PTMC会“休眠”。PTC具有去分化的特性，尤其是随着带瘤时间的延长及患者年龄的增加，其去分化的可能性也增加。笔者认为，PTC随着时间延长，其恶性程度、失分化程度增加的特点为大家所公认，但是何时、何种原因导致肿瘤基因组恶性程度变异加剧，目前没有完全得到合理解释。从已有的统计报道，PTMC中央区淋巴结转移发生率为20%~66%［9］,说明虽然PTC进展缓慢，但向淋巴甚至远处器官转移的能力和趋势同其他形式的恶性肿瘤一致。总体来说，目前指南按照肿瘤大小划分恶性程度大小并不科学，肿瘤是否具有侵袭性和远处转移的能力来自肿瘤本身基因组演变。对于PTMC，因为治疗效果好，所以不需要及早诊断、手术治疗，从逻辑上来讲是错误的,也是违背恶性肿瘤早发现、早诊断、早治疗的基本原则。另外，随访和等待已经确诊的恶性肿瘤发生变化而后采取行动，患者心理压力无疑是巨大的。恐癌并非“中国特色”。2014年，美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心发起甲状腺癌“观望项目”（Wait-and-See Program）［101o被诊断出甲状腺微小癌的患者可以选择暂时不做切除，而是定期检查。不过，绝大多数PTMC患者都毫不犹豫地选择手术治疗。部分选择观察的患者在一段时间后也最终要求手术治疗，医生也担心因错过最佳治疗时间而遭患者起诉。早期治疗不仅疗效好，而且治疗风险低、并发症少,让患者获益最大。一旦出现淋巴转移和更远的肺部、骨转移，所花费的医疗成本往往增加数倍以上，甚至危及患者生命。对于分化型甲状腺癌的治疗方式，国内外专家逐渐达成一致意见，改变了以前动辄甲状腺全切除。新版ATA指南的策略转为根据肿瘤的情况而定，更加重视甲状腺功能保留，推崇最小范围的手术。切除单侧腺体患者的数量将大大增加，而做甲状腺全切除的指征将更严格。2009年版ATA指南甲状腺全切除要求是肿瘤直径＞lcm，而新版指南要求肿瘤直径须＞4cm。对于直径l~4cm肿瘤的处理，新版ATA指南认为，可选择全切或腺叶切除。这也提示外科医生可根据手术中肿瘤生长特性、患者本人意愿以及自身专业技能选择更适合手术方式，让患者获益最大。手术方式的调整是源于几方面研究数据成果：（1）在中低危患者中，全切和单侧叶切除疗效相似，在美国国家癌症数据库的大样本调查研究结果中发现，甲状腺全切除并不优于单侧腺叶切除，1~4 cm PTC患者的总生存未获益[11]。（2）在中低危患者术后，不再常规要求放射性碘（radioiodine，RAI）治疗（此前常规使用RAI治疗要求腺体全切）。（3）随诊方案有了调整，从依赖于RAI显像到主要依据超声检查和甲状腺球蛋白（Tg）7jC平的动态监测。（4）去除医生个人经验的影响，全甲状腺切手术的并发症发生率亦较单侧叶切除高（14.5%比7.6%）。由于更加注重根据不同危险分层，而采取不同手术方式，导致过于积极的手术方式大为减少。值得重视的是，如甲状腺癌家族史、颈部射线接触史、临床淋巴结转移、多灶性癌、甲状腺被膜或周围组织侵犯、患者年龄为青少年，或手术中发现或确定有周围侵犯、高侵袭亚型、血管淋巴管侵犯或癌栓、手术切缘癌阳性等，应该优先考虑全切和中央区淋巴结清扫[5]。欧美国家对中央组淋巴清扫并不积极，主要原因是认为:（1）中央区淋巴清扫未能改变远期生存，同时面临术后并发症特别是低血钙症较高，降低了生活质量;（2）国外非常推崇RAI，全切除后微小转移的中央区淋巴结可以通过核素治疗。所以总的原则是“临床发现切除，没发现不切除”。对于较小、非侵袭性、cNO的PTC患者或大部分滤泡状癌患者只行甲状腺切除术而不行预防性淋巴结清扫。对于cNO的进展期（T3、T4）、cNlb的PTC患者应考虑行预防性单侧或双侧的中央区淋巴结清扫。国内专家的意见汇总为中国2012年指南要求,至少需要完成患侧中央组淋巴结清扫[w]。依据是:（1）国内资料表明有30.5%~62.0%有中央区淋巴结转移，日本资料统计转移率是64.1%，且做一侧的规范中央区清扫，并发症并不高;（2）二次手术造成手术困难，并发症较高。笔者认为，随着甲状腺癌危险分层逐渐深人，术后1311治疗减少，通过手术彻底清除病灶和毗邻的中央区淋巴结显得至关重要。4甲状腺介入治疗的误区需要警惕另外一种现象，为了迎合“不开刀”及“恢复快”，国内射频消融治疗甲状腺结节的发展迅速。针对这一现状，笔者认为该项技术也是过度治疗甲状腺疾病的一种，坚决反对应用于甲状腺癌治疗。对于良性肿瘤，国内外指南认为绝大多数无需手术，建议观察和等待，除非良性肿瘤出现压迫器官或影响美观现象;而且射频消融无法灭除所有甲状腺结节,消融局部小结节并不能保证良性结节不复发。对于恶性肿瘤的射频治疗更是违反治疗原则：（1）射频消融能量范围须覆盖整个肿瘤，甚至建立一个5~10mm的安全边缘，才能保证完全消融原发灶，而甲状腺厚度和宽度均在2.5cm左右，无法保证完全灭除肿瘤。其直接的后果是对于周围组织器官、神经造成的损伤，或者直接导致肿瘤残留。笔者对2例甲状旁腺瘤的射频治疗失败的患者进行二次手术,发现射频消融无法完全灭活良性肿瘤。（2）射频消融仅“治疗”了原发灶，而忽略了转移的颈部淋巴结，不符合肿瘤治疗原则，同时给以后手术治疗增加风险。综上所述，对于各种所谓的新技术必须保持清醒的认识，盲目地应用也是一种过度治疗。笔者认为，临床医学的发展总是循序渐进，需要用更多的数据统计来揭示最佳的临床方法。甲状腺癌的治疗规范也是在不断的进步，新的观念逐步改变以往手术治疗的格局，但趋势是手术范围更小，更精确。当然每次指南的更新我们都会发现甲状腺癌治疗方式的影响不单来自外科医生，还来自核医学、内科、影像介人医生，甚至来自于医疗保险公司的压力。对甲状腺癌进行周密的术前术中分期和危险分层，对于甲状腺癌的手术方式将产生不同的结果。这也是外科手术更加精准,更符合个体化的大趋势。笔者认为，外科医生应该牢牢把握肿瘤防治原则，记住甲状腺癌仍是恶性肿瘤，不能随意减少治疗范围，以免将一次手术变为数年之后的再次手术。因此,须依据现有科学水平进行评估，依据手术的安全性、患者意愿及医疗资源等因素综合判断,制定合理的诊疗方案。5参考文献[1]National Cancer Institute.SEER Cancer Statistics Review,19752010[EB/OL].（2013-06-14）[2016-10-20]■http://seer.cancer.gov/csr/1975-2010/.[2]Davies L,Welch H G.Current thyroid cancer trends in the United States[J].JAMA Otolaryngol Head Neck Surg,2014，140（4）:317-322.doi:10.1001/jamaoto.2014.1.[3]Kitahara C M,Sosa J A.The changing incidence of thyroid can-cer[J].Nat Rev Endocrinol,2016,12（11）:646-653.doi:10.1038/nrendo.2016.110.[4]Vergamini L B,Frazier A L,Abrantes F L,et al.Increase in the incidence of differentiated thyroid carcinoma in children,adolescents,and young adults:a population-based study[J].J Pediatr,2014,164（6）:1481-1485.doi:10.1016/j.jpeds.2014.01.059.[5]Haugen B R,Alexander E K,Bible K C,et at.2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer:the American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer[J].Thyroid,2016,26（1）:1-133.

甲状腺癌的碘131治疗，主要针对根治性切除术后仍有可疑癌残留的分化型甲状腺癌（包括乳头状爱和滤泡状癌）。分化型甲状腺癌的恶性程度虽不高，但早期常不易发现，至确诊为甲状腺癌时常已发生局部或远端转移，有少数病例首先发现的是甲状腺癌转移灶，而非原发肿瘤。由于甲状腺癌对化疗不敏感，故基本不对甲癌做化疗已经是业界共识。 碘131治疗分化型甲状腺癌的效果好，靶向性强，已成为治疗甲状腺癌切除不尽和远处转移的重要手段。以下是广大患友很关心的一些问题。第一，碘131是什么？从哪里来的？碘131是元素碘的同位素，正常碘原子的原子量是129，而碘131的原子量是131，具有放射性，能释放β射线，这种射线射程短，往往只有几毫米，同时还能释放少量γ射线，射程可以达到1米以上。碘131来源于核工业的核反应堆，在西南地区，四川省夹江县的核反应堆是医用碘131的主要来源地。在核反应堆中，碘131是这样生成的：（呵呵，以上那个反应式如果你能看懂，你基本就算个科学家了！）第二，碘131治疗甲癌的基本原理和过程是怎样的？ 碘元素是甲状腺合成甲状腺素的重要原料，因而，甲状腺腺泡细胞和分化型甲状腺癌细胞对碘元素都有特异性吸收能力，医生们正是利用这个特点设计了碘131治疗方法。甲状腺癌出现局部或远端转移时,根治性切除可能不彻底或无法行根治性切除，故在切除甲状腺后，行大剂量131I治疗是甲状腺癌的最佳治疗方法。甲状腺癌转移灶具有特异性吸收碘的功能，尽管摄碘率低，但仍高于身体其它组织，特别在消除甲状腺（或清甲）后，部分病灶还可由于甲状腺组织的消除而摄碘功能增加。因此，该种治疗具有较好的靶向性。实际上，甲癌的高治愈率和低复发率与该项技术的出现关系十分密切。 治疗过程一般是这样的，核医学科医生会依据甲状腺残留量及身高体重等多种因素计算 患者需要的放射剂量，然后将含碘131的碘化钠融入水中，无色无味，由患者口服后，碘131由肠道吸收，随血流到身体的各个部位。因此，凡有转移灶的部位均有131碘进入，加之增生旺盛的转移灶对射线也特别敏感，这就够成了131碘治疗甲状腺癌转移灶的基本条件。国外与20世纪40年代开始应用131碘治疗分化型甲状腺癌转移灶，我国甲状腺转移癌的131碘治疗开始20世纪50年代末60年代初，目前该治疗方法已逐渐为临床医生和病人所接受。第三，那么，哪些患者需要进行碘131治疗呢？适应证（1）分化型甲状腺癌，转移灶具有摄碘功能；（2）分化型甲状腺癌，术后局部有残留病灶；（3）分化型甲状腺癌，伴淋巴结转移者；（4）分化型甲状腺癌，术中发现瘤体已穿破包膜，显微镜下有淋巴结浸润，或不能除外显微镜水平的转移；（5）双侧分化型甲状腺癌，包括同时性多原发癌和异时性多原发癌； (6) 分化型甲状腺癌，术后，大剂量131碘治疗后病灶不在摄131碘，可能是病灶已治愈也可能是病理类型有改变，如是病理类型有改变，可试用维A酸诱导再分化后继续治疗：（这种情况临床较少见）(7) 分化型甲状腺转移癌，131碘治疗后复发：(8) 病员一般情况良好，肝，肾功能无异常，白细胞不低于3000以下。第四：碘131治疗开始的合适时间？通常我们建议患者在术后一月开始碘131治疗。这样做，不仅给切口愈合留足了时间，也能将体内的碘消耗殆尽，使甲状腺癌细胞处于对碘的饥饿状态。第一次碘131主要作用是清除参与甲状腺组织；第二次碘131治疗一般在术后半年左右开始。第五，怎么进行碘131治疗前准备？碘131治疗前要求严格的禁碘至少3周。这包含了两个方面：1 不服用甲状腺素，已经开始服用的要完全停止；2 不食用含碘食物，主要包括禁止食用碘盐及其相关制品、海带、紫菜等富含碘的食物。这两点非常重要，缺一不可！这样做以后，体内的促甲状腺素就会缓慢增高，一般在3-4周就可以超过30，有些患者能超过70甚至超过100。这时就可以开始碘131治疗了。第六，碘131治疗需要做多少次？这个问题根据患者病情不同（主要是指复发风险的大小） 而不同，有些人做一次就够了，有些人需要做两次，有些人需要做3次或更多次。

防甲状腺癌术后复发3步骤 随着治疗经验的积累以及治疗方式的不断改善，经规范性治疗的甲状腺癌特别是分化型甲状腺癌的疗效明显优于绝大多数恶性肿瘤，具有较好的预后。据2011版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，分化型甲状腺癌，即甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌的10年生存率分别为93%和85%，即大多数分化型甲状腺癌患者可以长期生存。因此，鉴于甲状腺癌的上述特点，除了接受规范性手术治疗这一重要的初治选择外，如何在长期的随访过程中进行科学的复查、治疗以及通过生活方式的调整来降低甲状腺癌的复发风险也就成了患者需要面对的主要问题。甲状腺癌患者最关心的问题：甲状腺癌术后会不会复发，它会受哪些因素影响？就分化型甲状腺癌而言，随着对其研究的不断深入以及治疗经验的不断积累，发现多种因素可能影响甲状腺癌的复发，为了对患者能有一个综合性的评价，甲状腺癌危险分组的理念已经被多个研究单位所应用。各个单位报告的分组方案有所不同，但一些基本的影响因素是为大家所认可的。以下是目前认可度比较高的2009年美国甲状腺癌学会的危险分组方案。低危组符合以下全部条件者：①无局部或远处转移；②所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除；③肿瘤没有侵犯周围组织；④肿瘤不是侵袭型的组织学类型(如高细胞、岛状细胞、柱状细胞等型)或没有血管侵犯；⑤如果该患者清除甲状腺后进行全身碘扫描，甲状腺床以外没有发现碘摄取。中危组符合以下任一条件者：①初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯；②有颈淋巴结转移或清除甲状腺后进行全身碘扫描发现碘摄取；③肿瘤为侵袭型的组织学类型或有血管侵犯。高危组符合以下任一条件者：①肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官；②肿瘤未能完整切除，术中有残留；③伴有远处转移；④全甲状腺切除后，甲状腺球蛋白水平仍较高。可以根据病情确定分组，判断复发的可能性。该分组对临床治疗具有指导意义。用药防复发内分泌治疗为了降低复发风险，分化型甲状腺癌患者应该接受长期的内分泌治疗，规律服用左旋甲状腺素，即促甲状腺激素（TSH）抑制治疗。其理论依据在于研究发现分化型甲状腺癌细胞膜表面表达TSH受体，可以对TSH的刺激做出反应，促进甲状腺滤泡上皮生长，所以通过左旋甲状腺素的负反馈调节，使TSH保持到一个相对较低的水平，可以减少复发，改善甲状腺癌患者的预后。有关TSH抑制到何种程度为好目前虽有争论，但均认为应该维持在一个较低的水平。（表）对于长期治疗患者长期进行TSH抑制治疗会有一定的副作用，其主要表现为：1.亚临床的甲状腺功能亢进；2.在缺血性心脏病患者中会诱发心绞痛发作；3.老年患者易发生房颤；4.绝经后妇女骨质疏松等。因此长期接受TSH抑制治疗的患者须同时补充足量的钙（1200mg/d）以及维生素D（1000U/d）。同时对于服药过程中出现心慌、心悸等甲状腺毒性表现的患者需要在医师的指导下调整用药。随访和复查分化型甲状腺癌患者有较长的生存期及良好预后，但约有20%的肿瘤复发发生在手术治疗后10~15年，术后随访及定期复查尤为重要。复查主要包括体格检查、TSH水平检测、甲状腺球蛋白检测以及影像学检查。术后初次复查可于术后1个月进行。并未切除全部甲状腺者经甲状腺球蛋白检测发现病灶或转移灶的价值有限，但建议每6~12个月检测1次，水平有持续升高趋势者须注意复发危险。全甲状腺切除及术后放射性碘治疗者正常情况下，大多数患者血清甲状腺球蛋白水平为1~10ng/ml，须每6~12个月检测1次甲状腺球蛋白，该指标升高，提示有复发转移可能。目前超声影像检查是分化型甲状腺癌术后影像学复查最常用方法。分化型甲状腺癌常见的转移部位包括肺、肝以及骨组织等，在随访过程中对上述部位需要多加注意。在病情稳定的情况下可6~12个月进行1次影像学检查。复查因患者病情不同而需要适时调整，也需要依据各个医院的检测水平而适当选择。同一患者在复查过程中，应尽量保证每次的检查条件和方法与之前相同，从而使各次的检查结果具有较好的可比性。生活方式调整如何进行生活方式的调整，这其中最重要的实际上是碘摄入的问题。通过大规模流行病学研究发现，碘的摄入可能与甲状腺癌有较高的相关性。碘摄入的不同可以引起甲状腺癌构成比例的变化。中国实行普遍的食盐碘化政策已经多年，根据我院对来自全国各地就诊患者的检查统计，大部分患者处于碘摄入足量、超足量乃至过量状态，只有少数患者处于碘摄入不足状态。因各个地域以及饮食结构之间的差异，我们无法给出精确的数据指导生活方式的调整。但我们建议在监测碘代谢的前提下，患者自行调整饮食结构，使碘摄入量维持在一个正常水平。在碘代谢的监测方法中，以尿碘的监测最为方便、可行，尿碘同时也是代表饮食碘摄入量的最好标志，理想水平应控制在100~200μg/L。甲状腺癌虽然属于恶性肿瘤，但广大患者只要高度重视，接受规范性手术和必要的放射性碘治疗，进行科学的复查、内分泌治疗以及调整生活方式，还是能取得较好的治疗效果。■术后内分泌治疗的方法来源：中国医学论坛报

距离上一次谈甲状腺腔镜手术已经过去了6年，本科室（主要是本人）开展各类腔镜甲状腺手术已经近2000台，作为一项日益成熟并且被广大患者喜爱的一种术式，有必要对这一术式进行详细的介绍并对过去6年2000例手术进行必要的总结：1.腔镜甲状腺手术和传统开放式手术的区别传统开放手术只需要最基本的手术条件即可开展，直接在颈部切口进行，术中需要用到的器械主要是普通的手术刀、剪刀、止血钳等，无需特殊装备；腔镜甲状腺手术必须借助一系列高科技装备才能完成，比如腔镜手术系统、电刀、超声刀、各种微创手术器械等。传统开放式手术对医院和医生的要求较低；腔镜甲状腺手术则要求较高，业界通常认为外科医生需要在50-100例传统手术的基础上，对颈部解剖和甲状腺疾病了然于胸，并具备良好的腔镜手术基础，方可开始进行腔镜手术，从开始学习到成长为一个成熟的腔镜手术医生，则需要更加漫长的学习曲线。腔镜甲状腺手术和腔镜胆囊手术在上世纪末几乎同时出现，腔镜胆囊切除已经在全社会普及，而腔镜甲状腺手术主要在大型综合性医院开展，主要原因就在于后者对医院医生有着更高的要求。上图为腔镜手术要用到的腔镜手术系统，主要包括4k高清3D摄像系统下图为腔镜手术中要用到的各种能量器械，主要是电刀和超声刀等，可以做到手术不出血或很少出血。上图为腔镜手术要用到的各种精巧的手术器械，有利于分离显露喉返神经、甲状旁腺等医生做腔镜手术时是下图这样，手术区的情况通过高清摄像机到达显示器上，医生可以看到被放大5到10倍的高清影像，再用上图那些高科技器械完成手术。我们这套系统是3D手术系统，所以医生也要带上3D眼镜才能完成，就像您在电影院看3D电影一样。下图为医生通过显示器看到的景象，原本绿豆大小的甲状旁腺可以放大到核桃大小，直径一毫米左右的喉返神经可以放大到1厘米粗，请注意，无论喉返神经还是甲状旁腺，其表面的毛细血管被放大到清晰可见。2、腔镜甲状腺手术仅仅是为了美吗？确实，包括医生在内，在最开始进行腔镜甲状腺手术的时候都是为了避免颈部刀疤，说腔镜手术是为了美没有错。但对于一个成熟的腔镜外科医生来讲，腔镜手术系统带来的高清放大视野才是这个术式最迷人的地方。想一想你在动物世界里面看到过的蜂巢或蚂蚁窝里面的场景，昆虫腿上的毛都可以清晰的看见，基本就是那种感觉。这种高清视野可以让医生的每一个动作都更加精准，从而大幅度减少并发症发生率。可以这么说，如果你是对嗓音有着极高要求的特殊职业者，比如播音员、教师等，为了最大限度不影响术后发声，腔镜手术是一个非常理想的选择。甲状旁腺保护问题也是这个道理。因而，发展到今天，腔镜手术除了带来美，更重要的在于这个术式带来了更高的安全性。3.腔镜手术到底是不是微创手术？在成熟的腔镜甲状腺外科医生手上，隐蔽的孔洞、术后第一天即可随意转动颈部、更快的术后恢复时间等，可以说腔镜手术就是实实在在的微创手术。但这个手术毕竟不是在天然的身体腔隙里面进行，熟练度不够的情况下，身体创伤可能会大于传统手术，但考虑到传统手术刀疤所带来的心理创伤，这个问题的答案就是仁者见仁智者见智了。4.腔镜手术有哪些种类？经过近20年左右的发展，腔镜甲状腺手术已发展到腔镜辅助甲状腺手术和全腔镜甲状腺手术两大类。前者需要在颈部开一个小口，然后再利用腔镜系统完成手术，优点是距离甲状腺近，创伤略小，能较好的处理胸骨后方的结节，缺点是颈部仍然有疤痕；后者又分为胸乳入路、腋乳入路、经口腔前庭入路等多种亚类，优点是创口隐蔽，美容效果好，尤其口腔入路，可以做到体表完全无瘢痕，缺点是需要清扫4、5、7区淋巴结时有一定盲区。每种术式各有其优缺点，对各种术式进行合理选择及综合应用，传统开放手术能完成的操作，腔镜下基本都能完成，甚至完成得更好。5.腔镜手术的局限性过大的肿块、或者肿瘤侵犯气管食管、或者肿瘤转移范围过宽，这个时候腔镜手术并不是最佳选择。