重医附二院科普号

腋窝小切口解决“大”烦恼——重医附二院乳腺外科成功开展一例腋窝单孔腔镜下男性乳腺发育皮下腺体切除术   近日，重医附二院乳腺甲状腺外科明佳教授团队成功为一位青年男性乳腺异常发育患者实施了腋窝单孔腔镜下乳腺皮下腺体切除术，术后患者恢复良好，乳房外形完美回归。术前/术后效果图   20岁的患者小郑（化名）原本是个阳光开朗的大男孩，但双侧乳房发育的像个丰满的姑娘，这让他极度自卑，即便炎炎夏日，不敢穿轻薄的T恤衫、更不敢去水上世界或者户外泡温泉，异常发育的乳腺成为他的“难言之隐”。男性乳房发育症，是由于生理性或病理性因素引起雌激素与雄激素比例失调而导致的男性乳房组织异常发育、乳腺结缔组织异常增生的一种临床病症，是男性最常见的乳房疾病之一，给青年男性患者造成较大的精神和心理压力。   传统开放手术需要在前胸壁留下长约5-10厘米左右的手术疤痕，且由于暴露不充分，易致皮瓣不平整、乳房凹陷，严重影响美观。而旧式的乳腺腔镜手术需要取患侧腋窝、腋前线平乳头处、乳房外下褶皱处三个切口，后两个切口位于前胸壁比较明显的位置，不够隐蔽和美观，很难满足患者美容需求。   考虑到小郑强烈的美容需求和手术意愿，明佳教授组织团队成员为他制定了详细的手术方案，决定实施腋窝入路单孔腔镜下皮下乳腺腺体切除术。手术由明佳教授主刀，沿腋窝褶皱切口置入腔镜系统切除双侧乳房腺体，完整保留了乳房皮肤，不留痕迹的解决了小郑乳房发育异常的问题。术后，看到不再“丰满”的乳房，小郑露出了久违的笑容。    两种腔镜术式效果对比图 传统乳腺腔镜手术腋窝单孔腔镜下男性乳腺发育皮下腺体切除术   腋窝单孔腔镜下乳腺皮下腺体切除术应用于男性乳房异常发育的治疗，不仅创伤小、恢复快，而且切口十分隐蔽，能最大限度减少手术疤痕对患者造成的心理影响。

一、什么是休止期脱发？ 休止期脱发是指因身体在受到重大精神刺激、疾病、严重外伤、过度劳累、过度运动锻炼、减肥节食或服用某些药物后，导致大量的毛囊提前进入休止期，继而发生集中脱落的现象。 休止期脱发男女均可发生，但女性更常见。表现为短期内突然发生的大量掉发，可达每天数百至数千根，整个头皮均匀脱落，不集中在某一特定的区域。脱落头发的外观一般正常。 休止期脱发的常见表现 二、休止期脱发的病因 休止期脱发的病因常在发生脱发前的3-6个月内，如遭受重大的精神刺激、严重疾病、外伤、过度劳累、焦虑、运动锻炼、减肥节食或服用某些药物等。 但并非每个人都能找到明确的诱因。如果无法找到，也应积极主动避免以上因素。 患者脱落的头发 三、如何治疗？ 最重要的是要去除导致脱发的诱因。多数患者在去除病因后，均能逐渐缓慢自愈。 若脱发严重，医生可能会为你处方以下药物或治疗： 1. 复方甘草酸苷片、白芍总苷、羟氯喹等。 2. 小剂量激素：如肌注复方倍他米松注射液、曲安奈德注射液，口服甲泼尼龙、泼尼松等。 3. 外用药物：如米诺地尔溶液（2%或5%）、头皮营养液等。 4. 其它药物：如维生素和微量元素、中医中药等。 5. 物理治疗：如低能量激光等。在病情稳定后可加用微针等治疗。 四、生活中需要注意什么？ 1. 多数休止期脱发均能治愈，不必过度惊慌。但部分人可转变为慢性休止期脱发，可持续多年。 2. 如果医生有处方药物和治疗，应积极配合使用。一般在2-3个月内逐渐止脱，6-9个月头发逐渐再生.尽量少熬夜，减轻工作压力，避免焦虑和过度疲劳，并正常饮食。

设计 术后即刻 术后三个月 术后九个月

抑郁症（Major Depressive Disorder, MDD）是一个重大的公共卫生问题，目前全球约有3.5亿人为这个疾病所困扰。根据我国流行病学研究结果显示，国人抑郁症的终身患病率为3.4%，推算我国有抑郁症患者4760万。 抑郁症给患者带来莫大的痛苦，除了“情绪低、兴趣低、精力低”的三主症之外，还会影响注意力、记忆力、理解力等，造成工作效率下降，病情严重时甚至不得不暂时离开工作岗位，这会进一步给患者带来经济和社会压力。药物治疗和心理治疗对抑郁症的疗效已被公众所知晓，但运动也能治疗抑郁症，对很多朋友可能还是个新消息，今天就让我们一起来了解下。 什么是运动疗法？ 从字面看很简单，就是体育锻炼。我们可以给它下一个定义：运动疗法指有计划、有组织和重复的身体运动，以改善或保持身体健康的一个或多个组成部分。 运动疗法在国内外的指南上均有推荐，例如国家心理健康服务框架的报告建议，运动应该被列为抑郁症患者的一种治疗选择；苏格兰校际指南网络发布的成人抑郁症非药物治疗指南中建议，应考虑将结构化运动作为抑郁症患者的一种治疗选择；英国的《National Institute for Health and Care Excellence（简称NICE）指南》对运动疗法有很大篇幅的介绍和推荐；我国的《抑郁障碍防治指南（第二版）》上也明确提到运动疗法可以用于治疗抑郁症。 “运动”是如何治疗抑郁的？ 研究显示，运动可能通过和抗抑郁药物一样的神经分子机制[1, 2]来发挥作用，包括增加神经营养因子的表达，增加5-羟色胺和去甲肾上腺素的可用性[3]，调节下丘脑-垂体-肾上腺轴（神经内分泌系统的重要部分，参与控制应激的反应，并调节许多身体活动，如消化、免疫系统、心情和情绪、性行为、能量贮存和消耗等）的活性[4]，以及减少系统性炎症信号传导[5]。这些过程会影响新神经元的发育，增加神经元之间的突触连接[6, 7]，进而调节与情绪相关的神经通路，改善抑郁症状。运动真的能当“药”哦！ 什么样的运动都能治抑郁吗？ 想达到如同药物的治疗效果，运动是有一定要求的：频率和强度为每周3次，每次45-60分钟，持续至少10-14周。 NICE指南对不同年龄段的抑郁症患者给出了详细的运动建议和指导：19-64岁的成年抑郁症患者应该以每天运动为目标。每周活动总量至少要达到中度强度运动150分钟或高强度的有氧运动75分钟；每周至少2次进行提高肌肉力量的训练；并尽量减少久坐。 中等强度的有氧运动包括：健步走、蛙泳、骑自行车、网球双打、徒步旅行、滑滑板、滑旱冰、打排球、打篮球。 高强度的有氧运动包括：慢跑或跑步、自由泳、快速骑行或骑车上坡、网球单打、踢足球、跳绳等。力量训练包括：健身器械、使用阻力带训练、俯卧撑和仰卧起坐、做农活、瑜伽等。 运动疗法包括有氧运动和力量训练两种类型。有氧运动可改善心肺功能，力量训练能增加身体力量和协调性，两者结合能有效提升治疗效果。注意运动前一定要做好热身等准备工作，避免运动不当造成意外伤害。 什么抑郁都能治吗？ 看到这里，朋友们可能会问，那以后是不是就可以不吃药不用忍受药物的副作用了？我们还不能太激动。 NICE指南中明确提到运动疗法可用于轻中度抑郁症的治疗，但由于运动本身及操作过程的复杂性，运动作为处方用于抑郁症治疗的研究也有不一致的结果，因此NICE指南也建议，对于确诊的抑郁症患者，应该谨慎处方运动疗法。所以，为了更好的帮到患者，运动疗法在临床工作中更多是作为一种补充或联合用于抑郁症的治疗。 图片 运动不仅能治疗抑郁，还能预防抑郁。因此，建议大家结合自己的兴趣爱好日常动起来！日本作家村上春树热爱跑步，他说 “有一天，我出于喜欢，开始在马路上跑步。不拘什么，按照喜欢的方式做喜欢的事”，一跑就跑了几十年，这是真的热爱。而明星陈坤衷爱了打坐、瑜伽几十年……我们每个人都可以选择自己喜欢的运动方式，在运动中发现美好，持之以恒。 总之，抑郁症的治疗方法，因地制宜，因人而异，和专业人员一起选择适合自己的方式，让抑郁的阴霾散去，拥抱明澈蓝天！ · References · [1] Russo-Neustadt AA, Beard RC, Huang YM, Cotman CW. Physical activity and antidepressant treatment potentiate the expression of specific brain-derived neurotrophic factor transcripts in the rat hippocampus. Neuroscience. 2000. 101(2): 305-12. [2] Garza AA, Ha TG, Garcia C, Chen MJ, Russo-Neustadt AA. Exercise, antidepressant treatment, and BDNF mRNA expression in the aging brain. Pharmacol Biochem Behav. 2004. 77(2): 209-20. [3] Lin TW, Kuo YM. Exercise benefits brain function: the monoamine connection. Brain Sci. 2013. 3(1): 39-53. [4] Lopresti AL, Hood SD, Drummond PD. A review of lifestyle factors that contribute to important pathways associated with major depression: diet, sleep and exercise. J Affect Disord. 2013. 148(1): 12-27. [5] Mathur N, Pedersen BK. Exercise as a mean to control low-grade systemic inflammation. Mediators Inflamm. 2008. 2008: 109502. [6] Erickson KI, Leckie RL, Weinstein AM. Physical activity, fitness, and gray matter volume. Neurobiol Aging. 2014. 35 Suppl 2: S20-8. [7] Voss MW, Vivar C, Kramer AF, van Praag H. Bridging animal and human models of exercise-induced brain plasticity. Trends Cogn Sci. 2013. 17(10): 525-44.

【科普小课堂】肝癌切除以后发现又复发了，如何处理？病人最喜欢问的十大问题一、肝癌已经做手术切除了，为什么还会复发？肝癌手术后，肝癌即使被完整切除了，100个患者有70个患者5年之内会复发，肝癌复发原因主要有两种：第一种复发是肝癌在切除以前就有癌细胞已经通过血液循环向肝脏其他部位进行微小转移（已经在肝脏或者其他器官播下了种子），但是目前的医疗手段，比如彩超、CT、MRI等，检测不出这种微小转移，手术当中肉眼也无法看到这种微小转移（微小肝癌残留）。肝癌切除以后，这些发生微小转移的癌细胞就会生根发芽，半年或者一年后开花结果，通过彩超、CT、MRI等检测发现肝癌复发，这种复发叫早期复发，一般发生在肝癌术后两年以内，有的病人甚至几个月就复发了。第二种复发是由于引起肝癌的病根持续存在，比如喝酒、乙肝、丙肝、肝硬化、黄曲霉素等等，这些病根持续伤害肝脏，久而久之，切除之后剩余的肝脏内再次发生新的肝癌，这种复发叫远期复发，一般发生在肝癌术后两年以后，有的病人甚至五年、十年才复发。二、哪些人肝癌切除后容易复发？肝癌切除以后会常规送病理检查，我们建议重点关注以下项目（因为这些都是肝癌复发的关键因素）：肿瘤大小（直径>5cm，越大越容易复发）、肿瘤数量（>1个，肿瘤个数越多越容易复发）、肿瘤的恶性程度（低分化表示高度恶性，恶性程度越高越容易复发）、微血管侵犯（癌细胞出现在血管里，容易复发）、淋巴结转移（癌细胞转移到肝脏旁边的淋巴结，容易复发）、肿瘤包膜是否完整（包膜不完整，无法限制住癌细胞，容易复发）。肝癌切除后容易复发的其他因素还有：一是肝癌中晚期患者比肝癌早期患者在做切除手术后更容易复发，所以如果有手术机会，肝癌切除手术越早做越不容易复发。二是术前肝癌破裂的患者，由于癌细胞会随着血液进入腹腔，肝癌容易复发。三是肝功能差，重度肝硬化，基础疾病多，免疫力差，思想负担重，消极悲观的患者的肝癌更容易复发。四是术前甲胎蛋白高，术后定期复查甲胎蛋白下降不明显甚至反而升高的患者的肝癌更容易复发。五是不遵医嘱服药的患者的肝癌更容易复发。三、如何判断肝癌切除以后是否复发？通过以下检查方可知晓：常规检查：抽血化验（甲胎蛋白、肿瘤异常蛋白、铁蛋白）和腹部彩超；进一步检查：上腹部增强CT和MRI，诊断困难者，做普美显MRI。四、肝癌切除以后复发会有什么表现？肝癌复发早期：没有任何症状，一旦出现症状，绝大部分肝癌病人已经到了中晚期。肝癌复发中晚期：肚子痛、肚子胀、全身黄、消瘦。肝癌复发以后如果不积极治疗会有如下三种危害：（1）肝癌会越长越大，本来可以做手术的病人会丧失手术机会；（2）大的肝癌尤其是在肝脏边缘复发的肝癌可能会破裂出血，严重的有生命危险；（3）肝癌复发晚期，癌细胞会到处转移（肝内转移、肺转移、骨转移等等），病人的生命可能很快就结束了。五、肝癌切除以后复发的治疗方案有哪些？1、肝移植（换肝）；2、肝癌切除手术（切除肿瘤）；3、肝动脉化疗栓塞术（堵塞给肿瘤供血的动脉血管，饿死肿瘤）；4、射频消融/微波消融手术（烧死肿瘤）；5、高强度聚焦超声（海扶刀）；6、无水酒精注射（“醉”死肿瘤）；7、分子靶向药物（生物导弹）；8、免疫治疗（PD1）；9、中医药治疗;10、其他治疗。六、各种肝癌复发的治疗方案有哪些优缺点？该怎么选择？肝移植（换肝）优点：理论上，肝移植治疗肝癌复发的效果最好。如果过了手术的关口，理论上患者存活的时间最长。缺点：费用昂贵（50万以上），很多家庭承担不起；目前自愿捐献肝脏的人较少，需要排队等待，有些肝癌复发患者等不起，除非家属愿意捐肝（活体肝移植）；手术的风险较其他治疗方案高；后期病人需要终身服用免疫抑制剂。适用于：经济不是问题的病人；肝癌复发早期但是不适合再次肝癌切除手术的小肝癌病人（单个肿瘤直径不超过5cm，或肿瘤数目不超过3个，最大直径不超过3cm）。肝癌切除手术全身麻醉下完整切除复发肿瘤及旁边至少1cm的正常肝组织，切除正常肝组织目的是确保将复发肝癌切除干净。优点：如果能完整切除肝癌，肝癌切除手术的效果接近肝移植治疗效果。而且费用远远低于肝移植，不用排队等待，选择合适的时间就可以做肝癌切除术。缺点：如果病人得肝硬化太严重，或者复发的肝癌太大，肝癌切除后剩下的肝脏体积太小的患者不适合做再次肝癌切除手术。适用于：经济条件尚可的患者；一般情况良好，能够耐受再次肝癌切除手术的患者；肝硬化不严重，肝脏储备功能良好，估计再次肝癌切除后剩余的肝脏够用的患者。关于肝癌切除术，开刀和打洞（腹腔镜）手术均可选，我推荐打洞（腹腔镜）手术，因为打洞（腹腔镜）手术是微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小，伤口不容易感染等优点。当然也有一些不足，比如手术时间较开刀手术长，费用较开刀手术高，以前多次手术的病人由于腹腔粘连严重不适合打洞手术。肝动脉化疗栓塞术（TACE）在大腿上局部麻醉，打一个孔进入血管，向上沿着血管的走行找到肝动脉，通过肝动脉插个小管子到给肿瘤供血的血管，通过管子注射化疗药物，然后堵塞给肿瘤供血的动脉血管，饿死肿瘤（如下图）。优点：微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小。费用低，一般2万/次，绝大部分家庭能承担。缺点：肝动脉化疗栓塞术是一种姑息性治疗（弄不干净的手术），效果不及肝移植和肝癌切除手术，为保证效果好，推荐至少做2-3次。适用于：虽然可以行肝移植或肝癌切除手术，但是不愿接受手术或无法耐受肝移植或再次肝癌切除手术的肝癌复发早期（直径不超过3cm）患者；肝癌复发中晚期愿意接受姑息性治疗的患者；许多个肝癌包包，无法切干净的患者；肝癌复发意外破裂出血的患者；再次肝癌切除术后，愿意巩固治疗预防复发的患者。射频消融/微波消融手术全身麻醉后，用超声显示出肿瘤的位置，在超声实时监控下放一个穿刺针到肝癌的中心，接通电源，穿刺针尖发热，烧死肿瘤（如下图）。优点：类似于肝动脉化疗栓塞术，射频消融/微波消融手术同样是微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小。费用低，一般2万/次，绝大部分家庭能承担。缺点：射频消融/微波消融手术是一种姑息性治疗（若肿瘤直径超过3cm，消融弄不干净），效果不及肝移植和肝癌切除手术，为保证效果好，推荐至少做1-2次。适用于：虽然可以行肝移植或肝癌切除手术，但是不愿接受手术或无法耐受肝移植或再次肝癌切除手术的肝癌复发早期（直径不超过3cm）患者；肝癌复发中晚期愿意接受姑息性治疗的患者。高强度聚焦超声（HIFU海扶刀）全身麻醉后，用超声显示出肿瘤的位置，在超声实时监控，将超声的能量聚集到肿瘤上，烧死肿瘤。优点：微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小。费用低，一般2万/次，绝大部分家庭能承担。缺点：高强度聚焦超声（海扶刀）是一种姑息性治疗（弄不干净的手术），效果不及肝移植和肝癌切除手术。靠近肋骨的肝癌患者有可能会烧断肋骨。适用于：虽然可以行肝移植或肝癌切除手术，但是不愿接受手术或无法耐受肝移植或再次肝癌切除手术的肝癌复发早期（直径不超过3cm）患者；肝癌复发中晚期愿意接受姑息性治疗的患者。无水酒精注射用超声显示出肿瘤的位置，局部麻醉后，在超声实时监控下放一个穿刺针到肝癌的中心，通过穿刺针向肿瘤注射无水酒精，无水酒精使肿瘤凝固性坏死，“醉”死肿瘤。优点：同样是微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小。费用低，一般1万/次，绝大部分家庭能承担。缺点：无水酒精注射是一种姑息性治疗（弄不干净的手术）；突出于肝包膜外的肝癌，经皮穿刺风险较大，可能会引起难以控制的出血；部分病人可能对酒精过敏；如果无水酒精意外进入血管和胆管会引起严重的后果。适用于：虽然可以行肝移植或肝癌切除手术，但是不愿接受手术或无法耐受肝移植或再次肝癌切除手术的肝癌复发早期（直径不超过3cm）患者；无法承担其他治疗方案费用的患者可以一试。分子靶向药物在抗肿瘤药物上装载导航，定向杀死肿瘤细胞，对肝癌实施精确打击，抑制肿瘤血管形成，饿死肿瘤。口服药物，药名叫索拉菲尼、仑伐替尼。优点：不用承担手术的风险、费用、痛苦。缺点：费用比较高，3000~5000多/月；可能出现腹泻、体重下降、手足综合征、皮疹、高血压等不良反应。适用于：肝癌复发中晚期患者，约20%的患者有效；联合肝动脉化疗栓塞术（TACE）增强疗效；肝癌切除手术后复发风险高（肿瘤大，多发，肿瘤侵犯血管，术前肝癌破裂）的患者用于预防复发。免疫治疗（PD1）提升机体识别肿瘤细胞的能力，通过患者自身的免疫系统杀死肿瘤细胞。静脉输液，药名叫卡瑞利珠单克隆抗体、特瑞普利单克隆抗体、替雷利珠单克隆抗体、信迪利单克隆抗体。优点：不用承担手术的风险、费用、痛苦。缺点：费用比较高，3000~5000/月；可能出现免疫性肠炎、肺炎、肝炎、骨关节炎和心肌炎等严重不良反应等不良反应。适用于：肝癌复发中晚期患者，约20%的患者有效；联合分子靶向药物增强疗效；肝癌切除手术后复发风险高（肿瘤大，多发，肿瘤侵犯血管，术前肝癌破裂）的患者用于预防复发。中医药治疗优点：不用承担手术的风险、费用、痛苦。可以提高机体的抵抗力，深得民心。缺点：部分中药具有肝肾毒性，一些不专业的医生如果掌握不好中药剂量可能造成药物性肝损害或者肾损害。具体的有效率因人而异。适用于：不愿接受其他治疗方案的肝癌切除术后复发患者。其他治疗放疗、全身化疗等辅助治疗，可以根据病人具体情况个体化治疗。七、各种治疗方案的风险和费用怎么样？风险：肝移植＞肝癌切除手术＞肝动脉化疗栓塞术≈射频消融/微波消融手术≈高强度聚焦超声≈无水酒精注射＞分子靶向药物＞免疫治疗（PD1）＞中医药治疗。主要风险有出血、感染（肚子、肺部、切口发炎）、胆漏（胆汁漏到肚子）、肝功能衰竭（剩下的肝脏不够用）。除了肝移植以外，总的来说各种治疗方案出现并发症的概率比较低。费用：肝移植（50万左右）＞肝癌切除手术（6至8万）＞分子靶向药物（4万/年）≈免疫治疗（PD1；4万/年）＞肝动脉化疗栓塞术（3万/次）>射频消融/微波消融手术（2万）≈高强度聚焦超声（2万）＞无水酒精注射（1万）＞中医药治疗。每个病人的费用会根据具体治疗情况出现差异。八、肝癌切除以后如何定期复查以便及时发现复发？建议患者术后1月、3月、6月、9月、12月、15月、18月、21月、24月到医院密切复查，之后每半年复查一次。复查项目：抽血复查（血常规、肝功能、乙肝DNA、甲胎蛋白）和上腹部增强CT或者增强核磁共振。九、肝癌切除以后复发了还能活多久？医生不是算命先生，无法知道每个患者肝癌什么时候复发，患者到底能活多久。我们发现有这样的规律：积极预防复发的患者比不预防复发的患者活得久；积极乐观的患者比消极悲观的患者活得久；抵抗力强的患者比抵抗力弱的患者活的久；营养好的人比营养差的患者活得久。很多年前，肝癌的5年生存率不到3%，最近十年，我国的肝癌5年生存率提高到40%左右。意思就是说有100个肝癌患者通过积极的治疗，5年以后挨着一个一个打电话给他们，大概有40个患者还活着。十、肝癌切除以后复发患者饮食和日常生活需要注意什么？手术以后的饮食需要注意：听从主治医生的指导，一般从水、稀饭、牛奶、蒸蛋、鱼肉、瘦肉（鸡、鸭、猪、鸽子）、普通饮食过渡。优质蛋白、蔬菜、水果的摄入有助于术后快速康复。患者平常的饮食需要注意：坚决不能喝酒，不吃霉变食物和亚硝酸盐食物（烧烤、腊肉、豆腐乳之类）。三餐规律，不要饱一顿饿一顿，不要不吃早饭或者晚饭。不吃非常刺激胃的食物，比如太辣、太烫的火锅，太冰冷、太坚硬的食物，以免诱发消化道出血。患者日常生活需要注意：不抽烟、不喝酒、不熬夜、不过度劳累、不要乱吃中药和保健品，药物一定要在医生的指导下使用，以免乱吃药物引起肝肾损害。另外，保持心情愉悦，积极乐观过好重获健康的每一天。微信报道操作流程：微信扫一扫上方的二维码，关注好大夫，点击程瑶医生的工作站，然后验证手机号，填写个人信息，填写疾病名称。全部完成以后就可以通过微信和程瑶医生交流了。温馨提醒文章作者：程瑶副主任医师门诊时间：周四下午咨询地点：重庆医科大学附属第二医院江南院区肝胆外科门诊二楼221诊室医院地址：重庆市南岸区天文大道288号

【科普小课堂】肝癌切除以后如何预防复发？病人最喜欢问的十大问题一、肝癌已经做手术切除了，为什么还会复发？肝癌手术后，肝癌即使被完整切除了，100个患者有70个患者5年之内会复发，肝癌复发原因主要有两种：第一种复发是肝癌在切除以前就有癌细胞已经通过血液循环向肝脏其他部位进行微小转移（已经在肝脏或者其他器官播下了种子），但是目前的医疗手段，比如彩超、CT、MRI等，检测不出这种微小转移，手术当中肉眼也无法看到这种微小转移（微小肝癌残留）。肝癌切除以后，这些发生微小转移的癌细胞就会生根发芽，半年或者一年后开花结果，通过彩超、CT、MRI等检测发现肝癌复发，这种复发叫早期复发，一般发生在肝癌术后两年以内，有的病人甚至几个月就复发了。第二种复发是由于引起肝癌的病根持续存在，比如喝酒、乙肝、丙肝、肝硬化、黄曲霉素等等，这些病根持续伤害肝脏，久而久之，切除之后剩余的肝脏内再次发生新的肝癌，这种复发叫远期复发，一般发生在肝癌术后两年以后，有的病人甚至五年、十年才复发。二、哪些人肝癌切除后容易复发？肝癌切除以后会常规送病理检查，我们建议重点关注以下项目（因为这些都是肝癌复发的关键因素）：肿瘤大小（直径>5cm，越大越容易复发）、肿瘤数量（>1个，肿瘤个数越多越容易复发）、肿瘤的恶性程度（低分化表示高度恶性，恶性程度越高越容易复发）、微血管侵犯（癌细胞出现在血管里，容易复发）、淋巴结转移（癌细胞转移到肝脏旁边的淋巴结，容易复发）、肿瘤包膜是否完整（包膜不完整，无法限制住癌细胞，容易复发）。肝癌切除后容易复发的其他因素还有：一是肝癌中晚期患者比肝癌早期患者在做切除手术后更容易复发，所以如果有手术机会，肝癌切除手术越早做越不容易复发。二是术前肝癌破裂的患者，由于癌细胞会随着血液进入腹腔，肝癌容易复发。三是肝功能差，重度肝硬化，基础疾病多，免疫力差，思想负担重，消极悲观的患者的肝癌更容易复发。四是术前甲胎蛋白高，术后定期复查甲胎蛋白下降不明显甚至反而升高的患者的肝癌更容易复发。五是不遵医嘱服药的患者的肝癌更容易复发。三、如何判断肝癌切除以后是否复发？通过以下检查方可知晓：常规检查：抽血化验（甲胎蛋白、肿瘤异常蛋白、铁蛋白）和腹部彩超；进一步检查：上腹部增强CT和MRI，诊断困难者，做普美显MRI。四、肝癌切除以后为什么要预防复发？肝癌切除以后预防复发的目的是为了巩固前期治疗效果，延长患者寿命。五、肝癌切除以后预防复发方案有哪些？1、针对病根的系列治疗；2、经肝动脉化疗栓塞（TACE）；3、肝动脉持续局部灌注化疗（HAIC）；4、分子靶向药物；5、免疫治疗（PD1）；6、全身化疗；7、局部放疗；8、中医中药。六、各种预防复发方案各自的优缺点有哪些？该怎么选择？针对病根的系列治疗肝癌的常见病因：一是肝炎（乙肝、丙肝）；二是喝酒厉害，喝出肝硬化；三是不注意饮食，经常吃霉变食物、亚硝酸盐食物（烧烤、蜡肉、豆腐乳之类）；四是有严重脂肪肝或者肝硬化。什么是针对病根的系列治疗？俗话说“治病要治根”，针对肝癌病根的系列治疗包括：一是坚持服用抗乙肝病毒药物或者抗丙肝病毒药物；二是滴酒不沾；三是不吃霉变和亚硝酸盐食物；四是控制脂肪肝和肝硬化。优点：方便，费用低，不用承担手术相关风险和费用。缺点：针对病根的系列治疗需要患者持之以恒。适用于：所有肝癌切除术后的患者，是肝癌切除术后患者获得远期良好效果的基础。经肝动脉化疗栓塞（TACE）什么是经肝动脉化疗栓塞（TACE）？在大腿上局部麻醉，打一个孔进入血管，向上沿着血管的走行找到肝动脉，通过肝动脉插个小管子到给肝脏供血的血管，通过管子注射造影剂，首先检查肝癌切除以后剩下的肝脏是否有肿瘤残留。如果有肿瘤残留，使用特殊材料堵塞给肿瘤供血的动脉血管，饿死肿瘤（如下图）；如果没有肿瘤残留，通过管子给肝脏局部注射1次化疗药物，毒死残留的肿瘤细胞，预防复发。优点：微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小。费用低，一般2万/次，绝大部分家庭能承担。缺点：不大不小算是手术，需要承担手术的风险和费用。适用于：复发风险高的患者，比如肝癌直径＞5cm，多发性肝癌（>1个）、低分化肝癌（高度恶性）、有微血管侵犯、肿瘤包膜不完整、术后甲胎蛋白下降不明显甚至反而升高的肝癌切除术后患者，尤其是两种以上因素合并存在者。建议此类患者做经肝动脉化疗栓塞（TACE）1-2次。肝动脉持续局部灌注化疗（HAIC）什么是肝动脉持续局部灌注化疗（HAIC）？在大腿上局部麻醉，打一个孔进入血管，向上沿着血管的走行找到肝动脉，通过肝动脉插个小管子到给肝脏供血的血管，通过管子注射造影剂，首先检查肝癌切除以后剩下的肝脏是否有肿瘤残留。保留插入肝动脉的小管子，通过这根管子给肝脏持续2天局部注射化疗药物，预防复发，最后拔除导管。优点：和TACE一样，微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小。费用低，一般2万/次，绝大部分家庭能承担。由于是持续缓慢给药，给药的总剂量比一次TACE的药物总剂量多，理论上预防复发效果更好。缺点：不大不小算是手术，需要承担手术的风险和费用。需要持续带管2天，限制下床活动，只能躺在床上，轻微影响生活质量。适用于：复发风险高并且愿意在床上躺2天的患者，比如肝癌直径＞5cm，多发性肝癌（>1个）、低分化肝癌（高度恶性）、有微血管侵犯、肿瘤包膜不完整、术后甲胎蛋白下降不明显甚至反而升高的肝癌切除术后患者，尤其是两种以上因素合并存在者。建议此类患者做肝动脉持续局部灌注化疗（HAIC）1-2次。分子靶向药物什么是分子靶向药物？在抗肿瘤药物上装载导航，定向杀死癌细胞，对癌细胞实施精确打击，抑制肿瘤血管形成，预防肝癌复发。口服药物，药名叫索拉菲尼、仑伐替尼。优点：不用承担手术的风险、费用、痛苦。缺点：费用比较高，3000~5000多/月；可能出现腹泻、体重下降、手足综合征、皮疹、高血压等不良反应；约20%的患者有效。适用于：复发风险高并愿意尝试的患者，比如肝癌直径＞5cm，多发性肝癌（>1个）、低分化肝癌（高度恶性）、有微血管侵犯、肿瘤包膜不完整、术前肝癌破裂、术后甲胎蛋白下降不明显甚至反而升高的肝癌切除术后患者，尤其是两种以上因素合并存在者。免疫治疗（PD1）什么是免疫治疗（PD1）？通过输液的形式，提升机体免疫系统识别癌细胞的能力，通过患者自身的免疫系统杀死癌细胞。药名叫卡瑞利珠单克隆抗体、特瑞普利单克隆抗体、替雷利珠单克隆抗体、信迪利单克隆抗体。优点：不用承担手术的风险、费用、痛苦。缺点：费用比较高，3000~5000/月；可能出现免疫性肠炎、肺炎、肝炎、骨关节炎和心肌炎等严重不良反应等不良反应；约20%的患者有效。适用于：复发风险高并愿意尝试的患者，比如肝癌直径＞5cm，多发性肝癌（>1个）、低分化肝癌（高度恶性）、有微血管侵犯、肿瘤包膜不完整、术前肝癌破裂、术后甲胎蛋白下降不明显甚至反而升高的肝癌切除术后患者，尤其是两种以上因素合并存在者。全身化疗什么是全身化疗？通过输液的形式，全身注射化疗药物，毒死残留的癌细胞，预防肝癌复发，常用FOLFOX方案（奥沙利铂、氟尿嘧啶、亚叶酸钙）。优点：不用承担手术的风险、费用、痛苦。经济实惠，每次只需几千。缺点：化疗药物毒副作用较明显，比如呕吐、腹泻、脱发；约10%的患者有效。适用于：经济压力大和复发风险高的患者，比如肝癌直径＞5cm，多发性肝癌（>1个）、低分化肝癌（高度恶性）、有微血管侵犯、肿瘤包膜不完整、术前肝癌破裂、术后甲胎蛋白不降甚至反而升高的肝癌切除术后患者，尤其是两种以上因素合并存在者。局部放疗什么是局部放疗？对肝癌切除之后的肝脏边缘进行局部照射，杀死残留在肝脏切除边缘的癌细胞，预防复发。优点：不用承担手术的风险、费用、痛苦。经济实惠，每次只需几千。缺点：放疗相关毒副作用，比如呕吐、腹泻、脱发；只适用于部分特殊肝癌切除术后患者。适用于：肿瘤大或者肿瘤紧贴大血管，切除时紧贴着肿瘤切除，切缘（

病人：医生，去年我胚胎停育做了一次清宫，后来月经量就特别少，中医说我气血不足，吃了很多药都不管用，现在都一年多了也没怀上医生：你这种情况可能是宫腔粘连，我们来了解一下吧宫腔粘连是子宫内膜受损后的瘢痕愈

一、临床表现：膝关节疼痛及压痛（最常见），膝关节活动受限，膝关节骨摩擦音/感，膝关节周围肌肉萎缩等。 二、X线检查为明确临床诊断的重要方法。MRI对明确早期诊断、鉴别诊断，有价值，必要时检查。 三、康复方法： 1、控制不良因素（BMI＞25，减重）：BMI=体重/身高的平方(国际单位kg/㎡)，自己计算。 2、低强度有氧运动疗法：如水疗、瑜伽/太极，每周3~5次，每次20~60min，运动前后有热身、放松练习。持续2~3月。 3、口服药物：硫酸氨基葡萄糖进行长期基础治疗。普通药物，街道药店有售。 4、膝关节外贴膏药 ： 若给予基础药物治疗后，仍有症状者，强推荐外用NSAIDs。比如：洛索洛芬钠凝胶膏、氟比洛芬凝胶贴膏等，选择一种，按照说明书外贴膝关节疼痛部位。到医院开处方，医院或外面药店一般都有。 四、如果疼痛无缓解，就需要到医院相关科室进一步诊治。

从事乳腺肿瘤外科工作24年，近10年较为密集地诊治了数十例图中所示的菜花状乳腺癌，个人在此过程中颇有心得，也感慨良多。重庆医科大学附属第二医院乳腺甲状腺外科印国兵首先谈一谈为什么会有层出不穷的类似案例出现？已经进入21世纪21年了，全国各地经济日新月异，工农业医疗教育事业蒸蒸日上，很多领域达到国外同等水平，部分领域甚至超越欧美发达国家，但在乳腺癌治疗领域，虽然我们国家已经建立了不输于西方的一二三级预防体系，但上图所示情形仍并不鲜见。笔者所经手的类似患者，往往具有这样的典型思维：我不想手术切除乳房，即便切除了乳房，我也不愿意进行痛苦的化疗或者放疗，吃吃中药就好啦。从生物学的角度来看，作为哺乳动物特有的器官，乳房的功能仅仅是产生奶水哺育后代，对于维持个体生命的延续其实是不重要的，乳房缺失了后基本不影响躯体运动，更不影响大脑的活动。然而有意思的是，本人数十年的从医过程来看，得了胆囊炎需要切除胆囊、得了阑尾炎需要切除阑尾、或因各种原因需要切除肝脏、胃、肠道、子宫等等器官，患者常常表现得非常配合，甚至必欲切之而后快。但得了乳腺癌需要切除乳房时，大多数人先是伤伤心心哭一场来表达不乐意，甚至不惜性命也要保住乳房的人也并不少，可以说基本每一个乳腺癌患者在选择术式时都经历了艰难的心路历程，典型代表就是林黛玉的扮演者陈晓旭，其结局也是出现菜花状溃烂，当其最终愿意接受手术治疗时，医生表示其已丧失手术机会，遂遁入空门直至生命结束，令人唏嘘不已。究其原因，主要是乳房不仅仅具有生物学功能，更有着难以估量的社会学功能，其所代表的性感和美丽是不分民族、种族、宗教的所有人类共同认可的，从古埃及的壁画到现代的人体艺术都对乳房有着充分的展示，以至于至今仍有民族把乳房作为生命的源泉进行图腾崇拜。另一方面，乳房切除后部分患者表现出来的心理问题或在家庭、婚姻上遭遇变故，也可以作为反证。因而，乳房的重要性绝不仅仅是生物学层面的。从这个角度来讲，罹患乳腺癌后不愿意破坏、切除乳房也是情有可原的，很难用简单的对与错来进行评判；医学界在探索保乳手术或不切除乳房治疗乳腺癌的方法也正是这一社会性思维在驱动。然而，目前全世界乳腺癌治疗尚未达到完全依赖保守治疗就能到达彻底根治的水平，现阶段乳腺癌的治疗是在国际国内乳腺癌诊疗指南的指导下制定以手术为中心的综合治疗方案，简单说就是手术前后还需要辅以化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等多种手段才能提高治愈率，单靠手术或单靠保守治疗效果都是不好的，尤其是三阴性乳腺癌，具有恶性度高、易复发、疗效差的特点，中医中药基本没有效果，如不积极配合治疗，就容易随着病情进展一步步发展到令人尴尬的菜花状状态。其次谈一谈乳腺癌发展到菜花状的时候，就没救了吗？乳腺癌有一个不同于诸如肝癌、胃癌、肺癌等重要器官癌肿的特点，那就是可以长期存活，即便到了菜花状甚至出现远处转移，仍然可以长期存活，医学上称之为带瘤生存。笔者曾有一个记忆很深刻的年轻患者，确诊乳腺癌后，很潇洒的宣称既然得了癌，那就活不了多久了，与其把钱花在医院，不如洒脱走完人生，于是背着行囊开始周游世界，两年后，终于发展到菜花状伴恶臭，最终忍不住还是来了我院，所幸经检查发现肿瘤仍然只在局部，没有发生远处转移，经过积极治疗，仍然取得了治愈的良好效果，至今已超过10年，这种情形可遇而不可求，真的有运气成分在里面，千万不要模仿。所以，换句很直白很难听的话说，得了乳腺癌就是想死都死不了，这话虽然难听，但却是事实。在过去的2020年，我科每年数百例乳腺癌只有1例因肝转移肝功能衰竭而死亡。乳腺癌发展到菜花状伴恶臭以后，可以想象，患者的生活质量很差，一方面是肿瘤的消耗很大，患者往往出现恶病质，精神差，行动受限，甚至穿衣服都受限；另一方面就是肿瘤散发的恶臭导致亲朋好友不愿意接触，处于社会孤立状态。而这种极低生活质量的状态还常常是长时间的。既然乳腺癌不是那么致命，发展到很晚的状态仍能长期存活，为什么不积极治疗呢？第三，谈一谈乳腺癌发展到这种地步的时候，该以什么样的策略来应对？首先要肯定一点，遵从国际国内乳腺癌诊疗指南制定诊疗方案仍然是首选，大部分局部晚期乳腺癌在指南的指导下可以获得很好的治疗效果，表现为肿瘤缩小、结痂、创面干燥，患者全身状况持续改善。但还有一部分患者则病情持续进展，表现为肿瘤持续增大，各种保守治疗措施没有明显效果，患者日渐消瘦，心理上出现消极反应等等。这种令人绝望的状态产生的原因，从医学上来分析，不外乎随着肿瘤的演进，癌细胞发生了异质化，发展出了不同的亚克隆，可以对化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等产生耐药；另一方面，随着患者全身状况持续变差，其耐受各种治疗打击的能力也同步下降，导致医生在用药时基本只敢采取非常保守的方式，不敢大剂量用药。事实上，即便采用加大剂量的方式给药，效果也不佳，因为此时患者全身肿瘤负荷太大，常规用药犹如杯水车薪，起不了什么作用。以笔者10年数十例处理这类患者的经验来看，当患者病情进展到这个地步时，仍固守指南的指导，将陷入教条主义，患者病情将每况愈下，痛苦存活。如果用一句话来表达此时应该采取的策略，那就是——非雷霆手段不足以力挽狂澜！具体来说，就是要在充分的营养支持下，配合肿瘤血管介入治疗等患者能耐受的措施，创造条件积极进行原发灶的切除，以实现大幅度减少全身肿瘤负荷，从而促进患者全身状况改善，增强抗打击能力，再对组织缺损、感染、转移灶等进行各个击破，方才有可能实现改善生活质量、延长生命的目标。在这一策略的指引下，约2/3的患者能取得良好疗效，实现有质量的长期存活。在此，也想强调一下，第一时间发现乳腺癌时，一定要积极配合治疗，有强烈美容需求的，也可以积极和医生进行沟通，探讨保乳手术的可能性，即便不能保乳，还可以进行乳房再造。总之，不能因畏惧乳房缺失而一味往后退缩，以避免病情发展到很难收拾的地步。

好久没有写自己的心里感受了，很多时候想发表自己的看法，可总是静不下心来。有时又觉得文字似乎不能表达自己的思想，但是最近发生的几件事确实让我很揪心，思来想去还是觉得有必要让大家看看，有兴趣的朋友，可以谈谈自己的看法。男性患者，75岁，患有糖尿病，1年前发现肺上有结节，怀疑周围型肺癌，保守治疗，情况尚好。2021年1月，因病入呼吸科，CT检查发现肺上结节扩大，约4cm*2cm大小。医生建议患者手术切除，患者家属也拿不定主意，不知如何是好，问了6个医生朋友，其中5个建议做手术，1个反对，担心有基础疾病，年龄大，出现并发症，结局不好。结果家属采纳了大多数人的意见，接受了手术治疗。术后10余天，患者出现了感染，于2021年1月29日转到了ICU。在此时，患者家属通过朋友认识了我，我仔细看了病情，看了胸部CT片，根据综合指标，判断有严重感染。与家属交流，如果患者经过治疗，能够出ICU才有可能恢复。经过5天的积极治疗，患者各项指标好转，拔除了呼吸机，出了ICU。但是由于患者有基础疾病，又经手术打击，出来3天，呼吸不能维持再次进入ICU。家属问我的意见，我说基本没有希望了，根据我多年的经验，很难恢复了，但家属仍然坚持治疗，作为医生我理解患者家属的心情，但是从专业角度，认为是无用功。昨日再次看患者的检查结果，多器官功能衰竭，血压不能维持了，ICU医生建议切开气管、肾透析等，家属再问我的意见，我再次平静说出了我的看法，加之，这个春节的折腾，家属最终放弃这些积极手段，今天2021年2月21日下午4时拔管后半小时，患者去世了。这个患者就当初的肺癌，如果不作手术至少维持1年没有问题，做了手术，感染花了那么多钱，人财两空，怎么理解？患者、家属有自己的想法，医生有自己的认识和建议，但是患者和家属该听谁的呢？男性患，68岁，一般情况好，没有基础疾病，发现肝占位，怀疑胆管癌，大小约3cm。进入外科，计划手术，进一步检查发现肺上有占位约2cm。外科有两派意见。一种意见认为胆管癌手术效果不好，有两处，不考虑手术。另一种意见，肺上与肝上同时做。患者家属很相信我，说听我的，我说怎么样就怎么样。刚开始，我也认为患者家属很相信我，就说了我的意见，保守治疗，不作手术，可以放疗控制局部病灶，胆管癌对化疗也不敏感，而且副作用大。给患者家属充分谈了国内外治疗进展，也为他们相信了，可是去放疗时，其他医生问他为什么不化疗，联合治疗效果要好些。患者的女儿再次来与我交流，我看出了她的意思，我明白了，如果继续我的意见，患者病情加重后，她会想如果当初做了化疗不是更好嘛？于是改变了自己的主意，让她听肿瘤科的意见。结果化疗一个疗程，患者反应很大，受不了，于是患者停止了化疗。这时患者女儿再一次相信了我的说法。带他父亲去旅游了一次，对症治疗，3个月过去了，一般情况还稳定。男性患者，48岁，石柱农民，因主动脉夹层入某大医院。因术后25天，发生肝衰竭，通过朋友来找我，计划转来我科治疗肝病。患者女儿告诉我，手术后一直住ICU，医生说不能出来，病情变化不好抢救。而且，患者女儿告诉我医生说的其它问题都解决了，只是肝衰竭。我问了一下治疗费用，她告诉我已经倾家荡产，已经花了25万，到处借钱，现在借不到了，但是还是要继续治疗。出于高度的同情心，我同意她父亲转过了，希望给他最大的帮助。可是患者过来一看身上还有6根管子。这么大的手术，基础病没有处理好，连ICU都不能出来，怎么可能治愈肝衰？？？我明确告诉患者家属没有希望，患者家属告诉我说当初不忍心放弃，后来越陷越深，手术医生告诉她有希望恢复。患者家属听了我的意见回当地了，我不忍心回访结果。对于一个农村家庭，借了那么多钱，这样的结局，对于生者，精神上、经济上是多么沉重的负担。 这是最近遇见的几个患者，情况不一样，是临床医生和患者及其家属必须面临的问题，关键时候该如何决策？感到迷茫。