张国荣医生的科普号

很多老年人一有腰腿疼，就怀疑自己是不是腰椎间盘突出。其实，真正的腰椎间盘突出症常见于中青年患者，而老年人出现的腰腿疼，很多是因为腰椎管狭窄导致的。谈起腰椎间盘突出，可能很多人都比较了解，也大概知道是怎么回事，但是腰椎管狭窄恐怕大多数人就不太清楚了，那我们今天就和大家一起聊聊腰椎管狭窄的那点事儿。一、腰椎管狭窄症有哪些常见表现？腰椎管狭窄症是指腰部椎管中央管、侧隐窝和椎间孔区域的骨性管径变小，或软组织引起的管腔容积改变，压迫脊髓、脊神经和血管，出现臀部或下肢疼痛不适、间歇性跛行、伴或不伴腰痛症状的一组综合征。腰椎管狭窄是老年人常见的慢性脊柱退行性病变，早期可无症状或只有轻微症状，严重时会出现腰或下肢的疼痛、麻木、无力，走上一段路必须要蹲下或坐下休息一会才能继续行走，这种现象叫间歇性跛行。患者症状通常会逐渐加重，严重时可能只有通过手术减压才能获得满意的治疗效果。然而，许多腰椎管狭窄患者或伴有内科疾病成为手术相对禁忌，或恐惧手术并发症拒绝手术，或者认为这是老年后的自然变化过程，不得不忍受痛苦、甚至卧床不起。二、椎管是什么？脊柱是由一块块椎骨叠加在一起形成的，每一块椎骨包含椎体和椎孔，由椎间盘、关节突关节和黄韧带等连接而成。椎管就是脊柱中央的管道部分，由椎骨的椎孔和骶骨的骶管构成，上接枕骨大孔通向颅腔，下达骶管裂孔。椎管内走行的是脊髓、脊神经根、脑脊液、硬膜囊、硬膜外腔及伴行的血管和其内的结缔组织。脊神经根从椎管两侧的椎间孔离开椎管，分布到全身相应的皮肤、肌肉、内脏器官和骨骼。椎管的腰段叫腰椎管，腰椎椎管自腰1腰2平面以下包含马尾神经根，各神经根自硬膜囊发出后在椎管内的一段称为神经根管，然后分别从相应椎间孔穿出，支配相应的皮肤、肌肉以及椎间盘和椎体等。三、腰椎管狭窄是怎么发生的？除先天性发育不良或畸形引起的狭窄外，在后天性因素方面，随着年龄的增长，椎管壁各组织因椎间盘退行性变或病理改变引起的突出、增生、增厚、钙化，椎体滑脱和畸形，以及脊柱外伤或医源性损伤使管腔容积减少，都会导致椎管狭窄。临床上引起椎管狭窄最常见的病因是腰椎间盘退变病变和黄韧带肥厚。椎间盘退变病变会出现椎间盘突出，椎间盘间隙变窄，脊柱失稳出现椎体滑脱或畸形，长期炎症或疼痛刺激，使椎管壁软组织和骨关节代偿性增生、黄韧带肥厚，导致椎管狭窄。黄韧带淀粉样变肥厚以及黄韧带钙化或骨化也是椎管狭窄的一大病因。四、医生怎么给椎管狭窄症做诊断？腰椎管狭窄症通常会出现臀部或下肢疼痛不适、间歇性跛行、伴或不伴腰痛症状，但体征很少，主要是马尾神经受压而出现的多个节段损伤。具体表现为下肢、臀部和会阴部的感觉减退，下肢肌肉萎缩，肌力下降，肌腱反射下降等。医生根据病人症状和体征，以及马尾神经所支配的皮区和肌肉表现出的疼痛、感觉异常和运动障碍，结合腰椎核磁共振和CT等影像学检查，就可以对椎管狭窄的责任部位做出定位诊断，从而能精准治疗。五、腰椎管狭窄症怎么治疗？1、非手术治疗主要在于改善椎管内外血液循环，促进静脉回流，改善微循环；抑制炎症反应，消除水肿；缓解神经根的压迫，达到减轻症状的目的。非手术治疗方法包括：(1)物理治疗；(2)推拿、按摩；(3)非甾体消炎镇痛药，中药，民族医药；(4)硬膜外腔类固醇注射；(5)阿片类镇痛。生物治疗曙光：近年来发现，转甲状腺素蛋白（又叫前白蛋白）淀粉样变性沉积与黄韧带肥厚呈明显正相关，靶向针对转甲状腺素蛋白以抑制淀粉样变性沉积的药物Tafamidis已被用于治疗转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病，它是否也可用来治疗黄韧带肥厚引起的腰椎管狭窄症呢？2、手术治疗与接受非手术治疗的患者相比，接受手术的患者在疼痛、功能、满意度和残疾自评进展方面的改善明显更大。接受手术的患者在所有主要治疗结果上都表现出比接受非手术治疗的患者有更大的改善。手术治疗适应症如下：腰腿疼痛、麻木、肌力下降，影响生活；存在客观神经损害体征，如感觉减退、肌肉萎缩、肌力下降。有神经性间歇性跛行症状，行走距离<500m，影响生活。手术原则：(1)遵循精准治疗、高效康复、舒适化。(2)坚持个性化原则：针对腰椎管狭窄类型，选择个体化手术方案。(3)微创原则：尽可能缩短手术时间，尽可能采用局麻、术中清醒，减少出血量，减少正常组织损伤，减小手术切口。(4)减压原则：除腰椎失稳外，单纯减压优于融合减压。(5)安全性原则：有限减压、尽量保留脊柱中后柱结构，避免过多的去除关节突关节。3、脊柱内镜手术是一项划时代的微创技术腰椎管狭窄症早期的椎板切除减压手术，术后脊柱失稳严重。后来的融合减压钉棒固定，手术创伤大“伤元气”，且并发症多。1995年报道的单侧椎板切开椎管双侧减压手术（英文缩写为ULBD），经过显微镜和通道技术的应用，大大减少了既往开放性手术带来的破坏性和并发症。近年来，ULBD手术在脊柱内镜技术的加持下，已经发展成从治疗腰椎管狭窄到颈椎和胸椎管狭窄的最前沿的脊柱微创技术。它可以在充分保留腰椎后方稳定结构的前提下，对双侧侧隐窝及中央椎管进行有效的减压。如今，脊柱内镜手术皮肤切口只需1公分长，不切割肌肉，可采用局部麻醉，患者术中无痛、完全清醒、可与医生交流互动。手术失血40毫升左右、并发症少，恢复快，治疗效果好，真正体现出精准治疗、高效康复及舒适化医疗理念。六、腰椎管狭窄有预防措施吗？1、维护腰椎间盘健康是预防腰椎管狭窄的重要内容髓核、纤维环、软骨终板是椎间盘的三大结构，只有维护它们的正常功能，才能保证腰椎间盘处于健康状态。椎间盘退变病变最常见的三方面机理：⑴代谢障碍：软骨终板是椎间盘的代谢途径，其破损或血循环障碍会使髓核供给丧失或不足，导致髓核细胞死亡、或生成蛋白多糖能力下降，椎间盘抗压能力不足，引起椎间盘退变病变，使椎间盘突出，椎间隙变窄，脊柱失稳。大型动物实验发现，吸烟后，腰椎间盘周围的毛细血管会明显收缩，髓核中的氧含量和葡萄糖水平会显著降低，乳酸含量增高。另外，糖尿病、肥胖和吸烟都与腰椎退行性椎间盘疾病诊断的增加显著相关。吸烟和肥胖对腰椎间盘退行性疾病发病率的增加具有协同作用。(2)免疫炎症：椎间盘机械或压力损伤，软骨终板破损或纤维环撕裂等使髓核产生免疫反应，椎间盘炎性病理性改变，出现盘源性疼痛。(3)细菌感染：近年来在腰椎间盘突出症的髓核中发现有痤疮丙酸杆菌等低毒性细菌感染，多见于年轻人，其致病机理尚在研究中。2、坚持快走和慢跑运动能使腰椎间盘处于较好的健康状态。长期坚持快走和慢跑运动与腰椎间盘水合量和蛋白多糖含量成正相关，使椎间盘饱满、强劲。3、由于淀粉样变疾病病因不清，寻找蛋白淀粉样变黄韧带肥厚性腰椎管狭窄的预防措施任重道远。参考文献：1、NEnglJMed.2008;358(8):794–810.2、腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识(2014年)。3、Neurosurgery.1995;37:343-347.4、Spine.2004;29(23):2700-9.5、Nat.Rev.Rheumatol.2014;10,561–566.6、Int.J.Med.Sci.2020;17,685–692.7、EuropeanSpineJournal(2022)31:414–4308、UpsalaJournalofMedicalScience.1988;93:91.9、AsianSpineJ.2017;11(3):337.10、SciRep.2017;7(1):45975.

治疗前患者63岁男性，身高：176cm，体重：82kg，BMI:26.5。患者腰痛16年，加重伴间歇性跛行7月，经病友介绍来我科行微创手术治疗。自2015年来，患者长时间行走后腰痛伴双下肢疼痛明显，活动轻度受限。随后症状逐渐加重，近7月来出现间歇性跛行，行走约200米需要休息症状缓解后方可继续行走。既往尿毒症血液透析6年，每周三次，高血压病史30年，最高达200/110mmHg。周二入院，周三透析一次，周四在局麻下进行内镜单侧入路双侧减压（Endo-ULBD）手术，周五上午再透析一次，下午出院，共住院3天。治疗后治疗后14天常规Endo-ULBD手术选择病变严重一侧椎板间入路。该患者右侧椎管病变严重，但右侧椎板增生使板间融合，而左侧板间宽大。我们采用经左侧板间入路，顺利完成手术，避免了右侧入路时过多的骨质切除和损伤。从术后病人症状改善和复查CT看，效果理想。

神经根型颈椎病因单侧或双侧颈椎脊神经根受压或受刺激所致，病因多为椎间盘突出、椎间孔狭窄。其临床表现为与脊神经根分布区相一致的疼痛、麻木及运动和反射障碍。北京空总医院疼痛科张国荣 理疗包括：头颈牵引、颈围制动及纠正不良体位、手法按摩等。 药物治疗有：非甾体类消炎镇痛药，中医中药等。 介入治疗有：硬膜外腔类固醇注射，等离子射频等。如果上述治疗症状反复发作影响生活和工作，或者伴有进行性肌肉萎缩，且临床表现、影像学所见及神经学定位相一致，则需要进行手术治疗。60年前开始采用的颈椎前路融合固定术是其经典术式，其手术切除椎间盘彻底，但该术式缺点也很明显，创伤大，固定后牺牲了2个颈椎的活动，增加临近节段椎间盘退变的风险。近年来，脊柱内镜技术已经由腰椎延伸应用到颈椎，治疗颈椎病的内镜Keyhole技术和Delta技术都具有可局麻、手术创伤小、恢复快、保留颈椎运动节段、避免临近节段退变的优点，是比较符合微创理念的术式。以下介绍空军特色医学中心疼痛科二个典型病例。病例一、内镜Keyhole技术男性，30岁，一年前劳累后出现右颈肩疼痛，经按摩、理疗后症状时好时坏。近半月来出现右上肢麻木伴疼痛，以桡侧明显，向拇指和食指放射。查：颈部活动受限，C5-7棘突、棘突旁及横突压痛（+），压顶试验（-），臂丛牵拉试验右侧（+），右上肢肌力Ⅳ级，肌张力正常。颈椎MRI和CT：C5/6间盘突出，右侧C6神经根受压。经内镜Keyhole手术，术后疼痛及麻木即刻缓解。病例二、内镜Delta技术男性，40岁，2年前出现右臂麻木不适，经按摩、理疗处理，症状时好时坏。近3月来出现右上肢前臂及手背麻木伴疼痛，以手背为著，向食指指端放射。查：颈部活动受限，C5-6-7棘突、棘突旁及横突压痛阳性，引颈试验、臂丛牵拉试验、椎间孔挤压试验阳性，右上肢肌力Ⅳ级，肌张力正常。颈椎MRI和CT：C5/6间盘突出，右侧椎间孔狭窄神经根受压。经内镜Delta技术手术，术后右肩臂及手指疼痛消失，顺利康复。 术前X线、CT和MRI检查 Delta工作套管建立 髓核取出 术后MRI和CT检查

由于技术的进步，外科医师可以使用穿刺针经脊柱椎间孔或椎板间孔进入椎管，插入光源、摄像机和外科器械，通过传输到监视器中的图像，引导操作器械实施手术。与经消化道、呼吸道或尿道等自然开放性孔道入路的腔镜手术不同，脊柱内镜手术需要经皮穿刺建立工作通道，这是手术难点和关键点。 临床上常用的路径有三种：从侧后路经椎间孔进入椎管、经kambin三角进入椎间盘和从后路经椎板间孔进入椎管。经椎间孔入路，可视化椎间孔成形、突出髓核摘除、椎管减压，是一种最小限度损伤正常组织结构的微创手术，适用于几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄，椎间孔狭窄甚至钙化等病变。病例1：患者，男，56岁，BMI:26.06kg/m2。反复腰痛20年，加重伴右下肢放射痛2月入院。查体：卧位脊柱无畸形，无椎旁肌痉挛，腰椎活动受限。L4至L5棘突压痛，伴右下肢放射痛。右臀部、右大腿外侧、右小腿外侧放射痛，右足背外侧麻木，皮肤感觉减退。VAS评分8分。右下肢肌力较左侧明显弱，踇背伸肌肌力：左Ⅴ级，右Ⅲ级。右下肢直腿抬高试验阳性（15°），双下肢“4”字试验阴性。MRI及CT示：腰4/5椎间盘脱出并椎管狭窄。入院诊断：1、腰椎间盘突出症（L4/5）；2、腰椎管狭窄症。手术治疗：经L4/5右侧椎间孔入路内镜下切除脱出髓核，椎管减压，纤维环修复。术中顺利，术后症状消失，顺利康复。术前影像：术中：病例2：患者，女，64岁，BMI：28.9kg/m2。反复腰痛30年。2月前无明显诱因左臀部疼痛，向大腿后外侧、小腿后侧放射性疼痛，左足背、踇趾麻木。坐立时症状加重，平卧可缓解。经牵引，中医中药治疗无缓解。10天前症状加重，活动困难，卧床不起。入院查体：患者轮椅推人病房，被动体位。VAS评分8分。L4、L5棘突压痛明显，叩击痛（-），左足背皮肤感觉减退，踇背伸肌肌力：左Ⅲ级，右Ⅴ级。左下肢直腿抬高试验阳性（15°）。MRI及CT示：腰4/5椎间盘脱出并椎管狭窄。入院诊断：1、腰椎间盘突出症（L4/5）；2、高血压轻度（Ⅰ期）。手术治疗：经L4/5左侧椎间孔入路内镜下脱出髓核摘除，椎管减压，纤维环修复。手术顺利，术后症状消失，顺利康复。术前影像：术中：椎间孔镜手术的优势一、微创。侧方椎间孔入路对椎管和神经的干扰少，对脊柱稳定性无明显影响。二、康复快。术后很短时间即可下地活动，平均3-6周恢复正常工作。三、适应症广。脊柱内镜能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄，椎间孔狭窄甚至钙化等病变。四：并发症低。创伤小，术后不会在重要结构处留下瘢痕而导致椎管和神经的粘连。五：安全性高。局部麻醉，出血少，手术视野清晰，组织结构放大几十倍，降低误操作的风险。六：患者和医生满意度高。立即改善症状，护理简单，可进行门诊日间手术，皮肤切口仅7mm左右。七：扩展应用范围广。联合其它技术，可微创完成脊柱滑脱与不稳的固定和融合。也可进行人工髓核、人工椎间盘植入。椎间孔镜手术的缺点一、并发症的发生。复发，髓核残留，椎间隙的感染、神经根的损伤,硬膜囊的撕裂、椎管内的出血等。椎间孔镜手术只是单纯的摘除突出的椎间盘髓核或者修复破裂的纤维环组织，因此有复发的可能。手术者经验不多，穿刺定位不佳，镜下操作时难度大，容易出现并发症。二、对脊柱稳定性的考虑。病史长或突出大的腰椎间盘，往往椎间隙变窄，影响脊柱稳定性。对于这类病人，需探索椎间孔镜与其它技术联合应用，扬长避短，才能正真使腰椎“长治久安”。

对于从椎间盘脱出至椎管内的髓核，特别是L5S1间盘，即使很小的髓核也会引起十分严重的神经根压迫症状。通过椎间孔镜取出脱出髓核是较好的治疗选择，因为符合微创手术的最佳理念。一、病史：男性病人，58岁。3个月前弯腰过程中，突发腰痛，活动受限，经住院静滴甘露醇等处理症状较前缓解。2个月前再发腰痛，出现左臀部疼痛，症状逐渐加重，向大腿后侧、小腿外侧蔓延，偶尔出现左足底放射痛。经手法理疗、硬膜外腔类固醇注射等效果欠佳，疼痛持续无缓解。二、查体：VAS最高8分。左下肢直腿抬高试验5°，加强实验（+）。左小腿后侧及足外侧麻痛、感觉减退，左下肢胫前肌肌力Ⅲ级，踇背伸肌肌力Ⅵ级。三、影像：术前：术中：取出脱出髓核即可术后：根性症状消失

BacFuse是一种椎体棘突间固定融合装置，由融合板（母板和子板）及锁紧螺钉组成，采用符合GB/T13810标准规定的TC4ELI钛合金材料制成，表面经阳极氧化处理，灭菌包装。该技术于2011年获得了美国食品药品管理局（FDA）的批准，2013年引入国内使用，因其操作简单、创伤小，恢复快，应用前景良好。一、原理：经后路用BacFuse融合板将棘突间撑开并固定上下两个棘突，可使椎间孔、侧隐窝及椎管容积扩大，使椎间盘压力减轻、突出间盘部分回缩，使疼痛等症状消失。融合板内填充植骨材料（自体骨或同种异体骨）实现棘突间融合，既保护了椎间盘及其功能，又维护了脊柱稳定。二、适应症：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、盘源性腰痛、胸椎间盘突出症、腰椎滑脱症等脊柱退变性病变。而后弓无力或缺失者(椎板、棘突切除、椎弓根峡部损伤)，对金属（钛及钛合金）过敏者不适宜。三、技术优势：①保护椎间盘及其功能：BacFuse技术不人为切除椎间盘，而是使间盘压力减轻，保留椎间盘又不在椎体上打钉棒，使腰椎活动仍然以单个椎体为单元，故相邻节段间盘活动度和应力不会明显改变，实现了治疗和保护椎间盘的双赢。②脊柱稳定器：BacFuse依靠融合板上的铆钉紧密固定于棘突之间，融合板内可以植骨实现棘突间融合，可以更好地稳定脊柱结构，减少椎体在屈伸、侧弯、旋转等方向上的异常运动，维护脊柱前中后柱的稳定。③微创、安全：创伤小，出血少，能极大地解决老年患者手术耐受性差的问题。BacFuse工作示意图：①BacFuse棘突融合板②术前、术后椎间盘前后缘高度改变③术前、术后椎间盘上下终板夹角变化

病例：女性，62岁，腰椎间盘突出症10余年，反复双下肢疼痛2年，右下肢疼痛加重3月，影响生活。BacFuse棘突融合术（L45），术后症状消失，恢复无痛生活。术前、术后影像：新技术介绍：BacFuse椎体棘突间固定融合术一、原理：经后路用BacFuse融合板将棘突间撑开并固定上下两个棘突，可使椎间孔、侧隐窝及椎管容积扩大，使椎间盘压力减轻、突出间盘部分回缩，使疼痛等症状消失。融合板内填充植骨材料（自体骨或同种异体骨）实现棘突间融合，既保护了椎间盘及其功能，又维护了脊柱稳定。二、适应症：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、盘源性腰痛、胸椎间盘突出症、腰椎滑脱症脊柱退变性病变。而后弓无力或缺失者(椎板、棘突切除、椎弓根峡部损伤)，对金属（钛及钛合金）过敏者不适宜。三、技术优势：①保护椎间盘及其功能：BacFuse技术不人为切除椎间盘，而是使间盘压力减轻，保留椎间盘又不在椎体上打钉棒，使腰椎活动仍然以单个椎体为单元，故相邻节段间盘活动度和应力不会明显改变，实现了治疗和保护椎间盘的双赢。②脊柱稳定器：BacFuse依靠融合板上的铆钉紧密固定于棘突之间，融合板内可以植骨实现棘突间融合，可以更好地稳定脊柱结构，减少椎体在屈伸、侧弯、旋转等方向上的异常运动，维护脊柱前中后柱的稳定。③微创、安全：创伤小，出血少，能极大地解决老年患者手术耐受性差的问题。

( Coblation Nucleoplasty)低温等离子体汽化融切技术(Coblation)是在较低温度（40-70℃）下形成等离子薄层，大量Na+吸收于汽化棒（刀头）周围，这些等离子颗粒在刀头提供的能量作用下产生运动，当其获得足够的能量时将组织细胞间的分子链（肽链）撞击并断裂而形成元素分子和低分子气体（O2 CO2 He2等 ）。等离子消融髓核成形术是利用等离子冷融切割的低温汽化技术，去除部分髓核组织，完成椎间盘内髓核组织重塑，并利用加温技术使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压力降低，减轻间盘组织对神经根的压迫刺激，是名副其实的“分子刀”技术。手术适用于：①轻中度颈椎或腰椎间盘突出患者；②腿痛(伴或不伴腰痛)，保守治疗无效；③根性症状腿痛大于腰痛；④MRI证实突出物小(<6mm)；⑤椎间盘高度和临近正常椎间盘相比>50％；⑥肩颈部疼痛伴明显上肢根性酸胀、灼痛、麻木并可伴有散乱的交感症状，保守治疗无效但对日常生活影响严重者；⑦肩颈部疼痛伴有持续头疼、头晕、耳鸣、眩晕、心悸、胸闷并已排除内科相关疾病者。而对于椎间盘脱出、髓核游离、侧隐窝狭窄、椎间隙狭窄等则为禁忌证。技术特点：方法简单不开刀，微创安全痛苦小--⑴采用局部麻醉，CT或C型臂精确定位经皮穿刺技术，穿刺针直径1毫米，创伤小、痛苦小。⑵等离子消融，使椎间盘总体积缩小，盘内压力降低，疗效明显。⑶治疗过程时间短，费用相对较低。⑷低温射频作用范围100微米左右，仅局限于髓核内，软骨终板和椎体不受影响，脊柱稳定性好、并发症少。

女性患者，72岁。8年前搬重物后出现腰痛活动受限，沿右臀部、右下肢外侧放射至右踝部，久坐及行走时加重。8年来每于劳累后上述症状加重，针灸、按摩或口服止痛药可缓解。10天前上述症状明显加重，疼痛持续无缓解。既往高血压病15年。查：VAS疼痛评分7分，脊柱左凸侧弯，棘突无明显压痛，直腿抬高试验右（30°）、左（—）。双下肢感觉肌力正常。结合MRI、X线、CT等检查，诊断：1、椎管狭窄症（L45）；2、腰椎间盘突出症（L45）；3、L4椎体滑脱（1°）；4、脊柱左凸侧弯畸形；5、骨质增生；6、高血压病（3级）。于2018年3月1日在腰麻下行BacFuse棘突固定融合术。术后顺利康复。术中：术后：椎间盘终板角度的变化（A：术前。B：术后）椎间盘前后缘高度改变（C：术前，D：术后）

骨水泥（聚丙烯酸甲酯）是1984年发明的一种生物材料，1987年首次用于颈椎椎体血管瘤治疗，1994年报道用于骨质疏松性椎体骨折的治疗。 在局麻下经皮穿刺在病变骨结构内填充骨水泥来治疗和预防椎体或脊柱外骨骼发生病理性骨折，以及减轻因肿瘤骨转移和骨质疏松引起的疼痛。其原理在于骨水泥可渗透入骨小梁，使松质骨得到加固，增加椎体抗压强度，预防椎体塌陷。另外，骨水泥在凝固的过程中释放热量，局部温度高达80℃，可损毁细小的感觉神经末梢，即刻消除疼痛。骨水泥填充凝固时的高热和压力增加，造成部分肿瘤细胞缺血坏死，会产生一定的灭活肿瘤作用。 适应症：1、骨质疏松症压缩性骨折（顽固性疼痛）；2、脊柱椎体血管瘤；3、椎体转移瘤；4、椎体骨髓瘤等。 例一、第8胸椎压缩性骨折例二、T11和L2骨折