施佳医生的科普号

婴幼儿血管瘤是儿童最常见的良性血管瘤类型，发病率4%-5%。婴幼儿血管瘤通常表现为“草莓状血管瘤”。婴幼儿血管瘤在女性、白种人和早产儿中更常见。多发性血管瘤在多胎妊娠的婴儿中更为常见。婴幼儿血管瘤与高龄产妇、前置胎盘、先兆子痫和其他胎盘异常有关。大多数婴幼儿血管瘤在出生时并不存在，但经常可以看到先兆病变，例如毛细血管扩张或皮肤微弱变色或色素减退。病变可能被误认为是产伤造成的瘀伤或毛细血管畸形（葡萄酒色斑）。在婴儿3至6周大时出现，大多数血管瘤会5个月内逐渐增殖、变大，然后停止生长。在接下来的几年中，血管瘤会慢慢消退，但可能会留下红色标记或松弛或起皱的皮肤。婴幼儿血管瘤在消退后很少复发。婴儿血管瘤可位于真皮浅表、皮下组织深处、合并或内脏。合并病变很常见，通常出现在头部和颈部，但也可能出现在身体的任何部位。治疗大多数血管瘤未经治疗就会消退和缩小。如果血管瘤很大或引起其他健康问题，治疗可能包括以下内容：普萘洛尔或其他β受体阻滞剂疗法。类固醇治疗，在开始β受体阻滞剂治疗之前或不能使用β受体阻滞剂时。激光手术。脉冲染料激光手术可用于溃疡性婴儿血管瘤和残留病变，例如增殖期后的毛细血管扩张。对有溃疡、导致视力问题或尚未完全消失的血管瘤进行手术。手术也可用于对其他治疗无反应的面部病变。局部β受体阻滞剂治疗皮肤某一区域的血管瘤。联合治疗，如心得安和类固醇治疗或心得安和外用β受体阻滞剂治疗。血管瘤的确存在自然消退的现象，但影响容貌、功能、迅速增殖的血管瘤，还是应该尽快咨询专科医师，采取恰当的限制和治疗手段，避免产生严重影响。部分交界性、恶性血管肿瘤在表现上与婴幼儿血管瘤有相似之处，临床判断存在困难，但延误治疗会导致肿瘤迅速增殖，影响治疗预后。故即使是婴幼儿血管瘤，也应该至专科医师处定期复诊。

疤痕增生是最常见的病理改变，针对疤痕增生最常用的治疗手段包括外用药、注射治疗、手术切除等。注射治疗是效果非常确切的手段之一，在儿童中也适用。但药物包含激素和化疗药，可能会造成内分泌功能紊乱、痤疮、骨质疏松等。因此，儿童疤痕的注射治疗需在儿童专科医师的指导下进行，尽量降低药物造成的副作用。

孩子因为外伤、手术需要缝针，很多医生和家长认为孩子愈合能力强，术后不易留疤痕。其实这是很大的一个误区。首先，孩子处于生长发育期，随着身体的长高、壮实，皮肤始终处于紧绷状态，尤其是头面部、胸背部、肢体等部位，为疤痕形成创造了良好的条件。其次，儿童皮肤较薄，皮肤发育不完善，虽然愈合速度较快，但皮肤损伤后更易形成疤痕。再次，抑制疤痕很重要的因素，比如减少活动、避免污染、配合用药等，孩子都很难一一做到位。因此，孩子不容易留疤的观念需要更正。减轻疤痕最重要的就是咨询专科医师，尽早干预。

儿童不仅仅是成年人的缩小版，其各器官发育处于动态发育变化中，各年龄段儿童的生理特征千差万别。同样疾病，其治疗原则与成年人有差异；同样药物，其用法用量与成年人有差异；同样手术，其手术操作、麻醉、护理等各个环节均和成年人截然不同。即使不同年龄的儿童，医疗过程也有差异性，往往是个体化治疗。疤痕是最习以为常的病理改变，但当疤痕较为突出时，不仅影响外观，也带来疼痛、瘙痒、活动障碍等改变，必须通过医疗干预以减轻疤痕反应。包括外用药物、注射药物，甚至放疗、再手术切除等。而在这些环节中，处处体现着儿童的特殊性，比如注射药物、再手术等，都有一定的副作用。儿童专科医院、儿童专科医师在指征、剂量把握方面更有优势。

无论是传统手术，还是腔镜手术、机器人手术，大多数手术仍然是需要皮肤的切开和缝合。即使整形手术通常将切口置于隐蔽部位，颈部手术将切口转移至腋下、胸部、口腔内，以达到面颈部的“无痕”美观，而手术切口仍然是需要外科缝合的。缝合是外科最基本的操作，却也是外科医生最忽视的环节。经过数小时的紧张手术，最后的缝合环节往往是按外科要求缝合，争取避免感染，I期愈合。数周至数月后疤痕组织逐渐增生，不仅影响外观，而且疤痕疼痛、瘙痒，甚至导致局部活动障碍，严重影响生活。越来越多的案例表明，疤痕不仅仅是影响外观的面子问题，也是影响生活的病理改变。疤痕门诊的就诊人数也是居高不下。其实，疤痕的治疗重在预防，在手术期间既按照“美容缝合”的要求进行缝合，后续辅以减张治疗、压力治疗、外用药物治疗等措施，可以大大减少疤痕增生。相较于疤痕形成后再进行治疗，显然是更优方案。

由于外伤、手术等种种原因，孩子也会缝针，并可能留下疤痕。有些疤痕增生后形成“蜈蚣腿”样疤痕，或者蟹足肿，严重影响外观，部分区域亦会影响功能。疤痕形成主要与伤口感染、伤口张力过大、外界摩擦刺激、激素分泌异常等有关，其中局部感染和伤口张力是最主要的原因，而这两者通常在伤口愈合早期便已形成。在伤口愈合过程中，是否有可能补救以减少疤痕增生呢？目前缓解疤痕形成的手段主要为压力治疗、瘢痕外用药物、药物注射治疗、放射治疗等。外用药主要采用硅酮凝胶、洋葱提取物等，需要坚持长期使用，副作用小。药物注射治疗包含激素类和化疗类药物，均有一定的毒副作用，建议儿童患者必须在儿童专科医师指导下使用。放射治疗主要针对疤痕疙瘩，因使用放射源，其适应症需儿童专科医师及放疗科医师共同把握。放射治疗一般在缝合早期应用，故伤口愈合过程中的儿童患者一般不适用。通过以上补救措施，可淡化缝针疤痕，改善外观。若效果仍不满意，再次手术切除疤痕后重新进行“美容缝合”是较为理想的措施。

破伤风是破伤风梭状芽孢杆菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌痉挛的一种特异性感染。破伤风芽孢杆菌普遍存在于生活中，灰尘、土壤、铁锈、人或动物的粪便中均可发现它的存在，传播方式主要是通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，最常见是外伤、烧烫伤，此外不洁接生的新生儿、手术器械消毒不严等目前相对较少。对于损伤重、伤口小而深的创口极易形成厌氧环境，有利于芽孢杆菌的生长和繁殖。破伤风杆菌是厌氧菌，在无氧的条件下或伤口较深并伴需氧菌感染的情况下容易生长繁殖(需氧菌消耗氧气后厌氧菌容易繁殖)。两种不同的免疫保护方式被动免疫我们常说的注射破伤风针。通过注射抗破伤风球蛋白获得保护抗体的方式被动免疫，包括破伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白（TIG）。TAT通常为破伤风类毒素免疫的马血浆，经酶消化和盐析等工艺制成，因而过敏性反应为其通常的不良反应，据国内有关文献报道，TAT脱敏注射过程中约14.1%的患者发生过敏性休克。美国等一些发达国家已很少应用。但因其价格便宜在发展中国家仍广泛应用。虽TIG制备复杂、价格相对较高，但是TIG具有使用安全、临床易操作性、过敏反应发生率低（文献报道约为0.2%）、中和毒素作用强等优点,保护预防作用持续时间比TAT长,因此TIG在单独发挥被动免疫、被动—主动保护作用优于TAT，值得推荐使用，这也是国际上普遍采用TIG代替TAT的原因。作为一种被动免疫其免疫作用维持时间较短，TAT约为2-4天，TIG约2-3周。此后抗体水平下降，身体不再受到保护。因此，应用一次破伤风抗毒素或免疫球蛋白，并不能带来持久免疫力。主动免疫是通过主动免疫获得保护，它是指通过注射破伤风类毒素（TT），诱导机体自身产生抗体获得保护的方式。医学上的破伤风疫苗是指破伤风类毒素制剂，是类毒素而不是抗毒素。大家常说的小儿百白破疫苗里的“破”即指破伤风类毒素。他是用破伤风杆菌经减毒加工处理后制成的,注射到人体10天后产生抗体，2～3月内抗体逐渐增加，并维持滴度较高水平，这样人体才会产生常达10年左右的自动免疫力,但不能产生终身免疫,且需定期强化免疫。若在注射TT后人体尚未产生抗体或其他导致循环抗体水平不足0.01IU/ml时，伤者存在感染破伤风威胁，此时还需注射TIG或TAT，促使伤者的被动免疫与主动免疫衔接,以获得紧急免疫预防保护。另外，破伤风类毒素强化免疫不易过于频繁注射,以免增加不良作用。儿童出生后百白破疫苗必须连续注射3针。18个月龄加强注射百白破疫苗。6岁的儿童改注射白破二联制剂疫苗，至此抗体可以维持10年。如果每5~10年或者伤后皮下注射0.5ml类毒素，即可快速产生抗体，一般无需被动免疫。两个误区破伤风针应当在受伤后越早注射越好，一般不超过24小时，但超过后仍有注射价值（因为虽然破伤风24小时内即可发病，但潜伏期可为一周或更久）。其实破伤风感染后发病的潜伏期为6～12d，根据其发病机制，伤后24小时之内甚至稍晚应用破伤风抗毒素，都能起到预防作用；即使发病，症状也应该较轻。因此我们不能把24小时作为一个教条的界限，临床上应强调尽早应用，但只要未发病2周内应用破伤风抗毒素都应视为有预防作用。对于某些非外伤性的损伤，例如肛周脓肿、结肠穿孔等，临床医生很少考虑到其有破伤风杆菌感染的可能。其实，破伤风杆菌大量存在于人的肠道内，并随粪便排出体外。肠道破裂造成的腹腔及手术切口污染，若病史较长，污染重，就可能发生破伤风杆菌感染。这些患者应该应用破伤风抗毒素或免疫球蛋白，同时要接种破伤风类毒素疫苗，促使其产生长期抗体。破伤风正确预防建议因为破伤风杆菌是一种厌氧菌，临床上较深的污染的伤口特别是泥土污染的伤口或被铁锈类铁器扎伤时应考虑打破伤风针。一般来说，只是划伤表皮，或者伤口不深，较干净，只要做好清创，一般可以不打破伤风针。对接受或完成全程免疫接种或加强免疫的患者：1.若全程免疫或加强免疫未超过10年，此时体内具有较高抗体水平。当伤口较小、表浅、清洁、无异物或坏死组织时，原则上可以不再给予免疫预防用药；当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时，可以予以加强注射1针破伤风类毒素以提高体内抗体水平；如清创满意也可不予加强。2.若全程免疫或加强免疫超过10年，此时部分患者体内抗体水平下降至保护水平以下。所有伤口均建议加强注射1针破伤风类毒素促使身体快速恢复抗体水平，以达到长期保护。（注：如果时间过长、体内抗体水平比较低，感染破伤风可能性大这时候我们也可以考虑使用TAT或TIG）无免疫、免疫不全或免疫史不清，认为无抗体保护患者：1.当伤口较小、表浅、清洁：认为感染破伤风可能性不大，有时间让自身产生保护性抗体时，应1个月注射1针破伤风类毒素，共3针，促使身体产生主动抗体达到长期保护；2.当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时，认为破伤风感染可能性比较大、不适于自身产生保护性抗体，此时需要注射破伤风抗毒素(TAT或TIG)予以短时、快速保护，同时注射破伤风类毒素3针促使身体产生主动抗体达到长期保护。TAT使用注意事项：使用抗毒素须特别注意防止过敏反应。注射前必须先做过敏试验并详细询问既往过敏史。凡本人及其直系亲属曾有支气管哮喘、枯草热、湿疹或血管神经性水肿等病史，或对某种物质过敏，或本人过去曾注射马血清制剂者，均须特别提防过敏反应的发生。1.过敏试验：用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍（0.1ml抗毒素加0.9ml氯化钠注射液），在前掌侧皮内注射0.05ml，观察30分钟。注射部位无明显反应者，即为阴性，可在严密观察下直接注射抗毒素。如注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应，必须用脱敏法进行注射。如注射局部反应特别严重或伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，则为强阳性反应，应避免使用抗毒素。如必须使用时，则应采用脱敏注射，并做好抢救准备，一旦发生过敏休克，立即抢救。无过敏史者或过敏反应阴性者，也并非没有发生过敏休克的可能。为慎重起见，可先注射小量于皮下进行试验，观察30分钟，无异常反应，再将全量注射于皮下或肌内。2.脱敏注射法：在一般情况下，可用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍，分小量数次作皮下注射，每次注射后观察30分钟。第1次可注射10倍稀释的抗毒素0.2ml，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时，即可注射第2次0.4ml，如仍无反应则可注射第3次0.8ml，如仍无反应即可将安瓿中未稀释的抗毒素全量作皮下或肌内注射。有过敏史或过敏试验强阳性者，应将第1次注射量和以后的递增量适当减少，分多次注射，以免发生剧烈反应。

伤口分类清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域，并且在伤后立即得到处理的简单伤口(如刀片割伤)。不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域(如腋窝、腹股沟及会阴等)，或超过6h未处理的简单伤口(感染机会增加)。污染伤口：被黏土或粪便污染，或者已经感染的伤口，包括被污物、有机泥土(沼泽或丛林的土壤)、粪便或唾液污染(如动物或人咬伤)的伤口，含有坏死组织的伤口(如坏死或坏疽)、火器伤、冻伤、烧伤等。伤口处理对于大量细菌污染和脏的伤口，推荐进行伤口清理，在容易实施并且保证安全的情况下，伤口内的刺激性异物或污物应尽可能在现场去除。同时，在处理时应注意使用清洁技术，但并非要求一定无菌。在野外条件下，饮用水可作为首选的伤口冲洗液。伤口冲洗具有明显的时效性，应尽早实施。建议使用高压冲洗(6～12PSI，1PSI＝6.895kPa)，以降低伤口感染的发生率，尤其适用于开放性骨折，应保障不少于1000ml的伤口冲洗量。除了存在狂犬病暴露风险的伤口，不推荐在伤后冲洗后使用其他制剂。伤口处理或缝合时如果需要去除毛发，应选择剪除而不是刮除。存在明显失活组织的创面应该敞开。对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而延迟转运的伤员，应该考虑给予青霉素类抗生素口服，有可能延缓破伤风的临床发作时间。破伤风预防参考文献：中国创伤救治联盟,北京大学创伤医学中心.中国破伤风免疫预防专家共识[J]. 中华外科杂志,2018,56(3):161-167.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2018.03.001

儿童好奇心强，但安全意识薄弱，是外伤的高发期。急诊室经常遇到皮开肉绽的孩子，家长总是希望外科医生对孩子的伤口进行“美容缝合”，从而达到“无疤”或者“少疤”的目的。病房里接受手术的孩子，家长也是希望通过“美容缝合”，尽量不要留下“蜈蚣脚”疤痕。那么，什么是”美容缝合“？美容缝合是指通过特殊的整复美容外科缝合技术（严格清创、修整伤口、组织移植层等），采用各种不同的缝线，将受损皮肤各层组织进行严密精细的逐层缝合，以减少伤口张力，降低愈合后疤痕的遗留。“美容缝合”和“普通缝合”有啥区别?首先，切口设计的区别。普通缝合一般是随意设计线状切口；而美容缝合设计切口时，要遵循；1.最小张力线原则；2、沿皮肤皱褶线方向；3.沿自然轮廓线；4.沿隐蔽部位等原则，从而达到切口瘢痕细小，隐蔽，不影响功能的目的。其次，缝合技术的差别，这种技术包括进针的部位和层次、线在组织内的走行路线、出针的部位和层次，线结打得松紧，针距、边距等。普通缝合在缝合伤口的时候，往往只缝合1层，直接拉拢缝合；而在进行美容缝合伤口的时候，需分层缝合，这样做可以充分减张，从而减少术后疤痕。另外，普通缝合的伤口平整，后期疤痕会因张力拉伸而变宽；而美容缝合的伤口在早期呈隆起状，后期因张力原因拉伸变平，但疤痕不会变宽。再次，缝合材料的不同：普通缝合一般采用2-0，3-0的线进行缝合伤口，即所谓的“粗针大线”直接拉拢缝合，所以等伤口恢复好，拆线后就会留下非常明显的“蜈蚣脚”针痕；而美容缝合一般在肌肉层用3-0的可吸收缝线，皮下组织层用5-0可吸收线，皮肤层用6-0或者7-0的不可吸收缝线。即所谓的“细针密缕”，所以拆线后就看不出针痕。还有外用的皮肤减张器等，进一步减少伤口两边的张力，因为张力是疤痕形成的一个最主要的因素。但也要知道，美容缝合只能使疤痕尽量减轻变淡，而无法完全去除疤痕。另外美容缝合只是使疤痕减少的一个主要因素之一。如果想疤痕越来越淡，术后预防瘢痕的治疗措施也很重要。比如，减少伤口周围的肌肉活动、饮食、防晒、瘢痕药或者瘢痕贴等的应用。

1.伤口敷料包扎，根据需要包扎1-7天，伤口尽量保持干燥，必要时到医院进行清洁护理，拆线2天后方可碰水。2.严格按照医嘱所写日期拆线。3.饮食宜清淡，忌辛辣刺激食物，忌人参等活血补品。4.避免伤口处晒太阳，减少色素沉着。5.关节处疤痕应该减少关节活动，避免疤痕增生。6.疤痕术后6个月可能出现手术疤痕增生的现象属正常范围，日后会逐渐消退平整。7.术后减张器的使用和抗疤痕治疗按医嘱指示。