张建瑜医生的科普号

多年来，我们所知道的是，绝大多数类风湿关节炎妇女在怀孕期间会得到缓解。最近的数据显示，部分类风湿关节炎患者在怀孕期间可出现病情活动，因此在怀孕前对疾病进行良好的控制和评估是非常重要的。类风湿关节炎与生

随着诊治水平的提高，系统性红斑狼疮患者的存活率已显著升高，但妊娠仍是SLE患者面临的重要挑战之一。2022年中国系统性红斑狼疮患者生殖与妊娠管理指南对孕前及妊娠期随访给出了指南推荐意见。一、狼疮患者孕

抗磷脂综合征 （APS）的特征是血栓形成和/或妊娠并发症，并持续存在抗磷脂抗体 （aPL）阳性。APS的分类标准（悉尼标准）要求存在至少一项临床标准以及一项实验室标准，包括狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂

黎女士37岁高龄，随着女儿长大，二胎计划也正式提上了日程，然而让她没想到的是，明明已经成功生过一个宝宝，身体检查各方面也都没问题，本以为这次备孕会很顺利，却遭遇了拦路虎---抗磷脂综合征，自怀胎停1次，生化2次。之后她决定选择三代试管助孕，可惜移植2次均以胎停告终，后来经朋友介绍，来到广州医科大学附属第三医院风湿免疫科张建瑜主任工作室，在张主任制定个体化方案下成功迎来二胎小棉袄。坎坷二胎之路2016年自怀足月顺产一女，体健（整个孕期过程顺利）；2018年自怀孕8周胎停（未见胎心）行清宫术，未查胚胎染色体；2019年孕1+月生化妊娠；2020年孕38天生化妊娠；黎女士有过这3次不良孕史后，便开始尝试三代试管助孕。2020年12月移植1枚囊胚，孕8+周胎停（未见胎心）行清宫术，未查胚胎染色体；修整一年后，屡败屡战的黎女士于2021年12月再次移植1枚囊胚，但依然于孕6+周胎停（B超见卵黄囊，未见胎心），行清宫并查胚胎染色体：正常！这时候的黎女士已经万念俱灰，无意中在听朋友说到广州医科大学附属第三医院张建瑜主任，对反复流产胎停、试管反复种植失败具有丰富临床经验，这给已经绝望的黎女士带来了一丝希望，但是2周时间过去，黎女士每次打开公众号都显示预约已满，后来在其他姐妹那里了解到了张主任为了缓解大家看病难、挂不上号的情况在周四上午开通了特需门诊。于是黎女士马上预约特需门诊号，经过详细的全面检查之后，张主任发现黎女士：抗β2糖蛋白1抗体：阳性、抗心磷脂IgM抗体：27.16↑、同型半胱氨酸：9.6↑、甲炎二项：TPO：‌>1000↑、胰岛素释放试验：阳性，叶酸代谢基因检测：CT型。诊断：1、复发性流产2、产科抗磷脂综合征（实验室不典型）3、高同型半胱氨酸血症4、桥不是甲状腺炎？5、叶酸代谢基因弱。根据以上检查结果，黎女士的抗磷脂抗体IgM升高、抗β2-糖蛋白1抗体阳性，张主任认为可能是抗磷脂抗体引起的5次不良妊娠，患者抗磷脂抗体滴度虽然属于低滴度，但同样可以引起产科不良事件，特别是复发性流产。张主任根据黎女士的情况制定了个性化的治疗方案：阿司匹林50mg每天一次；纷乐0.2g每天一次；二甲双胍0.5mg每天二次；甲钴胺0.5mg每天三次；硒酵母100ug每天二次；活性叶酸 800ug/d 每天一次；下次移植前7天开始注射低分子肝素。黎女士遵循张主任的医嘱进行治疗，并在2022年7月8日移植1枚囊胚，在移植第7天开奖血HCG数值：288.4 IU/L，张主任让黎女士继续目前用药，并每2~3天复查一次HCG、孕酮，并定期复查肝功能、凝血四项、D-二聚体、血常规、血栓弹力图。黎女士一直很担心再次发生之前胎停的情况，张主任总是予以耐心的开导和专业的解释。孕6周B超提示“胎儿可见心管搏动，单活胎”，后来顺利的通过NT、大排畸，一路高歌，在张主任和产科医生的精细化保胎治疗下，最终黎女士平稳度过整个孕期，在2023年3月15日，生下一枚小公主。

摘要 目的：比较血清阴性和血清阳性的抗磷脂综合症（APS）的特征，妊娠和治疗方法，以分析与产科预后相关的因素。 患者和方法：纳入标准为：(1)血栓性和(或)产科APS(悉尼标准)；(2)无常规抗磷脂抗体(APL)；(3)IgA抗心磷脂抗体、IgA抗B2GPI抗体、IgG/M抗波形蛋白抗体、IgG/M抗Annexin V 抗体、IgG/M抗磷脂酰乙醇胺抗体和IgG/M抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体中至少有一种持续性非常规APL。排除标准为：(1)系统性红斑狼疮(SLE)或SLE样病；(2)其他结缔组织病。 结果：来自奥地利，西班牙，意大利，斯洛文尼亚和法国的14个中心的187例血清阴性APS患者（平均33±5岁）与285例血清阳性APS患者进行了比较。血清阴性APS具有更多的产科而不是血栓性表型，与血清阳性APS相比，只有6％的静脉血栓形成。不良产科事件的累积发生率在血清阴性和血清阳性患者中相似，但血清阳性患者的宫内死亡率(15%vs5%；p=0.03)、先兆子痫(7%vs16%，p=0.048)和较低的活产期(36±3vs38±3周；p=0.04)较高。与未治疗的血清阴性APS相比，治疗后产科不良事件的累积发生率显著改善(log rank< 0.05)，而接受阿司匹林或阿司匹林-低分子量肝素联合治疗的患者之间没有差异。 结论：在没有任何常规APL的情况下，具有临床APS症状的患者可以检测到多种非标准APL，且发生率各不相同。非标准APL的检测以及血清阴性APS的诊断可以讨论与血清阳性APS相似的治疗方法，但是必须设计良好的对照研究。

1.什么是抗核抗体？ 抗核抗体（ANA）是体内免疫细胞所产生的针对真核细胞核成分(核酸和核蛋白)为靶抗原产生的抗体的总称，其靶抗原包括细胞核、细胞质、细胞骨架及细胞的分裂周期等，是一种广泛存在的器官非特异性自身抗体，迄今为止已衍生出具有不同临床意义的30余种ANA，形成抗核抗体谱（antinuclear antibodies）。 2.抗核抗体的阳性率？ 3%～8%的健康人ANA呈阳性，8%～28%的老年人血清中可检出低滴度的ANA。正常女性3.8% ~ 12.8%可检出ANA。Kikuchi等人发现，约28.7%的不孕妇女在IVF/ICSI中表达ANA[1]。 3.抗核抗体与胚胎移植 ANA与体外受精周期中不良的妊娠结局有关，增加胎盘血管血栓形成[2,3]。一项Meta分析：复发性流产组中ANA阳性率为 20.6%（288/1400），对照人群中ANA阳性频率 6.7%（72/1080）[4]。有文献中提到[5]：抗核抗体预示着不良的IVF-ET结局：卵细胞和胚胎发育受损，降低着床率及妊娠率；ANA阳性组MII卵母细胞和2PN胚胎的比例、卵裂率、可用胚胎和优质胚胎的数量以及可用胚胎和优质胚胎的比例明显低于ANA阴性组，而且ANA阳性患者的怀孕率和着床率明显低于ANA阴性组；另外，文献中同时提到除抗核抗体之外，抗dsDNA抗体、狼疮抗凝物、抗磷脂抗体、类风湿因子与体外受精中生化妊娠率的增加有关。另外，有文献报道血清及卵泡液中ANA均阳性时IVF结局明显较差，主要表现为高质量胚胎数量减少、妊娠率降低、临床妊娠率降低、着床率降低[6]。 4.如何治疗？在促排卵前开始使用泼尼松和阿司匹林联合治疗可以改善ANA阳性患者的生殖结局。从诱导排卵第1天开始服用泼尼松+阿司匹林，经超声检测可提高卵母细胞质量和着床率。在前IVF/ICSI周期失败的患者中，在开始诱导排卵前2周给予强的松和阿司匹林可提高妊娠率和降低流产率[7]。在一项回顾性研究中，在诱导前3个月开始使用泼尼松(10mg /d)联合阿司匹林(100mg /d)可提高ANA阳性患者的受精率、有效胚胎率和妊娠率[8]。 参考文献：[1]Kikuchi K, Shibahara H. Antinuclear antibody reduces the pregnancy rate in the first IVF-ET treatment cycle but not the cumulative pregnancy rate without specific medication[2]Scofield, R.H.Autoantibodies as predictors of disease. [3]Veglia, M. Human IgG Antinuclear Antibodies Induce Pregnancy Loss in Mice by Increasing Immune Complex Deposition in Placental Tissue: In Vivo Study. [4]Marcelo Borges Cavalcante.Antinuclear antibodies and recurrent miscarriage：systematic review and meta -analysis.[5]Ying Ying.Antinuclear Antibodies Predicts a Poor IVF-ET Outcome: Impaired Egg and Embryo Development and Reduced Pregnancy Rate.[6]Ying Ying.A Further Exploration of the Impact of Antinuclear Antibodies on In Vitro Fertilization–Embryo Transfer Outcome[7]Jiao Fan.Combined treatment of prednisone and aspirin, starting before ovulation induction, may improve reproductive outcomes in ANA-positive patients[8]Birkenfeld A.Incidence of autoimmune antibodies in failed embryo transfer cycles.

难忘的5月2日 2012年的5月2日，我出现发热、咳嗽、水肿、关节痛、肺炎、肾炎、贫血等一系列病症，在广东省中医院珠海医院确诊为系统性红斑狼疮。当时还在读大三的我绝望地认为这个病将会毁掉我的未来与梦想，甚至毁掉我的整个人生。绝望之际，我想过结束生命，但是不知挣扎了多少个夜晚，我始终没有死的勇气，所以只能好好地活着。时隔整整八年后的同一天，2020年5月2日，当我从广医三院新生儿科的护士姐姐手里接过宝宝时，我流下了激动与感恩的泪水，原来我也可以成功当妈！ 孕前的治疗 自从2016年1月结婚后，我就开始了艰难的求子之路。本以为结婚生子是顺水推舟水到渠成的事情，从没想过会那么艰难！婚后备孕一年不孕并且狼疮活动导致血小板降低，在当地治疗无果后，经一位曾经在广医三院做试管顺利生下龙凤胎的表姐介绍，我于2017年12月来到广医三院，在生殖科做了相关检查没有找出问题。于是2018年5月，来到风湿免疫科，张主任给我做了全面检查，结果诊断为：抗磷脂综合征不典型，甲减甲状腺炎，NK升高，叶酸代谢能力弱，维生素D缺乏，不孕，红斑狼疮血液系统损害。当时张主任给我的治疗方案是：泼尼松+羟氯喹+环孢素+骨化三醇+叶酸+甲钴胺+钙片+硒酵母+优甲乐。治疗期间，张主任根据我身体实际情况，及时调整治疗方案，当环孢素治疗血小板低的效果不佳时，改成吗替麦考酚酯，准备备孕后再改成他克莫司。张主任的认真负责让我充满信心，我暗下决心一定要积极配合治疗，所以我每次看诊都会提前做好准备，整理好各项检查报告，记录好每次用药情况。 孕期的用药 治疗期间避孕，治疗一年后，病情稳定，在张主任的指导下于2019年6月重新备孕，三个月后终于自然怀孕。当医生拿着HCG血值告诉我怀孕时，我抱着老公在诊室大哭，这些年所经历的痛苦，所付出的努力，终于有了一个交代，我压抑已久的内心终于得到释放。孕期我丝毫不敢大意，定期或者身体不适随时到风湿免疫科检查调整用药，遥远的路途让我疲惫不堪，但是太久没有检查我又没安全感。一开始HCG血值翻倍不理想，B超迟迟不见胎心，李婷医生不断给我上肝素、上刺激因子，终于在孕8周出现胎心。孕期主要用药：泼尼松+羟氯喹+他克莫司 +肝素（孕期至产后6周）+孕酮片（孕12周停用）+优甲乐+叶酸+骨化三醇+ 钙片。孕期总体顺利，除了宫颈息肉出血在孕11周做息肉摘除外，身体没有出现其他不适，于2020年4月孕35周顺产一健康女宝。怀孕之前，我非常担心怀孕会导致狼疮复发甚至丧命，当我顺利生娃后，我很庆幸活在一个医学发达的年代，遇到一群医术精湛医德高尚的医生。产后复查，当李婷医生问我什么时候准备二胎时，我更是消除了顾虑，满怀信心！ 心存感恩 感恩求子路上遇到张主任团队，没有他们的帮助，我都不知道何时才能抱娃，每次去到广医三院都感觉很亲切，去到风湿免疫科更是亲切，有时我没有挂风湿免疫科，但是我都要特意经过风湿免疫科门口看看他们专心看诊的可爱样子，同时也很心疼他们忙到没空上厕所，忙到不能按时吃饭。最后，希望各位姐妹要有信心，相信张主任，相信每一位医生，一定可以成功抱娃的！祝愿张主任和各位医生身体健康，家庭幸福！

婷婷，34岁，山西人 结婚6年，怀孕5次 2012年，第1次怀孕，生化妊娠。 2014年，第2次怀孕，孕24周时因胎盘供血不足、胎儿发育偏小、胎儿水肿、羊水少，引产，胎儿染色体正常。 2015年，

目的:抗磷脂抗体(aPL)是血栓形成和不良妊娠结局(APO)的危险因素。aPL携带者(即aPL阳性但无APS临床标准表现的受试者)的管理仍不明确。本研究旨在评估62例aPL阳性孕妇不良妊娠结局的相关因素及母体并发症的预后。 方法:回顾性分析1994年1月至2015年12月在3个风湿病中心定期就诊的孕妇的病历。排除伴有自身免疫性疾病或其他妊娠并发症的患者。 结果:62例患者中有8例(12.9%)发生妊娠期aPL相关事件，其中2例为血栓形成，6例为APO。在单变量分析中，与妊娠并发症相关的因素包括获得因素(p＝0.008)、非标准aPL临床表现(p＝0.024)、狼疮样临床表现(p＝0.013)和aPL谱三阳(p＝0.001)。在多变量分析中，仅证实了与aPL谱三阳的相关性(p＝0.01，OR 21.3,95%Cl 1.84-247)。尽管aPL谱三阳患者更频繁地接受小剂量阿司匹林(LDA)和低分子肝素(LMWH)的联合预防剂量治疗，但她们的妊娠并发症发生率仍较高。 结论:本研究从免疫学和非免疫学两方面强调了aPL孕妇风险分层的重要性。LDA和低分子肝素联合治疗在某些病例中不能预防APO，特别是在aPL谱三阳携带者中。aPL谱三阳携带者在妊娠期间可能需要额外的治疗策略。 来自期刊： Frontiers in Immunology

2020年1月3号，下午5:30，飞机徐徐降落在首都机场，没有雾霾的沁入心脾的寒冷，让人精神为之一震，已经是夕阳西下了，天边淡淡的殷红的晚霞和头顶那乍现的弯月，像在诉说着京城几千年的故事。 此次来京，是受好大夫网站之邀参会，据好大夫网站的大数据分析，本人有幸成为全国风湿免疫科医生里得分较高的前15名之一，荣获2019年度好大夫。好大夫网站一直是做得非常出色的致力于问诊服务的平台，让患者找到适合自己的大夫，我的好几个患者就是从平台上搜索到我而千里迢迢过来就诊并获得满意的疗效。在好大夫线上，我有更充裕的时间，做一个常常去安慰的医生。 当2020年的日历翻开第4页，这一天，天气很好，温暖的阳光透过玻璃，照着望京欣悦酒店大堂里栽种的竹子。来自全国各地的医者从网站上走下来，齐聚京城，华山论剑。他们纷纷亮出自己的武器，娓娓道来那些或者感动、或者幽默的故事，让在场的1000多位参会的医者获益良多。 第一位亮剑者并不是给人看病的医生，但他是给企业“看病的医生”，他是著名的华语华公司创始人华杉。17年来，华与华作为国内领先的战略营销品牌咨询公司，提供创意、品牌咨询、管理等服务，我们熟悉的西贝莜面村、海底捞、住汉庭、厨邦酱油美味鲜等等成功的商业模式，后面均有华与华不可磨灭的功劳。华杉先生还著书立说，传播自己的理念：企业应该发现社会问题并将之作为企业的经营使命，使命决定企业战略，继而最终解决社会问题；华杉先生的《华杉讲透孙子兵法》畅销，风靡东亚文化圈。华与华公司一直致力于做企业需求的服务，让企业少走弯路，并且自始至终做一个不骗人不贪心不夸大的企业，真人真心真本事，悦近来远，终身服务。 其实，无论为商还是为官、为医，这都是无法颠覆的准则，只是，我们有时会迷路、有时会忘记为何出发、忘记彼岸！为医者，更要守住这一准则：让病人少走弯路、不夸大病情、不利用信任，凭自己真本事救治病患，从此，悦近来远，有患自远方来，不亦乐乎！ 医者，如特鲁多医生所言：有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰！虽然，总是看不完的病人、总有解答不完的问题、很多病其实并不能治愈，但是，我们可以尽力去帮助去安慰，而好大夫平台，为我们提供了这样一个心与心交流的地方，在这里，您可以尽诉衷肠，而我尽力帮助并抚平您的伤痛！ 第二位亮剑者是清华大学医院管理研究院钱庆文教授，钱老师站在台上，娓娓道来几个故事，其中一个故事说的是他在台湾一家医院当院长的时候，经常让大家把医院里发生的感人的故事写下来，故事多了，他让人把它编成一本本小册子，放在医院里的每一个角落，让病人在候诊的时候，可以浏览并了解这家医院的医生以及医院的情怀。有一次，一位导演恰巧在医院附近被撞伤，被人抬到急诊室，医生给他做了初步的处理以后，他在等待医生的间隙，就拿起这一本小册子，只看了几页，他就急切地跟医生说，请您快点带我去见您的院长！见到钱院长，导演问，这本小册子里的故事都是真的吗？“是真的，我可以去带您见故事里面的主人公，他就在医院的某一个角落上班”……后来，导演把这本书里面的故事拍成一部连续剧，感动了很多人。 我们常常说感动常在，但是，这些感动只埋在我们心里，或者，我们只把那感动得让人落泪的故事写出来，其实，一句很平常的安慰或者鼓励的话语，就足够感动她们数天甚至数年亦或一生，如果我们都把这些言语，这些我们认为微不足道的在医院里天天发生的瞬间变成文字，传扬开来，这种埋在你我心中的感动就会变成一种力量，让人向善，推动社会前进，改变人与人之间尤其是医患之间的关系，让线上、线下所有的诊室都充满温馨、充满阳光！ 接着是浙江大学医学院附属儿童医院的叶盛医生分享了《一个儿科医生的匠人精神》，他看诊从来不穿白大褂、圣诞节会穿上圣诞老人的红袍子，变着花样给孩子奖励棒棒糖、奖状，带着孩子来就诊的家长都惊讶地看到自己的娃看病的时候不哭不闹了。 满场的亮剑精神，满场的笑中带泪的感动。。。。。。 为医者向来懂得苦中作乐，每天下班，虽然躯壳是劳累的，但心中总有那么一些成就感，虽然不能感天动地，但足够感动自己，感动带领的团队，伴随着日出日落，寒来暑往，秋去冬来，我们就这样昂首走下去。祝愿医者们2020年一切如愿，不负韶华！