张建瑜医生的科普号

摘要 目的：比较血清阴性和血清阳性的抗磷脂综合症（APS）的特征，妊娠和治疗方法，以分析与产科预后相关的因素。 患者和方法：纳入标准为：(1)血栓性和(或)产科APS(悉尼标准)；(2)无常规抗磷脂抗体(APL)；(3)IgA抗心磷脂抗体、IgA抗B2GPI抗体、IgG/M抗波形蛋白抗体、IgG/M抗Annexin V 抗体、IgG/M抗磷脂酰乙醇胺抗体和IgG/M抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体中至少有一种持续性非常规APL。排除标准为：(1)系统性红斑狼疮(SLE)或SLE样病；(2)其他结缔组织病。 结果：来自奥地利，西班牙，意大利，斯洛文尼亚和法国的14个中心的187例血清阴性APS患者（平均33±5岁）与285例血清阳性APS患者进行了比较。血清阴性APS具有更多的产科而不是血栓性表型，与血清阳性APS相比，只有6％的静脉血栓形成。不良产科事件的累积发生率在血清阴性和血清阳性患者中相似，但血清阳性患者的宫内死亡率(15%vs5%；p=0.03)、先兆子痫(7%vs16%，p=0.048)和较低的活产期(36±3vs38±3周；p=0.04)较高。与未治疗的血清阴性APS相比，治疗后产科不良事件的累积发生率显著改善(log rank< 0.05)，而接受阿司匹林或阿司匹林-低分子量肝素联合治疗的患者之间没有差异。 结论：在没有任何常规APL的情况下，具有临床APS症状的患者可以检测到多种非标准APL，且发生率各不相同。非标准APL的检测以及血清阴性APS的诊断可以讨论与血清阳性APS相似的治疗方法，但是必须设计良好的对照研究。

1.什么是抗核抗体？ 抗核抗体（ANA）是体内免疫细胞所产生的针对真核细胞核成分(核酸和核蛋白)为靶抗原产生的抗体的总称，其靶抗原包括细胞核、细胞质、细胞骨架及细胞的分裂周期等，是一种广泛存在的器官非特异性自身抗体，迄今为止已衍生出具有不同临床意义的30余种ANA，形成抗核抗体谱（antinuclear antibodies）。 2.抗核抗体的阳性率？ 3%～8%的健康人ANA呈阳性，8%～28%的老年人血清中可检出低滴度的ANA。正常女性3.8% ~ 12.8%可检出ANA。Kikuchi等人发现，约28.7%的不孕妇女在IVF/ICSI中表达ANA[1]。 3.抗核抗体与胚胎移植 ANA与体外受精周期中不良的妊娠结局有关，增加胎盘血管血栓形成[2,3]。一项Meta分析：复发性流产组中ANA阳性率为 20.6%（288/1400），对照人群中ANA阳性频率 6.7%（72/1080）[4]。有文献中提到[5]：抗核抗体预示着不良的IVF-ET结局：卵细胞和胚胎发育受损，降低着床率及妊娠率；ANA阳性组MII卵母细胞和2PN胚胎的比例、卵裂率、可用胚胎和优质胚胎的数量以及可用胚胎和优质胚胎的比例明显低于ANA阴性组，而且ANA阳性患者的怀孕率和着床率明显低于ANA阴性组；另外，文献中同时提到除抗核抗体之外，抗dsDNA抗体、狼疮抗凝物、抗磷脂抗体、类风湿因子与体外受精中生化妊娠率的增加有关。另外，有文献报道血清及卵泡液中ANA均阳性时IVF结局明显较差，主要表现为高质量胚胎数量减少、妊娠率降低、临床妊娠率降低、着床率降低[6]。 4.如何治疗？在促排卵前开始使用泼尼松和阿司匹林联合治疗可以改善ANA阳性患者的生殖结局。从诱导排卵第1天开始服用泼尼松+阿司匹林，经超声检测可提高卵母细胞质量和着床率。在前IVF/ICSI周期失败的患者中，在开始诱导排卵前2周给予强的松和阿司匹林可提高妊娠率和降低流产率[7]。在一项回顾性研究中，在诱导前3个月开始使用泼尼松(10mg /d)联合阿司匹林(100mg /d)可提高ANA阳性患者的受精率、有效胚胎率和妊娠率[8]。 参考文献：[1]Kikuchi K, Shibahara H. Antinuclear antibody reduces the pregnancy rate in the first IVF-ET treatment cycle but not the cumulative pregnancy rate without specific medication[2]Scofield, R.H.Autoantibodies as predictors of disease. [3]Veglia, M. Human IgG Antinuclear Antibodies Induce Pregnancy Loss in Mice by Increasing Immune Complex Deposition in Placental Tissue: In Vivo Study. [4]Marcelo Borges Cavalcante.Antinuclear antibodies and recurrent miscarriage：systematic review and meta -analysis.[5]Ying Ying.Antinuclear Antibodies Predicts a Poor IVF-ET Outcome: Impaired Egg and Embryo Development and Reduced Pregnancy Rate.[6]Ying Ying.A Further Exploration of the Impact of Antinuclear Antibodies on In Vitro Fertilization–Embryo Transfer Outcome[7]Jiao Fan.Combined treatment of prednisone and aspirin, starting before ovulation induction, may improve reproductive outcomes in ANA-positive patients[8]Birkenfeld A.Incidence of autoimmune antibodies in failed embryo transfer cycles.

难忘的5月2日 2012年的5月2日，我出现发热、咳嗽、水肿、关节痛、肺炎、肾炎、贫血等一系列病症，在广东省中医院珠海医院确诊为系统性红斑狼疮。当时还在读大三的我绝望地认为这个病将会毁掉我的未来与梦想，甚至毁掉我的整个人生。绝望之际，我想过结束生命，但是不知挣扎了多少个夜晚，我始终没有死的勇气，所以只能好好地活着。时隔整整八年后的同一天，2020年5月2日，当我从广医三院新生儿科的护士姐姐手里接过宝宝时，我流下了激动与感恩的泪水，原来我也可以成功当妈！ 孕前的治疗 自从2016年1月结婚后，我就开始了艰难的求子之路。本以为结婚生子是顺水推舟水到渠成的事情，从没想过会那么艰难！婚后备孕一年不孕并且狼疮活动导致血小板降低，在当地治疗无果后，经一位曾经在广医三院做试管顺利生下龙凤胎的表姐介绍，我于2017年12月来到广医三院，在生殖科做了相关检查没有找出问题。于是2018年5月，来到风湿免疫科，张主任给我做了全面检查，结果诊断为：抗磷脂综合征不典型，甲减甲状腺炎，NK升高，叶酸代谢能力弱，维生素D缺乏，不孕，红斑狼疮血液系统损害。当时张主任给我的治疗方案是：泼尼松+羟氯喹+环孢素+骨化三醇+叶酸+甲钴胺+钙片+硒酵母+优甲乐。治疗期间，张主任根据我身体实际情况，及时调整治疗方案，当环孢素治疗血小板低的效果不佳时，改成吗替麦考酚酯，准备备孕后再改成他克莫司。张主任的认真负责让我充满信心，我暗下决心一定要积极配合治疗，所以我每次看诊都会提前做好准备，整理好各项检查报告，记录好每次用药情况。 孕期的用药 治疗期间避孕，治疗一年后，病情稳定，在张主任的指导下于2019年6月重新备孕，三个月后终于自然怀孕。当医生拿着HCG血值告诉我怀孕时，我抱着老公在诊室大哭，这些年所经历的痛苦，所付出的努力，终于有了一个交代，我压抑已久的内心终于得到释放。孕期我丝毫不敢大意，定期或者身体不适随时到风湿免疫科检查调整用药，遥远的路途让我疲惫不堪，但是太久没有检查我又没安全感。一开始HCG血值翻倍不理想，B超迟迟不见胎心，李婷医生不断给我上肝素、上刺激因子，终于在孕8周出现胎心。孕期主要用药：泼尼松+羟氯喹+他克莫司 +肝素（孕期至产后6周）+孕酮片（孕12周停用）+优甲乐+叶酸+骨化三醇+ 钙片。孕期总体顺利，除了宫颈息肉出血在孕11周做息肉摘除外，身体没有出现其他不适，于2020年4月孕35周顺产一健康女宝。怀孕之前，我非常担心怀孕会导致狼疮复发甚至丧命，当我顺利生娃后，我很庆幸活在一个医学发达的年代，遇到一群医术精湛医德高尚的医生。产后复查，当李婷医生问我什么时候准备二胎时，我更是消除了顾虑，满怀信心！ 心存感恩 感恩求子路上遇到张主任团队，没有他们的帮助，我都不知道何时才能抱娃，每次去到广医三院都感觉很亲切，去到风湿免疫科更是亲切，有时我没有挂风湿免疫科，但是我都要特意经过风湿免疫科门口看看他们专心看诊的可爱样子，同时也很心疼他们忙到没空上厕所，忙到不能按时吃饭。最后，希望各位姐妹要有信心，相信张主任，相信每一位医生，一定可以成功抱娃的！祝愿张主任和各位医生身体健康，家庭幸福！

婷婷，34岁，山西人 结婚6年，怀孕5次 2012年，第1次怀孕，生化妊娠。 2014年，第2次怀孕，孕24周时因胎盘供血不足、胎儿发育偏小、胎儿水肿、羊水少，引产，胎儿染色体正常。 2015年，第3次怀孕，孕8周胚胎停育。 2018年，时隔三年，婷婷第4次怀孕，这次婷婷特别小心，在外院查了抗心磷脂抗体、β2-GP1、狼疮抗凝物均升高，抗核抗体升高，经外院医生指导服用阿司匹林后异常指标有所下降。忐忑中，似乎一切顺利，血值翻倍正常，胚胎发育良好，顺利通过NT、无创，婷婷开始跟先生一起憧憬一家三口的甜蜜生活了……然而，孕27周产检时医生发现婷婷出现了重度子痫前期，继而胎盘早剥、阴道大出血，入院紧急剖宫产, 胎儿太小最终未能存活。 2019年，婷婷第5次怀孕，这次，婷婷选择广医三院产科建档产检，产科李映桃大夫了解了婷婷的情况后，把她推荐到了风湿免疫科张建瑜医生门诊，再次检查：狼疮抗凝物比值 2.37↑、抗β2糖蛋白1抗体IgM 138 SMU↑、抗心磷脂抗体IgG 66.3 GPL↑、抗心磷脂抗体IgM 67.3 MPL↑，结合婷婷的多次不良妊娠病史，诊断“抗磷脂抗体综合征”成立，同时还发现，婷婷身体里存在多种自身抗体：抗核抗体（ANA）1:320，抗环瓜氨酸抗体 11.96 U/ml↑，另外，NK细胞高、蛋白S降低 、维生素D缺乏、亚临床型甲亢、高胰岛素血症等一系列问题的同时存在，可能多少对婷婷的既往多次妊娠失败起了一定的作用。 经过广医三院产科李映桃医生及风湿免疫科张建瑜医生的联合侦查，婷婷身上的致命连环杀手终于原形毕露：“抗磷脂抗体综合征”合并ANA阳性！阻击凶手的战役马上打响！阿司匹林+低分子肝素+甲泼尼龙片+硫酸羟氯喹+骨化三醇+碳酸钙，多种药物联合治疗，将凶手打到爪哇国……产科和风湿科严密监测，婷婷和宝宝一直安然无恙，孕35周，婷婷血小板开始下降，被收入院进行检查评估，经过风湿科、血液科、产科等多学科联合诊治，考虑未分化结缔组织病导致血小板下降，加大激素量后血小板回升！孕程中的意外被紧密合作的多学科团队一一解决，婷婷没有再出现子痫前期，腹中胎儿茁壮成长。 2020年5月3号，孕38周，婷婷在产科李映桃主任的帮助下，剖宫产千金一枚，5.6斤，母女平安。祝贺婷婷！从此，这个世界上少了一个为当妈抱娃而苦苦寻觅的女孩，多了一个甜蜜的幸福家庭！ 愿您，在山重水复时遇见柳暗花明，在拐角处遇见美好！ 是的，只要您坚持！

目的:抗磷脂抗体(aPL)是血栓形成和不良妊娠结局(APO)的危险因素。aPL携带者(即aPL阳性但无APS临床标准表现的受试者)的管理仍不明确。本研究旨在评估62例aPL阳性孕妇不良妊娠结局的相关因素及母体并发症的预后。 方法:回顾性分析1994年1月至2015年12月在3个风湿病中心定期就诊的孕妇的病历。排除伴有自身免疫性疾病或其他妊娠并发症的患者。 结果:62例患者中有8例(12.9%)发生妊娠期aPL相关事件，其中2例为血栓形成，6例为APO。在单变量分析中，与妊娠并发症相关的因素包括获得因素(p＝0.008)、非标准aPL临床表现(p＝0.024)、狼疮样临床表现(p＝0.013)和aPL谱三阳(p＝0.001)。在多变量分析中，仅证实了与aPL谱三阳的相关性(p＝0.01，OR 21.3,95%Cl 1.84-247)。尽管aPL谱三阳患者更频繁地接受小剂量阿司匹林(LDA)和低分子肝素(LMWH)的联合预防剂量治疗，但她们的妊娠并发症发生率仍较高。 结论:本研究从免疫学和非免疫学两方面强调了aPL孕妇风险分层的重要性。LDA和低分子肝素联合治疗在某些病例中不能预防APO，特别是在aPL谱三阳携带者中。aPL谱三阳携带者在妊娠期间可能需要额外的治疗策略。 来自期刊： Frontiers in Immunology

2020年1月3号，下午5:30，飞机徐徐降落在首都机场，没有雾霾的沁入心脾的寒冷，让人精神为之一震，已经是夕阳西下了，天边淡淡的殷红的晚霞和头顶那乍现的弯月，像在诉说着京城几千年的故事。 此次来京，是受好大夫网站之邀参会，据好大夫网站的大数据分析，本人有幸成为全国风湿免疫科医生里得分较高的前15名之一，荣获2019年度好大夫。好大夫网站一直是做得非常出色的致力于问诊服务的平台，让患者找到适合自己的大夫，我的好几个患者就是从平台上搜索到我而千里迢迢过来就诊并获得满意的疗效。在好大夫线上，我有更充裕的时间，做一个常常去安慰的医生。 当2020年的日历翻开第4页，这一天，天气很好，温暖的阳光透过玻璃，照着望京欣悦酒店大堂里栽种的竹子。来自全国各地的医者从网站上走下来，齐聚京城，华山论剑。他们纷纷亮出自己的武器，娓娓道来那些或者感动、或者幽默的故事，让在场的1000多位参会的医者获益良多。 第一位亮剑者并不是给人看病的医生，但他是给企业“看病的医生”，他是著名的华语华公司创始人华杉。17年来，华与华作为国内领先的战略营销品牌咨询公司，提供创意、品牌咨询、管理等服务，我们熟悉的西贝莜面村、海底捞、住汉庭、厨邦酱油美味鲜等等成功的商业模式，后面均有华与华不可磨灭的功劳。华杉先生还著书立说，传播自己的理念：企业应该发现社会问题并将之作为企业的经营使命，使命决定企业战略，继而最终解决社会问题；华杉先生的《华杉讲透孙子兵法》畅销，风靡东亚文化圈。华与华公司一直致力于做企业需求的服务，让企业少走弯路，并且自始至终做一个不骗人不贪心不夸大的企业，真人真心真本事，悦近来远，终身服务。 其实，无论为商还是为官、为医，这都是无法颠覆的准则，只是，我们有时会迷路、有时会忘记为何出发、忘记彼岸！为医者，更要守住这一准则：让病人少走弯路、不夸大病情、不利用信任，凭自己真本事救治病患，从此，悦近来远，有患自远方来，不亦乐乎！ 医者，如特鲁多医生所言：有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰！虽然，总是看不完的病人、总有解答不完的问题、很多病其实并不能治愈，但是，我们可以尽力去帮助去安慰，而好大夫平台，为我们提供了这样一个心与心交流的地方，在这里，您可以尽诉衷肠，而我尽力帮助并抚平您的伤痛！ 第二位亮剑者是清华大学医院管理研究院钱庆文教授，钱老师站在台上，娓娓道来几个故事，其中一个故事说的是他在台湾一家医院当院长的时候，经常让大家把医院里发生的感人的故事写下来，故事多了，他让人把它编成一本本小册子，放在医院里的每一个角落，让病人在候诊的时候，可以浏览并了解这家医院的医生以及医院的情怀。有一次，一位导演恰巧在医院附近被撞伤，被人抬到急诊室，医生给他做了初步的处理以后，他在等待医生的间隙，就拿起这一本小册子，只看了几页，他就急切地跟医生说，请您快点带我去见您的院长！见到钱院长，导演问，这本小册子里的故事都是真的吗？“是真的，我可以去带您见故事里面的主人公，他就在医院的某一个角落上班”……后来，导演把这本书里面的故事拍成一部连续剧，感动了很多人。 我们常常说感动常在，但是，这些感动只埋在我们心里，或者，我们只把那感动得让人落泪的故事写出来，其实，一句很平常的安慰或者鼓励的话语，就足够感动她们数天甚至数年亦或一生，如果我们都把这些言语，这些我们认为微不足道的在医院里天天发生的瞬间变成文字，传扬开来，这种埋在你我心中的感动就会变成一种力量，让人向善，推动社会前进，改变人与人之间尤其是医患之间的关系，让线上、线下所有的诊室都充满温馨、充满阳光！ 接着是浙江大学医学院附属儿童医院的叶盛医生分享了《一个儿科医生的匠人精神》，他看诊从来不穿白大褂、圣诞节会穿上圣诞老人的红袍子，变着花样给孩子奖励棒棒糖、奖状，带着孩子来就诊的家长都惊讶地看到自己的娃看病的时候不哭不闹了。 满场的亮剑精神，满场的笑中带泪的感动。。。。。。 为医者向来懂得苦中作乐，每天下班，虽然躯壳是劳累的，但心中总有那么一些成就感，虽然不能感天动地，但足够感动自己，感动带领的团队，伴随着日出日落，寒来暑往，秋去冬来，我们就这样昂首走下去。祝愿医者们2020年一切如愿，不负韶华！

抗核杭体（ANA）阳性或其他任何一种非特异性自抗体阳性（如抗SSA/SSB抗体、抗RNP抗体、抗CCP抗体），具有某些结缔组织病临床表现如关节酸痛、皮肤红疹、口腔溃疡等等，但又不符合任何一种特定疾病的诊断标准，称为未分化结缔组织病。 Sabo 于 1969 年首次对这种疾病进行了描述，后来得到专家们的认同，未分化结缔组织病可以稳定在原来的状态，也可以进展称为某一种结缔组织病例如SLE、干燥综合征等等，还有可能在我们乐观生活的时候悄悄自愈，但前提是我们要认识之并与之和平共处，因此，1~2年监测一次免疫指标和进行专科检查很重要。 未分化结缔组织病患者体内存在ANA、SSA等抗体，反复流产患者ANA的阳性率为30%，不孕妇女阳性率20%。曾经有研究证实，患者早期胚胎内可检测到ANA，提示ANA可能穿越透明带及胞膜进入卵母细胞内，并可能对卵母细胞及胚胎发育产生干扰作用；在胚胎移植时，可导致优质胚胎数明显减少，临床妊娠率、种植率显著降低；而且，抗核抗体阳性常伴NK细胞比例高、肿瘤坏死因子等升高，共同造成不良妊娠结局。 如果您有以下症状，需要进行免疫检查了： 1. 你是否有过皮肤在阳光下泛红或局部泛红的经历? 2. 你的脸颊或鼻子有明显或突出的皮疹吗? 3.你的手或脚会在寒冷中变白，然后变成蓝色或粉色吗? 4. a-你曾经有过关节疼痛和肿胀的经历吗？b-你的僵硬感会持续一个小时或更长时间吗? 5. 你有过心包炎或胸膜炎吗? 6. 你口干舌燥吗? 7. 你觉得眼睛里有沙子吗? 8. 你曾经有过痛苦的白色口腔溃疡吗? 9. 你得过血栓性静脉炎吗? 10. 你有过两次或两次以上的流产或死产吗？

尊敬的张主任： 您好！我是黄女士。非常感恩您出现在我人生里，让我在茫然的黑暗中迎来了希望的曙光。 2012年我自然受孕迎来了我家大宝，大宝渐渐长大了，想着他3岁就应该是时候要二宝了！可是自然备孕了4年丝毫不见起色，眼看马上步入高龄了，心怯了，想着是不是有什么问题呢？于是我们夫妻双方去做了所有该做的检查，结果显示我只是多囊卵巢，我的子宫内膜光滑平整，没有其它任何妇科疾病。妇科医生都说多囊卵巢不是大问题，调理一下就行了，于是中西医结合吃了一年多的药，又继续备孕，又大半年过去了，还是没有怀上，感觉迷茫了！时间又耗了2年，耗不起了，马上要步入高龄了，我和我丈夫就商量直接试管吧，试管都是培养好的胚胎，放进去就行了！当时就是这么天真的想法，导致我身心和精神崩溃。满怀期待，在三次的移植中5个D5的优质囊胚都以不着床的失败告终，一次双杠红都没出现过，心痛那5个胚胎，也日益想不开，怎么身体指标没什么问题都会这样呢？2019年春节前第三次移植失败在三院，足足哭了一个多小时！旁边的一个姐妹看到我这样子，就一直安慰我，她建议我去找免疫科的张主任看看，会不会是免疫系统的问题。 于是我抱着最后的希望去找张主任您看了。检查结果出来显示胰岛素抵抗，抗心磷脂抗体综合征（不典型），叶酸代谢障碍，维生素缺乏，Y—干扰素，结缔组织病（未分化），看着这些问题有些懵了，也感到很是绝望，怎么免疫系统问题这么多。张主任看了这些问题，安慰我说，不是大问题，调理两个月就可以移植，我听了心里好受多了，有希望就行，我是不会放弃的，只要有希望就有动力。于是我积极配合治疗，每天坚持健身跑步，饮食粗粮搭配，一开始服用阿司匹林，维生素B6，叶酸片，钙片，醋酸泼尼松，骨化三醇软胶囊，纷乐，二甲双胍，甲钴胺分散片，移植前一周增加环孢素，达肝素注射液，欣普尼，2019年7月12日进行了第四次移植，移植后坚持用药，一周后终于等到了着床，那一刻，我都流泪了，太感动了，坚持了这么多年终于有起色了。虽然着床了，但是路还是不太顺畅，移植两周后一直出血，出血量时多时少，期间张主任一直给我积极治疗，上了三组球蛋白，每隔一周益赛普注射液，每天黄体酮注射液，在张主任的保驾护航下，我顺利度过了一超，二超，三超，NT，到了12周后就不再出血了，到现在宝宝已经快18周了，正健健康康的成长中。 张主任您是我最尊敬的医生，每次给我回复留言都是接近凌晨就知道你工作都到这么晚，每次出门诊都是加班加点饭也顾不上吃，每次一丝不苟的为我们看报告解答问题，让我看到什么是医者父母心，您的医风医德让我从由心敬佩，衷心感谢有您，也祝您身体健康，工作顺利！

长期不孕或不良妊娠、辅助生殖反复失败，建议查查免疫因素不孕不育让很多育龄夫妇深陷烦恼，而除了长期备孕怀不上、生殖助孕反复失败，好不容易怀上了却发生胎停、流产、死胎等不良妊娠结果……在“造人”的历程中，不少女性尝遍了苦头。 到底是什么原因挡住了“好孕”? 近日，在广医三院就有一位多年备孕、并反复尝试生殖助孕却失败的女性，而阻挡她“好孕”的竟然是——免疫因素。这是为何？ 医学指导/广州医科大学附属第三医院风湿免疫科主任医师张建瑜 来自海南的丘女士今年39岁了，7年前开始备孕的她，头几年尝试自然受孕，但一直迟迟没有动静。于是夫妻俩便转而求助于辅助生殖技术，没想到经历了三次人工受精、1次试管婴儿均以失败告终。 就在丘女士准备做第二次试管婴儿移植之前，医生建议她做一个全身检查，结果显示她有自身抗体阳性、血沉高。这些免疫异常丘女士之前并没有发现。风湿免疫科医师认为，丘女士属于免疫性不孕，这也解释了她为何多年备孕、生殖助孕失败。 查明病因之后，张医生为丘女士进行了免疫调节与抗凝治疗，丘女士不但不需要人工助孕，竟然还自然受孕了，并分娩生下一个7斤重的健康男婴。 提醒：莫忽视免疫异常引起的不孕 　　广医三院风湿免疫科主任医师张建瑜观察发现，临床上，像丘女士这样不明原因反复受孕失败的育龄女性其实不在少数。她曾经接诊过一位33岁、已经备孕6年的女性，在经历了三次试管婴儿移植均告失败，后来进行排查，结果发现免疫紊乱，在进行了两个月的免疫调节后第四次做试管婴儿移植，终于成功受孕。 “在不孕的诸多原因中，免疫性因素引起的不孕经常被忽视。”张建瑜指出，引起免疫异常的因素有多种，比如红斑狼疮，此外还有未分化结缔组织、抗磷脂综合征、NK细胞过高、干燥综合征等，但备孕屡屡失败的女性多数想不到迟迟未能降临的“好孕”跟这些病有关系。 解读：免疫细胞攻击胚胎致受孕困难 免疫因素往往可引起全身性疾病。怀孕前，有潜在免疫异常的女性可能并没有任何身体不适；当她们受孕时，作为外来物的“精子”刺激身体免疫系统，可引起“过激”反应，出现免疫系统攻击胚胎的情况。 免疫系统作为抵御各种细菌病毒和外来病原体的系统，对于人的健康发挥着重要作用。但免疫系统也有“认错人、办错事”的时候，比如器官移植后发生的免疫排斥，免疫系统将新的器官当做“入侵者”，想把它“干掉”。 免疫细胞攻击胚胎也是同样的道理。当免疫细胞把胚胎当做身体的“入侵者”时，便会对其发起攻击。这种攻击可能发生在胚胎进入女性子宫之时、胚胎刚刚着床的阶段，也可能发生在胎盘发育的阶段，从而出现胚胎着床失败、受孕难，或者即便怀上了，也容易在孕前三个月发生胎停、死胎或者流产等不良妊娠。 建议：莫名不孕或反复流产需要排查是否免疫异常 　　张建瑜建议，如果女性发现自己不孕，排查没发现有结构性原因（如输卵管因素）、染色体原因、内分泌异常等，建议要加查是否存在免疫异常。对已发生两次及以上不良妊娠结果（如孕早期胎停、死胎、流产等），或是实施辅助生殖（人工受精、试管婴儿）两次及以上不成功的人群，建议也应排查是否为免疫因素引起。 已诊断为免疫因素引起的不孕女性，应先进行免疫治疗，主要包括免疫调节和抗凝治疗，在孕前及整个孕期都要有产科医生及免疫专科医生联手帮助严密监测。据她介绍，曾有一个“抗磷脂综合征”的女性在接受免疫调节后成功受孕，但孕期忽视了孕期免疫因素监测，孕22周便胎停了，令人遗憾。 一般情况下，免疫治疗会从备孕期一直持续到孕14周，孕早期仍是高风险期，需要严密监测。有些患者怀孕后对吃药很排斥，担心免疫治疗的药物对胎儿有害，对此，张建瑜认为不必太过担心，因为风湿免疫科专科医生会根据孕妇个体免疫情况，有针对性地调节用药，确保母婴安全。 来自 广州日报

在对我国多个城市孕妇使用叶酸补充剂调查中发现，孕早期叶酸补充剂使用率仅为74.1%,孕中、晚期仅为35%和28.4%；孕中晚期叶酸摄入量明显低于我国孕妇膳食标准孕期叶酸推荐摄入量（RNI600ug/d）降低。近年来国内大量研究发现妇女人群中部分叶酸代谢障碍患者的存在是导致胎儿出生缺陷的主要原因之一（这部分妇女也是将来患H型高血压的潜在高危人群）。这部分人通过常规的叶酸补充起不到对出生缺陷的畸形预防，如果对这部分叶酸代谢障碍妇女的个体化适量叶酸补充，可以有效的预防出生缺陷的发生，使出生缺陷的发生率明显下降，达到一级预防（病因预防）的目的。什么是叶酸代谢障碍？主要指部分人由于叶酸代谢通路中的关键基因突变导致酶活性降低，使得已被机体吸收的叶酸不能正常发挥生理功能，即叶酸代谢途径中的关键基因MTHFR（5,10-亚甲基四氢叶酸还原酶）基因的C677T、A1298C位点的基因多态性对其编码的酶的活性和热稳定性产生巨大影响，例如，携带TT基因型的人群，其MTHFR酶活性在37℃时，较正常基因型CC型降低50~60%；MTHFR 677CT与1298AC发生发生协同作用时，也会导致其编码的酶活性减弱，只有正常基因型的36%。MTRR（甲硫氨酸合成酶还原酶）66GG基因型和66AA基因型比较，个体发生NTDs（神经管畸形）的风险增加到2.6倍(OR=2.6，95%CI=1.3-5.3)。这三个基因位点的突变均为错义突变；众多研究表明，MTHFR C677T基因多态性还会增加前列腺癌、口腔癌、甲状腺癌等癌症，以及脑血管疾病II型糖尿病等很多疾病的风险。与此同时，MTHFR A1298C也与包括宫颈癌等多种疾病易感性相关，所以该基因会对多种疾病的发生和发展产生影响。叶酸代谢障碍一般情况下，表现为叶酸的相对不足，即摄入正常剂量的叶酸仍无法满足机体对叶酸的需要。这种叶酸代谢障碍是终身性的，这种代谢障碍造成的个体叶酸相对性缺乏是长期性的。由于孕期代谢机能的改变，使得准妈妈对叶酸的需求增加，叶酸代谢障碍和低水平叶酸共同存在时对个体造成的危害最大。存在代谢障碍的女性，如不能采取有效的干预方案，那么生育缺陷宝宝的发生率明显增加。对于存在叶酸代谢障碍的人群，持续的叶酸补充对于控制同型半胱氨酸（HCY）水平是重要的和必要的。如果12周以后即停止叶酸干预，容易导致存在叶酸代谢障碍人群叶酸缺乏而导致HCY水平升高，从而引发贫血、妊娠期高血压疾病、晚发性自然流产等疾病。近年来发现，孕妇血浆中HCY水平升高可直接影响宫内胎儿的生长发育，发生胎儿流产、胎儿生长受限、胎儿畸形、死胎、新生儿出生缺陷以及一些妊娠相关疾病(如子痫前期、胎盘早剥、胎盘血管疾病)，并可能与早产、低体重儿等的发生密切相关。对于胎儿发育来讲，例如，近年来在我国发病第一的胎儿先天性心脏病研究表明，先天性心脏病（CHD）是环境因素与遗传因素共同作用所致的多基因遗传病。当叶酸代谢障碍导致HCY升高，可影响胚胎早期心血管发育。近10年来发现孕期服用叶酸能够明显缓解HCY对心血管发育的毒性，预防CHD、特别是圆锥总干缺损和复杂青紫型CHD的发生。另一种常见的神经管畸形是神经管未能闭合所造成的严重的先天缺陷。叶酸代谢障碍导致母体HCY水平升高，转运给胚胎的HCY浓度增高，从而干扰胚胎神经管的闭合。同时，由于快速生长发育时期DNA甲基化至关重要。叶酸代谢障碍导致低甲硫氨酸，使得DNA低甲基化，引起神经管闭合异常。叶酸代谢障碍的人群对于母体而言，如复发性流产与血液高凝状态密切相关，其机理可能是胎盘动脉栓塞引起胚胎血供不足、绒毛缺血性坏死。而叶酸代谢障碍导致的高同型半胱氨酸血症是血液高凝状态及相关疾病的独立危险因素；叶酸代谢障碍导致胚胎发育所必须的DNA和蛋白质甲基化不足，也是造成胚胎发育停止、流产的重要原因。按照目前全国叶酸代谢障碍的人群基因图谱来看，华南地区人群存在叶酸代谢障碍风险的比例约为10%左右、长江流域为15%左右，而北方地区高达30%左右。叶酸代谢障碍的人群需要重点关注。通过对叶酸代谢障碍遗传检测--筛查出风险人群，给予个体化的精准干预，以达到预防出生缺陷及孕期疾病的目的，保障母婴健康！

目前认为复发性流产的病因包括：遗传因素、女性生殖道解剖异常、感染因素、内分泌因素、免疫因素、高凝因素、环境因素及精神因素等多方面有关。其中，免疫因素及高凝因素是最常见的导致不良妊娠的病因之一，而且由于其隐匿性、波动性等等原因，常常是最难诊治的复发性不良妊娠。一般来说，患者遭遇第二次流产后，都会前往妇科、生殖科进行检查，而遗传因素、生殖道解剖因素、内分泌因素都会被列为常规检查项目，而免疫、凝血方面的检查很少医生会作为常规项目进行筛查，因此常常导致漏诊，而结局是反复不明原因流产、试管婴失败，而免疫、凝血因素又是常常独立或者伴随其他异常而同时存在的，因此，近年来，风湿免疫科、生殖免疫科已经越来越重视不孕不育患者的免疫问题。其中，我们会常规给予不孕不育患者开出肿瘤坏死因子的检验单。 肿瘤坏死因子α(TNF-α)是炎症反应中核心的调节因子，TNF-α与着床、胎盘形成以及妊娠结局相关的炎症反应密切相关。TNF-α由免疫细胞分泌，与TNFR1和 TNFR2 两种细胞受体结合。正常孕妇在着床前后，外周血NK细胞数量和活性均有所降低，而胎停孕妇，血液中的CD3- CD16+CD56+的NK细胞会离开血液循环，聚集在着床点周围，并渗透进胎盘组织，释放有毒性的Th1细胞因子（干扰素-γ和肿瘤坏死因子-α），阻碍细胞的有丝分裂，使细胞不能分裂和着床，导致胎芽发育迟缓、复发性流产、试管婴儿失败和妊娠综合征。 着床是高免疫状态的孕妇最难过的一道坎。肿瘤坏死因子-α是免疫系统的“警笛”，它会向其他免疫细胞“报警”。CD3,CD4,CD8 T细胞及其他的免疫细胞都会因报警聚集在子宫内加入“战斗”。肿瘤坏死因子-α还会激发嗜中性粒细胞和单核细胞释放白介素-1、白介素-6和更多的肿瘤坏死因子-α。在这场屠杀中，一个稚嫩的胚胎只有悄然消失或者半路夭折。 高浓度的肿瘤坏死因子-α可激活凝血系统引起血栓，并破坏子宫内膜、腺体和给胎盘和腺体提供营养的组织，导致出血和血肿，会引起胎盘剥离，导致健康胎儿的死亡。 专治妖怪TNF-α的神器 因此对于一些与TNF-α产生过多相关的妊娠并发症，如复发性流产、早期严重的先兆子痫、反复种植失败以及所有与抗磷脂抗体相关的妊娠并发症，以TNF-α为靶向的治疗是合理的，而事实证明，TNF-α拮抗剂的使用明显提高了部分免疫性不良妊娠患者的妊娠成功率。另外，环孢素、他克莫司等也可以不同程度降低TNF-α的滴度。

许多有不孕、复发性流产史的患者，在人工助孕前、备孕期、孕后都会使用不少药物，种类少则3、4种，多则6、7种，哎，一堆口服药不说，还要往自己肚皮上、手臂上打针呢，而且这些药物常常伴随整个孕程，这种精神上肉体上的痛，谁人能理解呢！但是，为了宝宝，咱们伟大的准妈妈或者孕妈妈们是什么苦都能忍受的！然而，总有些孕妈妈们心中会犯嘀咕，门诊常常反复问医生：“用这么多药，对宝宝不会有影响吗？” 目前，评价药物对孕妇和胎儿的危害程度，主要依据的是美国食品和药品管理局(FDA)颁布的标准。将常用药物分为A、B、C、D、X级共五类， A级：经临床对照观察，未见对胎儿有损害，是最安全的一类； B级：动物试验中未见损害，但尚缺乏临床对照观察资料，或临床对照观察研究未能证实； C级：动物实验和临床对照观察资料皆无；或对动物胎畜有损害，但缺乏临床对照观察资料； D级：已有一定临床资料说明药物对胎儿有损害； X级：动物实验结果和临床资料说明对胎儿危害性大，一般已超出治疗应用所取得的有利效益，属于妊娠期禁用的药物。 所以，医生在选择孕期药物时，不是盲目用药的，一般会选择几乎对胎儿没有危害的A级或B级药物，而对于C、D级药物的选择，医生们会考量药物对患者和胎儿的益处和风险，从而决定是否使用这类药物以及使用的疗程。 作为复发性流产患者治疗中的一个大类，抗凝和抗血小板药物可以说是大多数RSA患者都会在孕期接触到的一类药物。抗凝药主要包括普通肝素、低分子肝素，以及一些新型抗凝药，比如磺达肝葵钠、新型口服抗凝药等。抗血小板药物则主要包括阿司匹林、氯吡格雷。 肝素作为一种B级药物，因为它不通过胎盘，所以在孕期使用对胎儿而言基本是安全的，不会引起胎儿畸形和新生儿出血。 低分子肝素相对普通肝素而言，具有更大优势：它生物活性更强，给药次数较少，出血风险较低，无需检测APTT。但是，低分子肝素的孕期应用同样存在一定的风险和副作用，包括出血、肝素诱导的血小板减少、肝功能损害、皮肤过敏反应、骨质疏松等等。其中，大量的临床对照研究表明，应用肝素的孕妇与普通孕妇相比，出血的发生率并没有明显差异。 此外，这些不良反应中发生率最高的无疑是过敏反应。许多打肝素的孕妈妈都会反应肚皮上发红疹，风团，瘙痒，严重的甚至出现全身皮疹。如果出现了严重的全身过敏现象，可以考虑更换肝素品种。 如果孕妇对肝素严重过敏或发生了肝素诱导的血小板减少，一种新型的抗凝药：磺达肝葵钠可作为替换。它与低分子肝素相比，更少引起过敏和血小板减少，同时出血的风险也很低。 但是，由于有研究证明磺达肝葵钠可微量地通过胎盘，目前还缺乏足够的证据表明它对胎儿没有影响。 阿司匹林作为一种C/D级药，不免引起孕妈妈们更大的担忧。 然而，可以放心的是，孕期小剂量阿司匹林的暴露目前尚未有证据表明可引起胎儿先天畸形。 在出血风险方面，有研究表明服用阿司匹林的孕妇发生阴道流血和绒毛膜下血肿的可能性更大，但这种出血的发生，并不与妊娠的不良结局相关联。

低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）通常采取皮下注射方式给药，本文就临床实际护理工作中遇到的常见问题及护理对策进行总结，以供参考。常见问题一低分子肝素皮下注射部位为什么要选择腹部脐周？腹部皮下注射部位有较厚的脂肪组织，皮肤松弛，所含神经纤维较少，毛细血管丰富，可供注射的腹壁表面积较大，易轮换注射部位，相比其他部位如上臂三角肌下缘、臀部、大腿等部位既可使药物更快吸收，又可降低低分子肝素外渗至浅表组织的风险，减少皮下出血面积和瘀斑，减轻疼痛，使患者可耐受多次注射，提高依从性。因此，低分子量肝素首选腹部注射[1]。常见问题二脐周的上、下、左、右，哪个部位好？建议将脐周的腹部区域按照克赛图（图1）标注的各位点进行轮换注射，一般在腹部左边或右边离肚脐至少5 cm处。同时利用以下表格（图2）记录每天注射的时间及部位，便于轮换不同的注射位点。轮换注射部位可延长同一部位反复注射的时间，减轻疼痛、淤斑和血肿[2]。图1. 低分子量肝素皮下注射的克赛轮换图[2]图2. 低分子量肝素注射时间及注射位点记录表[2]常见问题三有的患者脐周不好打，可以换别的部位如大腿或手臂吗？换哪个部位更好呢脐周不易注射的患者可以更换其他部位进行皮下注射，如手臂（上臂三角肌下缘）和大腿（外侧缘），见图3。根据可能出现的不良反应严重程度进行区分如下：易致严重血肿的注射部位依次为：大腿>手臂>腹部易致瘀伤的注射部位依次为：大腿>手臂>腹部注射部位的疼痛强度依次为：手臂>大腿>腹部因此，可根据患者实际需避免的问题选择适宜的择他方案，但总的来说，腹部皮下注射是最佳的低分子量肝素注射部位[3,4]。图3. 低分子量肝素的可注射部位（图片来源：网络）常见问题四皮下注射低分子肝素经常会出现瘀斑、血肿、硬结等，有何办法缓解这些症状？注射部位、进针角度、注射前抽吸、注射持续时间、注射后按压时间和力度等因素可影响瘀斑、血肿、硬结和疼痛的发生与发展。通常可采取以下措施进行预防 [3, 5-8]：(1) 选用合适的注射部位：参照前文所述的克赛图（图1），每次规律轮换注射部位。注射前可适当按摩待注射部位，注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕，有斑或痣的部位。(2) 减少药液残留：a) 气锁法：在注射器中保留0.2-0.3 ml的空气，先将药物注射至皮下组织后再将剩余的空气注入皮下组织中。因此，在针头注射部位产生药液锁定作用，组织中的空气就能够有效防止LMWH渗透至皮肤中，并减少瘀斑和血肿发展。此外，还能更精准的控制药量。b) 进针前，用酒精棉签擦干针头上的药液待挥干后再注射，以免残留在针尖上的药液对皮肤造成刺激性损害。(3) 进针/拔针角度：建议向捏起的皮肤褶皱处垂直（90度角）进针（图4），针头全部进入皮下组织。注射完毕后，垂直拔针。图4. 皮下注射低分子量肝素的皮肤提捏及进针角度示意图（图片来源：NIH medical arts）(4) 注射前抽吸：不推荐在皮下注射LMWH时使用抽吸方法，易使针头在皮下滑移，致组织损伤、血管破裂、瘀伤形成，以及形成负压导致血肿发生。(5) 注射持续时间：建议注射时间持续30 s，或持续注射10 s再等待10秒后取出针头。(6) 注射后按压：拔针后不要按摩注射部位和立即热敷，建议以三个手指的指腹用无菌棉球或无菌棉签按压注射部位（针眼处）3-10 min，力度以皮肤下陷1 cm左右为度。一旦发生瘀斑、血肿和硬结，可分别采取以下方法进行处理：a. 瘀斑的处理方法：图5. LMWH皮下注射方法不当导致的腹壁瘀斑（本例患者出现瘀斑的主要原因为：a. 按压位置不正确，未准确按压在针眼处；b. 按压时间不足）（图片来源：苜蓿草抗凝俱乐部）图6. 采用正确的LMWH皮下注射方法使腹壁皮肤保持完好（图片来源：苜蓿草抗凝俱乐部）（1）冷敷法[9]：若面积小于2 cm×2 cm的瘀斑，无需处理，3～5天可以自行消散，要避免局部热敷、理疗或用力压迫按摩；若面积大于2 cm×3 cm的瘀斑，局部出现硬结和疼痛时，要采取措施及时处理。注射前和注射后给予冷敷5 min可以预防和减少皮下出血的发生。（2）新鲜芦荟叶联合50%硫酸镁湿敷法[10]：将芦荟叶洗净切成两片，肉面湿敷于中-重度患者皮下瘀斑处皮肤，外用胶布固定，使汁液充分粘附在皮肤瘀斑处，30 min/次，3次/d，间隔10 min，再予50%硫酸镁湿敷（配制方法：用100 ml 60℃热水溶解50 g硫酸镁晶体制得）于皮下瘀斑处，以湿润不滴药液为宜，用保鲜膜将纱布覆盖，避免水分蒸发过快，20 min/次，3次/天，与芦荟交替进行湿敷。（3）安普贴法[11]：在皮下瘀斑处贴安普贴，大小以超出瘀斑和硬结周围3 cm为宜，一般3～5天换贴膜1 次（安普贴由法国优格公司生产：规格10 cm×10 cm或15 cm×15 cm)。b. 血肿的处理方法：图7. 皮下注射低分子肝素导致的血肿（图片来源：网络）（1）冷敷、压迫，联合50%硫酸镁湿热敷和生土豆片贴敷法[12, 13]：血肿发生的24 h内，对血肿部位进行冷敷和压迫30 min，24 h后用50%硫酸镁湿热敷（方法：将纱布或毛巾置于60℃的50%硫酸镁药液中浸泡，取出拧至无液体滴出后，敷于血肿处，用保鲜膜覆盖，再放置热水袋或用大毛巾包裹以保温约60℃，热毛巾每10 min更换一次），每次15～20 min，一日三次。间歇时间，可将生马铃薯切成薄片（1-3 mm）贴敷在血肿处，马铃薯片干即换，一日三次。对于直径大于5 cm的血肿，在48 h后可采用鹅颈灯对血肿部位进行照射，每次照射30 min，3次/天。（2）抽吸法[8]：如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染。操作完成后无菌辅料加压包扎，如一次抽吸不净，可进行多次，直至血肿消退为止。c. 硬结的处理方法：（1）土豆片或白萝卜皮敷法[13]：将新鲜土豆或白萝卜洗净晾干，切成薄片，轻敷于硬结部位，用保鲜膜覆盖，并用纱布固定，定时更换，每日6次，通常3d便可见效（2）硫酸镁湿热敷法[13]：将浸泡过50%硫酸镁的纱布或毛巾敷于硬结处（方法同前b.(1)），每次30 min，每天2次。（3）湿润烧伤膏涂抹法[13]：将湿润烧伤膏涂抹于硬结处，并配合红外线照射，每次30 min，每日2次。（4）2%山莨菪碱凝胶局部涂擦法[14]：涂擦范围超过其边缘1 cm～2 cm，每12 h涂擦1次。（5）康惠尔透明贴(丹麦康乐保公司) 外敷法[15]：首先贴敷患处皮肤中心，再向外铺平，为保证良好的粘附，需在敷贴表面来回按压。如果出现皱折、卷边需重新敷贴。敷贴后透明贴会吸收局部皮肤渗出物，并形成一种白色胶状体，如果整个敷料外观变成透明状或是大理石花纹样，需要及时要更换敷料。每 3～5天更换1次，1个疗程为10天。

二胎政策后，许多女士梦想再拥有一个宝宝，但是，有一部分曾经轻易生下第一胎的女士，发现怎样努力都造不出人儿来......别说二胎了，有很多一胎都没怀上的姑娘们还在奋斗着呢。天天跑医院，排队，验血，等医生，无尽的辛酸，就为了精子和卵子相遇后能有一个美好的结局，然而，往往等来的是“不着床”、“生化了”、“这次运气又差了，下次吧”，日复一日，年复一年，她们遭遇的是不孕、复发性流产，她们辞去工作、耗费数万甚至数十万，就为了拥有一个自己的宝宝！ 国内外研究表明，原因不明复发性流产（URSA）主要与免疫因素有关，母胎界面的免疫耐受可维持正常胚胎不被母体排斥，然而一旦这种免疫平衡状态被打破将会导致URSA的发生。在这些不孕及反复流产的患者血液中，我们往往能发现一些抗体异常，这些都是患者免疫异常的证据，有些患者其实是潜伏的未分化结缔组织病患者，有些甚至还没有达到疾病的状态，只是存在着一些抗体，而这些，往往就是导致不孕及反复流产的原因。经过免疫调节，患者可避免反复助孕失败的惨痛经历和巨大的经济损失，我们曾经在《我竟然也能怀孕啊！》做了一些成功案例的介绍。最近，我们帮助一位多种抗体阳性的患者成功怀孕。她的成功，再次鼓舞着我们！风湿免疫科医生可以帮助更多免疫异常的不孕及反复流产的女性圆妈妈梦！邱女士，结婚5年，不孕，经过妇科详细检查，无明显异常，于3年前行胚胎移植一次，不着床。半年前，再次生殖科就诊，经检查发现血沉升高，转来我科（风湿免疫科）就诊，发现体内多种自身抗体阳性：抗心磷脂抗体、抗CCP抗体、类风湿因子，蛋白S轻度下降，IgG明显升高，诊断：未分化结缔组织病并抗磷脂综合征，给予泼尼松、羟氯喹、拜阿司匹灵治疗，一个月后意外妊娠，因无及时就诊，于孕7周发现“无胎心”，行清宫术。虽然又一次失败，但对于不孕5年的邱女士来说，希望就在前方了！继续原方案治疗3月（期间避孕），经该方案治疗后，复查血沉下降、抗心磷脂抗体转阴、抗CCP抗体滴度下降，IgG下降。——进入备孕状态，加环孢素加强免疫调节——万事具备，只欠东风，只等精子驾到。很快，邱女士怀孕了。确定怀孕后马上给予低分子肝素抗凝，4周，8周，12周，安全度过第一关，于孕14周停用环孢素，继续泼尼松、羟氯喹、低分子肝素维持。目前孕18周，恭喜恭喜！继续加油！祝一切顺利！广州医科大学附属第三医院 风湿免疫科主任医师 张建瑜

15个月前，38岁的伍女士坐在诊室里，当确定自己怀上了宝宝后，惊喜地不敢相信地反复叨唠着“我竟然也能怀孕啊？！”而就在一个月前，伍女士已经顺利地产下一个健康的宝宝，荣升为母亲了！当然，这15个月里，伍女士自然怀孕了两次，第一次在孕9周时“胚胎停止发育”，第二次，我们加强治疗，终于成功圆了伍女士的母亲梦！其实，伍女士6年前曾经自然受孕一次，不幸的是在孕5周时自然流产。从此，伍女士再也没有怀上宝宝。2年前，她来到广医三院生殖科，先后做了两次试管婴，但均于5周左右胚胎不能继续存活。于是，绝望的伍女士来到风湿免疫科求助。经检查，伍女士体内存在多种自身抗体：ANA>100，抗SSA（+），再行唇腺活检等检查后，我们确诊伍女士患有“未分化结缔组织病”！正是这种风湿病导致她反复流产达4次，这个“未分化结缔组织病”只影响了她的子宫内膜和腺体，使胚胎不能着床或缺血停止发育！由于伍女士没有任何关节痛、皮疹、口干眼干、口腔溃疡等症状，因此她的病一直没有被发现。找到不孕和反复流产的原因，我们给予伍女士小剂量激素、羟氯喹、阿司匹林治疗，约2个月后，她怀孕了，也就出现了我们文章开头的一幕。由于伍女士来诊时已经孕6周了，虽然我们马上给予皮下注射低分子肝素，但3周后，胚胎还是停止了发育。然而有了这次经验，我们都很兴奋，毕竟看到了希望！5个月后，伍女士第二次怀孕，她于停经35天开始注射达肝素，继续每天口服泼尼松10mg、羟氯喹400mg、阿司匹林50mg。6周、8周、12周......就这样，宝宝终于不被妈妈排出来了!达肝素一直打了12周，以后继续口服药物，一直到顺利产下宝宝！2次或2次以上的不良妊娠需全面检查，多数孕10周以上发生不良妊娠者有潜在疾病。导致反复不良妊娠的原因多种多样，但排在前两位是免疫和凝血异常。两者多同时存在，因为免疫病者常有TNF增高，而TNF可激活凝血系统，引起血栓，破坏子宫内膜和腺体，导致出血和血肿，引起胎盘剥离，胎儿死亡；复发性不良妊娠需要排除风湿免疫异常（免疫学异常或明确风湿病），不良妊娠发生率最高的抗磷脂综合征就是典型的风湿免疫病，同时存在免疫异常及凝血异常。 与产科不良妊娠相关的免疫病包括：狼疮、抗磷脂综合征、干燥综合征、未分化结缔组织病、同种免疫异常，过敏状态等，正规积极治疗可显著提高免疫异常或风湿病患者的妊娠成功率。 难治性或顽固性免疫性不良妊娠需强化治疗，可采取的治疗方案包括：孕前用抗TNF制剂，孕后用免疫球蛋白，以及血浆置换或免疫吸附，口服环孢素（25-150mg/d）等。

什么是风湿病风湿病是风湿免疫性疾病的简称。历史上，风湿病曾经被认为是骨骼肌肉或体液的失衡导致的疾病。随着医学的发展，人们逐渐认识到凡是影响关节、骨、肌肉及有关软组织和内脏血管及结缔组织成分的各种疾病都属于风湿病。风湿病包括哪些风湿病包括十大类，至少一百多种疾病。常见的风湿病有类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、多发性肌炎和皮肌炎、血管炎、成人斯蒂尔病、骨关节炎、银屑病关节炎、痛风等等。 风湿病会引起哪些不适风湿病引起的症状非常多，当出现以下不适时，应尽早去风湿专科医生处就诊。发热：多为长期慢性、不明原因、不规则发热，以低热为主，也可以有高热。关节疼痛和肿胀：常见四肢各关节，严重者伴有肿胀，病久者出现关节畸形，关节功能障碍。腰背痛：炎性腰背痛，休息后不缓解，活动后可减轻，夜间疼醒、醒后僵硬等。晨僵：表现为晨起时感到关节僵硬不适，关节屈伸不利，甚至影响关节活动，活动后可以减轻。晨僵时间越长，病情越重。肌肉症状：可以表现为肌肉疼痛、麻木、酸胀、无力等。皮肤症状：包括皮疹、红斑、网状青斑、光过敏、风湿结节、皮肤溃疡、皮肤变硬等。口眼干燥：眼泪减少，双目干涩，口腔唾液减少，口干，牙齿变脆易碎，甚至腮腺肿大等。雷诺现象：在受冷或情绪刺激后出现手指甚至全手变苍白—变紫—变红润的“三步曲”的皮肤颜色改变，严重者出现紫绀、皮肤溃破。神经精神症状：头痛、性情改变、抽搐、意识模糊、手足麻木、偏身乏力、口角歪斜、失明等。呼吸循环系统问题：气促、咳嗽、胸痛、胸腔积液、心悸、双上肢血压不对称、不明原因高血压、反复下肢溃疡、静脉栓塞、动脉瘤、肺动脉高压等。血液系统问题：白细胞、血小板、血红蛋白一系甚至三系减少，淋巴结肿大等。消化道症状：不明原因吞咽困难、反复口腔溃疡，反复腹痛、排血便，胰腺炎、肝炎、脾大原因不明等。泌尿系统问题：浮肿、泡沫尿、间歇血尿、肌酐升高、尿少、腰痛等。其它：消瘦、乏力、食欲不佳.........（省略无穷字）风湿病可以以一种或数种症状为首发表现，时刻警惕着，不要被表象迷惑了。本文系张建瑜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、什么是痛风？痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少致血尿酸增高，导致尿酸盐沉积在关节、肾脏等部位，引起关节炎、肾损害等的疾病，通常痛风的发展有四个阶段：高尿酸血症，无尿酸盐晶体沉积；有尿酸盐晶体沉积，但无痛风的临床症状；间歇性痛风；慢性痛风。2、什么是高尿酸血症？男性和绝经后女性血尿酸>420umol/L，绝经前女性血尿酸>358umol/L，叫做高尿酸血症。但是高尿酸血症不一定会发展为痛风，其中只有5%~15%的人群会发展为痛风。3、痛风的好发人群痛风好发于中老年男性、绝经后女性，近年来年轻化趋势，常常和肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等伴随，某些药物如利尿剂等也可引起。4、痛风有什么表现？如何知道自己是不是痛风呢？痛风可以表现为：急性痛风性关节炎、痛风石及慢性痛风性关节炎、痛风性肾病、尿酸性肾结石。5、急性痛风的特点夜晚或早上突然起病、关节剧痛，受累关节红、肿、热、痛、活动困难，常单关节或者少关节受累，如一侧大脚趾弓、足背、踝、膝关节等，一般1周左右可以缓解。6、痛风石及慢性痛风的特点痛风石常见于痛风多年又没有规范用药的病人，可以出现在反复发作的关节周围、耳廓，突起的黄白色肿物，如果破溃可见到豆腐渣样物。痛风的反复发作、痛风石沉积可造成关节破坏，引起关节持续肿痛甚至畸形。7、单纯高尿酸血症需不需要治疗？由于很多人有高尿酸血症，但没有发作过痛风，需不需要治疗，要看血尿酸到底有多高，以及有没有合并糖尿病、心脑血管疾病、高脂血症等疾病，具体需要咨询风湿科的医师。8、急性痛风发作时怎么治疗？低嘌呤饮食、多喝水（每天2000ml以上、心肾功能不全者适当减量）、疼痛关节减少活动，用药方面：尽早使用秋水仙碱+消炎止痛药，或者秋水仙碱+糖皮质激素，严重者也可以三者联用，但要注意胃肠道情况、肾功能情况，也可以湿敷等局部处理。9、发作间歇期和慢性痛风如何治疗？我们的治疗目标是要将血尿酸降到360 umol/L以下，减少痛风的发作，因此要使用降尿酸药，如别嘌醇、苯溴马隆、非布司他等，小剂量开始，需要长期用药，切不可关节痛时服药，疼痛缓解就停药，定期复查血尿酸水平。10、痛风的日常饮食要如何注意？a)饮食控制：避免高嘌呤饮食，动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高，肉类、豆类液含有一定量的嘌呤；各类谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤较少且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食；b)对于肥胖者，建议采用低热量、平衡膳食、增加运动量，以保持理想体重；c)严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒；d)每日饮水量应在2000ml以上，以保持尿量；e)避免诱因：避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适、防止关节损伤，慎用影响尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿剂等f)积极防治可能伴发的高脂血症、高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管病等。本文系张建瑜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

天空舍弃了明媚的阳光，收获了皎洁的繁星；小河舍弃了大地的拥抱，奔向美丽的海洋；陶渊明舍弃了“春风得意马蹄疾”的仕途风光，却尽享“榆柳荫后檐，桃李罗堂前”的闲适惬意。人的一生贯穿的就是舍弃与获得，我们需要不断地舍弃曾经拥有或可能拥有的，让自己轻装前行，这样我们背着的半空的行囊，才能随时将路上遇见的美丽收藏，也就是说，我们要懂得有所舍，才能有所得。 在狼疮女孩的生命里，她们碰到的舍与得的抉择要远远比常人多，无论是爱情、婚姻、生育、事业。在许许多多狼疮姑娘的故事里，舍得之间有多少的悲欢离合，多少小生命的逝去，多少偷偷流下的泪水，多少说不出道不明的苦痛，有时候，海誓山盟转眼烟消云散，有时候，来自家庭的、社会的压力让她们不得不放弃。然而，庆幸的是，她们常常舍弃了背叛的，收获了真正的爱情，她们舍弃了不成熟的胎儿，得到的是宝贵的生命和孕育健康宝宝的希望。 女孩甲，与相爱2年的男朋友结婚，婚后5月，甲怀孕了，开始产检没有问题，然而，怀孕7个月时，甲感到不适，出现关节痛、全身浮肿、脱发，当地医院治疗没有好转，来到我们产科住院，经检查，姑娘患上了“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎”，经过积极治疗，甲情况稳定，我们建议甲可以继续妊娠，然而，先生在这时候却一定要妻子放弃胎儿，并暗示要跟妻子离婚。甲一时万念俱灰，离开医院不知所踪，急得家人和全体科室的人员都出动寻找，失踪2天后，甲回来了，做了最终的决定，把宝宝生下来！舍弃那不爱她的！在我们的精心治疗下，甲做了幸福的妈妈。多年以后，甲给我发来一条信息，“张医生，还记得我吗？我最近结婚了，谢谢您当时的帮助”。甲舍弃了不爱她的人，得到了幸福的生活。 女孩乙，患红斑狼疮已经6年，一直努力配合医生进行积极治疗，各种免疫抑制药都用过了，但她的病情一直不能得到缓解，血小板一直不能达到正常，一直想拥有一个宝宝的她决定铤而走险，在未取得医生的同意下怀孕了，一直到孕20周，她的血小板开始快速下降，来我们科治疗时，血小板只有5千（正常是10万），经过加大激素量及丙球冲击治疗，血小板可以升到4万，为了宝宝，她仍然坚持继续妊娠，但过了2周，她的肝功能出现了严重损害，血小板更低了，只有1千，这时候，不放弃胎儿就会有生命的危险，痛苦的她只能签字放弃胎儿……后来，她和先生领养了一个可爱的女孩。她虽然舍弃了尚不成熟的小生命，却依然得到了作母亲的喜悦和温馨的家庭。 失之东隅，收之桑榆。放弃了白天的喧嚣，我们拥有了夜晚的宁静；放弃了春天的烂漫，我们拥有了秋天的成熟。错过太阳时，不要流泪，因为我们还会拥有繁星。——致可爱的狼疮姑娘们！（在我们许许多多狼疮姑娘怀孕、生娃的过程中，我们和她们一起做抉择，舍弃往往是为了获得更重要的！当经过风湿科及产科的共同努力，当她们转危为安时、她当们发来的母婴平安的合照，这些无不让我们感到欣慰，以及充满前行的力量！）

今年才35岁的王先生腰痛却已经有半年了，一周前王先生因为被这种夜间腰痛折磨到不能入睡，才匆忙赶到风湿免疫科就诊。王先生坦言，自己去过康复科理疗，也去过一些私人诊所按摩，还吃过托人在香港买的风湿药，但病情丝毫没有好转，反而越来越重了。另王先生郁闷的是，这种疼痛只在晚上发生，白天活动量一大就不痛了。家人甚至开始怀疑他心理有问题…… 经过检查，王先生的HLA-B27呈阳性，骶髂关节核磁共振提示骶髂关节炎症，因此，王先生的诊断明确了：强直性脊柱炎！强直性脊柱炎是一种具有家族倾向的、致残性的风湿病，好发于青少年男性，约90%病人最先表现为骶髂关节炎，常见的表现为反复发作的腰痛、腰骶部僵硬感，或间歇性、交替出现两侧臀部疼痛，可放射至大腿。有些强直性脊柱炎患者会出现周围关节炎的表现，或者以此为首发表现而没有典型腰痛症状，如出现下肢单个或数个关节交替性肿痛，手指或脚趾状如腊肠，有些还会出现视力下降、慢性腹泻、腹痛等症状。由于强直性脊柱炎为非专科医生所认识不足，常常被当作腰椎病、腰肌劳损等处理而使患者得不到及时的治疗，最后造成无法挽回的关节残毁。据统计，强直性脊柱炎患者平均延误诊断的时间达到6年左右，如果得不到早期治疗，随着病程的发展，疼痛的部位可向上发展至背部、颈部。最后可能出现腰、背、颈逐渐僵直、弯曲，脊椎活动范围逐渐变小，严重者出现驼背、不能直立行走，甚至丧失劳动能力及生活自理能力。 像王先生这样因为反复慢性腰背痛到风湿免疫科或骨科就诊的患者，在临床极为常见。慢性腰背痛的病因虽然复杂，但可以按病变性质先将引起腰背痛的疾病分成两大类。其中一大类具有“机械性腰背痛”特征：运动过度或劳累情况下，疼痛就会更加明显，休息后可减轻或缓解，常见的疾病如如腰椎间盘突出、腰肌劳损、腰椎关节退行性变等，通常在中老年发病率高。与“机械性腰背痛”相对应的，就是另一类具有“炎性腰背痛”特征的患者，而具备这些特征的患者往往是青年男性为主，如果延误诊断及治疗，后果不堪设想。 45岁以下的中青年，在没有剧烈的运动或外伤史的情况下，出现以下症状，一定要警惕强直性脊柱炎或脊柱关节炎这一大类疾病：腰背痛休息时加重，活动后好转。夜间入睡腰背痛，入睡后甚至痛醒，活动后好转，可以重新入睡，严重的夜间无法入睡，晨起腰背部僵硬感，需活动后缓解。 经过规范治疗，王先生的腰痛明显好转，家人对王先生的误解也渐渐消除。针对慢性腰背痛，风湿免疫科或骨科医生通常会根据患者年龄、性别、疼痛特征进行判断，并进行一些相关的检查，如HLA-B27、血沉、C-反应蛋白、骶髂关节X线/核磁共振，明确诊断后进行相应治疗，治疗效果往往是立竿见影的。 强直性脊柱炎的治疗方法： 一般治疗措施：强直性脊柱炎关键在于早期诊断早期治疗，除了药物治疗，体育疗法对保持脊柱的生理弯曲尤为重要，可防止畸形、保持胸廓活动度，保持骨密度和强度，防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等。病人可根据个人情况采取适当的运动方式和运动量，如游泳、体操、太极等等。另外，患者需注意维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位和站立时应挺胸收腹，睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形。患者还需保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理；戒烟酒；按时作息。 药物治疗： 1、生物制剂：以益赛普、依那西普、阿达木单抗为代表的生物制剂是治疗强直性脊柱炎的王牌药物。生物制剂均有起效快、疗效好的特点。大多数患者的病情可迅速获得显著改善，如晨僵、腰背痛、外周关节炎、肌腱末端炎、扩胸度、ESR和CRP等，应用一段时间后，患者的身体功能及健康相关生活质量明显提高，特别是可使一些新近出现的脊柱活动功能障碍得到恢复。然而这类生物制剂费用昂贵，每月至少要数千元。而很多强直性脊柱炎患者是年轻人，刚参加工作或者还在读书，经济来源不稳定，甚至部分患者因负担不起医药费而放弃规范治疗，最终导致残疾的也不在少数。 2、传统药物治疗：在没有生物制剂之前，患者多使用包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特等在内的传统药物。这类药物想达到控制病情的作用，最重要的是要坚持治疗。经济情况不理想的患者可以选用这类药物，费用会远远低于生物制剂，但一些病情较严重或者进展较快的患者仍需选用生物制剂。患者根据根据医生建议，选用某一种治疗方案后，并不是可以高枕无忧的，不仅需要定期就诊进行检查，以监测药物副作用，还需要风湿科医生评估，了解治疗方案是否有效，是否需要更改药物等等。另外，强直性脊柱炎患者需重视非药物治疗，适当运动，经常进行颈部、胸、腰椎各个方向的前屈、后仰、左右转动等活动，以保持脊柱及关节的活动功能等。 本文系张建瑜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

重视老年风湿病 医学指导：广州医科大学附属第三医院风湿免疫科主任医师张建瑜 随着老龄人口的增加，老年风湿病群体也在迅速增涨。发生在老年人的常见风湿病包括类风湿关节炎、痛风、干燥综合征、系统性血管炎、皮肌炎/多肌炎、硬皮病、IgG4相关性疾病等。一些或轻或重的下肢关节疼痛不仅困扰着他们，而且有些关节痛甚至还可能是一些会导致内脏损害的风湿病的表现。 风湿病是一类病因不甚明确、病程长、病情反复、与自身免疫紊乱相关的结缔组织病。这一类疾病常见的症状包括下肢或全身多个关节疼痛、下肢甚至四肢麻痹、足部溃疡、久治不愈的皮疹或瘀斑，还有可能出现发热、口干眼干、反复角膜炎和/或葡萄膜炎、腹痛或腹部包块、排血尿或泡沫样尿、不明原因浮肿、咳嗽气促、神经病变等等，进行检查时患者有可能存在肺部阴影、腹部肿块等。 由于老年患者本身常常存在骨关节炎、骨质疏松、高血压、糖尿病等，而使风湿病的诊断受到干扰或者被忽略。部分风湿病引起的炎症性肿块常常被误认为肿瘤而使患者家属及医生放弃进一步的检查，导致这些老年风湿病患者没有得到及时治疗，患者不仅承受着肉体上的痛苦，还有可能因为风湿病引起的内脏器官功能的衰竭最终导致不可挽回的结局，例如系统性血管炎、IgG4相关性疾病等。这一类疾病常常逃不过风湿科医生的火眼金睛，只要尽早作出诊断、及时治疗，这部分老年风湿病患者是完全可以康复的。 因此，如老年人出现肢体、关节疼痛、不明原因多脏器损害等问题，不可掉以轻心，尤其症状反复、久治不愈、合并其他多种症状者。 切记，关节痛、皮疹或者浮肿等等表面现象仅仅是冰山一角！ 防治建议： 1、腰腿痛、关节痛等，一般治疗效果不好，尤其合并多种症状时，应及时就诊风湿科。 2、风湿病是可控可治的疾病，确诊风湿病的老年患者应具备乐观的心态。 3、老年患者宜饮食清淡、营养丰富、不同风湿病患者饮食宜忌有所不同，需咨询风湿科医生或营养师。 4、居住的房屋应保持空气新鲜。被褥要干燥，轻暖。切勿在风口处睡卧。 5、洗漱宜用温水，促使下肢血流通畅。 6、选择适合自己的锻炼方式，坚持适当锻炼，防止关节变形、肌肉萎缩。 7、不道听途说，与医生一起选用恰当的治疗方案，坚持治疗及随诊。