幺天保医生的科普号

“一瞬间头昏、眼前发黑、晕厥，或者活动后胸闷、气急”该怎么办呢？如果您有这些症状，需要及时到心内科就诊，排查是否存在严重心动过缓、心脏停搏或心力衰竭，并进一步评估是否需要安装心脏起搏器治疗。1、心脏起搏器是什么？人体心脏跳动由生物电驱动，心脏中有一个类似“发电机”的结构叫“窦房结”，也有类似于“电路”的结构被称为“传导系统”。正常情况下，由窦房结“发电后”经“电路”传导到整个心脏，带动心脏跳动。当“发电机”（窦房结）或“电路”（传导系统）功能障碍时，可能会出现心动过缓或停搏，严重者需要安装心脏起搏器治疗。心脏起搏器系统由脉冲发生器和起搏导线组成，相当于一套备用“发电机”和“电路”。当患者自身心跳正常时，起搏器起监测作用；而当自身心跳过慢时，起搏器发放脉冲带动心脏跳动，以维持正常心率。2、心脏起搏器有哪几种类型？治疗什么病？心脏起搏器有单腔、双腔、三腔（CRT）起搏器，除颤起搏器（ICD）以及新型胶囊大小的无导线起搏器。其中，单腔、双腔起搏器和无导线起搏器主要用于治疗严重心动过缓或停搏等缓慢性心律失常；CRT适用于某些合并心脏传导和收缩不同步的心力衰竭治疗；ICD则是恶性室性心律失常高危人群防治猝死的“利器”，主要用于一部分心力衰竭、心肌病及离子通道疾病的治疗。3、我院心脏起搏器手术情况及特色70年代初期，仁济医院心内科率先研发出国产的按需型人工心脏起搏器并成功植入人体，载入中国起搏工程发展的史册。1973年，仁济心内科与中山医院、瑞金医院、市一医院共同成立了上海市起搏器协作中心，与复旦大学和上海医疗电器厂合作，开展国产起搏器的研发和临床应用。这一技术为广大缓慢性心律失常患者带来福音，也使得仁济心内科成为中国最早开展起搏器植入技术的中心之一。目前，本中心是国家卫健委心律失常介入诊疗培训基地，也是中华医学会心电生理和起搏分会及中国医师协会心律学专委会认证的三腔起搏器植入建设中心。至今已安置各类心脏起搏器八千余台。近年来，年植入量近六百台。在处理心脏起搏器相关复杂、疑难问题方面，积累了丰富经验。已形成独具特色的心脏起搏器“全周期”优化管理方案。1)术前精准评估。本中心具备24小时动态心电图远程“智慧心电”系统、组织多普勒心超、同位素心肌显像、心脏核磁共振、食道调搏、倾斜试验等完备的检查设备及成熟检查流程，由经验丰富的专业医师出具诊断报告后，起搏器手术医师会根据心律失常类型和心功能状况为患者推荐最佳治疗方案。2)术中流程优化。①本中心在国内率先开展盲穿法经腋静脉植入起搏电极。与经锁骨下静脉植入电极相比，经腋静脉植入电极，可以显著减少电极磨损或断裂并发症。盲穿技术也减少了患者和手术医师的X射线暴露。②起搏电极均采用主动固定电极，显著减少患者卧床时间，一般术后第一天即可恢复正常活动，患者体验更好。③手术切口使用可吸收线缝合，伤口美观，无需拆线，术后1～2天即可出院，恢复更快，住院费用也更低。3)术后综合管理。起搏器术后管理与起搏器手术同样重要。术后需要定期检查起搏器工作状况，并根据患者自身心率及心功能情况进行调整和设置，以更好维护心功能，也让起搏器更“省电”。本中心设有起搏器随访专病门诊，由专业团队完成术后随访检查，确保每位患者起搏器功能最优化。目前正筹建远程随访平台，让患者可以在家门口远程随访点完成常规随访。此外，本中心的心脏康复团队会指导患者术后科学地进行活动和锻炼，促进康复，防止术后因不恰当制动引发颈肩痛等不适症状。4)药物难治性心衰的起搏器个体化治疗。根据患者心脏激动顺序差异，在传统三腔起搏器治疗基础上，结合传导系统起搏、多点起搏等先进方法，使心衰合并完全性左束支传导阻滞患者，起搏器治疗有效率提升至85%，其中约60%患者心功能恢复正常水平，疗效达到了国际先进水平。此外，通过传导系统起搏联合房室结消融的方法来治疗快房颤合并心衰，也取得满意疗效。5)复杂、疑难问题的处理。囊袋感染是最难处理的起搏器术后并发症之一。一旦发生囊袋感染，如不及时处理，有引发败血症风险，甚至会危及生命。去除起搏器并拔除电极是处理囊袋感染最为有效的方法。然而，拔电极的难度和风险远远高于安装心脏起搏器手术，目前国内仅少数几家大中心常规开展起搏电极拔除技术。本中心已建立一套完整的处理起搏器囊袋感染及电极拔除方案，近年来为数十例外院转诊来的囊袋感染患者成功拔除起搏电极，解除了患者病痛。除了应用常规器械，本中心还运用简易工具自制了安全有效、经济实用的拔电极器械，并取得国家专利。此外，本中心在处理静脉狭窄或闭塞、永存左上腔、巨大心脏、三尖瓣重度反流、右位心等解剖变异起搏器植入方面有丰富经验。

这是一位老年男性患者，多年前被诊断为“心力衰竭（心衰）”，药物治疗效果不佳，平时日常活动就会出现“胸闷、气急”等心衰症状，反复因心衰加重而急诊就诊或住院治疗，被心衰困扰多年。患者的特点是心衰合并完全性左束支传导阻滞，而完全性左束支传导阻滞会导致心脏收缩不协调，是引起或加重心衰的重要因素。这类患者有望通过生理性起搏（传统三腔起搏或希浦系统起搏）而恢复心脏的同步性、协调性，改善患者预后。因此，在一年多前患者到我院就诊时，就建议患者做生理性起搏，但患者当时拒绝。直到几个月后，患者反复心衰，不能从事任何体力活动，再次住院治疗时终于接受生理性起搏的建议。患者术前心超显示左室舒张末内径73mm，已经显著扩大，心脏收缩力显著减弱，左室射血分数仅20%（图1）。术前心电图呈完全性左束支传导阻滞，QRS显著增宽，时限达158ms，这种情况会引起心脏不协调，左心室收缩显著落后于右心室（图2）。生理性起搏微创手术在皮肤局部浸润麻醉下进行，手术顺利，术后心电图显示QRS显著缩窄（图3）。患者做好后如释重负，第二天下床正常活动，第三天出院。在一年多的随访中，患者心功能逐渐恢复，手术半年后没有再出现“胸闷、气急、下肢浮肿”等心衰症状。最近一次复查心超显示心脏已经显著缩小，心功能已经完全恢复正常（图4）。＃心衰＃完全性左束支传导阻滞＃生理性起搏＃三腔起搏

直播时间：2021年07月25日18:57主讲人：幺天保副主任医师上海交通大学医学院附属仁济医院（东院）心内科

人体心脏有四个心腔，分别叫做左心房、右心房、左心室、右心室，心房和心室按顺序收缩和舒张完成心脏排血，为全身各器官供血。心脏保持正常收缩力和频率才能维持器官足够的血液供应，一旦心跳过于缓慢或“偷停”或者出现心脏衰竭，心脏排血会显著减少，导致大脑及全身组织、器官供血减少，可能出现头晕、胸闷、气急、眼前发黑甚至晕厥等症状。这时就可能需要安装心脏起搏器治疗，建议及早咨询专业的心脏内科医师。心脏起搏器有多种不同类型，适用于不同病情。单腔或双腔起搏器主要用于治疗心跳过于缓慢或“偷停”，除颤起搏器主要用于一部分心衰患者猝死防治，而三腔起搏器则适用于心衰合并左、右心室传导和舒缩不同步、不协调的患者。

无导线胶囊起搏器具有体积小，无需切开皮肤做囊袋，不必通过导线连接心脏和心脏外起搏器的特点，其通过皮肤穿刺的方法植入心脏内发挥作用，体表看不到起搏器和手术痕迹，可以减少起搏器手术部位感染以及与其相关的心内膜炎、败血症的风险。无导线胶囊起搏器只有1立方厘米的体积，1.75克的重量，预计平均使用寿命12.8年。可以满足患者进行3.0T高清晰度核磁共振扫描的需求。主要适用于以下人群： 有心室起搏需求但依赖程度低人群；囊袋反复感染，静脉闭塞的特殊疾病人群；追求高生活质量和美观的年轻人群；不想因起搏器植入而影响职业发展（部分运动员、舞者）。

患者23年前因“窦性停搏”安装了心脏起搏器。此后在电能耗竭时，先后两次更换起搏器，一直感觉很好。然而，近期出现了皮肤破溃、心脏起搏器囊袋感染。心脏起搏器囊袋感染是少见而最难处理的起搏器术后并发症之一。一旦发生囊袋感染，如不及时处理，有引发败血症风险，甚至会危及生命。去除起搏器并拔除电极是处理囊袋感染最为有效的方法。然而，拔电极的难度和风险远远高于安装心脏起搏器手术。更难的是，电极植入时间越长越难拔除。植入年份越久，电极与血管壁和心肌的粘连越严重，拔除电极的过程中出现血管撕裂、三尖瓣撕裂、电极断裂、心脏穿孔、心包填塞、大出血等严重并发症的风险越大，甚至常需要外科开胸拔除电极。根据患者情况和本中心既往经验，经过充分的术前评估和准备，我们决定采用局麻和微创方法为患者进行起搏电极拔除。术中正如预判，由于电极与增生组织黏连严重，从上腔静脉途径无法拔除电极。按照预案，运用心导管室现有的常规器械，先从下腔静脉途径成功拔除了心房电极。随后，再从上腔静脉途径拔除两根心室电极，将电极全部拔除。并择期植入了新的起搏器，患者康复出院。

一位外院转来的老年女性患者，心脏起搏器植入10余年，近期囊袋破溃感染、起搏器外露，伤口无法愈合，转我院拟去除起搏器、拔除电极。局部麻醉后，行囊袋清创，并尝试用旋转牵拉方法拔电极，但由于电极黏连严重，无法拔除。故改从股静脉途径进鞘，用泥鳅导丝和pigtail导管及鹅颈抓捕器相互配合，将植入十余年的心房被动电极和心室主动电极拔除。患者康复出院。

对患者而言，术前需要对两侧前胸及腋下皮肤进行适当清洁，这对预防感染非常重要；在服用抗凝或抗血小板药（活血药）的患者，请提前咨询手术医生是否要暂停服用这些药物；一般而言，其他类药物可以继续正常服用；术前调整好心态，保持良好睡眠；心脏起搏器微创手术一般在局麻下进行，无需禁食。

我们百姓有时会感到心脏停搏的现象，即突然感觉心脏停顿了一下，严重时伴有头晕、眼前发黑、晕厥等现象。我们百姓所说的心脏停搏可能有两种情况。一种是“假性的心脏停搏”，最常见的就是心脏早搏，比如房性早搏或室性早搏等。由于心脏提前跳动了一下，而后心脏会自己进行频率调节，提前跳动心搏（早搏）后面会有一个相对较长的停顿，医学上叫做“代偿间歇”。我们此时就会感觉到心脏“停搏”了一下。这种情况，在我看来是心脏早搏造成的一种假性停搏，主要针对心脏早搏进行治疗。那么真性的心脏停搏又可分为短暂的心脏停搏和心脏骤停。短暂的心脏停搏又可以叫做心脏偷停。一般是由于窦性停搏、窦房阻滞、高度房室传导阻滞、三度房室传导阻滞继发了一过性尖端扭转性室速以及一些频率较快的短阵室性心动过速造成的。而心脏骤停是各类原因导致的心脏搏动突然停止，需要立即进行抢救。多为持续性室速、室颤。多见于一些有器质性心脏病的病人，常见的有缺血性心肌病、肥厚性心肌病、扩张性心肌病、离子通道病以及一些中重度心衰病人。这类人群是发生心脏骤停的高危人群，需要及时到医院进行就诊，予以积极药物治疗，有些患者可以结合一些器械治疗的方法如除颤起搏器治疗来防治心脏骤停。

仁济医院创建于1844年，是上海开埠后的第一家西医医院，仁济心内科历史悠久，是国家首批硕士博士授予点、国家临床重点专科、教育部国家重点学科、国家首批冠脉介入培训基地、国家级胸痛中心、美国心脏学院继续教育基地、国家临床药理研究基地、上海市临床重点专科和上海市教委重点实验室等。仁济心内科临床实力雄厚，学科设有4个病区，包括心脏监护室、重症病房、普通病房及日间病房等，拥有冠心病中心、电生理起搏中心、肺血管病中心、高血压与心力衰竭中心、结构性心脏病及心血管影像中心、临床研究和药理中心等。学科建立了以冠心病诊疗为特色，多个亚学科（电生理起搏、肺血管疾病、结构性心脏病、高血压病与心力衰竭、心血管影像等）齐头并进的学科发展平台，每年完成介入手术量在国内名列前茅，尤其在疑难危重冠脉介入、电生理起搏、肺动脉高压、心力衰竭等治疗领域均处于国内领先水平；学科秉承一切以病人为中心的服务理念，在上海率先建立了惠及浦江两岸的急性心肌梗死绿色救治通道，急性心肌梗死抢救成功率达到或超过国际大型心脏中心的救治水平。心内科学术氛围浓厚，拥有副主任医师以上的高级人才近14人，医教研队中获博士学位比例达45%，拥有国外学历和进修经历的教师比例21%，拥有“教育部长江学者特聘教授”、“国家杰出青年基金获得者”、“科技部中青年领军人才”、“教育部青年长江学者”、“教育部新世纪优秀人才”、“上海市领军人才”、“吴孟超医学青奖”、“树兰医学青年奖”、“上海市优秀学科带头人”、“上海市银蛇奖”、“上海市曙光学者”、“上海市科技启明星”等。心内科承担国家科技部重点研发计划、国家自然基金重点项目和上海市重点及重大等基金项目超过50多项，总科研经费逾五千万；近年来在Circulation、JACC、EHJ心血管三大权威期刊等发表论文200余篇，总影响因子超过600分，研究成果写入国际权威教科书“心血管内科学教科书：Braunwald心脏病学”、“欧洲心血管影像指南”、“中国急性心肌梗死指南”、“中国急性冠脉综合征指南”、“中国经皮冠状动脉介入治疗指南”、“中国血管内超声专家共识”等心血管临床指南与医疗规范。