许清泉医生的科普号

复杂肾结石，是一种表现多样、治疗难度较大的肾脏疾病，严重威胁患者的身体健康。其复杂性涉及结石、肾脏及全身状况等多个方面。复杂肾结石可以表现在结石大小、形状、数量、硬度以及位置等多个方面，结石负荷大，多发，铸型结石(鹿角形结石)等，多发、较大的硬度高的结石治疗难度较大。结石合并肾脏疾病也是复杂肾结石的一种表现。肾脏排尿管道异常是常见的表现之一，肾脏内排尿管道结构个体差异较大，有些人管道细长，导致结石不易排出而且给治疗带来困难。其他异常还有，肾盂输尿管连接部狭窄、肾盏憩室、马蹄肾、海绵肾、重复肾、异位肾、移植肾、多囊肾、孤立肾等，合并这些异常，显著增加治疗难度，结石治疗后容易复发。患者合并其他疾病或状况也会给治疗带来困难，高龄肾结石、孕期肾结石、心血管疾病使用抗凝药物、尿路感染、脊柱畸形、甲状旁腺功能亢进、胱氨酸尿症等。治疗复杂肾结石，需要根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。一般来说，复杂肾结石通常需要手术治疗，手术前后可以辅助非手术治疗，包括大量饮水、调整饮食、适当进行户外运动以及采用中成药物排石等方法。除了治疗，预防结石复发同样重要。

经皮肾镜手术有时称为打孔手术，是一种微创手术方法，用于治疗肾结石或其他肾脏疾病。它通过穿刺腰背部皮肤进入肾脏，建立一条通道，去除结石或其他肾脏病变。相比于传统的开放手术，经皮肾镜具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。经皮肾镜手术应用范围广，包括肾结石、肾盂输尿管交界处狭窄、肾囊肿、肾盂肿瘤等疾病，常用于治疗复杂肾输尿管结石。经皮肾镜手术有几个步骤：输尿管插管、建立通道、寻找病灶、去除病灶、放置输尿管支架管及肾造瘘管等，根据术中情况有时会改变某些步骤。经皮肾镜手术的优点在于创伤小、恢复快、并发症少。手术后患者恢复较快，疼痛和不适感也较轻。然而，经皮肾镜手术也有并发症，如出血、感染、肾功能受损等。因此，选择经皮肾镜手术时，需要权衡手术的利弊，并充分了解手术的风险和效果。医生的专业技能和经验对于手术的成功与否至关重要。同时，医院的设备和环境也会影响手术的效果和患者的恢复。患者需要选择合适的医生和医院。

输尿管软镜与胃镜、肠镜及气管镜类似，是科技进步的产物，从最初可重复使用的纤维输尿管软镜到如今普遍使用的一次性电子输尿管镜，图像更清晰，使用更便捷。输尿管软镜手术通过尿道和膀胱进入输尿管和肾脏，常用于检查和治疗输尿管上段及肾脏疾病，如结石、狭窄和肿瘤等。手术通常采用全身麻醉，也可以采用半身麻醉。手术时，医生根据需要先置入输尿管软镜导入鞘，便于反复进出输尿管和肾脏，减少损伤。在输尿管软镜的帮助下，医生可以观察输尿管和肾脏内的病变，并根据具体情况进行治疗。输尿管软镜手术的优点在于其微创、恢复快，可以避免传统手术带来的创伤和风险，但也存在一定的风险和并发症。常见的并发症包括：感染、出血、尿道损伤、膀胱损伤、输尿管损伤及肾脏损伤等。对于复杂病例，手术时间和难度可能会增加，导致并发症的发生率上升。掌握合适的指证，选择经验丰富的医生和正规的医疗机构进行手术有助于降低风险，减少并发症。

肾乳头钙化指肾乳头部位出现钙盐沉积的现象，而在肾乳头上皮组织下的一种钙化斑块也称为肾乳头钙斑，或Randall斑，它被认为是肾结石的始发灶，对肾结石的形成和生长起着至关重要的作用。这种沉积可能与慢性炎症、感染或损伤有关，此外，饮食习惯、生活方式以及遗传因素也会增加肾乳头钙化的风险。肾乳头钙化的临床表现因人而异。钙化灶较小、未形成明显结石时，患者可能无明显症状。但随着钙化灶的逐渐增大和结石形成，患者可能出现腰痛、血尿、发热以及尿液颜色改变等症状。医生通常会通过影像学检查来确诊肾乳头钙化，如超声波、CT扫描或核磁共振检查等。肾盂肾盏内镜检查也经常看见肾乳头钙化。这些检查可以清晰地显示肾脏的结构和钙化灶的位置、大小等信息，有助于医生对病情进行准确评估。肾乳头钙化的治疗策略应根据其成因和病情严重程度来制定，主要包括观察、药物治疗、体外冲击波碎石和手术治疗等。肾乳头钙化形成结石时，可采用体外冲击波碎石术及微创内镜手术等治疗方法来清除结石。感染所致的肾乳头钙化，则需使用抗生素进行治疗。此外，患者还应纠正不良生活习惯、保持充足的水分摄入增加尿量来缓解病情。

感染性肾结石通常与某些种类细菌感染尿路有关。当感染发生时，细菌分解尿液中的尿素，产生氨，改变尿液的酸碱度，促使结石形成。有些细菌，如变形杆菌，很擅长在结石表面“栖息”并继续繁殖，结石成为细菌的“藏身之地”。细菌在结石表面形成一种保护膜或者藏在结石内部，躲避抗生素治疗，等待机会重新感染尿路，导致结石再次形成。感染性结石常常比其他类型的肾结石大，结石在肾脏的集合系统中生长，形态不规则，容易在肾盂和肾盏内扩展，占据整个肾脏的腔道，呈鹿角形，导致肾脏形态改变，并可能引起肾积水或肾功能损害。感染性结石通常与慢性尿路感染或持续的细菌感染相关，形成的结石形态复杂又给完全清除结石带来困难，使得结石容易复发。感染性肾结石的治疗通常需要结合抗菌药物和手术。抗生素需要使用足够长疗程来清除潜在感染，手术要尽量清除所有结石。复杂病例需要多次手术以彻底清除结石并预防复发。

爆破波碎石术(BurstWaveLithotripsy,BWL)是一种新兴的无创碎石技术，它利用低强度、高频超声波脉冲作用于结石表面，使其逐步分解成更小的颗粒随着尿液排出。该技术已在国外部分医院进行临床推广，被认为是未来非侵入性肾结石治疗的重要发展方向。爆破波碎石术不同于传统体外冲击波碎石术，BWL超声波能量聚焦在结石上，不会对周围组织造成损伤。相较于传统体外冲击波碎石的单次高能冲击波，BWL通过多个低能超声波脉冲逐步粉碎结石，减少组织损伤风险。由于能量较低，BWL通常不需要麻醉。BWL可用于直径小于2cm肾结石或输尿管上段结石，特别适用于无法接受传统体外冲击波碎石术或传统体外冲击波碎石术效果不佳的患者。无法接受全麻或不愿意接受侵入性治疗的结石患者也可以选择爆破波碎石。对于较大或硬度较高的结石，爆破波碎石效果可能不如经皮肾镜取石术或输尿管镜碎石术。目前爆破波碎石术仍处于临床研究和推广阶段，多数医疗机构尚未普及该技术。另外，由于技术新颖，治疗费用可能相对较高。

糖尿病是常见内分泌疾病之一，临床上有多种降糖药，近年来，新型降糖药胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1受体激动剂，如利拉鲁肽、贝那鲁肽等)、二肽基肽酶4抑制剂(DPP-4抑制剂，如西格列汀、阿格列汀等)和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2抑制剂，如达格列净、恩格列净等)临床应用日益增多。不同的降糖药物作用机制不同，治疗效果也不同。 糖尿病是肾结石形成及复发的危险因素之一，新近研究发现合并肾结石的二型糖尿病患者选择降糖药物有讲究。研究发现，与使用GLP-1受体激动剂或DPP-4抑制剂降糖药相比，使用SGLT2抑制剂可以显著降低成年二型糖尿病患者肾结石发生率。合并肾结石和痛风的二型糖尿病患者使用SGLT2抑制剂可以降低肾结石复发及痛风发作的风险。SGLT2抑制剂还有助于阻止胱氨酸结石的增长或促进其溶解，给10位胱氨酸尿症患者服用SGLT2抑制剂，中位随访13.5个月，70%的患者在接受SGLT2抑制剂治疗期间结石发作减少，一半患者在治疗期间保持结石体积稳定。 详见：Paik,JulieMetal.JAMAinternalmedicine vol.184,3(2024):265-274. McCormick,Natalieetal.BMJ(Clinicalresearched.) vol.387e080035.30Oct.2024Sui,Wilsonetal.Urolithiasis vol.52,1168.26Nov.2024

泌尿系统中肾脏产生尿液，通过肾脏内的管道收集后，经过输尿管排到膀胱内存储，达到一定量后，经尿道排出体外。排尿管道虽然本身没有什么功能，但管道异常造成尿液排泄不畅，对肾功能可能会造成很大的影响，严重者会导致肾功能丧失。排尿管道的异常主要表现为狭窄或者漏尿，又以狭窄为主。造成排尿管道狭窄的原因很多，主要包括1）先天性发育异常，就是说发育缺陷，天生管道就存在狭窄；2）后天疾病导致管道狭窄，如结石堵塞管道，管道肿瘤或者管道炎症肿胀也可导致管腔变细，影响尿液排泄，白血病化疗或者骨髓移植后输尿管狭窄也比较常见；3）管道外疾病侵犯或压迫输尿管，如妇科肿瘤放化疗，肠道肿瘤，腹膜后肿瘤等侵犯或压迫输尿管；4）外伤，特别是尿道损伤，长见于高空坠落或者车祸等；5）医源性因素导致管道损伤狭窄，由于排尿管道柔嫩，做腔内手术时器械需要经过排尿管道，有时还需要反复进出排尿管道，可能造成损伤导致管道狭窄，此外在治疗管道内疾病，比如结石或者肿瘤等疾病时也可能造成管道损伤狭窄。因此，微创手术并不是小手术，更不是无创手术，只是说相对于以前传统的手术，损伤有所减少，但微创手术本身也可能存在严重的并发症。随着结石发病率的上升以及结石相关手术大量开展，近年来结石相关的输尿管狭窄的发生率也显著增加。另外常见导致输尿管狭窄的疾病有妇科肿瘤放化疗，白血病化疗及骨髓移植术后输尿管狭窄也不少见。输尿管狭窄常导致肾积水，不少患者最终会影响肾功能，甚至丧失肾功能而切除患肾。输尿管狭窄的矫正和美容手术相似，属于修复整形手术，要求较高，难道也很大，需要精心的计划和设计。常用的处理方法有腔内扩张或切开并结合放置支架管，以及切除病损重建排尿管道等等，部分患者由于导致输尿管狭窄的原发疾病无法去除，可能需要终身放置支架管或者肾造瘘管。造成输尿管狭窄的原因持续存在也导致不少患者手术会失败或者难以维持长久的效果。而重建排尿管道常常需要在缺损段进行替代，但目前尚没有完美的生物材料能替代输尿管。因此，复杂的输尿管狭窄通常需要综合考虑来确定治疗策略，设计治疗方案。

近两年，门诊碰到不少输尿管狭窄的患者前来就诊或者咨询，这其中，部分患者的输尿管狭窄达到最严重的程度，管腔彻底不通了，也就是说完全堵塞，医学上称为输尿管闭锁。这些患者既往曾患输尿管结石，多数人曾经行结石手术治疗，少数患者既往有过外伤或者尿路感染。北京大学人民医院泌尿外科许清泉肾脏的排尿管道完全堵塞，后果比较严重，主要是损害肾功能，长时间不通会彻底破坏肾功能，无法修复。因此，及早发现并进行处置非常重要。首先，输尿管结石患者在术后1个月左右建议做门诊复查，如果有输尿管支架管，在拔除支架管2周建议做门诊复查，而拔除支架管后出现腰疼或者发热的患者则需要及时就诊。对怀疑输尿管狭窄或者不通的患者可通过相应的检查来确诊。一旦确定输尿管不通了，及早采取措施来修复管道很重要。通常处理起来比较复杂，需要找有经验的医生来评估处理。输尿管狭窄或者不通和马路上堵车有点类似，如果是交通事故等原因造成的，可以通过及时清理事故车，修复路面，重新疏通路段。早期发现的小段输尿管不通也可以尝试通过微创手术方法来清理病变段输尿管，恢复管腔通畅。如果只是一小段路堵车，也可以通过拓宽这个路段，比如说2车道改成3车道。有时候，堵车路段比较长，无法通过拓宽路段来解决问题，或者道路年久失修只能废弃，这时候可以考虑另外修建一条平行路段来恢复道路通畅。对早期微创处理失败或者输尿管不通距离比较长的患者，处理方法更加复杂，需要找有经验的医生来进行个体化设计，力求达到较好的效果，但不少情况下要达到长期满意的效果比较难。

门诊经常会碰到患者或者家属前来咨询，老人因为前列腺大无法排尿，药物治疗效果差，由于年龄大或身体状况较差而无法手术，目前常用的解决方法是长期带尿管或膀胱造瘘管。长期带尿管或膀胱造瘘管会给患者造成不适，尿路感染，部分患者还可能引起血尿及膀胱结石，给患者造成较大痛苦。 目前有一种新的治疗方法，通过介入方法找到前列腺动脉并栓塞，可以显著缩小前列腺，改善排尿状况，住院时间短，副作用小。为年龄大或身体状况差而无法手术的患者，提供了一种选择。