刘恒医生的科普号

一.什么是髌骨-股骨关节，什么是髌骨软化/髌股关节炎膝关节前方的小块骨头是人身上最大的一块籽骨，叫做髌骨。大腿骨叫做股骨，股骨的末端如图1所示，其中央有一个凹槽。屈膝活动时，髌骨在股骨末端的沟槽中滑动。图1因为软骨的存在，这种滑动几乎是无摩擦力的（约为20%的冰面摩擦力）。走平路时，髌骨和股骨末端之间的压力是体重的1.8倍，上楼时是体重的3.5倍，下楼时是体重的5倍，跑步或跳跃时是体重的10-12倍。当髌骨-股骨间存在过度负荷等原因时，就会造成髌骨或股骨侧软骨异常（软化、毛糙、皲裂、缺损等）（如图2所示，关节镜手术中看到的正常髌骨软骨和异常的髌骨软骨），髌骨-股骨关节就可能出现屈伸膝时捻发音、疼痛、无力等症状。这种疾病就叫做髌骨软化或髌股关节炎。图2二.哪些人容易髌骨软化？日常生活中要注意什么？髌骨软化后还能做运动吗？可以做哪些运动？临床上有这样一些人是髌骨软化症的高发人群。肥胖的人、相对大腿肌肉薄弱的人、频繁爬楼爬山锻炼的人、在健身房做深蹲的人。这些人都是髌骨-股骨之间压力过大、接触应力过频繁或者是相对髌骨不稳定的人。如果真的被诊断为髌骨软化，日常生活中我们要注意什么呢？膝关节伸直或轻度屈曲时髌骨和股骨末端之间只有很小的压力，而屈曲角度增大时髌骨-股骨之间的压力才增大。因此，我们需要避免频繁的上下楼、深屈膝、跪地姿势、涉及膝关节的高强度无氧运动；避免穿高跟鞋等。那么，得了髌骨软化，是否就一定不能做运动了呢？其实不然，某些特定的运动不仅不会加重髌骨-股骨关节的软骨损伤，还能治疗这个疾病。下面列举了一些加重或不影响髌骨-股骨关节的运动方式。可能会加重髌骨-股骨关节炎的运动：足球、篮球、排球、长跑、深蹲。健身房器械中的：楼梯踏步机、伸腿训练器（如图3）。轻微加重髌骨-股骨关节炎的运动：网球、滑雪、棒球、自行车（高坐姿，避免过度屈膝）。不会加重髌骨-股骨关节炎的运动：游泳（尤其是浅打水的姿势）、平地行走。图3另外，少数人即使没有上述的过度运动的情况，也出现了髌骨-股骨的症状，那么很有可能他在髌骨-股骨的发育上有一些异常。尤其是一些年轻的女性，个子比较高，腿比较长，从青春期后就开始间断膝前痛的人往往是这种情况。它是髌骨-股骨滑车的对位关系出现了问题。如髌骨倾斜、髌骨半脱位甚至是脱位（如图4）。需要就医后做一些体检或拍摄膝关节特殊位置的X线片（如髌骨轴位），让医生排除这些异常问题，严重的甚至需要手术去纠正这些异常情况。或者需要让医生排除一些其他引起膝关节前方或髌骨周围疼痛的疾病。图4三.髌骨软化/髌股关节炎怎么治疗？如果就医后确诊了髌骨软化症/髌股关节炎，首先应该按照前文所述的避免或消除容易产生这种疾病的易感因素。比如减重、改变对膝关节不友好的运动习惯。症状严重的人需要休息一段时间，口服非甾体消炎药及氨基葡萄糖类药物缓解症状，甚至需要关节腔注射一些粘弹性补充剂。而大部分的轻微症状的人或重症的人在药物治疗之外还需要进行运动疗法。膝关节伸直或轻度屈曲时髌骨和股骨末端之间只有很小的压力。因此，对于髌骨-股骨关节炎的运动治疗最重要的就是减轻髌骨-股骨之间的压力，并在此基础上通过不增加髌骨-股骨关节面压力的方式锻炼膝关节周围肌肉力量，增强髌骨的稳定性。髌骨软化/髌股关节炎运动疗法：原则：无痛。量力而行，循序渐进，持之以恒。运动训练应在休息或治疗后疼痛消失或只有轻度疼痛时开始。运动训练本身如果造成明显的疼痛和肿胀，应停止训练并再次就医。1.运动前后进行肌肉牵伸。（如下图）股四头肌牵伸小腿肌群牵伸髂胫束牵伸腘绳肌牵伸2.大腿前方力量训练a)直腿抬高（如下图）：卧床，患肢伸直，慢慢抬高15～20cm，维持5秒，然后慢慢放下，放松，重复10次为一组，每日3组。b)短弧抬腿（如下图）：卧床。患肢伸直，膝关节下方垫毛巾卷使膝关节轻度屈曲。缓慢伸直膝关节至最大程度，维持5秒然后放下。10次为一组，每日3组。c)靠墙静蹲（如下图）：靠墙站立，使后背及臀部贴紧墙面。双足分开约30cm，并距墙面约15cm。缓慢屈膝使臀部沿墙面下滑至屈膝约45°，静止5秒然后逐渐恢复原位。此动作切忌太快或屈膝角度过大。10次为一组，每日3组。此外，很多运动医学和康复学的专家也发现，在髌股关节炎的病人中强化训练臀部外侧的力量尤其是臀中肌的力量也非常重要。不仅是因为臀中肌是下肢运动肌肉链的核心肌群，通过臀中肌锻炼改善髋关节运动学也可以促进髌股关节运动学的恢复。d）利用弹力带加强大腿前方力量训练。10次为一组，每日3组。e）大腿前方偏内侧力量训练（膝关节稍屈曲抵抗弹力带伸直的同时，全程用大腿力量夹紧排球）。10次为一组，每日3组。f）髋关节外展训练（可以直接抗重力外展，也可以利用弹力带抗阻外展）。10次为一组，每日3组。g）髋关节外旋抗阻训练。10次为一组，每日3组。综合以上，对于没有必要手术，采取保守治疗的髌股关节炎的患者，这些锻炼是非常重要且非常有效的。注意事项：锻炼后可适当进行冰敷等物理治疗。如出现严重不适，请及时就医。资料来源：MASSACHUSETTSGENERALHOSPITALSportsPhysicalTherapyKhayambashiK,FallahA,MovahediA,BagwellJ,PowersC.Posterolateralhipmusclestrengtheningversusquadricepsstrengtheningforpatellofemoralpain:acomparativecontroltrial.ArchPhysMedRehabil.2014May;95(5):900-7.北京大学第一医院骨科（关节外科）刘恒

肩关节僵硬（冻结肩，关节粘粘，肩周炎）康复锻炼初次就诊，确诊肩关节疾病并排除锻炼禁忌。根据病情锻炼前可能需要在门诊进行肩关节注射（封闭）治疗，锻炼过程中可能需要外用或口服非甾体消炎药。具体锻炼方式：第一阶段：患肩钟摆运动:如图1右下弯腰，患肢自然下垂，用自身重量进行环转动作，可进行顺时针及逆时针两个方向的运动。10次/组，2-3组/天。耸肩运动：如图2右下最大幅度顺时针及逆时针旋转肩关节。10次/组，2-3组/天。肩关节滑轮运动：如图2右上坐位或站立位。在头顶上方设一支点，穿过一条长绳。双手握持绳子末端。上下滑动绳子，幅度尽量大。10次/组，2-3组/天。患肩爬墙运动：如图1左下及图2左上直立位，面对墙或侧方对墙。患侧手掌扶墙，逐渐向上伸展。10次/组，2-3组/天。患肩被动活动：如图1右上健侧手握住患侧前臂或肘关节，以健侧发力，带动患侧肩关节在各个方向活动。从身体后方，健侧手在上借助毛巾向上牵拉患侧手臂。（逐渐增加角度，循序渐进。）

通俗来讲，膝关节骨关节炎的病理核心在于骨头表面的那一层薄薄的软骨磨损了，以目前的科学技术手段，还没有完美的一个让软骨“再生”的解决办法。因此，某种意义上来讲，这是一个“不治之症”。但换一个角度，如果我们只是要让膝关节变得不疼，不肿，能满足日常生活所需要。那么它就是“可治疗”的。早，中期的膝关节骨关节炎除了药物治疗外，有一个很重要的治疗方式就是运动疗法。通过适当的运动，不仅可以增加关节的稳定性，灵活性，还能有效缓解疼痛和肿胀，延缓骨关节炎的进展。

经常会有前叉重建术后的患者朋友问到什么时候可以恢复跑步，什么时候可以恢复运动？有没有客观标准。其实虽然每个前交叉韧带重建术后的病人都会经历一个相对标准的术后康复过程（不同医生，不同的具体术式会略有不同），会给到一个具体的时间窗说可以恢复运动。但为什么是那个时间，或者具体在什么时间，在这个时间点是否恢复运动是安全的，往往是相对“模糊”的。因为：1.康复程序上往往按时间来划分具体内容。一方面当然是根据重建的韧带愈合的客观规律和一般情况下关节功能恢复的客观规律来制定的。另一方面这也是为了方便患者能够自己在家做康复而简化的一个流程。真正标准的康复流程或者专业康复机构的康复程序中一定会有一个“评估”的过程。即看你上一阶段的训练效果，以此来调整下一步的康复方案。2.每个人的身体情况不一样，每个人的手术情况也不一样，每个人的运动能力先天条件也不一样。往往简化的流程中，我们只能给到一个恢复运动的“时间窗”，而不是一个具体的标准或确切的时间点。那么，到底有没有一个确定的标准，按照这个标准来判断是否能够恢复运动才是最安全，最有利的呢？其实康复学界是有一个标准的。前交叉韧带重建术后重返慢跑运动训练标准：一.肌肉力量的恢复目标1、大腿前群（股四头肌〕肌肉力量和大腿后群（胭绳肌）肌肉力量均＞健侧的85%。2、股四头肌峰值力矩＞1.7Nm/kg。3、腘绳肌/股四头肌（H/Q）比值＞80%（等速肌力）。二.协调性的恢复目标1、Y-balance评分：患侧/健侧＞90%。2、星形偏移平衡测试：患侧/健侧＞90%。三.功能活动恢复目标1双下肢活动中呈对称模式，不需要侧重使用健侧。2.能连续进行10个单腿下蹲（术侧下肢支撑，膝关节屈曲至少45度），屈膝过程中保持膝关节无内翻，无躯干失衡。3.能连续完成单腿提踵20次。（踮脚尖支撑身体）4.单腿跳，单腿交叉跳、单腿3连跳以及6米计时跳的评估结果患侧/健侧的比值＞70%。5.这些功能评估活动中，完成时及完成后都没有明显的疼痛感。注：以上评估均需要到医院的康复科或专业的康复机构进行。如果对运动需求比较高，或者是专业或者半专业的运动员，那么建议在初步康复完成后到专业康复机构进行一次评估。以评估的结果来具体判断自己是否已经恢复到可以恢复跑步，恢复运动了。

踝关节的康复训练与其他关节有类似的地方，也有自己的特点。无论是普通保守治疗的踝关节扭伤，韧带损伤，轻微的软骨损伤，还是做了踝关节的关节镜手术，甚至是踝关节骨折的手术，他们的康复训练除了常规的恢复踝关节的活动度、踝关节周围肌肉力量、负重能力，对于踝关节来说还特别强调本体感觉和平衡感的训练。这不仅仅是帮助患者从损伤中或者手术中康复，还能大大提高踝关节的稳定性，并在运动中预防再次受伤。甚至在临床中，有一些没有明确的人带损伤，但却存在踝关节主观不稳定感（指医生查体没有明显的踝关节客观不稳定，影像学也不支持明确的韧带损伤的病人，但主观上存在不稳定感（如经常性的崴脚或是经常性的“感觉”要崴脚，尤其是在下楼、下车、或是在不平整的路面行走时））或是全身关节松弛症的病人，往往能够通过训练增强踝关节的本体感觉、增强平衡感来改善症状。上2图就是一个踝关节的进阶康复示意图。在医生允许的前提下，在已经基本恢复踝关节活动度，能够完全负重的情况下，就可以开始这一进阶的康复锻炼了。图1中3列分别是等张训练、本体感觉训练、平衡感的训练;图2中3列分别是活动度训练、等长收缩训练、拉伸训练。每个动作8-10个/组，4-6组/天。按照这个模式训练，就能够增加踝部力量，增强关节的本体感觉和下肢平衡感。能够促进踝关节功能的进一步恢复和减少运动中踝关节受伤的概率。