郑仁东医生的科普号

糖尿病是一种慢性疾病，需要饮食、运动、监测、药物及教育等综合治理，一般情况下都是门诊治疗，但有些情况下还是要考虑住院治疗。有些初发糖尿病患者，如果血糖比较高，医生往往会建议患者住院，这样一方面是制定一个比较好的治疗方案，其实更重要的是可以让患者及家属得到一个全面教育的机会，从而为今后一生糖尿病的控制打下良好的基础。当然，糖尿病合并以下并发症等情况时也要考虑住院：糖尿病急性并发症患者：包括糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒及严重低血糖昏迷。这些急性并发症起病急、进展快、病死率高，对患者而言时间就是生命，若抢救不及时，往往有生命危险。初次接受胰岛素治疗的患者：所有１型糖尿病患者和部分２型糖尿病患者，需要用胰岛素治疗。住院便于对患者进行全天候的血糖监测，有针对性地制定个体化的治疗方案。特别是初次采用胰岛素泵强化治疗的患者，一定要住院治疗。通过住院，患者可以学会自我血糖监测，掌握胰岛素注射技术，并学会根据血糖监测结果自行调整胰岛素用量，提高自我管理能力。血糖忽高忽低或长期居高不下者：通过住院全面检查及严密监测，找出血糖居高不下的原因，调整治疗方案，对症下药。同时，医生可以科学指导患者合理安排饮食、运动及生活起居，消除导致血糖波动的各种诱因，使血糖得到平稳控制。处于应激状态者：糖尿病患者在合并发热、重症呼吸道感染、肺结核、急性胆囊炎、尿路感染、急性心肌梗死或脑卒中等应激情况时，均应住院治疗。糖尿病患者在手术前后（包括小手术）也应住院治疗，这有利于控制糖尿病和术后恢复。糖尿病患者妊娠期间或是妊娠糖尿病患者，如果血糖控制不好，同样应住院治疗。有严重糖尿病慢性并发症者：合并有糖尿病肾病、眼底出血、痛性神经病、顽固性腹泻、足部坏疽及心血管病变等严重慢性并发症时，均应住院治疗。目的是为了全面检查和了解病情，拟定治疗方案，便于观察疗效，提高治疗效果。新确诊的１型糖尿病患者：新诊断的１型糖尿病患者，多在３０岁以下，起病急，血糖高。住院目的是控制高血糖，消除症状，帮助患者掌握糖尿病基础知识，学会自我观察病情，掌握胰岛素注射技术。糖尿病患者是否需要住院治疗，首先取决于自身的病情，当然，也不能不考虑患者的经济状况。如果病情较轻，可以在门诊检查、院外治疗；症状严重、并发症多、病情复杂的患者，要听从医生的建议，住院系统观察和治疗。盲目自诊自医，往往因小失大，后果堪忧。

胰岛素是一种蛋白质激素，温度过高或太低都容易使之变性失效，如果储存不当会破坏胰岛素的降糖作用，进而对患者的血糖控制造成不利影响。1、胰岛素储存的温度要求 尚未使用的胰岛素产品储存时的推荐温度是2℃一8℃，正在使用的胰岛素产品应在室温下(不超过25℃/3O℃)保存。在储存的任何时候都应避免被冷冻。因此在冰箱中储存时应注意冰箱的实际温度情况，同时避免放置在冰箱后部(离冷冻层较近的位置)，由于胰岛素制剂在高温下易分解而失效，如果温度在30℃～50℃时，胰岛素会部分失效；55℃～60℃时胰岛素迅速失效，另外日晒两小时也会使胰岛素失效。2、在家时的储存要求 未开封的瓶装胰岛素和笔芯应储存在冰箱的冷藏室内，如果没有冰箱，则应放在阴凉处，也可放在空暖瓶中或者水缸旁，但不宜长时间储存(不要超过6周)。室内常温下，瓶装的胰岛素可以保存6周左右；胰岛素笔芯可以保存约1个月，其胰岛素生物活性不会有明显改变。使用中的胰岛素笔芯不必和胰岛素笔一起储存在冷藏室内，可在常温下保存4周。已开启的胰岛素在室内常温或阴凉的条件下储存不要超过1个月。储存于冷藏室的胰岛素在注射前，最好先将胰岛素放置于室温下20分钟以上，这样可避免热胀冷缩对剂量的影响，而且可以避免注射时的不适感，以及对皮下组织的刺激。3、外出时的储存要求 未开封的胰岛素最好有一个储存胰岛素的便携式产品(冰箱、冰袋、冷却袋等)或自备保温杯携带，胰岛素不要直接贴着冰袋，宜用毛巾等包裹放置，以防凝固。正在使用的胰岛素可在室内常温下携带和保存，但是到气候炎热（超过30℃）的地区时应将胰岛素储存在冷却袋中携带，到达目的地后应及时放入冰箱冷藏室内。还需要注意强烈震动颠簸可能会使胰岛素变性失效。此外还要注意，飞机在高空飞行时，其行李舱温度在0℃以下，因此，不要把胰岛素放在托运的行李中，一定要随身携带。切勿将胰岛素放在可能会变热的地方，如在空气不流通的轿车内或电视机上。

众所周知，药物具有两面性，既可以治病，也可以致病，也就是老百姓常说的“是药三分毒”，而肝脏是药物浓集、转化和代谢的主要场所，肾脏是人体主要排泄器官，所以容易受到药物毒副作用的影响，那是不是所有口服降糖药都会影响肝肾功能呢？细心的患者打开每一盒降糖药物的时候，都会在说明书上看到这样的话：肝肾功能不全者慎用。怎么理解这句话的含义呢？首先让我们来关注肾脏。其实，我们目前常用的几类降糖药都没有明显的肾毒性，之所以要慎用，是基于以下考虑：首先，在肾功能不全时许多药物的代谢规律发生变化，容易引起药物蓄积，导致药物毒副作用加大；其次，某些药物会以原形或者代谢产物的形式从肾脏排泄，这就加重肾脏的负担，可能进一步加重肾功能的损伤。因此，肾功能不全时所有口服降糖药物都需要慎用。至于肝脏，临床观察到有些降糖药可能会引起肝脏损害，但值得提醒的是，肝损害发生率很低，另外已患非酒精性脂肪肝或病毒性肝炎的患者使用此类药物后常发生肝损害。其实，在肝功能不全时大部分口服药物需要慎用。那我们是不是尽可能不用药呢？显然不行。糖尿病是一种慢性疾病，长期治疗不当往往会出现急、慢性并发症，包括肾脏的损伤、脂肪肝等，会引起肝肾功能不全，因此必须治疗，我们通过降糖药治疗获得的益处远远超过药物的副作用，另外药物的毒副作用发生率毕竟很低，而且，大多数药源性肝损害等是可逆的，通过停药等处理往往能恢复正常。因此，只要我们在医生的指导下合理用药，并加强监测，一定可以将药物的毒副作用降到最低，在使用这些药物时不必顾虑太多。本文系郑仁东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胰岛素，特别是人胰岛素用于补充患者体内胰岛素的不足，控制血糖，几乎没有副作用。但胰岛素毕竟是一种外源性蛋白质，有一些患者可能会出现过敏反应。临床上全身过敏反应极其少见，相对来说，局部过敏反应会多见一些，局部过敏反应主要表现为注射部位皮肤硬结、红肿。这主要与个人体质有关，但有些因素可能会加重此反应。这些原因包括：一为注射部位固定。二是没有做好消毒工作。三是没有及时更换针头。体质因素与生俱来，如果症状不是太重，我们可以通过同时服用抗过敏药物或者更换其他类型胰岛素解决。而针对导致加重的这些原因，我们可以做出相应的对策以避免注射部位出现硬结。①各部位轮换注射适合胰岛素注射的部位很多，有前臂三角肌下缘、大腿外侧、腹壁及臀部等不同注射点。一般来说，因为长期在同一部位注射胰岛素，会使局部皮肤吸收胰岛素的能力下降，所以提倡注射部位交替使用。同一部位注射胰岛素的时间不能太长，一般在两周左右。尤其不要在同一部位同一点处重复注射，可在注射部位画一“井”字轮流注射，相邻注射点应间隔1~2厘米。一旦出现皮下脂肪营养不良，便会影响胰岛素的吸收。所以，注意保持注射部位的皮肤清洁健康，一旦注射部位出现硬结、红肿等现象，要停止在部位注射，并及时咨询医生，使用一些外用药物促进局部皮肤的恢复。刚刚出现红、肿、热、痛或硬结等现象时，不要马上热敷，等24小时反应消退后再热敷。有过敏现象者，还应行抗过敏处理。②掌握正确的注射方法一般的注射技术提倡的是“进针快、拔针快、推药慢”，这是注射的无痛技术绝招，对于身体过于消瘦患者，注射时可以捏起注射部位的皮肤，但注射角度要大一些（一般正常体重者可达90度）。对于超重者腹部注射时无需捏起皮肤，但在大腿部位注射时需捏起皮肤进行注射，以确保将药液注射到皮下。用胰岛素笔的病友在注射前要先确定笔中是否还有足够的药液，然后上下左右摇一下胰岛素笔，使药液均匀，可直接注射，非常方便。注射时调整好剂量。注射完毕后，不要立即拔针，以确保胰岛素注射剂量的准确。③正确消毒和及时更换针头正确消毒和及时更换针头都是为了避免感染。使用胰岛素笔的病友，一般用75%的酒精消毒注射部位，对于有酒精过敏史的病友，可以用生理盐水消毒，消毒范围是以注射部位为中心5厘米见方。提倡胰岛素笔的针头弯曲、变钝，那就要马上更换。每次更换笔芯和针头时，都要排气，以确保下次注射的剂量准确。

人体适合注射胰岛素的部位是腹部,上臂前外侧,大腿前外侧和臀部外上1/4.主要是因为这些部位下面都有一层可吸收胰岛素的皮下脂肪组织,而且没有较多的神经分布,注射时不舒适的感觉相对较少，注意不要打到肌肉组织。腹部：是应优先选择的部位，因为腹部的皮下脂肪较厚，可减少注射至肌肉层的危险，捏起腹部皮肤最容易，同时又是吸收胰岛素最快的部位。应在肚脐两侧旁开３～４指的距离外注射，越往身体两侧皮下层越薄，越容易扎至肌肉层。上臂前外侧：此处是最不适合自我注射的部位，因为上臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层，自我注射时无法自己捏起皮肤。必须注射上臂时，建议使用超细超短型笔用针头（５毫米）或由医护人员及家人协助注射。大腿前外侧：大腿较适合进行自我注射,皮下层很薄,要捏起皮肤注射。注意大腿内侧有较多的血管和神经分布,不适宜注射.臀部：臀部皮下层最厚,注射时可不捏起皮肤.由于臀部的胰岛素吸收率低,吸收速度慢,较少使用,可注射中长效胰岛素.另外，注射部位参与运动时会加快胰岛素的作用,打球或跑步前不应在手臂和大腿注射,以免过快吸收引起低血糖.腹部注射一般不受四肢运动影响.还要注意不同注射部位间的轮换,两次注射部位要距离2厘米,并尽量避免一个月内重复使用同一注射点.不同注射部位对胰岛素的吸收速度不同，按照由快至慢的速度分为腹部、上臂前外侧、大腿前外侧、臀部。注射短效胰岛素或与中效混合搭配的胰岛素推荐注射在腹部和上臂前外侧；而注射中长效胰岛素可注射在大腿前外侧和臀部。

我们在临床上有时会遇到一些病友，他们因为种种原因忘记注射胰岛素，那要怎么补救呢？最基本的原则是根据患者的病情进行处理。我们知道糖尿病的急性并发症（糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗状态等）发生的诱因之一就是不适当地停用胰岛素，因此，特别是那些血糖不稳定的患者如果忘记注射胰岛素就要及时正确地补打。另一方面，糖尿病慢性并发症的发生、发展是一个长期的过程，而低血糖却能很快对我们的健康造成影响。如果我们补打方法不适当而造成低血糖反而得不偿失。那究竟该怎样补打呢？在我们控制血糖的几大方法中，血糖监测是我们的方向标，同样，在你需要补打胰岛素之前如果能够检测血糖，并根据血糖水平选择适当的胰岛素补打是最好的选择。至于胰岛素的选择，就需要一定的经验了。总体来讲，如果是中效胰岛素或者长效胰岛素类似物可以在餐后按原剂量注射，如果是速效胰岛素类似物，也可以餐后立即原剂量补打，而短效胰岛素，由于注射后要半小时左右才能起效，最好根据血糖情况减量使用。至于预混胰岛素，如果你是病情比较稳定且胰岛素用量不大的2型糖尿病患者，可以考虑不补打，当然，这只适于偶尔一次忘记注射胰岛素的患者，对于1型糖尿病、妊娠糖尿病、血糖波动较大或者胰岛素用量大的2型糖尿病患者来说需要根据血糖选择短效或者速效胰岛素类似物补打。总之，补打胰岛素需要在对自己病情全面了解的前提下选择适当的方法，并注意防止低血糖的发生。本文系郑仁东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

血糖不是降得越快越好，降糖过快有危险：①低血糖风险增加，降糖过快可使患者特别是缺乏血糖监测条件者，发生低血糖的风险增加。低血糖还可诱发心、脑血管事件及猝死。低血糖还会引起反跳性高血糖，致血糖剧烈波动，难以控制。研究表明，血糖波动对患者的伤害非常大。②其他可能的危险，血糖下降过快可引起部分患者短暂的视物模糊，无需特殊处理。使用胰岛素抢救高血糖昏迷时，血糖下降过快，过多的水分进入脑细胞可引起脑水肿，患者表现为神志改善后再度恶化等；细胞外的钾离子转移到细胞内，引起低血钾，可导致心律失常。另外，过快降低血糖或血糖波动太大，也会引起或加重神经病变的症状。

胰岛素泵会根据为不同的佩戴者所设定的程序24小时持续地输注胰岛素。一个持续输注的小量的胰岛素被称为“基础率”。这一胰岛素量用于控制餐间和夜间的血糖在理想的范围内。当进食后，使用者会设定泵输注一个与进餐量相匹配的胰岛素“大剂量”。胰岛素泵不是自动的，仍然需要根据患者的病情情况，确定胰岛素的用量。但是胰岛素泵是目前最准确、最简洁和最自由的胰岛素输注系统。通过血糖的监测，有经验的泵使用者可以利用这一武器达到完美的血糖控制并过上正常的生活，而不受限于传统胰岛素治疗的严格的饮食和进餐的要求。使用胰岛素泵应具备的条件：能够经常进行血糖自我监测（每天至少4次）；要有良好的生活自理能力和控制血糖的主动性。有一定的文化知识和理解能力，能够听懂培训人员的讲解，在医生指导下学会胰岛素泵的基本操作，如更换电池及贮药器等，出一些小问题，能够自己处理。并能够遵照医生的要求，按时就医，同时与医务人员随时保持联系。

首先先回答一个问题，什么是胰岛素泵？胰岛素泵是一种计算机控制的、可连续微量注射胰岛素的蠕动泵，它可以模拟人体胰岛素生理分泌模式给病人补充胰岛素，同时根据病人的血糖控制情况来调节胰岛素的注入量。胰岛素泵体积小，使用时将导管针头埋入腹部皮下，携带方便，不影响日常生活。使用胰岛素泵与常规注射胰岛素相比有何优势呢？长期注射胰岛素的病人一般需要每日注射 3-4 次，这种注射虽然能够较均匀的提供外源性的胰岛素，弥补内源性的胰岛素不足，但毕竟和胰岛素生理分泌曲线有显着不同，而胰岛素泵则可以根据病人的生活习惯不同，进餐及运动的时间和量的不同而设定胰岛素的注入方法，这样更接近人体分泌胰岛素的生理曲线，最大可能的减少血糖的波动，减少并发症的发生，还可能使早期的并发症得到缓解。绝大部分应用注射胰岛素治疗的病人都可以使用胰岛素泵治疗。

糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征，因胰岛素分泌绝对或相对不足，以及周围组织细胞对胰岛素的敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等一系列代谢紊乱。1型糖尿病患者由于胰岛素绝对缺乏，必须使用胰岛素治疗，而2型糖尿病患者由于胰岛素相对不足同时伴有不同程度的胰岛素抵抗，治疗方案灵活多样。这就使有些2型糖尿病患者进入了一个误区：认为胰岛素是“激素”，能不用就不用，用了胰岛素量会越来越大，不能再改口服降糖药了。有的患者宁愿同时服用四五种降糖药，也拒绝用胰岛素。结果，不仅血糖没有控制好，就连肝脏、肾脏也出现了问题。其实早有研究表明，对于2型糖尿病患者，早期使用胰岛素治疗，可减轻胰岛细胞的负担，让其得到充分的休息，有利于自身胰岛功能的恢复。胰岛素治疗还能促进葡萄糖的吸收和利用，改善脂肪代谢异常，防止动脉粥样硬化，延缓心脑血管疾病等慢性并发症的发生和发展。同时，胰岛素注射可在使用一个阶段后逐步撤除，改为口服降糖药治疗。所以，不要再为打胰岛素会不会“上瘾”，能不能改为口服降糖药物治疗而担心。放心地使用胰岛素，良好地控制血糖，才是治疗糖尿病的关键。