江苏省中西医结合医院内分泌科科普号

糖尿病喝得多是因为体内的血糖过高，所以必须增加尿量，使糖分从尿中排出，而正因为尿量增多，身体内的水分丢失过多，所以糖尿病病人才要多饮水。如果故意少喝水，就会造成血液浓缩，过多的血糖和血液中的含氮废物无法排除，会引起严重后果。但是肾功能不全伴有水肿的病人另当别论，要注意饮水量。

糖尿病患者应在油盐控制的情况下尽量多食蔬菜，但是蔬菜也有含糖量高低的问题，糖尿病患者应多选含糖量低的蔬菜。含糖量在4%以下的蔬菜有：大白菜、菜花、菠菜、韭菜、茄子、卷心菜、西红柿、生菜、绿豆芽、西葫芦、黄瓜、芹菜、苦瓜、丝瓜等。每天可食用500g左右。含糖量在5%—7%的蔬菜有：扁豆、豇豆、大葱、韭菜苔、青萝卜、蒜苗、黄豆芽等。

南瓜、荞麦这类食物只是在人体摄入后相对于摄入其他的某些食物升血糖速度要慢，但是光吃南瓜和荞麦来降糖是绝对不科学的也是绝对不会起作用的。而且在食用南瓜和荞麦时要相应的减少主食的量，否则会因进食过多使血糖升高。

哪些食品富含糖尿病患者每日应进食的无机盐和维生素？1.富含B族维生素的食物有：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜；2.富含维生素C的食物有：新鲜蔬菜、水果；3.富含钙质的食物有：牛奶、豆制品、海产品；4.钠盐：应小于6克/天；5.富含铬的食物有：铬参与葡萄糖耐量因子的组成，常见于菌菇类、牛肉、粗粮中；6.富含锌的食物有：锌与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制品、海产品、红肉中。

以上述患者为例，该患者每日应近似的碳水化合物为：1830*60%=1098kcal,1098÷4=275g。该患者每天蛋白质的需要量：1830*12%=219.6kcal,2194.5÷4=55g。该患者每天脂肪的需要量：1830*28%=512.4kcal,512.4÷9=57g。

成年糖尿病患者每日能量供给量（kcal），如表：体型卧床轻体力劳动中体力劳动重体力劳动消瘦20-25354045-50正常15-20303540肥胖1520-253035如一男性糖尿病病人52岁，身高1.66cm，体重64公斤kg，轻体力劳动，无其他糖尿病并发症，计算其一天所需的热量：BMI=64/1.662=23.2 kg/ m2 体型正常该患者的标准体重为：166—105=61公斤kg每日进食的总热量为：61*30=1830千卡

甲状腺微小癌（TMC）是指直径≤1 cm的甲状腺癌，这是人为的定义，而肿瘤的生物学特性绝非单纯靠大小即可判断。因此，目前临床诊断的TMC 中一部分是惰性隐匿癌，其发病率的提高与医学进步和筛查增加相关，死亡和复发的风险较低，甚至可以人癌共存；然而，也有一部分是具有侵袭性、进展较快的高危癌，可导致广泛淋巴结转移甚至远处转移；即便经过手术，仍然有较高的复发率和致死的恶性潜能。 TMC在分化型甲状腺癌中所占的比例明显增高。术后用甲状腺激素（TH）进行TSH抑制治疗对TMC病人仍然合理且必要。TMC 并非均是低危癌，设定其TSH抑制治疗目标时，须遵循针对所有分化型甲状腺癌病人而推荐的风险评估策略，并依据对病情转归的动态随访评估结果进行调整。低危TMC 应避免TSH过度抑制。 甲状腺激素抑制治疗是分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）术后治疗的重要一环。循证医学证据表明，甲状腺激素抑制治疗能够降低DTC 病人的病死率和复发率，提高病人的无病存活率（RR=0.73，95% CI0.60～0.88）。但是，以往谈及TSH抑制治疗时，很少将甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）单独加以阐述。而如今，TMC 在DTC 中已占据较大比例，故探讨TMC 病人的TSH抑制治疗对临床具有重要意义。本文就TMC 病人TH 抑制治疗的认识、观念更新以及面临的挑战进行阐述。1TH抑制治疗涵义的延展 早期的TH 抑制治疗是用超生理剂量的甲状腺激素，将TSH 降至低于正常范围甚至检测不到的程度。随着对亚临床甲状腺毒症的认识，TSH 抑制治疗的目标发生了变化，须同时兼顾肿瘤复发风险和抑制治疗副反应风险，力求使抑制治疗的利大于弊。由此，TSH 的控制目标值不再是均必须低于正常值，在部分病人中可放宽至正常范围内的低值区域。2TMC 患者术后TH抑制治疗 研究证实，11.5%的尸检对象中存在未曾诊断的甲状腺癌，其中多数为TMC，而且相当一部分TMC生物学特征温和，呈惰性进展表现，故部分医生和病人认为微小癌即是低危癌，手术治疗已然足够，无须行术后TSH抑制治疗。这种观点并不正确，需要结合相关因素判断低危、中危及高危人群而定。 TMC 的划分标准（直径≤1 cm）是人为的定义，而肿瘤的生物学特性绝非单纯靠大小即可判断。诚然，目前临床诊断的TMC 中一部分是惰性隐匿癌，其发病率的提高与医学进步和筛查增加相关，死亡和复发的风险较低，甚至可以人癌共存；但也有一部分TMC具有侵袭性、进展较快，可能导致广泛淋巴结转移甚至远处转移；即便经过手术，仍然复发率高。因此，所有TMC 与肿瘤直径>1 cm 的甲状腺癌一样，需要进行肿瘤危险性分层，对中危TMC患者，术后行TH 抑制治疗以避免TSH 过高刺激甲状腺癌进展、复发，不应受到病灶大小的影响。3TMC 患者术后TSH抑制治疗目标的设定 临床对术后TSH 抑制治疗目标的认识经历了一个逐渐的、基于循证医学证据的、趋于理性化和精细化的过程。早期往往将TSH 降至检测不出的程度。因为治疗主要针对伴有远处转移的DTC患者，按照目前的评价标准，这类病人均属于复发风险高危人群；而且以往TSH 检测试剂的敏感度差，所以当时对疗效的关注超过对副反应的关注，也未深入探讨TSH 抑制目标的具体数值。 1994 年发表的一项随访30 年的研究结果提示，术后TSH 抑制治疗可使不同风险级别的DTC 病人在减少肿瘤进展事件发生方面普遍获益。自此TSH 抑制治疗被普遍推行。随后，高敏感度TSH 检测试剂问世，准确定量检测TSH 成为可能，一系列观察性和回顾性研究陆续开展，探讨了TSH 抑制程度与DTC 不良预后及治疗副反应之间的关系，为设定合理、安全的TSH抑制治疗目标提供了数据。 由于TMC 不等同于低危癌，可通过美国癌症联合委员会（AJCC）和美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）进行TNM 分期和评估不同的死亡风险、复发风险，也可以用我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（以下简称我国指南）进行评估。 TMC 不仅发生于年轻人群，也有绝经后女性、合并心血管疾病等易受抑制治疗副反应影响的人群。因此，TMC 病人术后TSH 抑制治疗目标的设定，同样须遵循针对所有DTC 病人而推荐的风险评估策略，并依据对病情转归的动态随访评估结果进行调整。 我国指南是国际上首个明确推荐“基于DTC病人的肿瘤复发危险和TSH 抑制治疗的副反应风险，设立DTC 病人术后TSH 抑制治疗的个体化目标”的指南。其中，对于复发风险中、高危癌，初治期目标设定为血清TSH<0.1 mU/L，随访期不超过正常下限；而对于低危癌，推荐的靶目标符合避免过度抑制的趋势，即初治期正常下限左右，随访期如无复发迹象则血清TSH<2.0 mU/L（持续5~10 年后可改为单纯甲状腺激素替代治疗）。 2015 年版ATA 指南中TSH 抑制治疗目标与我国指南相比，并无本质性冲突，但更加凸显精细化和个体化，部分病人的TSH 目标略有放宽，具体如下：初治期（通常指术后1 年内）：将复发风险中危病人从高危病人中独立出来，TSH 目标设为0.1mU/L 至正常下限；低危病人的目标设定结合术式和术后甲状腺球蛋白（Tg）水平，对于全或近全切除术后血清中测不到Tg（甲状腺球蛋白抗体阴性前提下）和腺叶切除术后病人，TSH<2.0 mU/L 即可，其他低危病人目标则为0.1 mU/L 至正常下限。随访期：主要依据病人对治疗的反应（相当于对复发风险的动态评估）和抑制治疗副反应风险来确定TSH 抑制目标，除部分持续带瘤存活的病人仍须将TSH 抑制在<0.1 mU/L 外，TSH 控制在0.1 mU/L 至正常下限或<2.0 mU/L 成为抑制治疗目标的主流。另外，鉴于部分仅行腺叶切除术的病人仍可保留一定程度的甲状腺功能，该指南还指出，仅行腺叶切除者如术后自身分泌的甲状腺激素能够使TSH 达到目标，则无须外源性补充甲状腺激素。本文系张妮娅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我们一直强调糖尿病和肥胖相关疾病的自然疗法，这是未来的一个非常重要的研究方向，这一理念的提出，并非我们的独创，亦非现代才有的治疗方法，从古到今，这一疗法就贯穿于疾病预防和治疗的始终。对自然自然疗法的重申和关注，缘于我们团队开展的限食。三年前，带领我的团队，根据秦鉴教授的初步试验，我们展开了“限食疗法与健康”的系列研究，三年之后的今天，限食已经得到更多专家和民众的支持和尝试，我们的人体研究和动物实验，也得出了一系列让人振奋的结果。与此同时，国外关于限食疗法的理念和书籍亦不断被国人引用，风靡西方的轻断食就是其一。轻断食不是绝食，只是要你恰当地吃，要你回归最自然的生活方式。对食物乃至一切事物放下执念，你自然就能瘦下来，更获得心灵的自由。轻断食是什么？轻断食是一种科学的瘦身方式，每周5天正常饮食，2天减少进食（进食量约为平时四分之一），让身体恢复到最自然的状态，达到瘦身的目的。这种瘦身方式轻松、科学，自2012年在英国兴起，迅速风靡全球，并在明星圈中率先流行起来。大S、章子怡、杨幂、姚晨、乐嘉、蔡澜、张德芬、碧昂丝、卷福、珍妮弗洛佩兹、辣妹维多利亚、帕丽斯希尔顿……很多明星都公开表示过，正在轻断食。轻断食健康吗？轻断食这个秘密曾广泛流传在佛教僧侣、瑜伽行者之中。这些人身材精瘦，精神力超然，活得也很长寿。2500年来，断食的秘密却一直被忽视。在接受英国《每日电讯报》采访时，《轻断食》的作者莫斯利医生说：“很多宗教都有断食的传统，佛教的断食修行，基督教、伊斯兰教的斋戒……几乎所有宗教都会提倡适当的断食，但是医学却警告我们：不要轻易跳过哪一顿不吃，要少食多餐。可是，为什么遵守断食诫命的高僧们没有这样暴瘦并反弹呢？——这就是莫斯利医生最大的疑问。麦克尔?莫斯利医生决定向2500年传统的断食中寻求答案。他走访最前沿的科学家，扎进断食的古老宗教，并大胆用自己做实验，将保守了数千年的断食经验与当代科学相结合，终于发明了针对现代人的全新减肥方法：轻断食。基于实验证据和亲身经历，莫斯利医生最终给出了轻断食减肥计划的方案：一周中挑选不连续的2天，将饮食的分量控制到平时的25%，并跳过午餐不吃进行轻断食；而其余5天没有任何限制。轻断食能让我减多少？轻断食的24小时内体重就会产生变化，同时身体也会获得轻盈的自由感。轻断食还有什么好处？减肥瘦身只是第一步。轻断食是一种符合自然状态的饮食方法，能改造你的身心达到最佳状态。最终，影响你对食物乃至其他事物的看法，让你由衷地放下贪欲，自然而然地瘦身、有活力，并获得心灵的解脱和自由。每周轻断食之外的5天，怎么吃？随便吃。尽管违反直觉，但真的没有限制。薯条、饼干、蛋糕，你喜欢什么就吃什么。我已经很瘦了，可以轻断食吗？许多轻断食的推崇者和研究者都不需要减肥，但他们依旧轻断食。想僧侣那样，轻断食只是一种生活方式。只需要注意不要让体重急剧下滑就好，可以适当多吃一点。轻断食更是一剂心灵良药“要想身体减肥，就要给心灵减负。”想想看，你到底为什么吃？是因为饿？还是因为馋？轻断食告诉你，大多数时候我们是因为空虚而吃。有时候只是因为看到了一块蛋糕，就觉得应该吃掉它。长此以往，养成的习惯就是占有食物，体会不到饥饿，把自己喂成胖子。对于轻断食，美国《纽约时报》的评价是：“远远不只让你瘦，更获得心灵的自由”。以下是轻断食的10个心灵秘密。从心灵的根本上，帮你重新认识身体与食物的关系，从而自然地瘦下来。1、填满你的日子，别填满肚子人们总是从两餐之间找事做。找事做才是人生的意义，吃不是。看看我们的生活，街角的零食店，超市里的快餐，冰箱里的饮料，我们无时无刻都在吃。于是，我们变成了什么德性？2、热爱食物你为什么减肥不成功？你是否仇恨那些你以为让你发胖的冰淇淋、甜点、油炸食品？食物并没有魔法，不是超自然的力量，它们不危险，请用平常心看待。食物是朋友，不是敌人。需要控制的，其实只是自己对食物的贪欲3、只是回归自然而已人类在有一顿、没一顿的年代完成进化。因此，想要发挥出人体的最佳能量，只需要让你的饮食回归那个年代就好了。这就是轻断食的理念，它很轻松，因为它正是你身体渴望的。不要害怕忍饥挨饿，你其实不会饿死的。4、也和信仰有关2500年来，佛教僧侣、瑜伽行者都断食，基督教、伊斯兰教、东正教徒也断食。轻断食远远不只是为了减肥。轻断食会让你知道，为什么你曾经吃个不停，却仍然不满足。稍稍停下来，别吃了，你会发现，轻断食带给你的是喜悦和勇气，是精神上的满足。5、宠爱自己的身心暴饮暴食绝不是在爱护自己，而只是填满空虚。想想，你吃的时候真的是因为饿吗？你吃那个蛋糕，真的是因为它好吃到无法拒绝吗？大多数时候我们只是馋，只是贪。偶尔放弃食物进行轻断食，才是真正给予身心轻松，宠爱自己。6、多思考，多停下一到饿的时候就吃，甚至快要饿的时候就赶紧吃一顿，于是现代人几乎没有饿的感觉了。所谓三思而后行，饿的时候也需要停一停，想一想，等10分钟再吃不会饿死你。大多数时候，你会发现，5分钟不到你就不饿了。原来这只是馋而已。7、用大脑对抗肚皮如果你知道肥胖的危害，也知道轻断食让你回归自然饮食，轻松起效减肥的好处，那么就用大脑的思想对抗饥饿。理性思维是帮助我们减肥，更是帮助我们脱离烦恼的捷径。8、学会节制，便不再贪婪轻断食后，你并不会疯狂大吃，从而导致反弹。因为轻断食模拟自然，也因为轻断食帮助你重新认识食物和身体的关系，一旦你主动放下对食物的贪欲，尝到节制的甜头，那么疯狂大吃的那个自己就永远不会再出现了。9、与食物和平共处不要以为轻断食后，你此生就与巧克力、蛋糕、炸鸡腿无缘。轻断食过后的第二天，你仍然可以吃这些“不健康”食物，放开吃。这就是轻断食的轻松。轻断食只是帮你认识到了自己与食物的关系，并不想让你从此憎恶食物。没有巧克力的人生，即使很苗条、很长寿，又有什么意义呢？轻断食最终是想让你身心快乐、自由。10、成功的减肥不是没完没了的任何剥夺式的减肥都会遭到身体的报复：反弹。轻断食帮你回到自然状态，教你正确享受食物的乐趣。每次轻断食，都是让你短暂地告别食物，第二天你依然可以回到喜欢的食物中，这会让你的身体满意，心灵也得到无限慰藉。轻断食毫不复杂，像自然一样不故弄玄虚，你会从中学到如何享受生活的乐趣。明星们怎么评价轻断食？章子怡：轻断食是一种自然的健身、瘦身方法，在欧美很流行，我自己也在用。大S：我衷情于轻断食，在这个过程中，可以体会到控制自己的乐趣，断掉过多的贪欲，身心都轻盈。台湾著名作家张德芬：断食断绝了浮躁、欲念和一切世俗的污浊，能修炼人心，获得内心安宁的力量，达到人生通达的境界。英国凯特王妃：我确实在用轻断食保持身材，也谢谢它产后帮我恢复身材！卷福（《神探夏洛克》主演）：没错，我正在轻断食，为了神探夏洛克，那也是必须的。好莱坞著名演员、歌手珍妮弗·洛佩兹：我看了《轻断食》，我已经是它的忠实粉丝了。美国著名演员丽芙·泰勒：自从我知道《轻断食》，就一直坚持到现在，很轻松，很有效。美国著名女歌手碧昂斯：我是蔬果汁减肥的拥护者，不过，现在我也开始轻断食，相比之下，轻断食的减肥食谱实在是丰富多彩，而且，它很有效。乐嘉：断食不仅仅是为了瘦身和健康，也是回归自然生活，寻找本真自我的最佳途径。《舌尖上的中国》总顾问蔡澜：美食和美好生活的滋味恰恰来源于定期断食，断绝对食物过多的贪欲。

每月精通一个病，每月精读一部书，每月熟悉一个药。甲状腺髓样癌固然少见，但处理上十分棘手，规范诊疗十分重要。一、引言甲状腺髓样癌（MTC）是甲状腺恶性肿瘤之一，约占甲状腺癌的2%，由于在过去的30年里甲状腺乳头状癌的相对发生率的明显升高，MTC的百分比低于之前广泛引用的3-5%。近年来，内分泌学、基因组学、核医学、肿瘤学、病理学、儿科学、放射学、外科学领域关于甲状腺髓样癌的基础及临床研究的进展迅猛，对临床医生及时掌握最新信息提出了挑战。2001年，第七届多发性内分泌腺瘤（MEN）国际工作组的临床及基础研究专家制定了第一个MTC指南[1]。近来，北美神经内分泌肿瘤学会、美国国家综合癌症网络、美国甲状腺学会（ATA）分别制定了散发性及遗传性MTC的诊断和治疗指南[2-4]。2007年，ATA又组织了相关的临床医学及基础医学专家综合评价了当时的文献，在基于证据的基础上制定了MTC的诊断和治疗指南，并于2009年出版[4]。本次指南[5]是对2009年指南的第一次修订，旨在为临床医师在处理MTC时提供帮助，但并不能代替医生的个体化决策或患者及家属的意愿。二、指南的制定方法ATA遴选了一个具有丰富的MTC临床诊治经验且对于一些仍有争议的内容不会武断定论的专家作为工作组主席。工作组成员从具有临床及研究经验的专家中选择，包括内分泌学、伦理学、遗传学、分子生物学、医学肿瘤学、病理学、儿科学、核医学、放射肿瘤学及外科学专家。工作组通过在MEDLINE/PubMed上检索在1980年1月到2014年4月发表的MTC相关的文献，检索词如下：降钙素、髓样癌、髓样甲状腺癌、多发性内分泌腺瘤（MEN）、多发性内分泌腺瘤2A（MEN2A）、多发性内分泌腺瘤2B（MEN2B）、RET、甲状腺癌。指南工作组同时还提供了额外相关的论文、书籍及其他资料。工作组同上次指南一样，继续参照美国预防医学工作组及美国医疗保健研究与质量局的标准对建议进行了可信度分级(5)。三、指南的具体内容本指南在循证医学的基础上制定了67条建议，指导临床医生处理MTC，工作组认为这些建议代表了目前最合理的临床诊疗方案。3.1散发性及遗传性MTC的病因学、基因筛查、遗传咨询ATA的MTC危险度分级应该修改，目前的D级应该被改为一个新的分类，即最高危(HST)，包括MEN2B及RET密码子M918T突变的MTC患者。C级应该被定义为高危(H)，包括MEN2A和RET密码子C634突变，A和B级应该被重新定义为中度危险性(MOD)，包括遗传性MTC和RET密码子突变但不是M918T突变及C634突变的患者（推荐C级）。MEN分为MEN2A和MEN2B，其中MEN2A占95%，它又分为4类，即经典MEN2A[甲状腺髓样癌并嗜铬细胞瘤（PHEO）或甲状旁腺机能亢进症（HPTH）或两种皆有、伴有皮肤淀粉样变苔藓（CLA）的MEN2A、伴有先天性巨结肠病（HD）的MEN2A、家族性MTC(RET胚系突变的家族性或散发性MTC但没有PHEO和HPTH)]（推荐C级）。MEN2A最初的基因检测方法是采用单链或多重分层分析的方法来检测RET基因突变：10号外显子(密码子609,611,618和620),11号外显子(密码子630和634),8、13、14、15和16号外显子（推荐B级）。如果上述方法没有发现RET突变，进一步采用完整的编码区测序，尤其是MEN2的表型和预期的基因型不一致时（推荐B级）。MEN2B患者应该检测RET基因16号外显子的密码子M918T突变；如果阴性，进一步检测15号外显子的密码子A883F突变；如果仍未发现异常，需进行RET的完整的编码区测序（推荐B级）。拟诊断散发性MTC患者应该行基因咨询及基因检测来发现是否存在RET突变（推荐B级）。RET突变的基因咨询及基因检测应该在如下人群中进行：遗传性MTC的一级亲属；子女在婴儿或儿童期出现经典的MEN2B的父母；有CLA的患者；有HD或RET10号外显子突变的婴儿或儿童；具有MEN2A和RET10号外显子突变且有HD临床症状的成人（推荐B级）。散发性MTC患者检测其体细胞HRAS、KRAS、NRAS突变或RET的M918T突变尚不适合于临床推广应用，除了学术研究和医生的个人偏好。对符合MEN2A或MEN2B临床标准的非常罕见的家族，即使RET的完整编码区测序阴性，有发病风险的亲属需应用常规的方法定期筛查MTC、PHEO和HPTH，初次筛查后，间隔1-3年应继续筛查（推荐B级）。关于遗传性MTC，指南要求需向能胜任且能承受的患者或代理人告知遗传性RET突变可以发生在家族成员的风险，告知最好在基因资讯机构进行，并要求患者配合来发现高危的亲属。告知内容应该是书面知情同意书的一部分，包括全面告知疾病的严重性、预防和治疗的措施。如果患者拒绝通知其高危的亲属发病风险，医生应该考虑从伦理学角度出发，是否需要告知这些家属成员。必要时医生应咨询本医疗机构或其他医疗机构有资质的临床伦理机构或者和ATA伦理委员会联系获得指导（推荐A级）。在还没有达到法定年龄的儿科患者，如果父母拒绝告知小孩发生肿瘤的高风险，医生有必要寻求国家层面的干预措施以减少对患儿的危害。诊治儿科人群的临床医生应该查阅出版的相关文献（推荐A级）。对于所有的育龄RET突变携带者人群都应该考虑胚胎植入前或产前的基因诊断及遗传咨询，尤其是MEN2B。不愿意进行产前RET突变检测的父母应该被告知发现突变RET等位基因的产前诊断价值，这对于检测与5岁前MTC发病关联的突变尤其重要（推荐A级）。3.2MTC的血清学指标临床医生需要清楚地知道，除了MTC，还有许多疾病会引起血清降钙素（Ctn）假性升高或降低。当Ctn水平和临床资料不一致时，需考虑到这种可能性（推荐C级）。在解释血清Ctn水平时，医生需考虑到在3岁以前儿童可能明显升高，尤其是6个月以下的婴儿。男性的血清Ctn水平比女性高（推荐B级）。血清基础Ctn和癌胚抗原（CEA）应该同时检测。晚期MTC患者表现为血清CEA明显升高和Ctn的相对降低，血清Ctn和CEA水平正常或同时降低表明低分化MTC(推荐B级）。出现MTC特征的甲状腺肿瘤的评估应包括免疫组化来明确有无Ctn、嗜铬粒蛋白、CEA的存在和甲状腺球蛋白的缺如(推荐B级）。每一个MTC完整的特征应按照美国病理学家制定的甲状腺恶性肿瘤标本的议定书的报告指南进行描述(推荐B级）。MTC患者建议行整个腺体的形态学检查以明确是C细胞增生（CCH）还是多病灶肿瘤(推荐C级）。3.3MTC的诊断策略直径大于或等于25px的甲状腺结节应行甲状腺细针穿刺（FNA）。FNA提示不能诊断或提示MTC时，则需要进一步检测FNA冲洗液的Ctn和穿刺标本免疫组化染色来检测Ctn、嗜铬粒蛋白和CEA以及甲状腺球蛋白(推荐B级）。关于在甲状腺结节人群中检查Ctn专家的观点尚缺乏一致意见。指南工作组建议由临床医生来判断此检查对临床工作中患者的处理有无价值(推荐I级）。甲状腺结节的细胞学或组织学诊断为MTC的患者应进行体格检查，检测血清Ctn和CEA，检测RET基因突变，遗传性MTC患者还应该排除PHEO和HPTH。所有MTC患者都应该进行颈部超声检查。对于有广泛的颈部病变及局部侵犯、远处转移及血清Ctn超过500pg/mL的患者，建议行颈部和胸部的增强CT、肝脏增强CT或增强MRI、中轴骨和骨盆的的骨扫描及MRI(推荐C级）。不建议行FDG-PET/CT和F-DOPA-PET/CT以发现远处转移(推荐E级）。3.4MTC治疗3.4.1MTC的手术治疗超声检查没有颈部淋巴结转移及远处转移证据的患者应该行甲状腺全切和中央区（VI区)淋巴结清扫(推荐B级）。这类患者侧面的淋巴结(II-V区)是否切除应根据血清Ctn水平来决定，指南工作组对此并未达成一致意见(推荐I级）。累及颈部及中央区淋巴结的MTC患者应行甲状腺全切和中央淋巴结清扫和受累的侧面颈部淋巴结(II-V区)。影像学检查提示同侧的侧面颈部淋巴结阳性，对侧的颈部淋巴结阴性时，基础Ctn大于200pg/mL时，应考虑切除对侧颈部淋巴结(推荐C级）。如果存在广泛的区域或远处转移，为了保留讲话、吞咽、甲状旁腺功能和肩部活动功能，可行中央和一侧颈部的创伤较小的手术。为了获得局部的肿瘤病灶控制，应考虑外射线放疗、系统内科治疗和其他非手术治疗(推荐C级）。对于散发性MTC进行一侧甲状腺切除后，有RET基因突变及术后Ctn升高或影像学发现有残留MTC,建议进一步行甲状腺完全切除。如果淋巴结肿大但Ctn正常建议再次手术(推荐B级）。初次手术时没有完全切除淋巴结，术前基础Ctn小于1000pg/mL或初次手术时不足5个淋巴结被切除，应该行包括切除相应区域淋巴结的二次手术(推荐C级）。行甲状腺全切术时，正常的甲状旁腺组织应该在原位被保留，且确保有血供。对于散发性MTC、MEN2B、MEN2A或罕见的HPTH关联RET突变患者，如果所有正常的甲状旁腺被切除，应该种植甲状旁腺组织碎片到胸锁乳突肌。对于MEN2A和HPTH高发生率关联RET突变，则应该种植甲状旁腺到一个异位肌肉床。术后4-6周检测促甲状腺激素（TSH）,甲状腺激素替代治疗使TSH控制在正常范围即可，不要将其抑制到正常水平以下(推荐B级）。术后需检测血钙，对于那些有症状性低钙血症患者应该给与口服钙剂和维生素D，不能撤药的患者需长期替代(推荐B级）。三级医疗机构的内外科医生应共同诊治MEN2A和MEN2B(推荐B级）。3.4.2MTC儿童治疗策略有RET密码子M918T突变的ATA-HST分类的儿童应该在出生第一年行甲状腺切除术，甚至应该在出生后几个月进行。在没有可疑的淋巴结时，中央区淋巴结切除取决于甲状旁腺能否被发现以及能否在原位保留或自体种植。负责治疗的外科医生和儿科医生应该和患儿的父母进行磋商来决定甲状腺切除的时间(推荐C级）。ATA-H分类的儿童应该在出生5岁行甲状腺切除术，如检测Ctn升高，手术时间可以提早。血清Ctn超过40pg/mL的患者或者影像学证据或直接观察到淋巴结转移的患者应同时进行中央区淋巴结切除,负责治疗的外科医生和儿科医生应该和患儿的父母进行磋商来决定甲状腺切除的时间(推荐B级）。ATA-MOD分类的儿童应该在5岁左右行体格检查、颈部超声、Ctn检测。甲状腺切除的时间取决于Ctn升高与否；但是，6个月或每年进行评估需持续几年甚至十余年。担心长期评估计划的父母可以选择在5岁左右行甲状腺切除。负责治疗的外科医生和儿科医生应该和患儿的父母进行磋商来决定甲状腺切除的时间(推荐B级）。ATA-H和ATA-HST分类的儿童应该在11岁筛查PHEO，ATA-MOD分类儿童应该在16岁筛查PHEO。筛查内容包括检测血浆游离甲氧基肾上腺素和去甲基甲氧基肾上腺素、24小时尿甲氧基肾上腺素和去甲基甲氧基肾上腺素。阳性的生化结果应进一步查肾上腺CT或MRI(推荐C级）。MEN2A、MEN2B、病理诊断MTC患者，不论年龄和有无症状，在制定干预措施前必需排除PHEO。计划怀孕或怀孕的MEN2A或MEN2B女性患者必需排除PHEO。如果诊断PHEO，建议在怀孕期间处理PHEO(推荐C级）。如果他们共存，应该在MTC或HPTH手术前切除PHEO(推荐B级）。经过合理的术前准备，应该经腹腔镜或后腹腔镜肾上腺切除PHEO。保留肾上腺皮质功能的肾上腺大部切除应该作为替代的治疗方案(推荐B级）。肾上腺全切患者需要糖皮质激素和盐皮质激素替代治疗，同时仔细的监测确保类固醇水平足够。应该对患者进行教育，让其知晓肾上腺危象的危险，让其随身携带带标识表明其没有肾上腺并在行肾上腺皮质激素替代治疗。如果生病或受伤应该增加糖皮质激素剂量(推荐B级）。ATA-H和ATA-MOD分类的患者在筛查PHEO时应该筛查HPTH（ATA-H分类的患者在11岁，ATA-MOD分类在16岁筛查）(推荐B级）。3.4.3MTC并发原发性甲状腺旁腺功能亢进症（HPTH）的治疗策略HPTH患者，明显增大的甲状旁腺应该被切除。如果4个腺体均增大，应该次全切除甲状旁腺即在原位保留一个带有血管蒂腺体，或者甲状旁腺全切同时一个腺体自体移植(推荐C级）。MTC患者甲状腺切除后诊断HPTH，再次颈部手术前应先进行定位。再次手术时，所有肿大的甲状旁腺都应该切除，正常大小的甲状旁腺应该在原位被保留。如果仅有一个增大的甲状旁腺，且能确定其余三个甲状旁腺之前已被切除，应在原位保留部分甲状旁腺且保证其有足够的血液供应或者将保留部分异位移植(推荐C级）。3.4.4MTC术后随访和治疗医生应该考虑淋巴节转移范围、数目和术后Ctn水平来制定MTC术后的预后及长期随访的计划(推荐C级）。血清Ctn和CEA应该在术后三月复测，如果未能检测到或在正常范围内，每六个月应该检测一次，检测一年，一年后每年检测一次(推荐C级）。术后Ctn升高但低于150pg/mL的患者应该进行体格检查和颈部超声检查。如果检查阴性，应该每6个月检查血清Ctn、CEA和颈部超声。术后Ctn超过150pg/mL的患者应该进行进行影像学评估，包括：颈部超声、胸部CT、肝脏MRI增强或CT增强，中轴骨和骨盆的骨扫描及MRI检查(推荐C级）。术后能够检测到血清Ctn和CEA，至少每六个月复测这些标志物来明确其倍增时间(推荐B级）。手术切除没有远处转移MTC患者的持续的或复发的局部病灶应包括：颈部中央区(VI区)或外周区(II-V区)的影像学阳性或活检阳性的病灶。尽量避免仅切除肿大的转移淋巴结的手术，除非之前已经在该区域进行过大范围的手术(推荐C级）。MTC术后不需要进行放射性碘治疗。但是，如果原发性肿瘤或淋巴结包含MTC和滤泡性肿瘤或乳头状肿瘤的混合病灶，需要考虑放射性碘治疗(推荐E级）。对于有高度局部复发风险（如微小或大的残留病灶、甲状腺外侵、广泛的淋巴结转移）和有气道堵塞风险的患者，应该考虑术后颈部和纵隔的辅助性外照射治疗，但应权衡该治疗的受益和急性或慢性毒性风险(推荐C级）。Ctn和CEA升高但没有发现远处转移病灶的患者不应该接受全身的治疗。影像学检查发现以及Ctn和CEA倍增时间超过2年的生长缓慢的小转移灶也不应该进行全身治疗(推荐C级）。术后持续或复发的MTC患者在进行再次颈部手术前，应该考虑腹腔镜或开腹实施肝脏活检以排除隐匿性转移(推荐C级）。3.4.5MTC远处转移灶的治疗有神经系统症状的转移性MTC以及准备行全身治疗的患者应该行脑部影像学检查。孤立的脑转移灶是手术切除或体外放疗(包括立体定向放疗手术)的适应症。多发性脑转移需进行全脑放疗(推荐C级）。有脊髓压迫患者需要立即的糖皮质激素治疗和手术减压治疗，如果患者不适合手术,单独应给予体外放疗(推荐C级）。发生骨折或即将要骨折的MTC患者需要治疗。治疗方法包括手术，消融（射频或冷冻疗法），骨水泥注射及放疗(推荐C级）。痛性骨转移患者建议应用德尼单抗或双膦酸盐治疗(推荐C级）。大的孤立肺转移的患者可考虑手术切除。外周和小的转移灶应考虑射频消融。多个转移灶且进展迅速的患者应考虑全身治疗(推荐C级）。大的孤立的肝转移应考虑手术切除。尺寸小于30毫米的播散性肿瘤且累及小于三分之一的肝脏时可进行栓塞治疗(推荐C级）。如果可能，皮肤转移癌应手术切除。多发性的皮肤转移癌最好由放疗或无水酒精注射治疗(推荐C级）。患者出现转移癌引起疼痛、机械压迫、激素过量的症状及体征时应考虑姑息疗法，包括手术、放疗或全身治疗(推荐C级）。3.4.6MTC全身化疗和分子靶向治疗因为治疗的低反应率以及可能有更具前景的新的治疗方案问世，对于患者有持续性或复发性MTC，单药或联合的细胞毒性药物化疗方案不应该作为一线治疗举措(推荐D级）。用放射性标记分子或靶向放射免疫治疗可以在部分患者中应用(推荐C级）。根据实体瘤的疗效评价标准，有明显的肿瘤病灶、症状明显或进展性转移性病灶的MTC患者，靶向抑制RET和血管内皮细胞生长因子受体(VEGFR)的酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）被认为是全身治疗措施。晚期MTC患者，TKIs药物vandetanib或cabozantinib可以作为一线的单药治疗(推荐A级）。3.4.7MTC伴异位激素分泌综合征的治疗有腹泻的晚期MTC患者，应该起始应用肠道蠕动抑制剂。其他方案包括生长抑素类似物和局部处理：包括手术及动脉栓塞化疗(推荐C级）。由于异位产生促肾上腺皮质激素（ACTH）或ACTH释放激素（CRH）导致库欣综合征的转移性MTC患者常常表现为显著的体质虚弱，即使预后很差也应该积极治疗，可供选择的药物包括酮康唑、米非司酮、鲁米特、甲吡酮、或米托坦。如果对上述药物反应欠佳，可以考虑双侧肾上腺切除(推荐C级）。四、结语本次修订的甲状腺髓样癌指南是为了指导临床医生处理散发性或遗传性MTC。虽然MTC的诊断和治疗取得了很大进展，仍有许多问题没有解决。晚期MTC患者更迫切需要有效的治疗方案。与安慰剂相比，TKIs（vandetanib和cabozantinib）能明显增加晚期MTC的无进展生存时间，但是，随着时间的推移，MTC会产生耐药，疾病将进一步发展。虽然将来会有新的分子靶向治疗药物进行临床评价，但单一药物治疗MTC可能性较小。有希望的是，肿瘤细胞和动物模型的临床前研究，尤其在TKI的临床研究中，患者肿瘤组织的分子水平分析有助于理解肿瘤耐药的机制，从而进一步研发出有效的联合治疗方案，使MTC的治疗向精准医疗的方向更加迈进。

肩周炎，又称肩关节周围炎，初期主要表现为肩关节疼痛，中医学称为“漏肩风”；若迁延日久，肌肉萎缩、粘连、关节活动受限，则称为“肩凝症”。 肩周炎是肩部关节囊和关节周围软组织的一种炎症性的退行性疾病，好发于五十岁左右的年龄，女性发病率略高于男性，多见于体力劳动者，与肩周围软组织的退行性变、劳损、外伤及感受风寒湿邪等因素有关。糖尿病人中更多见，尤其是目前处于“四九”天，病人因此就诊较多见，经在我科内服特色中药制剂，中药穴位贴敷配合中药离子导入治疗效果满意，现介绍相关按摩保健知识。【病因病机】⒈气血不足：年老体虚或因劳累过度而导致肝肾精亏，气血不足，筋失所养，血虚生痛，久之，则筋脉拘急而不用。⒉外感风寒湿邪：久居湿地，风雨露宿，夜寐露肩当风，以致风寒湿邪客于血脉筋肉。在脉则血凝而不流，脉络拘急而疼痛。寒湿之邪淫溢于筋肉则屈而不伸，痿而不用。⒊外伤筋骨：跌扑闪挫，筋脉受损，瘀血内阻，脉络不通，不通则痛。久之，筋脉失养，拘急不用。【辩证分型】⒈漏肩风：单侧或双侧肩关节疼痛，常突然起病，逐渐加重，向上臂、肩胛及前臂部放射，昼夜均痛，入夜尤甚，继则关节活动受限，不能上举、外展及后伸，常从一侧开始，再游走至另一侧或双侧同时发病，个别始终只见一侧病变。⒉肩凝症：肩痛日渐减轻，肩关节周围肌肉组织萎缩下陷，肌肉松软无力，骨髂突出，若不及时治疗，关节进一步凝固，粘连，活动明显受限。【诊断要点】⒈疼痛：早期呈阵发性疼痛，常因天气变化及劳累而诱发，以后逐渐发展到持续性疼痛，并逐渐加重，昼轻夜重，夜不能寐，不能向患侧侧卧。肩部受到牵拉时，可引起剧烈疼痛。⒉压痛：肩关节周围有广泛的压痛，并可向颈部及肘部放射。⒊肌肉萎缩：后期出现肩周围肌肉萎缩，如三角肌、斜方肌、胸大肌、冈上肌、冈下肌、肱二头肌、肱三头肌均见萎缩。⒋功能活动受限：上肢上举、外展、后伸均感困难。特别是当肩关节外展时，出现典型的“扛肩”现象，梳头、穿衣等动作均难以完成，严重时，肘关节功能亦受限，屈肘时手不能摸肩。⒌X线检查：一般无异常，可排除骨关节本身的病变。【治疗原则】 肩周炎早期用较轻柔的手法在局部治疗，以疏筋活血、通络止痛；晚期可用较重的手法并配合肩关节各功能位的被动活动，以松解粘连、滑利关节。 肩周炎中医中药治疗亦有奇效，内服中药，外敷中药那时中药离子导入治疗更有利于缓解症状。 【按摩治疗】⒈躯体按摩法：⑴患者侧卧，患侧向上，患臂平放在侧胸前，手掌向下置于大腿外侧。治疗者用双手拇指对置于患者患侧肩关节上方肩髃穴处，其余两手四指扶住上肢，自上向下沿上肢外侧，经臑会穴至肘尖上方天井穴止，反复推动2~3分钟。再以同样的手法推上臂内侧。⑵点肩髃穴、肩髎穴、肩贞穴各3分钟。⑶患者端坐，医者以与患者患侧相同的手臂托住患者的前臂，另一手固定患肩。双手协同使患肩做前屈、后伸、内收、外展及旋转的动作。活动幅度应逐渐加大，使患者有牵拉、酸胀、微痛感。⑷用搓法由肩部到前臂反复搓动，以此作为治疗的结束动作。 ⒉手部按摩法：用拇指、食指尖端按压中渚、商阳、外关、二间、少泽、阳池、养老等穴，每穴50~80次。 ⒊足部按摩法：搓热双脚，刺激肩、肩胛骨、颈项、斜方肌等反射区各2分钟，在刺激肩反射区时力量要大。刺激同时让患者忍痛活动患肩，常可获得事半功倍的效果。【自我保健】⒈用手掌在肩部及上臂做一松一紧的捏拿法，然后用双手掌在肩部做拍打法，按压肩井、肩髃、肩髎、曲池、合谷等穴。⒉爬墙活动：面对墙壁，用双手或单手沿墙壁缓慢向上爬动，患侧上肢尽量高举，然后再缓缓向下回到原处，反复数次。⒊体后拉手：双手向后，由健侧手拉住患侧腕部，渐渐向上拉动，反复进行。⒋外旋锻炼：背靠墙而立，双手握拳屈肘，两臂外旋，尽量使拳背碰到墙壁，反复数次。⒌甩手锻炼：取站位，做肩关节前屈、后伸及内收、外展运动，动作幅度由小到大，反复进行。