李守巍医生的科普号

神经导航技术是一个重要的技术进展，但手术牵拉、肿瘤切除、脑肿胀或者脑脊液流失等因素引起的术中脑漂移是影响神经导航精确性的重要因素。如何纠正术中脑漂移是神经导航技术亟待解决的问题。最近神经导航通过融合PET、fMRI、MEG、DTI、MRS技术，从解剖模式进展到功能模式，即功能神经导航能够纠正术中脑漂移。术中开放式磁共振可提供十分精确的实时影像补偿是解决影像漂移最为理想的方法。但由于手术室需完全屏蔽磁场，并且手术器械、显微镜、监护麻醉等设备均为特殊磁相容材料，手术成本过高，限制了在临床上的广泛应用。我们应用国产超声（探头大小9.0mm×21.5mm，频率5MHz）定位肿瘤的解剖边界。剪开硬脑膜后探头置于蛛网膜表面轻柔滑行，同时利用生理盐水作为耦合剂，在脑表面反复冲水减少摩擦，同时减轻对脑组织的影响。调整探头方向分别进行冠状、矢状、水平面等多平面探测，获得与CT或MRI相同的平面进行对比观察，获得清晰图像后冻结，测量大小并进行记录。B超确定肿瘤的解剖边界后用大写字母标记，切除肿瘤后从术腔取出棉片和脑板，在术腔中注满生理盐水后将探头置于术腔中再行超声扫描，检测切除程度，指导残余病灶的切除。

胶质瘤的综合治疗是目前胶质瘤最可靠的手段，胶质瘤综合治疗主要是指手术、放射治疗、化学治疗三大手段。放射治疗是给予一定肿瘤组织均匀、准确的照射而周围正常组织剂量很小的治疗方法。根治性放疗是胶质瘤放疗的主要任务。目前虽然我们在胶质瘤基础研究领域取得了长足的进步，并且也已经有了一百年的临床治疗历史，但总的治疗效果特别是恶性胶质瘤的疗效仍然让人不满意。手术、放疗、化疗联合治疗仍然是胶质瘤的唯一选择。放射治疗作为胶质瘤不可或缺的治疗手段之一其治疗作用早已得到了肯定。但是目前关于胶质瘤的放射治疗还有许多问题需要进一步研究。放射治疗技术大多数的胶质瘤患者首先需要手术，全切或部分切除后再选择放疗。手术有利于放疗计划的制定：（1）明确组织病理性质与分子病理指标的变化有利于放射治疗治疗计划的制定；（2）肿瘤细胞减容，手术切除对放射治疗不敏感的瘤细胞、减少肿瘤的体积、减轻肿瘤的占位效应，缓解颅高压等临床症状，以利放疗的顺利进行；（3）肿瘤体积缩小的同时可能也会缩小照射体积，增强放射治疗效应，减少损伤，一般而言肿瘤中心血供差、乏氧细胞多，肿瘤对放射线抗拒，尽量全切除肿瘤是增加放疗效应最简单、直接的方法；（4）对于功能区胶质瘤，手术难以全切时可以置入放射性粒子内照射，术后还可以辅以外照射，也是胶质瘤放疗方式之一。对于胶质瘤病或呈弥漫性生长的胶质瘤应活检或者是做内减压手术明确病理类型，特别是通过分子病理分析了解肿瘤对放/化疗的敏感性，选择化疗药物，制定综合治疗方案。在这里需要提出的是对于丘脑、脑干等重要功能区可疑的胶质瘤，盲目的放/化疗有可能误诊、误治须十分慎重。没有明确诊断的胶质瘤进行试验性的放疗更需禁止。放疗放疗前准备（1）积极改善患者的一般状况。特别是纠正贫血状态，控制血糖，平衡电解质，对增强放疗效果减轻反应有帮助。皮下积液、硬膜下（外）积液、颅内血肿均不是放疗的绝对禁忌症，但需要对这些术后并发症对放疗的影响进行评估。同时应十分重视患者精神状态的调整，对于疾病和治疗的恐惧与压力均可能导致机体状况迅速恶化。因此加强心理辅导，增强患者自信心是放疗前不可缺少的准备工作之一。（2）完善放疗前检查。术后MR或CT是必须的，手术前、后肿瘤的位置会发生飘移，对照术前、后MR、CT等影像学资料来确定临床治疗靶区（CTV）。（3）根据现有的临床资料确定治疗方案。包括治疗目的（根治性放疗或姑息性放疗），选择适当的治疗方式（单独外照射或化疗、内照射等联合治疗）。对低度恶性胶质瘤，放疗中除了考虑肿瘤控制概率（TCP），更重要的是考虑正常组织并发症的概率（NTCP）。TCP取决于肿瘤对射线的敏感性，肿瘤大小等诸多因素。相对于恶性胶质瘤，低度恶性胶质瘤放疗较为敏感。放疗应在控制肿瘤的同时不给病人造成不可接受的放射损伤，安全有效为放疗前提和要求，根治性放疗为目的。恶性胶质瘤特别是胶母，放射线抗拒放疗效果差，生存时间短，根治性放疗常常难以实现，要视患者的具体条件区别对待。对于术后肿瘤残余部分较大患者一般状况较差等有诸多不良预后因素的患者，估计难以有较长的生存时间则不必过长的延长治疗时间，可姑息放疗，3Gy×10f或2.5Gy×20f，以达到不增加患者痛苦的前提下提高生存质量，适当延长生存期，让患者有更多的时间回归社会，回归家庭。放疗放疗时机的选择胶质瘤根据组织学来源包括：星形细胞瘤，少突胶质细胞瘤，少突-星形细胞瘤，室管膜瘤，胶质母细胞瘤;依据恶性程度分为：低级别胶质瘤（星形细胞瘤）和高级别胶质瘤（间变与胶质母细胞瘤）。既往的回顾性研究和前瞻性研究都已经证实了术后立即放疗在高级别胶质瘤治疗当中获得了肯定的作用，它可以显著提高患者的生存时间，是影响高级别胶质瘤预后的独立因素。联合应用手术与放射治疗可增加间变性星形细胞瘤的5年存活率，对多形性胶质母细胞瘤可延长生存时间。因此手术加术后立刻放疗是目前治疗高级别胶质瘤最有效的手段。低级别胶质瘤生长相对缓慢，对于术后放疗时机既往研究结果并未得到一致的答案。多数回顾性研究结果表明：低级别胶质瘤术后立即放疗患者的中位生存时间、5年存活率明显高于术后延迟放疗（肿瘤有复发迹象时再行放疗）的患者。而部分回顾性研究结果显示二者并无显著性差异，但术后立即放疗患者组中迟发行放射并发症显著升高，因此主张术后延迟放疗。目前由欧洲癌症研究治疗中心（EORTC）实施的针对这一问题的前瞻性多中心临床实验已经完成，该实验共将311名符合条件低级别胶质瘤患者随机分配到术后立即放射治疗组或延迟放射治疗组，并根据肿瘤的组织学来源及手术切除程度进行分层，结果显示：二者的5年生存率无显著性差异，但患者的5年肿瘤无进展生存（PFS）百分率和肿瘤中位进展时间（TTP）有显著性差异，术后立即放射治疗组明显好于延迟放射治疗组。因此有学者主张对于低级别胶质瘤患者首先根据已知影响愈后的因素将其归类为高风险患者或低风险患者，对于高风险患者应给予术后立即放疗以期带来再大的利益，而对于低风险患者可延迟术后放疗。放射损伤放射线是一把双刃剑，它能杀死肿瘤细胞的同时又可能造成正常组织的损伤，因此在胶质瘤的放疗中认识和掌握射线对正常组织的损伤与认识和掌握射线对肿瘤的杀伤作用同等重要。根据经典放射生物学的理论，中枢神经系统放射性损伤可分为三期：（1）急性期：发生于照后即刻到一月内，常规分次照射中少见。临床主要表现为头痛、恶心、呕吐，这种急性损伤似乎与分次照射的剂量、照射体积关系不密切。出现上述症状时可用激素予以缓解。（2）早迟发期：指照射后1-6个月的损伤，病理改变以脱髓鞘为主，临床表现主要为厌食、少动、嗜睡以及脊髓照射后的Lhermitte综合症。处于此期患者给予适当的激素治疗，一般在1-2月内临床症状可以完全消失。（3）晚迟发期：出现于照射后6个月，呈进行性，常不可逆。病理改变以脱髓鞘、血管闭塞、血栓形成为主，最终形成放射性坏死，可为局限性，也可为弥漫性，但多限于白质。放射性脑坏死属晚迟发期最严重的并发症，即使使用大量激素等对症治疗，也难以完全治愈。

目前，胶质瘤的神经影像学研究和治疗均取得了一定的进展，但胶质母细胞瘤的预后尚不尽如人意。对于胶质母细胞瘤来说，手术联合单纯支持治疗，中位生存受益只有1.4月;手术联合放疗，中位生存受益为5.5月;手术联合替莫唑胺同步放化疗，中位生存受益有13月;手术联合替莫唑胺同步放化疗与6周期辅助化疗，中位生存受益有16.5月;手术联合同步放化疗与长周期替莫唑胺期辅助化疗，中位生存受益24.6月。即使如此，胶质母细胞瘤患者的5年生存率不到10%，因此胶质瘤的治疗需要神经外科、放射治疗科、肿瘤科、病理科和康复科等多学科合作，遵循循证医学证据，采取个体化综合治疗，规范和优化治疗方案，以期达到最大治疗效益，延长患者无进展生存期和总生存期，并提高生存质量。本文首发胶质瘤会诊中心：www.jzlzx.org

胶质母细胞瘤最有效的治疗方案是手术、放疗和化疗为主的综合治疗。手术主张保留患者神经功能状态下安全、最大范围地切除肿瘤。放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞，延长患者生存时间，放疗主张应用脑局部外放疗，一些新的放疗技术(如适形、调强放疗)提高了外放疗的效果，减少了患者的放疗副损伤。替莫唑胺在手术后与放疗同步进行，并于放疗后再应用6个疗程已成为新诊断胶质母细胞瘤的标准治疗方案，可显著提高患者的无进展生存时间与生存时间。内源性MGMT甲基化水平、异柠檬酸脱氢酶(IDH)突变情况及染色体1p/19q杂合性缺失可分别作为胶质母细胞瘤和少突胶质细胞瘤放化疗敏感及预后好的预测因素。本文首发胶质瘤会诊中心：www.jzlzx.org)

肿瘤在T1加权图像上呈低信号，T2像为高信号的边界不清的肿瘤影，与邻近脑组织不容易区分，周边水肿与占位效应十分明显。肿瘤内若有较大的坏死区则呈更低信号，若有出血呈高信号。胼胝体及中线结构常受累，如纵裂池可变形、变窄或移位。肿瘤在T2加权像呈混杂信号，以高信号为主，散在性分布低与等信号。注射造影剂后肿瘤十分显著的对比增强使得肿瘤与邻近结构有明确的分界，且好发在脑深部，是较为特征性的表现。(本文首发胶质瘤会诊中心：www.jzlzx.org)

肿瘤呈边界不清的混合密度病灶，其中多有瘤内出血所致高密度表现，但钙化者较少。瘤内坏死及囊性变呈低密度影，而使其形态呈多形性，病灶周围多数脑水肿较重，肿瘤与脑组织无明显边界。脑室常被压迫变小，变形或封闭，中线结构常向对侧移位。增强后95%的肿瘤呈不均匀强化，常表现为中央低密度的坏死或囊变区周边增生血管区不规则的环形、岛形或螺旋形强化影。坏死区常位于肿瘤实质内，呈边界不整齐的低密度区。(本文首发胶质瘤会诊中心：www.jzlzx.org)

胶质母细胞瘤生长速度快、病程短，70%～80%患者病程在3～6个月，病程超过1年者仅10%。病程较长者可能由恶性程度低的星形细胞瘤演变而来。个别病例因肿瘤出血，可呈卒中样发病，由于肿瘤生长迅速，脑水肿广泛颅内压增高症状明显，几乎全部患者都有头痛、呕吐、视盘水肿有头痛、精神改变、肢体无力、呕吐、意识障碍与言语障碍。肿瘤浸润性破坏脑组织，造成一系列的局灶症状，患者有不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍失语和偏盲等。神经系统检查可发现偏瘫、脑神经损害、偏身感觉障碍与偏盲。癫痫的发生率较星形细胞瘤和少枝胶质细胞瘤少见，约33%的患者有癫痫发作。约20%的患者表现淡漠、痴呆、智力减退等精神症状。

胶质瘤属于恶性肿瘤，给患者带来了极大的痛苦。患者在积极进行治疗的过程中也不能忽略日常生活中的饮食习惯，下面就给大家介绍下胶质瘤患者需要注意的饮食事项。 1. 膳食纤维与脑胶质瘤 研究结果显示，对照组比病例组消耗更多的蔬菜与水果且呈现负关联。提示蔬菜与水果对脑胶质瘤有保护作用。富含维生素类的水果和蔬菜对脑瘤有保护性，特别是柑桔类水果对脑瘤的保护性更强。 蔬菜、水果和谷类中富含有膳食纤维，主要是纤维素、木质素、半纤维素、多缩戊糖、树胶及果胶等，这些物质能降低大肠癌等肿瘤的发生率。膳食纤维能预防由某些化学致癌物诱发的癌变，又能调整体内激素或内源性肿瘤抑制剂。 关于膳食纤维的防癌机制： ①膳食纤维能降低大肠中致癌物的浓度; ②能缩短肠腔内毒物通过的时间，减少致癌物与组织间的接触时间; ③能影响某些致癌或前致癌物的产生; ④对内分泌等系统有调节作用，从而影响肿瘤的生成和发展。 2. 维生素与脑胶质瘤 蔬菜、水果类植物除了含有丰富的纤维素外，也含有丰富的维生素类物质。蔬菜、水果对肿瘤的预防作用除了膳食纤维外，维生素起到了关键的作用。胡萝卜富含胡萝卜素，西红柿、桔子、苹果和其它蔬菜则富含维生素C，它们与脑胶质瘤的发生都呈负关联。 富含维生素C的新鲜水果和蔬菜对肿瘤有明显的预防作用。维生素C的作用机制是抑制内源性亚硝胺的合成及抑制组织细胞对致癌化合物的转化，甚至可使已转化的细胞逆转。正是由于维生素C的抗癌的作用，一般建议日摄取量应达到100mg以上。维生素E可抑制致癌物亚硝胺及自由基的形成，保护细胞的正常分化，增强机体免疫功能。 脑胶质瘤和日常的饮食是密不可分的，有些人尝试了各种治疗方法，病情依然未得到缓解，这就很可能是因为自己不好的饮食习惯导致的，不要觉得只要吃一些药就万无一失了，没有良好的生活和饮食习惯的配合，再好的治疗方法也很难发挥到它本该起到的作用。

神经胶质瘤主要表现为头痛、呕吐及视乳头水肿等颅内压增高症状及局限性神经损害症状。胶质瘤呈侵袭性生长，无包膜，分界不清，恶性程度各有不同。容易复发，晚期死于脑疝。专家提示：一旦发现周围的人有此症状，应立即去医院检查诊断并治疗。 神经胶质瘤的检查项目： 1、脑脊液检查：作腰椎穿刺压力大多增高，有的肿瘤如位于脑表面或脑室内者脑脊液蛋白量可增高，白细胞数亦可增多，有的可查见瘤细胞，但颅内压显著增高者，腰椎穿刺有促进脑疝的危险，故一般仅在必要时才做，如需与炎症或出血相鉴别时，压力增高明显者，操作应慎重，勿多放脑脊液，术后给予甘露醇滴注，注意观察。 2、超声波检查：可帮助定侧及观察有无脑积水，对婴儿可通过前囟进行B型超声扫描，可显示肿瘤影像及其他病理变化。 3、脑电图检查：神经胶质瘤的脑电图改变一方面是局限于肿瘤部位脑电波的改变，另一方面是一般的广泛分布的频率和波幅的改变，这些受肿瘤大小，浸润性，脑水肿程度和颅内压增高等的影响，浅在的肿瘤易出现局限异常，而深部肿瘤则较少局限改变，在较良性的星形细胞瘤，少枝胶质细胞瘤等主要表现为局限性δ波，有的可见棘波或尖波等癫痫波形，大的多形性胶质母细胞瘤可表现为广泛的δ波，有时只能定侧。 神经胶质瘤临床诊断依据： 1、进行性颅内压增高症状：如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作和精神症状等。 2、脑组织受压、浸润、破坏所产生的局灶症状：如偏瘫、失语、走路不稳等症状。 3、头部CT、MRI、脑血管造影：显示特征性占位元症变图像可确诊。 4、病变通常首先表现为痛性肿块：在肿瘤的晚期，由于神经功能丧失而引起的症状(感觉异常、感觉消失、最终运动丧失)逐渐明显。 5、体检可发现深部肿块：与主要结构相固着，加压或触诊可引起牵涉痛或感觉异常。神经纤维瘤病1型的特征是明显的，对于神经纤维瘤病患者，原先无痛静止的结节或肿块逐渐长大并出现症状，及早进行诊断措施以确定是否发生恶变。 神经胶质瘤的鉴别诊断： 根据其年龄、性别、发生部位及临床过程等进行诊断，并估计其病理类型。除根据病史及神经系统检查外，还需作一些辅助检查帮助诊断定位及定性。正电子发射断层扫描可得到与CT相似的图像，并能观察肿瘤的生长代谢情况，鉴别良性恶性肿瘤。

卵巢生殖细胞肿瘤多见于儿童及年轻妇女。本肿瘤既可以来源于男女性的性腺，又能来源于性腺外，故其病理组织复杂。Norris（1992）将其分类为：①生殖细胞肿瘤，又分为无性细胞瘤、卵黄囊瘤、畸胎瘤、胚胎癌、原发性绒癌及组合性生殖细胞肿瘤。②生殖细胞和性索间质肿瘤的混合型，又分为性腺母细胞瘤及其他。③发育不良性腺发生的生殖细胞肿瘤。 本肿瘤好发于年轻人，年龄愈小，恶性的可能愈大。儿童、青少年及年轻妇女发生盆腔肿瘤，首先应除外卵巢恶性生殖细胞肿瘤。 卵巢未成熟畸胎瘤较少见，占恶性生殖细胞肿瘤的第3位，较无性细胞瘤及卵黄囊瘤少见，卵巢未成熟畸胎瘤恶性度较高，易发生转移及复发。本病多发生于年轻患者。卵巢复发性成熟畸胎瘤也具有自未成熟向成熟转化的特点，虽然如此，卵巢未成熟畸胎瘤仍是恶性程度很高的肿瘤，若处理不当，死亡率高，卵巢未成熟畸胎瘤的治疗原则：①首先行肿瘤细胞减灭术尽可能使肿瘤≤2cm直径；②手术后尽早采用有效的联合化疗。 胚胎癌、内胚窦癌及原发性绒癌及未成熟畸胎瘤都是高度恶性的生殖细胞肿瘤，不能用单药治疗必须用联合治疗。 组成这些联合治疗的相关药物有：长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺、顺铂、长春碱、博来霉素、鬼臼素、顺铂、更生霉素、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、VP16等。 1．卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗原则应是以手术为主的综合治疗，无论是早期或晚期都应先考虑手术治疗，在考虑手术治疗前，首先应考虑患者能否耐受手术。转移与扩散不是手术的禁忌证。手术时应尽可能切除肉眼可见的肿瘤病灶或行肿瘤细胞减灭术，尽量使残余灶<1～2cm。< p=""> 2．大多数生殖细胞肿瘤是单侧性的，对侧受累者极少见。因此手术范围应考虑单侧附件切除术，不宜行单纯肿瘤剥出术。应保留健侧卵巢及子宫，预防性切除健侧卵巢及子宫对减少复发起不到明显的保护作用。 3．卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗较敏感，手术加化疗，效果较好。 4．对Ⅱ期以上的卵巢恶性生殖细胞肿瘤，在切除一侧附件，同时需行包括大网膜的细胞减灭术。 5．保留生育功能的手术，不仅限于Ⅰ、Ⅱ期患者，对Ⅲ、Ⅳ期患者也可考虑，单纯化疗也有可能治愈疾病。 6．卵巢未成熟畸胎瘤，初次手术后，必须及早采用联合化疗，以防止复发和提高存活率，反复复发的患者，可进行反复手术。手术后应选用反应较轻，疗程较少的联合化疗。对Ⅰ期以上患者可选择：①VAC方案12疗程；②PVB或BEP案6疗程；③PVN方案3疗程后VAC方案6疗程。 7．保留生育功能的患者，必须密切随访，停用化疗后，月经一般多可恢复正常，3个月后可以考虑妊娠。 8．卵巢未成熟畸胎瘤患者，若首次手术，仍有残余蜍灶，经化疗后尚未完全缓解者，或治疗后复发者，应积极进行二次减灭术。因为未成熟畸胎瘤有从未成熟向成熟转化，由低分化向高分化转变，由恶性向良性转化的特点，转化的时间约需1年。因此对此类病人行多次手术再辅以化疗是必要的。 9．卵巢未成熟畸胎瘤患者淋巴结转移率高达25%，早期就有转移的倾向。主要的治疗是手术清除，手术范围最好包括肠系膜下动脉分支以下的一段腰淋巴结。