假体周围感染是作为人工关节置换术后严重的并发症之一,其特点在于感染清除难度大,治疗流程复杂。之前的文章已经介绍过怎么诊断假体周围感染,这里我们需要进一步谈谈假体周围感染怎么治疗。下面我们将为患者介绍治疗假体周围感染的主要方法。目前,假体周围感染的治疗方法包括长期口服抗生素抑制疗法,保留假体清创术,一期翻修术,二期翻修术,及挽救性手术。1、长期口服抗生素抑制疗法此方法指通过长期口服抗生素,抑制细菌的大量繁殖,限制感染对人体的影响。简单而言便是将感染局限于关节,减少关节感染可能导致的全身毒性风险。但此方法仅能获得感染缓解,而不是彻底治愈假体周围感染,且长期应用抗生素会对患者造成潜在的副作用。目前国内外专家均认为该方法仅适用于无法进行手术,反复手术治疗失败或拒绝手术彻底治疗的慢性假体周围感染的患者,并且需要满足感染病菌毒力低,抗生素敏感的条件。2、保留假体清创术此方法由切开关节清理感染,冲洗,保留假体,更换组配式部件,术后应用抗生素等几部分组成。由于该方法不取出假体,感染清理彻底性难以保证,故成功率在不同研究中报道差异较大。该方法主要用于术后早期感染及急性血源性感染,慢性假体周围感染则成功率相对比较低而不采用该方法。把握急性期的手术时机,辅以术中彻底的关节清理和更换所有组配部分,足疗程的敏感抗生素使用能在一定程度上提高感染清除率。尽管该方法减少了周围组织的破坏,保留了有功能的假体,减少假体取出及后续手术对患者造成的伤害,但如何及时发现感染并处理,如何做到彻底清除感染,如何选择敏感抗生素,都需要检验、药剂与临床等各个科室相互配合。3、一期翻修术一期翻修术,即在一次手术过程中将全部假体和骨水泥取出,进行广泛的感染清除,而后重新植入新假体,并在术后应用抗生素治疗。其优点在于患者仅接受一次手术,减少手术并发症,减少住院时间,有利于早期功能恢复,花费也较少。在严格遵循适应症和选择适宜病人的情况下,一期翻修术也可以获得较好的治疗成功率。该方法要求患者一般情况及关节周围局部情况良好,能够为新的假体提供良好的固定环境。但诸多因素仍然会限制一期翻修术的成功率,如致病微生物种类及药物敏感性不明,感染清理难以彻底等等。4、二期翻修术目前,在绝大多数医学中心,二期翻修术仍是治疗假体周围感染的金标准,也是目前国内外认可的标准治疗手段。其术后5年成功率约为85%。虽然该手术需要先行手术取出假体,彻底清除感染组织并使用含有抗生素的骨水泥间隔器,在感染控制后再次手术植入新的假体,流程相对复杂,但却是晚期假体周围感染或其他方法失败后的标准治疗。由于其感染病灶清除彻底,辅以间隔器持续局部释放的抗生素及全身用抗生素,多管齐下抗击感染,力争解除假体周围感染为患者带来的苦痛。大量的循证医学数据也已为二期翻修术提供了有力支持。同时二期翻修术可以将一个复杂手术分解成取假体清创与重建关节两个相对简单的手术,降低患者的手术相关并发症,同意两期手术间隔期也可以有利于医生判断感染是否得到有效控制,是否适合进行重建手术。具体流程见图15、挽救性手术治疗挽救性手术指为避免全身性感染危机生命的情况发生,采用牺牲关节功能甚至整个下肢的方法,以保全患者生命。如关节融合术及截肢术。该类手术创伤大,关节功能丧失,是我们关节外科医师最不愿意为患者推荐的治疗选择,仅用于万不得已的情况。6、为什么我们团队在二期手术间隔期仍然需要进行穿刺人工假体周围感染的患者接受二期翻修手术的患者在接受第一期清创假体取出以后如何判断感染是否得到控制是一个有争论的话题。以前大家认为只要CRP和血沉正常就可以进行第二期关节重建手术。但是CRP和血沉并不是一个百分之白敏感和特异的结果,我们的荟萃研究提示,术前再次穿刺可以更好的判断患者感染是否得到有效清除。见图2总体而言,对于假体周围感染的患者,最好的治疗方法是手术治疗,不同手术各有优劣,而选择去除假体行二期翻修术是目前疗效最肯定,运用最广泛的方法。部分急性期感染的患者,满足一定的条件下时候,也可采行局部清创并更换组配部件,辅以抗生素的方法。图1二期翻修术治疗流程图2. 二期翻修术中假体再植入成功率预测方法荟萃研究
人工关节假体周围感染(PJI Periprosthetic Joint Infection)是人工关节置换术后最严重的并发症之一?怎么样预防假体周围感染一直是一个热门话题,降低假体周围感染的发生率也是医生追求的目标。尽管目前对于假体周围感染引起的原因还没有定论,但是哪些是引起假体周围感染的危险因素,哪些是我们患者可以提高的?希望通过以下的解释,医生和患者一起共同来减少假体周围感染的发生。假体周围感染的危险因素可以包括术前、术中和术后三个方面。术前因素包括:1、是否存在局部或者系统的感染病灶,包括口腔感染、尿路感染或皮肤感染等等;2、严重的肥胖;3、是否存在糖尿病;4、是否吸烟;5、是否大量饮酒;6、是否存在营养不良;7、是否存在肝肾功能障碍;8、类风湿或者强直性脊柱炎等炎性关节病的患者是否在使用相关药物;9、术前是否合并贫血等术中因素包括:1、是否合理预防性使用抗生素;2、手术时间的长短;3、手术室的条件等术后因素包括:1、伤口是否持续渗出;2、其他部位的感染有没有得到及时有效的治疗从以上的危险因素我们可以看到,尽管有一些因素完全由医生来控制,但是还是有很多危险因素是患者和医生共同来面对和处理的。那作为患者,我们需要怎么来调整自己呢?一、如果您是糖尿病的患者或者术前体检发现血糖增高,那么您应该很好的配合医生来一起控制血糖,目前的文献报道建议患者的空腹血糖应该控制在180mg/dl或者10mmol/L。此外、糖化血红蛋白是反应继往一段时间的血糖情况,目前国际共识认为,术前糖化血红蛋白应该控制在7%以下。当然血糖的控制不应该仅仅局限在术前,术后也需要注意血糖的波动。二、是否需要戒烟?吸烟的患者体内血液中会含有尼古丁,它会引起微小血管的收缩,而微循环的障碍又会影响局部抗感染能力。体内的尼古丁被代谢掉需要一段时间,目前国际的观点认为,吸烟与假体周围感染呈正相关性,建议接受人工关节置换术的患者术前4周就开始戒烟。三、研究显示饮酒同样会增加假体周围感染的发生率,虽然目前没有证据提示术前多少时间开始戒酒,但是国际共识推荐患者同样需要在术前4周停止饮酒。四、肝肾功能有问题的患者该怎么办?肝肾功能不正常会导致假体周围感染率的上升。术前应尽可能的调整患者的肝肾功能,具体的情况需要咨询相应的内科医生。五、皮肤的准备。皮肤是细菌种植最多的地方,做好皮肤准备是最重要的一个方面。我们建议患者在术前一天要用抗菌肥皂进行全身的清洗。这对于老年患者以及行动不便的患者尤其重要。减少局部细菌的负荷有助于降低感染的发生。六、类风湿性关节炎或者强直性脊柱炎等炎性关节炎的患者,往往术前使用抗类风湿性的药物,如激素、免疫抑制剂、生物制剂等等。这些药物往往会增加感染的风险,是否需要停用?根据美国风湿学会和关节外科学会的共识,建议类风湿或者强直性脊柱炎等疾病的患者,术前使用的激素或者甲氨喋呤应该继续使用。而对于生物制剂,则应该在药物一个半衰期之前停用。当术后伤口愈合的时候再次使用。对于系统性红斑狼疮的患者则应该具体问题具体分析。因此如果患者属于这类炎性关节病,则应该在术前与您的医师进行充分的沟通。七、手术结束以后是否还有患者注意的地方?人工关节假体周围感染的发生不是只发生在手术,有部分患者可能在术后多年后发生假体周围感染,另外在假体周围感染中有一类分型是血源播散性的感染。如果人体某处存在感染,通过血液循环达到人工关节也可以引起感染。因此即使术后多年,也需要进行预防。如果身体皮肤长“疖”、“痈”之类的感染,需要及时治疗,如果您需要进行牙科治疗,因为口腔中是一个细菌很多的地方,您需要和您的口腔科医生进行沟通,或者使用一次二代头孢进行预防。当然、人工关节假体周围感染的形成是一个很复杂的过程,即使我们做到所有能注意的,仍然可能会发生。但是我们医生和患者是一条战壕中的战友,让我们共同做好每一个细节,战胜这个术后的并发症。本文系邵宏翊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
人工关节假体周围感染是人工关节置换术后最常见也是最可怕的并发症之一。感染一旦发生,会对患者造成身体和经济上的严重负担。(怎么预防假体周围感染,我以后会和大家介绍哦!)感染是由细菌引起来的,一旦细菌在假体周围繁殖并超出自身免疫清除能力的时候,就发生了假体周围感染。同时由于咱们的人工关节是无机物,表面没有血运,因此对于细菌的清楚能力会下降,这也是为什么假体周围发生感染以后不易治愈的原因。细菌存在于整个大自然中,也定植与人体某些部位,如正常人的皮肤,鼻腔等部位。当然即使是我们现代化的手术也不能做到完全无菌。假体周围感染的细菌可能来源于手术过程中的污染,也可以是局部的细菌通过血液循环到达假体周围,在自身免疫清除能力不能清除的时候,就发生了假体周围感染。通常发生假体周围感染以后会存在疼痛,局部红肿,发热等症状。严重的患者可能会形成窦道(通俗一点就是伤口或者伤口周围发生漏了,流水了)。如何诊断假体周围感染有时候是比较困难的。目前由国际骨关节感染协会(MSIS:Musculoskeletal Infection Society)制订了假体周围感染诊断指南。如果患者存在窦道,那肯定是假体周围感染无疑。如果没有窦道,那我们会让患者进行血液学的检查,如果CRP(C反应蛋白)或者ESR(学成)增高,或者即使两者正常临床仍然怀疑感染的患者,我们会要求患者进行关节穿刺检查。在获得穿刺也之后,除了进行细菌学培养,还要分析关节液的白细胞计数(WBC count)和多核异性细胞(PMN%)的分类检测。综合这些检查结果进行判断。一旦感染诊断成立或者严重怀疑术后有感染的情况出现,建议大家一定要去专科医院进行诊断和治疗。本文系邵宏翊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着人工膝关节置换术在临床中间的开展,我们在实践中碰到越来越多的膝关节置换术后失败的病例,因此临床中膝关节翻修术逐渐增多。在膝关节翻修术中,往往会需要安放胫骨与股骨髓内杆以增加假体的固定效果。但是目前没有研究关注东亚人群与西方高加索人群的解剖差异,本次研究比较了两类人群胫骨和股骨髓腔的形态,为将来假体的设计以及手术操作时的考虑提供了临床证据。示意图:上图可见股骨和胫骨假体延长杆都使用了偏心的设计我们发表在国际著名期刊《KSSTA》的文章相信我们将以更多的研究,更严谨的学术服务我们的患者!
人工髋关节置换术在上世纪五六十年代开始出现,几十年来, 人工髋关节置换术的先驱们都在致力于不断改进假体材料、手术器械、植入方式等,通过几代人的努力,目前人工髋关节置换术已经是一个非常成熟的手术,在治疗晚期髋关节骨关节病,包括髋关节骨关节炎、股骨头坏死、髋关节类风湿性关节炎等各种疾病方面都取得了优良的临床效果。而机器人辅助全髋关节置换术,主要是指机器人的机械臂按照术前设计的假体位置辅助医生进行髋关节假体的安装,它的出现,是专家们不断追求假体安放位置理想化的结果。在髋关节置换术中,假体的安放位置至关重要尽管现代髋关节置换术已经有超过半个世纪的历史,但直到十年前,所有的髋关节置换术都还是由医生手工进行安装。这种安装方式可以因为不同的医生、同一个医生不同的状态以及其他影响因素而导致假体安放位置不够理想。而假体位置不理想就会直接影响手术的效果。髋关节置换术后脱位、假体磨损增加、假体撞击、髋关节活动度减小等情况都与假体安放位置不佳有直接关系。假体安放的理想位置是什么?人工髋关节置换术的先驱们采用了术中工具测量的方法提供手术的精确度,并且报道了相应的髋关节置换术安全区的概念(也就是假体位置应该在什么方位),Lewinnek等人就提出髋臼假体应该安放在前倾5-25度,倾斜角在30-50度之间。机器人辅助髋关节置换术的价值和优势普通的人工髋关节置换术已经取得了很好的临床疗效,机器人辅助进行髋关节置换术的价值和优势在哪里?这就与我们对假体安装位置尽可能理想化的孜孜不倦的追求有关。随着手术智能化的发展,逐渐出现了智能辅助工具,包括了术中实时定位装置以及髋关节导航系统,但是这些工具仍然存在术中定位的偏差,以及只能测量角度等局限,对于精确安放假体仍然存在一定局限性。随着人工智能的发展,就逐渐出现了机器人辅助安放髋关节假体的技术。前面我们已经提到了人工髋关节置换术的假体位置有一定范围,超过这个范围就可能带来一系列并发症发生率的增加。一个经验丰富的医生可以使假体安置位置尽可能理想,但并不能保证每次都将假体植入理想范围内。这就好像问射击运动员是否都可以打中十环一样,即使是奥运冠军也会射中6环、7环,而且不是每一个医生都是顶级的外科医生,就如奥运冠军只是运动员中非常小的一个群体一样。我们来看看来自国外的报道,采用传统髋关节置换术有很大一部分髋臼位置是在安全区范围之外的,而采用机器人辅助髋关节置换术所有的髋臼位置都是在安全区范围之内(图一)。这就是机器人辅助髋关节置换术的价值和优势所在。图一、A为机器人辅助手术,可见假体位置都在安全区范围之内;B为传统手术方式,可见相当一部分假体位置在安全区范围之外。 采用机器人辅助人工髋关节置换术时,可以术前利用CT影像学结果在电脑上精确计算假体安放位置,长度可以精确到毫米级,角度可以精确到1度(图二)。图二、术前假体位置的设计手术操作时,由机械臂辅助安放假体位置,可以做到精准植入假体,术后假体位置可以做到与术前设计一致(图三)。图三、术后假体位置提示与术前一致,并且做到双下肢一样长,毫米不差机器人在手术中如何工作?机器人系统由三部分组成,第一部分为信号发射装置(图四),定位与患者骨盆以及股骨上组成与患者骨质形成一个统一体告诉整个机器人系统骨质在三维空间的位置。第二部分为信号接收器(图五),主要功能是采集定位于骨质的信号发射装置以及机械臂的位置,这样就可以实时知道机械臂与患者骨的相对位置。第三部分就是机械臂装置(图六),用于辅助医生进行髋关节骨质的处理以及假体的安放(图七)。图四、信号发射装置图五、信号接收器图六、机械臂图七、使用机械臂进行辅助操作随着技术的进步,人工髋关节置换术必将为患者带来更好的疗效。