刘瑞青医生的科普号

肿瘤消融技术因其微创、并发症少、术后恢复快而在临床良恶性肿瘤种广泛应用。目前常用的消融技术包括射频消融（Radiofrequency ablation, RFA）、微波消融（Microwave ablatio, MWA）、激光消融（laser ablation, LA）、高强度聚集超声、冷冻消融等等。随着临床应用广泛，开展例数越来越多，虽然微创，并发症发生概率低，但仍有一定的发生比例，所以今天我们总结一下消融常见的并发症[1]。影像设备引导下肿瘤消融并发症分类：标准统一化的SIR评分系统已经被概述[2]。并发症应该根据轻重程度应该用最新版本SIR分类标准表格。死亡的定义非常明确，应该按病人为单位报告。任何在影像引导下消融后30天之内的死亡均应该被报告（SIR F级）。死亡的具体原因应该说明，以及潜在的可能与消融程序的因果关系也要进行说明。严重和轻微并发症以及副作用应根据每次消融次数为单位进行报告。但是，理想情况下，应该包括消融次数：因为反复多次消融增加并发症的可能。主要并发症主要包括导致严重后果或残疾（例如导致意外失去器官），增加护理级别、导致住院时间延长（SIR C-E级）。这包括任何一件如输血、需要介入导管置入等事件。而其他的并发症可以视为轻微的，需要强调的几个并发症如气胸、肿瘤种植可以划归为轻微并发症也可以归位严重并发症。因为对于肿瘤种植可以依据是否能被解决而划分，其中异位种植可以通过消融或其他方式解决。推荐采用急性并发症（操作后6-24小时之内）、围手术期并发症（30天之内）以及延长并发症（消融后大于30天）。这样分层有助于明确读者一个概念：特殊的并发症和副作用在什么时候出现频率最高，以及协助医生如何以及什么时间提供足够的防范措施。消融相关并发症应该包括任何在围手术期出现的可能与操作有关的问题，以及一些随访影像学观察到的可能和消融治疗相关的并发症，如胆管狭窄、肿瘤种植等。此外，应该明确哪些并发症是按病人为单位进行报道的如死亡，哪些是按照消融的次数或者肿瘤数量进行报告的。目前存在得可替代的分类方案，如果提供了令人信服的理由，就可以使用。例如，国家癌症研究所的不良事件通用术语标准(CTCAE) v4.0和肿瘤和外科实践中常用的Clavien-Dindo分类系统 [3,4]。副作用：副作用就是在操作过程中可以预料的、但是不希望出现的情况，发生普遍，少数情况可能导致严重后果。这包括疼痛、消融后综合征、无症状的胸腔积液以及少量肝周或肾周积液/积血[5]。另外一个副作用包括无症状的影像学发现消融灶周围脏器或组织结构损伤，但是并没有证据显示具有不好的后果（如附属品损伤）。这样损伤的其中一个例子就是消融超过了肝包膜造成小部分膈肌或肾脏损伤。这并不是真正的并发症，因为这不会导致意想不到的护理升级情况。疼痛：即使在很好的镇静或麻醉技术下，消融过程中，患者仍能感觉在疼痛。此外，根据器官位置（肿瘤器官位置），消融后的几天，很多患者可能会经历1-2级疼痛，少部分可能持续1-2周。最后，消融设备，尤其是射频消融和冷冻消融，被用来治疗难治性转移性和原发性骨肿瘤疼痛。我们推荐采用国家癌症研究所的不良事件通用标注术语（Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE）V4.0来记录疼痛。消融后综合征：这是一种短暂的并且自限性的综合症状和体征，包括低热、恶心、呕吐以及轻微不适感。持续的时间取决于病灶坏死体积以及患者身体整体状态。如果治疗非常小的区域，患者有可能根本不会出现这些症状，如果消融体积较大，这些症状可能持续2-3周。大部分患者可能会经历2-7天的轻微不适，取决于肿瘤的体积以及周围组织以及患者机体免疫情况，如患者服用了类固醇或者其他小的肿瘤将不会出现消融后综合征。[1]Ahmed M, Solbiati L, Brace CL, et al. Image-guided tumor ablation: standardization of terminology and reporting criteria--a 10-year update. Radiology. 2014;273(1):241–260.[2]. Sacks D, McClenny TE, Cardella JF, Lewis CA. Society of Interventional adiology clinical practice guidelines. J Vasc Interv Radiol 2003;14 (9 pt 2):S199–S202.[3] Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience.Ann Surg 2009;250 (2):187–196.[4]. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v4.0. National Cancer Institute. http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-_QuickReference_5x7.pdf. Accessed May26, 2014.[5]. Sainani NI, Gervais DA, Mueller PR, Arellano RS. Imaging after percutaneous radiofrequency ablation of hepatic tumors. I. Normal findings. AJR Am J Roentgenol2013;200 (1):184–193.

甲状腺结节在人群中的检出率为20%～76%，其中恶性肿瘤仅占7%～15%。甲状腺恶性肿瘤包括原发性甲状腺癌、转移癌和肉瘤，其中绝大多数为原发性甲状腺癌，日常生活及工作中提及的甲状腺恶性结节多指原发性甲状腺癌。组织学上，原发性甲状腺癌分为乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、滤泡细胞癌、髓样癌及未 分化癌,其中PTC占80%～88%。经外科手术和131I治疗，甲状腺癌的5年生存率达97% ，10年生存率达 96% ，对于低危的PTC，5年和10年生存率可达近100%。如何把甲状腺结节中良恶性区分，早期进行手术切除，提高预后，除了高频率超声观察结节的形态之外，部分结节尚需要细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）来取出结节内细胞确定性质。超声引导下细针穿刺活检（ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）是指在超声引导下将直径0.5mm-0.7mm（22-25G）的细针(图1)穿刺到可疑甲状腺结节内取出细胞的过程。将取出的细胞涂片（图2）送至病理科，经过特殊染色，在显微镜下判断细胞是否异型性（初步判断良恶性）（图3）。 图1 22G介入穿刺针 图2 细胞涂片固定 图3 最终细胞学病理结果FNAB是术前评估甲状腺结节敏感度、特异度最高的方法，被美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）、美国临床内分泌医师学会(American Association ofClinical Endocrinologists，AACE）、欧洲甲状腺学会（European thyroid association，ETA）、美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和中华医学会等国内外机构所制定指南推荐，具有丰富的循证医学证据，原则上临床决策宜以活检结果为基础。结果判读推荐采用甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统，系统中推荐的临床处理建议可供参考（表1），术中可行快速病理（冰冻病理）学检查进一步确认。甲状腺结节US-FNAB适应证（1）直径＞1cm的甲状腺结节，超声检查有恶性征象者应考虑行穿刺活检。（2）直径≤1cm的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检。但如果存在下述情况之一者，可考虑US-FNAB：①超声检查提示结节有恶性征象。②伴颈部淋巴结超声影像异常。③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史。④有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史。⑤18F-FDG PET显像阳性。⑥伴血清降钙素水平异常升高。注意事项：FNA虽然针很细，创伤很小，但仍然属于有创操作，操作前医生会征求您或家人的同意，签署知情同意书，术前服用抗凝药物（阿司匹林、华法林等），需要停药7天后方可进行FNA；术前需要抽血化验（血常规、凝血功能、传染病四项），以保证您的凝血功能正常；穿刺过程中不要讲话、吞咽、咳嗽等，如果不能保证，该穿刺有极大出血风险，将不能进行；穿刺部位有感染不能进行穿刺；女性月经期不能进行穿刺。穿刺后并发症及处理①出血，发生概率较低，按照医生交代进行局部按压，必要时及时进行复查。②疼痛，穿刺针较细，一般情况下，穿刺结束后疼痛即消失。术后注意事项：局部压迫预防出血；观察30 min后，超声检查确认局部有无出血；避免进食增加出血风险的饮食、药物；禁止颈部剧烈活动；当出现颈部肿胀、疼痛加剧、呼吸困难时应及时就医。参考《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南（2018版）》和《甲状腺结节影像检查流程专家共识》。

甲状腺位于甲状软骨下方、气管两侧，分左右两个侧叶，中间由峡部相连，形如"H"，棕红色整个甲状腺是距体表约1~1.5cm的表浅器官。左右两叶各宽约2~2.5cm，高4~5.5cm。有两层被膜，包括外层被膜：外科被膜/假被膜（气管前筋膜），将甲状腺固定于气管和环状软骨上，左右两叶上级内侧有悬韧带将甲状腺悬吊在环状软骨上，随吞咽动作，腺体随之上下移动。气管前筋膜；内层被膜：甲状腺固有被膜，包绕整个腺体并形成若干纤维束深入腺体实质内，将腺体分为大小不一的小叶。甲状腺的主要功能包括：甲状腺是人体最大的内分泌腺体；每个小叶有20-40个滤泡，合成和分泌甲状腺素；滤泡旁细胞，又叫C细胞，散在滤泡上皮细胞之间，分泌降钙素，促进成骨细胞的活动，抑制破骨细胞，从而使血钙降低。其主要生理功能(1)促进新陈代谢，使绝大多数组织耗氧量加大，并增加产热。(2)促进生长发育，对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要，尤其是婴儿期。此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症。(3)提高中枢神经系统的兴奋性。此外，还有加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用。甲状腺的超声检查注意事项，①患者颈部垫一枕头，仰卧头后仰，充分暴露颈部。②检查时注意操作手法要轻，特别是在颈部扫查时不要压的太重，以免过多刺激颈A窦引起头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降等情况。③检查探头频率为7～12MHZ，可采用纵切、横切、斜切，叠瓦式、连续滑行、倒“八”字扫查，④测量感兴趣区的各项血流参数。常见的疾病包括甲状腺肿大（毒性弥漫性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿）、甲状腺炎（急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎、慢性侵袭性纤维性甲状腺炎）、甲状腺肿瘤（甲状腺腺瘤：乳头状腺瘤、滤泡状腺瘤和非典型腺瘤；甲状腺癌：乳头状癌（75.8%—87.3%）、滤泡癌（17.7%）、髓样癌（6.5%）和未分化癌（14.7%）。每一种疾病的超声图像都不一样，大部分可以通过超声学进行初步诊断，而肿瘤需要穿刺活检后病理进行明确诊断。

目前胃造瘘常用的方法有：外科手术造瘘术(活瓣管式胃造瘘、荷包式胃造瘘术)；经皮内镜胃造瘘（Preculaneous endoscopic gastrostomy PEG）;经皮影像下胃造瘘术（pereutaneous radiologic gastrstomy PRG）。PEG是1980年由Gauderder首次发明应用，在胃镜协助下完成胃造瘘，PRG一般在影像学设备如：X线、CT或超声引导腺癌完成。PEG 和PRG相对于外科有微创、经济实惠、安全快捷等优点。一般不能经口进食但胃肠功能正常的均可行胃造瘘解决营养问题，具体适应症上PEG和PRG各有优点。术前要求禁食8小时，儿童可适当缩短禁食时间，保证凝血功能、心电图、血小板正常，停用抗凝药物。造瘘口护理：术后2周内每天给予换药，查看造瘘口周围有无红肿、渗出、出血；待2周后窦道形成可每周2-3次换药，同时查看管的松紧程度。造瘘管护理：每天换药注意造瘘管深度，不可过紧，否则易出现胃壁腹壁缺血性坏死，以及內垫综合症，不可过松，否则易出现营养液溢出皮肤。术后喂食具体注意事项：术后24小时开始经造瘘管喂养；喂养时抬高床头，保持到喂养结束后30min刚开始小于300ml/天，以低浓度开始，逐渐增加营养液的浓度和量，后根据情况逐渐增加至1500-2000ml/天；每日4-6次，每次200-250ml,食物温度38.0-40.0度为宜；每次喂养前先回抽，如大于100ml,则适当减量；每次喂养后嘱患者半坐位30-60min,吸痰应在喂养前或喂养后1小时进行；每次喂养后采用50ml左右清水冲洗造瘘管；食物温度不能过高

当乳腺各项检查指标提示不正常时，医生建议你需要做一个活检检查以明确诊断，活检即从乳腺病变区域内取出一条或几条组织，然后在显微镜下观察细胞等微结构的形态，特殊情况下可能需要做染色做出病理诊断。当然并非每一个做了活检的女性都是癌症。如果病理医师找到癌细胞，医生将跟据组织类型来制定治疗方案或决定是否有必要进行更多组织切除。一般根据乳腺异常区域的大小以及乳腺钼钯、超声等检查决定活检类型活检类型，具体有以下几类：细针抽吸细胞活检；组织活检，也叫真空辅助组织活检；立体定向组织活检；外科手术切开或切除活检。具体介绍如下：1、细针抽吸细胞活检，医生采用一个带有孔的细针从异常区域取出细胞，通畅该操作可以在诊室完成，患者需要躺下，在局部麻醉下进行，术后不会留下疤痕。特殊情况下可能需要采用影像学仪器如超声定位病变位置。2、组织活检或真空辅助活检，采用带有更大孔的针从乳腺病变区域上取出数条组织（一般三条，如果有特殊特殊需要可能多取），特殊情况下可能需要采用影像学仪器如超声定位病变位置3、立体定向组织活检，有时医生需要利用特殊照相机器引导取组织活检，通常，你需要采取面朝下的体位，将乳腺放置在一个特殊特备里面，医生根据这个照相设备引导找到病变部位取到组织。真空辅助组织活检或者立体定向组织活检均可在超声或MRI引导下操作，采用局部麻醉，医生一般操作完以后会在乳腺取活检位置放置小片段，以便标记活检位置。万一需要进一步活检或者外科手术，这将提供很大的帮助需要。这个过程大部分女性不会产生疤痕。4、外科活检，如果医生需要更多信息，而细针或组织活检不能满足的情况下，他会选择外科活检。外科活检也叫切开或切除活检，这取决于需要从可疑区域取多少乳腺组织。这种活检一般只需局部麻醉，不需要全麻。因为外科医生采用手术刀切开乳腺取出异常组织，可能会缝合。这个操作可能会有疤痕，并且一般需要两、三周恢复。摘自 《LING BEOND BREAST CACENR》

患者女，61岁，4月前行“胆囊癌姑息切除+胆道外引流+碘粒子植入术”，术后带右侧胆道外引流管回家，本次因引流管脱出入院，在其他科室重新经原窦道置入。但第三天开始出现高烧，达39.2度，伴寒战，抽取血培养，并应用抗生素（一般），每天仍有发热，最高达38.7度（如下图1），更换抗生素--比阿培南，发热未控制，再次高烧39.2度，营养差，血白蛋白低至22ng/L，经我介入科会诊考虑胆道引流管未完全引流，拟行胆道造影复查。CT扫描发现扩张胆管明显（图3），原来胆道引流管不能充分引流，遂重新置入胆道引流管，并行胆汁培养示：铜绿假单胞菌，大部分抗生素耐药（图2），给予联合敏感抗生素—阿米卡星应用，术后未再发热，术后第一天引流墨绿色胆汁带大量絮状物（如下图4），对症抗生素+充分引流，患者发热彻底控制，食欲好转，体质逐渐恢复！图1 反复高烧，充分引流后高烧停止图2 CT和MRI均显示扩张胆管图3 胆汁培养细菌及药敏及术后第一天引流绿色伴大量絮状物胆汁图4 术后两周胆汁颜色胆道长期阻塞容易导致胆道感染，患者是因为胆道引流管不通畅导致高热，胆汁培养出致病菌，并给出了敏感抗生素，在胆汁引流的基础上联合敏感抗生素应用，发烧得到控制，两者缺一不可。胆汁引流是我们介入科常做的一项手术，全称为经皮经肝穿刺胆道引流术（PTCD）那么何为PTCD呢，接下来我们简单了解一下吧。PTCD即经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage ）是通过穿刺针、引流导管等器材，在医学影像设备引导下，经皮经肝胆道穿刺，并置管引流，有效的治疗因胆道系统阻塞而引起胆汁淤滞、阻塞性黄疸、继发性感染等一系列技术，从而达到恢复肝胆功能，达到治疗目的。可分为内引流、外引流及内外引流术。主要适应于：1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。阻塞性黄疸患者临床表现为全身皮肤巩膜黄染，伴全身瘙痒，尿色深，似浓茶样，粪便颜色变浅，肝外胆道完全阻塞时粪便呈白陶土色。急性胆管炎患者出现高热，血中胆红素升高，食欲减退、上腹饱胀，胆汁的代谢：胆汁由约75%肝细胞生成，25%由胆管细胞生成。成人每日分泌量约800～1000ml。 在非消化期间胆汁存于胆囊中并浓缩。 在消化期间，胆汁则直接由肝脏以及由胆囊大量排至十二指肠内。胆汁味苦，肝胆汁呈金黄色，而胆囊内的胆汁因经浓缩而成深绿色胆汁是一种消化液，有乳化脂肪的作用，但不含消化酶。胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等可降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成许多微滴，利于脂肪的消化，促进维生素A、D、E、K随脂肪的分解产物一起吸收，胆汁能刺激肠道的蠕动功能，抑制肠道细菌的生长，可促进胆固醇的溶解。胆汁除了帮助脂肪在肠内的消化和吸收，还可以将某些代谢产物从肝脏排出。PTCD操作在DSA、CT或者超声引导下，患者局麻情况下操作，图1 经皮经肝穿刺肝内胆管，胆汁流出送入微导丝图2 送入外引流管，保证侧孔位于胆管内图3 或者送入内外引流管，保证侧孔在胆管内穿刺引流术以及引流管后出现的并发症：感染，胆汁血症，动-静脉瘘，气胸、血胸、胆汁胸，腹腔出血，引流管脱落，引流管堵塞，胆汁性腹膜炎，引流管感染。术后注意事项：1、观察并记录胆汁的量，一般24小时量约500-2500ml，如果胆汁量 骤减，观察有无脱出或者扭曲/受压，如果无脱出，可采用生理盐水冲管，量过大，可适当关闭。2、观察引流液的颜色、性质、透明度，有无絮状物，置管后前几天引流液可能为黑色、褐色、墨绿，引流一段时间后逐渐变为正常颜色胆汁如下图，黑色胆汁淤积感染胆汁胆汁含有絮状物引流数天变为清凉胆汁3、妥善固定，保持穿刺部位敷料干燥，观察有无渗血、渗液，如果有渗出，及时更换敷料，防止感染，渗出量大时及时返院就诊；4、翻身或下床时，勿牵拉引流管，防止脱出；5、引流管冲洗时严格无菌操作，防治引流管接口处感染导致逆行胆管感染；6、引流袋固定低于穿刺点的位置（引流袋始终低于肝脏平面20cm）,防止胆汁返流造成逆行感染。

马某某，男，80岁，2013年9月发现肺占位，穿刺活检病理结果：肺鳞癌，既往有糖尿病病史。由于患者拒绝手术，于2013年9月行CT导向下右肺鳞癌射频消融术，术后定期复查，消融术后两月（2013年11月）将消融周围残留病灶补充粒子，后定期复查病灶稳定，粒子术后8月（2014年7月）再次给予微波消融。后病灶一直稳定，截至2015年6月（距发病21个月），影像学复查提示病灶稳定，患者一般状况良好。2013年9月（体检发现肺占位，证实肺鳞癌）2014年11月（消融联合粒子植入术后复查） 2015年6月 （发病后21个月复查CT，提示肿瘤明显缩小）2015年6月（发病后21个月复查CT，提示肿瘤明显缩小，回缩的肿块将粒子聚成一堆）随访：由于患者疾病稳定，在当地行CT复查，与我们电话联系，未发现肿块增大以及远处转移情况，截止目前患者生存期达33个月，而且生活质量完全不受影响。消融是指采用物理或化学方法将肿瘤细胞杀死，目前常用的消融包括射频、微波以及化学消融，将射频电极或微波针穿刺入肿瘤组织中，肿瘤组织内的离子相互摩擦、碰撞而产生热生物学效应，局部温度可达6 0 ℃ -120C ℃ ，当组织被加热至60 ℃ 以上时，可引起细胞凝固性坏死。（2007年12月美国FDA批准了RFA可以用于肺部肿瘤的治疗[9]，2009年以来非小细胞肺癌NCCN 指南、中国《原发性肺癌诊疗规范（2011 年版）》（卫办医政发[2011]22 号）均推荐R FA 可以用于早期不能耐受手术切除肺癌患者的治疗） 粒子治疗是指采用具有放射性物质植入肿瘤内，持续性低剂量率的照射，能够对进入不同分裂周期的肿瘤细胞进行不间断的照射，并且持续低剂量照射条件下乏氧细胞再氧合，提高了放射敏感性，有较高的放射生物效应；打破传统的放疗技术局限性及副反应，肿瘤接受的放射剂量明显增加，可以达到高剂量靶区适形，对周围正常组织放射损伤小，并发症明显降低；由于粒子的穿射距离短，仅有1.7cm，通过调整粒子源间距和活度，靶区外剂量可得到很好控制，周围正常组织可以得到有效保护；放射性粒子为钛合金封装的微型粒子，与人体有较好的组织相容性，不会产生放射泄露； 无论是消融还是粒子治疗，都是目前局部微创治疗肿瘤的常用方法，因其创伤小、恢复快，目前常被应用于高龄、合并基础疾病等不能耐受手术、静脉化疗以及外放疗的患者。本例患者因其高龄且合并糖尿病，拒绝接受手术以及静脉化疗和外放疗，采用消融联合粒子植入控制肿瘤，截至发稿患者生存期达33个月，重要的是患者生活质量几乎未受影响，最近影像学资料提示肿瘤缩小，未见远处转移。

癌性肠梗阻(malignant bowel obstruction，MBO)是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的本身及其抗肿瘤治疗引起的肠梗阻。广义的概念包括恶性肿瘤占位直接引起的机械性肠梗阻和肿瘤相关功能性肠梗阻两种。癌性肠梗阻又分为不完全性肠梗阻和完全性肠梗阻。癌性肠梗阻（MBO）诊断标准：①有肠梗阻临床证据（病史、体格检查和影像学证据）；②Treitz韧带以下的肠梗阻；③原发肿瘤累及腹膜、腹膜转移；④难以治愈。近年来，面对癌性肠梗阻这个医学难题，深圳大学附属华南医院肿瘤科的专家学者，开展了肠梗阻导管治疗，腹腔穿刺治疗，三药物联合治疗等技术，取得了可喜的疗效。为进一步提高学术水平。举办本次2024年“癌性肠梗阻内科治疗进展年终盘点”学术会，欢迎各位转件教授莅临指导。

中山大学附属第一医院匡铭等报告的一项Ⅲ期、多中心、随机临床试验（LAUNCH）显示，仑伐替尼联合经动脉化疗栓塞（TACE）可改善临床结果，有望成为晚期肝细胞癌（HCC）患者的一线治疗新选择。（JClinOncol.2022年8月3日在线版DOI:10.1200/JCO.22.00392）仑伐替尼是晚期HCC患者的一线治疗方法，显示出了适度的生存获益。因此，该研究（LAUNCH研究）的目的是比较仑伐替尼联合TACE（LEN-TACE）对比仑伐替尼单药治疗晚期HCC患者的临床结局。这是一项多中心、随机、开放标签、平行分组的Ⅲ期临床试验。原发初治的或术后首次复发的晚期HCC患者按照1︰1的比例随机分配接受仑伐替尼加按需TACE（LEN-TACE组）或仑伐替尼单药治疗。仑伐替尼在随机分配后3天内开始（初始剂量：≥60kg的患者每天1次，12mg；＜60kg患者8mg，每日1次）。仑伐替尼开始一天后开始TACE。主要终点为总生存期（OS）。2019年6月至2021年7月，LAUNCH研究纳入了来自国内12家医院的338例晚期HCC患者，随机分组后，170例患者接受了仑伐替尼-TACE治疗，168例患者接受了仑伐替尼治疗。中位随访17.0个月后，在预先指定的事件驱动中期分析中，仑伐替尼-TACE组的中位OS明显更长（17.8个月vs.11.5个月；HR=0.45，P＜0.001）。仑伐替尼-TACE组的中位无进展生存期为10.6个月，仑伐替尼组为6.4个月（HR=0.43，P＜0.001）。研究中，仑伐替尼联合TACE组中有26（15.3%）例患者因降期而实现了治愈性手术切除，可以预期这些患者在长期生存上更有优势，仑伐替尼联合TACE也可以作为一种有效的降期/转归治疗方法应用于常规临床实践。根据修改的RECIST，仑伐替尼-TACE组患者有更高的客观缓解率（54.1%vs.25.0%，P＜0.001）。多因素分析显示合并门脉癌栓以及治疗方式是独立预后因素。安全性方面，仑伐替尼联合TACE的不良反应相对较低，患者能够耐受，对提高患者生活质量也有一定的益处。此外，仑伐替尼是晚期HCC一线标准治疗方案，已经进入医保，TACE是临床上使用了数十年的传统治疗方案，两者联合并不会给患者增加太多经济负担，可以帮助到更多的患者。其中，文章针对仑伐替尼联合D-TACE与仑伐替尼联合C-TACE进行比较，无论OS、PFS还是ORR在两组均无明显差异。研究者指出，LAUNCH研究是全球首个系统治疗联合局部治疗提高晚期HCC患者OS的随机对照研究，在LAUNCH研究仑伐替尼联合TACE方案的基础上，未来可能还会联合其他治疗如免疫治疗来进一步提高患者生存质量与生存率，这也是课题组正在开展的新方向。

2014年程序性细胞死亡受体（PD-1）抑制剂—派母单抗首次被被批准用于晚期黑色素瘤以后，相继在很多实体肿瘤和血液系统恶性肿瘤的应用也得到指南的推荐。随着临床应用广泛，临床上报道免疫相关的不良反应逐渐增多。华盛顿大学口腔科报道两例应用派母单抗后出现严重黏膜炎，同时强调了这类疾病的难治性。病例一患者，男，62岁，因口咽部疼痛伴体重减轻就诊口腔科门诊，患者有膀胱癌病史，既往接受派母单抗4个月，在第1次应用派母单抗后的6周出现吞咽疼痛，伴舌头、口唇黏膜溃烂，5天后出现广泛的皮肤糜烂（图1）。皮肤活检提示全层表皮坏死。对症支持2周后，皮肤糜烂完全消退，但他的吞咽困难和溃疡性口腔黏膜炎仍存在，因此留置鼻胃管，同时接受了胃肠病学检查，胃镜提示急性炎性。但吞咽痛依然存在，只能进食软泥状食物，无恶心、呕吐、腹痛及腹泻。该患者既往6个月除了派母单抗未用其他新药物，体重明显下降，口腔可见溃疡（图2，3）。口腔活检排除恶性肿瘤，溃疡上皮存在肉芽组织和中性粒细胞等炎症细胞，免疫荧光显示基底膜抗原抗体阴性，ELISA检查提示大疱性类天疱疮抗体阴性，PCR以及病毒检测排除了单纯疱疹病毒以及巨细胞病毒阴性。最初接受了局部地塞米松和制菌霉素漱口等对症处理，症状没有明显好转，改用口服泼尼松（1.5mg/Kg）后吞咽疼痛明显改善，由于副作用未长期应用泼尼松，6月后患者口腔黏膜糜烂逐渐减退，患者未再开始应用派母单抗，患者的膀胱癌处于缓解期。病例2患者70岁，男，因口腔黏膜炎就诊，患者因非小细胞肺癌在15个月前接受派母单抗，治疗过程中转氨酶升高，口服泼尼松治疗，在输注第10次派母单抗后，患者右颊粘膜出现疼痛性溃疡，应用阿昔洛韦未见缓解。患者再次口服泼尼松，同时应用洗必泰漱口。患者口腔粘膜提示乳头状增生、角化不全、轻度鳞状细胞异型性，未见肿瘤细胞。血中的锌、维生素B6以及维生素B12水平正常。患者同时接受了利多卡因、地塞米松、制菌霉素混合的漱口水。停用了派母单抗。患者因黏膜炎导致的疼痛进食困难，只能耐受软食，除了派母单抗以及强的松，患者否认应用其他任何新药，患者无发热、寒战、体重减轻、皮疹以及皮肤瘙痒等。口腔检查提示口腔严重糜烂伴出血（图4），右侧颊黏膜可见多个肿块，多处溃疡伴活动性出血（图5）。未见淋巴结肿瘤。右侧颊粘膜活检提示：乳头状增生、角化不全和轻度林状细胞异型性，未见病毒。泼尼松和漱口水（利多卡因、制霉菌素、地塞米松）继续应用。建议患者进行鼻饲管补充应用，但患者拒绝。最终患者的口腔溃疡在10月内应用泼尼松同时停用派母单抗后逐渐好转。后来患者重新应用派母单抗，口腔炎未见复发，肺癌稳定。讨论根据世界卫生组织，粘膜炎有5个等级，从0（无粘膜炎）到4（危及生命），详见表1。据报道，派母单抗的黏膜炎发生率为13-21%，既往报道的目前PD-1抗体抑制剂的黏膜炎不良反应主要集中在皮肤苔藓样改变、口干症、干燥综合征以及味觉障碍等。而本文报道的两例以黏膜炎为主，其中一个伴有皮肤症状改变。该类黏膜炎需要与恶性肿瘤导致的溃疡性口腔黏膜炎进行鉴别，同时要注意其他容易导致黏膜炎的非生物化学制剂，如烷化剂、蒽环类、紫杉醇类以及细胞抑制剂，还有其他酪氨酸酶类抑制剂。同时考虑其他感染病因（单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、爱泼斯坦-巴尔病毒、真菌或细菌）、免疫/膀胱大疱病（副肿瘤性天疱疮或免疫治疗诱导的天疱疮或类天疱疮），移植物抗宿主病。表1黏膜炎分级粘膜炎在免疫药物应用后10.5、13和13.5个月出现治疗的开始。已报告使用检查点抑制剂药物延迟发生其他免疫不良事件--例如大疱性类天疱疮，可能在开始治疗后18至21个月出现。这些延迟反应的机制尚不清楚。然而，由于检查点抑制剂抗肿瘤反应的持续时间可能比所使用的免疫治疗药物的半衰期更长，这些患者的治疗符合继发于检查点抑制剂的免疫相关不良事件管理指南，这表明如果毒性严重（3级或更高）并且不能自发消退或使用局部皮质类固醇治疗，则应开始系统（口服和/或静脉内）皮质类固醇治疗并缓慢减量并停止免疫治疗此外，应为这些患者提供药用漱口水。这些“神奇”漱口水有多种配方，不同成分以不同浓度重新配制。然而，它们通常含有抗真菌剂（制霉菌素）、抗生素（四环素）、局部麻醉剂（利多卡因）、类固醇/抗组胺剂（地塞米松或苯海拉明）或抗酸剂（铝和氢氧化镁或碳酸钙溶液）。免疫检查点抑制剂引起的粘膜炎的对症治疗取决于严重程度，包括使用生理盐水冲洗、外用镇痛药，例如“神奇”漱口水、粘性利多卡因或外用吗啡，或应用抗炎药，例如局部或病灶内应用类固醇，可能对患者有用，在严重的粘膜炎病例中应考虑静脉注射类固醇。除了舒适之外，冰片疗法引起的血管收缩还可以限制化学治疗剂在特定细胞毒性药物作用下到达口腔软组织的浓度。还应为患者提供局部和口服抗组胺药以及抗酸剂，这有助于口服药物潴留。最后，必须考虑患者维持充足营养的能力。如果患者不能耐受流质或软食，应考虑管饲管。随着PD-1抑制剂的使用不断扩大，识别其皮肤黏膜毒性变得越来越重要。所介绍的病例和对有限文献的回顾强调了医疗保健提供者（例如口腔颌面外科医生和皮肤科医生）需要考虑进行全面的诊断检查，包括根据需要对部位进行活检并协助症状控制或其他提供者，例如皮肤科医生。肿瘤学家需要保持警惕并认识到常见和罕见的免疫介导的粘膜毒性，并准备好按照推荐的指南实施治疗。原文：HuntleyRE,DeNiroK,YousefJ,SheedyM,DillonJK.SevereMucositisSecondarytoPembrolizumab:ReportsofTwoCases,ReviewoftheLiterature,andanAlgorithmforManagement.JOralMaxillofacSurg.2021Jun;79(6):1262-1269.doi:10.1016/j.joms.2020.11.023.Epub2020Nov30.PMID:33358706.