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颅内动脉狭窄的治疗包括危险因素控制,药物治疗,普通球囊成形治疗,支架成形治疗,以及外科颅内外搭桥治疗。普通球囊成型治疗后弹性回缩严重,支架长期植入因为炎症等各种反应容易再狭窄。药物球囊成形治疗针对部分病人效果显著,不需要植入支架,把药物速送到狭窄局部治疗和预防再狭窄,该例病人较为典型。 坐诊时间:河南省人民医院每周三下午门诊东区二楼37号脑卒中筛查与防治门诊(脑血管病)
1 概述梗阻性黄疸指由胆道内或胆道邻近部位的良、恶性病变阻碍胆汁经由胆道流入十二指肠引发胆道内压力增高,胆汁由肝细胞和毛细胆管逆流入血窦、窦周,使血中结合胆红素水平升高引起的黄疸。恶性梗阻性黄疸常见病因为胆管癌、胆囊癌及胰腺癌等,原发与转移性肝恶性肿瘤及转移淋巴结等也是恶性梗阻性黄疸的病因。治疗恶性梗阻性黄疸前应明确病因,并与可能导致黄疸的癌前病变(如胆管乳头状瘤)及良性病变(如自身免疫性胆管炎)相鉴别;如难以明确病变性质,建议行经内镜逆行性胆胰管造影(ERCP)或经皮肝穿刺胆道引流(PTBD)途径行活组织检查、刷检,或行经皮穿刺活组织检查证实。对无法通过手术治疗的恶性梗阻性黄疸患者,PTBD及支架植入术是缓解黄疸的有效手段。此外,降低血清胆红素水平,有助于恢复肝肾功能,可显著提高患者的生存质量,延长生存期。部分患者经PTBD后可获得进一步治疗的机会。对于良性梗阻性黄疸患者,PTBD除有利于迅速缓解黄疸和感染等症状外,还可为后续治疗提供通道。1937年,Huard首次报道了经皮肝穿胆道造影(PTC)。1956年,Remolar首次报道了PTBD。20世纪70年代后,尤其是近20年来,随着术前影像学检查手段的进步、细针穿刺技术的普及和金属胆道支架等介入器械的出现,PTBD及支架植入术已成为梗阻性黄疸的主要减黄治疗方法之一,广泛应用于临床。然而,不同医院、不同医生在选择PTBD适应证和操作技术等诸多方面存在较大差异,国内尚缺乏PTBD相关操作指南。因此,中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会组织国内相关领域专家,基于循证医学原则,通过深入研讨和论证制订本操作指南,旨在为国内推广PTBD标准化操作提供借鉴。2 胆道系统解剖正确认识肝脏解剖是PTBD及支架植入术成功的关键。依据Couinaud分段方法,通常将肝脏以肝中静脉为界分为左、右两叶共8个肝段:第1段为肝左叶的尾状叶;第2、3段为外侧段,第2段位于后上方,第3段位于前下方。由于第3段胆道更为表浅,穿刺路径较短,行左叶胆道穿刺时,因此常选择第3段胆道作为目标穿刺点;第4段为肝左叶内侧段,以脐裂隙和镰状韧带与外侧段分隔,左肝管由各肝段的胆管汇合而成,常较右肝管更长,肝门区胆道梗阻时,肿瘤常更早累及肝右叶2级以下胆道分支,此时可选择左叶穿刺引流;肝右叶以右肝静脉分为前后2个部分,又以门静脉分为上下2个部分,其后下和后上部分分别为第6、7段,前下和前上部分为第5、8段。第6、7段和第5、8段的胆管分别汇合成右后叶及右前叶肝内胆管,然后再汇合成右肝管。左、右肝管汇合成肝总管,肝总管与胆囊管汇合成为胆总管,胆总管近Vater壶腹部有胰管汇入,最后经乳头部进入十二指肠。3 诊断3.1 临床表现胆道梗阻的主要临床表现包括黄疸(即皮肤、巩膜黄染)、皮肤瘙痒、厌食、恶心、乏力等,发生胆道感染或脓毒血症时可伴有发热,由结石引起的黄疸还可伴疼痛等症状。一般当TBil>34.2 μmol/L时,患者可出现巩膜黄染;排出尿液中结合型胆红素增加时,尿液颜色加深。此外,由于肠道内缺乏胆红素降解产物,可出现陶土便。结石性黄疸病情常呈波动性,恶性梗阻性黄疸则呈进行性加重。胆管癌在肿瘤发生溃疡、坏死脱落时黄疸可暂时消退。3.2 实验室检查梗阻性黄疸实验室检查主要包括血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝肾功能、肿瘤标志物及血糖等。对具有明显出血倾向者,如凝血四项检查出现明显异常,应在术前予以纠正。梗阻性黄疸的病因诊断可采用胆道组织细胞学检查,包括:(1)利用引流出的胆汁行组织细胞学检查;(2)胆道刷检;(3)胆道镜下或经PTBD途径行钳夹活组织检查;(4)影像学引导下经皮穿刺行组织细胞学检查。3.3 影像学检查术前充分的影像学检查有利于提高操作成功率,减少并发症。常用影像学检查方法包括腹部超声、CT和MR等。超声常用于明确病变性质,鉴别梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸。CT和MR轴位扫描及三维重建有助于全面了解胆道病变情况。术前分析影像学检查结果,可明确肝脏形态、病变范围、门静脉通畅情况、相邻结构(如肺、结肠等)与肝脏的关系及腹腔积液等。肝脏各叶功能状况对确定引流的目标胆管也至关重要。对无肝硬化基础、且未接受过化疗的患者,引流范围达到整个肝体积的30%即可维持肝功能正常;对肝叶已萎缩及存在门静脉癌栓者进行胆道引流常无法使其肝功能好转。大量腹腔积液除手术难度增加外,也会增加术后出血、胆汁性腹膜炎等并发症的发生率。引流管周围腹腔积液漏出也较为多见。术前置管引流、经肝左叶穿刺引流等有助于减少上述情况的发生,如腹腔积液自引流管周围漏出,可考虑更换更粗的引流管、局部皮肤缝合及局部应用造口封闭装置。胆道系统的解剖结构变异较多,肿瘤累及胆道系统后,胆道的位置和形态常发生改变。在胆道穿刺前行CT或MR检查有助于明确穿刺目标胆管,实现引流范围最大化。如在某些情况下肝右后叶胆管直接与左肝管汇合,而非与右前叶胆管汇合,对于存在此类变异的肝门区占位病变患者,穿刺右后叶胆管或左叶胆管即可实现6个肝段(第1~4段及第6、7段)的引流。3.4 胆道梗阻的分型恶性胆道梗阻根据梗阻部位不同可分为高位梗阻和低位梗阻。高位梗阻指梗阻点位于肝总管及以上水平,低位梗阻指位于胆囊管汇入点远端的胆道梗阻。根据Bismuth-Corlette分型,高位胆道梗阻可分为4型:(1)Ⅰ型,梗阻位于肝总管,未累及分叉处;(2)Ⅱ型,梗阻累及肝总管分叉处,但未累及肝内胆管;(3)Ⅲ型,梗阻累及左右肝管;(4)Ⅳ型,梗阻同时累及肝总管分叉处及左右肝管。对于Ⅳ型胆道梗阻,应考虑患者的预计生存期,并参考术前影像学检查结果制订细致的引流计划,必要时可置放多支胆道引流管,但对此类患者较难实现胆道完全引流,多数情况下引流大部分胆道即可有效缓解黄疸症状,当单支引流管引流效果欠佳时再考虑置入更多引流管。患者高位胆道梗阻时,可能存在肝内多支胆道梗阻。根据胆道梗阻及对胆汁引流功能影响的程度,胆道梗阻又可分为完全解剖性梗阻、部分解剖性梗阻及部分功能性梗阻。完全解剖性梗阻是指胆道完全梗阻,行胆道造影时对比剂不能进入,梗阻远端胆道不显影;部分解剖性梗阻是指胆道部分梗阻,行胆道造影时对比剂可进入,胆汁可经梗阻段缓慢引流;部分功能性梗阻指行胆道造影时对比剂可经梗阻段进入梗阻远端胆道,但胆汁无法经梗阻段引流。在部分功能性梗阻情况下,胆道造影时对比剂可进入梗阻远端胆道,但无法自行排出,易引发胆道感染,造影后应尽可能用导管跨过梗阻段将滞留的对比剂抽出,并行胆道冲洗。4 介入治疗4.1 适应证(1)无外科手术指征的恶性梗阻性黄疸,PTBD及支架植入术可用于缓解患者继发于梗阻的临床症状,包括胆管炎、皮肤瘙痒、恶心及食欲减退等;(2)降低血清胆红素水平,为后续化疗药物的应用创造条件;(3)控制胆道感染、改善肝功能及机体状况,为外科切除肿瘤创造条件;(4)除引流和支架植入外,经皮穿刺可为肿瘤活组织检查、光动力治疗及近距离放疗等提供治疗通道;(5)恶性胆道梗阻外科术后再次出现胆道梗阻;(6)良性梗阻性黄疸,胆道引流的主要目的是缓解黄疸及胆道感染,为后续手术或取石等治疗进行准备;(7)胆瘘,可通过置管引流促进瘘口愈合。4.2 禁忌证相对禁忌证包括凝血功能异常、对比剂过敏及大量腹腔积液等。绝对禁忌证主要为无法纠正的严重凝血功能异常等。对存在严重全身性感染者,应在感染控制后再考虑植入金属支架;对无法明确病变良恶性及拟接受外科手术者不能植入永久性金属支架。4.3 术前准备4.3.1 检查及治疗准备应于术前完善凝血功能检查、处理腹腔积液并预防性使用抗生素。如存在凝血功能异常,可通过肌肉注射或静脉注射维生素K或给予新鲜冰冻血浆输入进行纠正。如存在较大量腹腔积液,可在PTBD术前或术中置管引流。目前尚无明确证据支持在PTCD及支架植入术前预防性应用抗生素,但有学者认为胆道梗阻时胆道内存在感染的情况较为常见,应在行胆道穿刺引流前1 h经静脉预防性应用广谱抗生素。4.3.2 知情同意术前应充分告知患者及其家属与胆道引流及支架植入相关的医疗风险及获益,并要求其签署知情同意书。4.3.3 器材准备常用器材包括:(1)21G或22G胆道穿刺针,常用长度为15 cm和20 cm;(2)与穿刺针配套的0.018 inch短导丝及长导丝;(3)与穿刺针配套的同轴导入鞘(外径4F或5F);(4)0.035 inch超滑导丝及加硬导丝;(5)4F或5F造影导管(常用长40 cm的KMP导管);(6)不同直径的胆道外引流及内外引流管(常用6~12F引流管);(7)球囊导管(常用直径6 mm或8 mm);(8)金属胆道支架(常用自膨式支架,直径8 mm或10 mm)。4.4 术中操作4.4.1 麻醉方式建议在局部麻醉(2%利多卡因)及镇静(咪达唑仑2~6 mg,芬太尼25~100 mg)下行经皮穿刺引流[和(或)胆道支架植入],局部麻醉范围自皮下直至肝被膜下。对于无法配合治疗的患者也可行全身麻醉。术中及术后需常规监测心率、血压等生命体征。4.4.2 引导方式常规采用透视引导,在有条件的介入手术室也可联合应用超声引导穿刺。超声引导穿刺成功后,采用透视引导继续行PTBD操作。不建议以CT及MR作为常规引导技术。4.4.3 穿刺点选择包括体表穿刺点及肝内目标胆管穿刺点的选择,主要依据对术前影像学检查结果(包括肝脏形态、肋膈角胸膜反折及肺下缘的位置、肝内肿瘤分布情况、胆管扩张情况及梗阻点的位置等)的判读,力求引流管及支架植入后能够在尽量不伤及局部正常结构的前提下实现最大范围的引流。穿刺右叶肝内胆管时通常选择右季肋部,穿刺左叶肝内胆管时选择上腹部剑突下偏左或偏右侧区域作为体表穿刺点。由于肺、肝及胆道的形态、位置存在个体差异,肝内病灶的情况更是各自不同,僵化地选定某个固定部位(如腋中线第11肋间隙或剑突下3指)进行穿刺并不可取。右侧入路便于操作,手术过程中操作者的手不会被射线直接照射,且右肝体积较大,引流后更有利于肝功能恢复,但其缺点在于血胸、脓胸、胆汁胸、气胸及术后疼痛发生率高于左侧入路。左侧入路的优势为便于应用超声引导,引流管置入后冲洗简便,术后疼痛发生率低;且左肝管较长,在肝门部胆道梗阻的情况下,从左侧引流或植入支架常可引流左肝的全部胆管,对于伴有腹腔积液者也推荐行左侧穿刺引流。左侧穿刺的缺点为术中操作者手部受辐射剂量较大,且血管损伤及胆瘘风险高于右侧入路。目前,透视下右侧入路更为常用,左侧入路推荐联合超声引导。确定右侧体表穿刺点时,应嘱患者吸气,以明确肺下缘的位置,通常选择下位肋骨上缘进针,以避开肋间动脉。肝内目标胆管的穿刺点常选择肝内3级以下胆管分支,不建议穿刺肝门部胆管,因易损伤血管且常导致后续操作空间狭小甚至难以进行。4.4.4 穿刺与造影穿刺时,嘱患者平静呼吸,透视下观察肝脏位置良好时,迅速将穿刺针刺入肝被膜并向目标胆管进针;针尖进入目标胆管后,拔出针芯,针尾连接注射器,缓慢退针的同时推注稀释的对比剂,保持穿刺针道内对比剂充盈;当针尖退入胆道时,造影即可见典型的胆管形态显示。少数情况下,也可采用边注入对比剂边进针的方式(仅适于斜面穿刺针)。胆道穿刺过程中,穿刺针刺入肝静脉、门静脉及淋巴管的情况较为多见,通过观察对比剂的流动方向及流速较易判断前2种情况,而淋巴管充盈对比剂时表现为细小的呈串珠样通向肝门部的管腔,需引起重视。确认穿刺针尖位于胆道腔内后,经穿刺针送入配套的短导丝或其他规格匹配的导丝,拔出穿刺针,沿导丝送入配套的导入鞘或造影导管,将胆汁尽可能抽出后,缓慢注入稀释的对比剂行低压胆道造影;如穿刺针进入胆道的位置不理想,可能影响后续的置管及支架植入时,应撤出穿刺针,重新穿刺。而后应以导丝、导管配合通过胆道梗阻段进入梗阻远端胆道及肠道,经导管重复造影过程,进一步明确梗阻长度及梗阻远端胆道及肠道的通畅情况。4.4.5 引流方式经胆道造影明确肝内胆道及梗阻部位情况后,需结合患者具体情况选择引流方式。以下情况常选择行外引流:(1)患者一般情况较差,难以耐受长时间操作;(2)存在明确的胆道感染,需通过尽量少的操作达到通畅引流的目的;(3)患者拟于近期接受手术切除肿瘤,置管的主要目的在于减黄及恢复肝功能;(4)导丝无法通过梗阻段进入梗阻远端胆道或肠道;(5)肝内多支胆道梗阻,需用1支引流管引流其中2支胆管。与内外引流相比,单纯外引流时引流管的稳定性稍差,易脱出,但置管操作相对简单,在胆道多发梗阻的情况下,单根外引流管的引流范围优于内外引流。长期外引流易引起电解质紊乱,患者情况稳定后可择期转为内外引流。与外引流相比,内外引流无液体及电解质损失,无需连接外引流袋,患者生存质量较高。内外引流的缺点在于引流管前端侧孔段位于肠道内,存在肠内容物反流造成胆道感染的风险。如梗阻位于胆总管中段以上,梗阻远端的胆总管下段及壶腹功能正常,宜采用将引流管前端侧孔段置于梗阻远端胆总管内的改良内外引流方式,保留乳头功能,以解决肠内容物反流问题。4.4.6 支架植入一般情况下,建议引流至胆汁清亮,患者一般状态及肝功能恢复后2期植入胆道支架。在某些情况下(如确认无法手术治疗且无严重胆道感染、腹腔积液量较大)也可1期植入胆道支架。支架植入后留置胆道引流管,可酌情开放或关闭引流管。留置引流管7~10 d后可拔除。如担心腹腔积液漏出等情况,支架植入后也可即刻拔除引流管并封堵穿刺通道。4.4.7 注意事项及问题单壁胆道穿刺还是透壁胆道穿刺?单壁穿刺仅适于斜面穿刺针,边进针边推注对比剂。虽然有学者认为单壁穿刺较透壁穿刺并发症发生率低,但在应用细针穿刺的情况下二者的安全性并无明显区别。引流管如何护理及更换?引流管置放后,应根据胆汁的性状和引流量及患者的恢复情况确定是否需进行引流管及胆道冲洗,可应用生理盐水或抗生素盐水进行冲洗。通常情况下,每隔3个月需更换引流管。支架植入前是否行预扩张?对绝大多数患者植入支架前无需行球囊预扩张,依靠支架自身的径向支撑力,支架(尤其是激光雕刻的自膨式支架)多可在1周内完全扩张。仅当支架推送器通过狭窄段困难时才考虑应用小球囊行预扩张。预扩张除增加医疗费用外,还易造成较剧烈疼痛及胆道出血等。如何选择塑料内涵管、金属裸支架及覆膜支架?塑料内涵管常经ERCP途径置放,因其管径较小,远期通畅率欠佳。与之相比,金属支架植入无论在手术的安全性、远期通畅率及生存期内的医疗总费用等方面均有明显优势。有学者尝试以覆膜支架代替裸支架,以避免肿瘤由金属裸支架网孔长入而造成支架再狭窄;但多项研究表明,与金属裸支架相比,覆膜支架的远期通畅率并无优势,且存在易移位、易堵塞胆道分支或胰管造成胆管、胆囊及胰腺炎等严重问题。目前治疗恶性胆道梗阻时首选金属裸支架,其缺点在于植入后难以取出。金属支架的通畅时间约6~12个月,如患者的预计生存期超过3个月,推荐植入金属支架。支架植入是否跨越胆道壶腹?如胆道肿瘤累及胆总管下段及壶腹,则支架跨越壶腹不可避免。一般而言,支架进入肠道的长度宜控制在1.0 cm以内,以避免支架远端对壶腹对侧十二指肠壁的刺激和损伤。如胆道肿瘤位于胆总管中段及以上,则支架应尽可能不跨越壶腹,以保留壶腹的重要功能;此时支架下缘不应距壶腹过近,如二者间距离<2.0 cm,存在造成壶腹痉挛的可能。也有学者认为无论肿瘤是否累及胆总管下段及壶腹,植入支架时均应跨越壶腹,以便通畅引流并降低支架植入后胆管炎的发生率。对此目前尚存争议,需更多临床证据支持。支架植入后拔除引流管的时机如何掌握?一般不主张在支架植入后立即拔除引流管,留置引流管除可尽快引流胆道内的碎屑和血块等利于保持支架通畅外,也为某些情况下(如支架扩张不满意)再次行胆道介入操作保留了通道。如植入胆道支架过程中见胆汁清亮,支架扩张满意,可留置5F造影导管,24 h后拔除导管。如留置8F以上引流管,则拔管时间应延至7~10 d后。若需提前拔管,应使用明胶海绵条或弹簧栓子等封堵穿刺通道,封堵过程中注意避免异位栓塞。4.5 并发症处理对恶性胆道梗阻进行介入治疗的并发症发生率明显高于良性胆道梗阻,主要原因在于患者的全身状态较差。4.5.1 出血出血来源于对肋间动脉、肝动脉及门静脉等的损伤。源于门静脉损伤的出血常可在12~24 h内自行止血,如出血由肋间动脉或肝动脉损伤引起,则需行血管造影诊断及栓塞治疗。行血管造影时,由于穿刺通道内有引流管压迫,有时难以显示出血部位。此时可暂时拔除引流管,在穿刺通道内留置造影导管或导丝,再行血管造影常可发现异常表现(如穿刺通道上的假性动脉瘤、动脉痉挛及动静脉瘘等)。穿刺时,选择下位肋骨的上缘进针,避免穿刺肝门部胆道,有助于减少出血。临床工作中,胸腔出血是最严重的并发症,由于胸腔负压的作用,常引起致命性出血,为导致PTBD患者死亡的主要并发症。4.5.2 感染主要包括全身感染、化脓性胆管炎、肝脓肿、脓胸、穿刺通道感染等。胆道穿刺成功后,注入对比剂行胆道造影时,应尽可能控制其用量。对存在胆道感染者,大量对比剂注入引起的胆道压力增高可使细菌逆行入血,造成菌血症。应先放置胆道引流管,通畅引流使胆道压力下降后再行胆道造影。对无法置管引流的胆道,介入器械的进入及注入对比剂均有导致胆道感染的可能,应尽量避免。围术期应用抗生素有助于避免感染。4.5.3 胆瘘引流管周围胆汁或腹腔积液漏出(包括胆汁性腹膜炎)是较常见并发症,尤易发生于右侧穿刺时。如更换更粗的引流管后仍不能解决问题,可考虑缝合引流管周围皮肤或使用密封造瘘袋;植入支架后及时拔管也是合理选择。4.5.4 胰腺炎或高淀粉酶血症对于壶腹部位的肿瘤,应尽量减少应用导管及导丝在壶腹部位操作,尽可能避免在胰管内注入大量对比剂,以免发生胰腺炎及高淀粉酶血症。与ERCP途径相比,经PTCD及支架植入引起胰腺炎和高淀粉酶血症的风险较小,如行内外引流发生此类情况,可将内外引流改为外引流。4.5.5 迷走反射术中胆道受牵拉时,在部分患者中可引起迷走反射,应予以重视。如术中发现患者出现心动过缓及血压降低,应及时对症处理。4.5.6 其他胆道置管引流后发生疼痛常见原因包括引流管移位、折曲及右侧穿刺时引流管对肋间神经的刺激,可通过改变引流管位置或行肋间神经阻滞加以解决。胆道支架植入的主要并发症还包括支架再狭窄、支架断裂及支架植入后拔除引流管时发生的穿刺通道出血、胆汁性腹膜炎等,跨壶腹放置的支架如进入十二指肠腔过长还可能造成肠壁损伤。支架再狭窄后,可行支架球囊扩张或再次植入支架。如早期拔除引流管,担心发生穿刺通道出血,可采用明胶海绵条或弹簧栓子封闭穿刺通道,封闭过程中应注意避免栓塞物进入肝静脉造成异位栓塞。WBC、CRP、胆红素水平升高以及血红素水平降低是PTBD及支架植入术并发症发生的危险因素。5 疗效评价对于已扩张的肝内胆道,穿刺成功率接近100%;胆道扩张不明显时,穿刺成功率约为70%。临床PTCD及支架植入的技术成功率>90%。PTBD围术期与操作相关的患者病死率约0~3%。胆道金属支架的中位通畅时间约为6~12个月,优于塑料内涵管。如支架因胆泥淤滞或肿瘤生长发生再堵塞,多数情况下可在球囊扩张后植入第2枚支架。与裸支架相比,覆膜支架在远期通畅率方面无明显优势,不推荐作为常规使用。6 技术进展胆道测压目前应用较少,可用于明确胆道远端是否梗阻。胆道压力>15 cm H2O可诊断胆道梗阻,如胆道压力<15 cm H2O,可行灌注试验进一步明确诊断。具体方法:向胆道内注入盐水或稀释对比剂,分别以2、4、8、10 ml/min流率注入,每种速率注入5~10 min后测压,如任意测压点的数值>20 cm H2O,即可诊断胆道梗阻。如以10 ml/min速率灌注过程中胆道压力仍<20 cm H2O,可排除胆道梗阻。胆道引流后在引流管内置入192Ir放射源行内照射2 d后再植入胆道支架,有助于提高支架的远期通畅率。近年有学者应用胆道125I粒子条、粒子支架或在支架植入基础上联合动脉内化疗药物灌注及光动力治疗等,取得一定疗效,但其长期疗效还有待临床进一步验证。近年来,经PTBD通路行胆道内射频消融治疗也逐步应用于临床,射频消融后植入胆道支架,有望提高支架的远期通畅率,但目前远期疗效证据较少。目前,可吸收胆道支架和胆道防反流支架也已进入临床应用,但尚未显示出其相对于传统胆道支架的优越性。执笔:金龙、邹英华参与共识编写的专家(按姓氏拼音排序):曹军英(北部战区总医院)、陈晓明(广东省医学科学院 广东省人民医院)、韩建军(山东省肿瘤防治研究院 山东省肿瘤医院)、韩新巍(郑州大学第一附属医院)、黄金华(中山大学附属肿瘤医院)、黄学全(陆军军医大学附属西南医院)、金龙(首都医科大学附属北京友谊医院);黎海亮(河南省肿瘤医院 郑州大学附属肿瘤医院)、李家平(中山大学附属第一医院)、李文涛(复旦大学附属肿瘤医院)、李肖(国家癌症中心 中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院)、廖正银(四川大学华西临床医学院 华西医院)、刘兆玉(中国医学大学附属盛京医院)、邵国良(浙江省肿瘤医院)、宋莉(北京大学第一医院)、向华(湖南省人民医院)、许林锋(中山大学孙逸仙纪念医院)、于海鹏(天津市肿瘤医院 肿瘤研究所 天津医科大学肿瘤医院)、邹英华(北京大学第一医院)。引证本文:中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会. 梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流及支架植入术专家共识(2018)[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(3): 504-508.
患者既往乙肝病史,肝硬化,近期食欲减退,消瘦,前往医院检查MRI发现肝占位,造影发现远比MRI显示病灶大还多,行两次TACE治疗,第二次以后开始服用多吉美, 甲胎蛋白 99766(2017-11-16)-- 69734(2017-12-12)-- 91407(2018-1-24), 这一次AFP升高了。 CT显示碘油沉积不错,但AFP升高了。 第三次行TACE治疗这个病人还有个小插曲,第一次刚来时带了外院MRI,看到肝右前叶明显占位,伴甲胎蛋白升高,本打算外科手术,家里有学医的,就先找到我们,计划做一次TACE,造影看看具体病灶情况,为下一步手术左准备,TACE后直接让家属看了造影图,除了大病灶,肝右后叶又数个小病灶,暂时没有手术机会。
手足综合征是抗血管生成靶向药物常见不良反应,一般指指服用靶向药物后,手掌和脚底出现变红,明显不适、肿胀、麻刺感、以及蜕皮、角质化等。具体出现的机制可能是抑制VEGF和PDFGFR相关信号通路有关,影响真皮微血管内皮细胞,进而导致血管改变和细胞凋亡等病理改变,破坏手足受压部位的血管修复机制。按照具体反应严重程度分级,针对靶向药物引起的手足皮肤反应强调全程管理,包括用药前准备,用药中的预防,以及出现了及时治疗,目的是减少感染、渗液,减轻角化过度。患者指导:干燥皮肤护理:无刺激性、浓厚、无酒精性保湿霜(例如凡士林);温水洗浴。日常活动:摩擦部位涂抹油性保湿剂保持润滑;合脚的鞋袜;日常可以使用棉制品,棉袜、棉手套;推荐鞋内放置柔软鞋垫;预防性使用角质剥脱剂:如20%尿素软膏。对于出现手足皮肤反应的治疗建议使用保湿剂,避免局部摩擦,局部水泡或糜烂面注意护理,防止感染;红肿处可考虑使用激素类软膏,如氯倍他索、卤米松等,必要时停药,前往皮肤科门诊就诊。
患者女,61岁,4月前行“胆囊癌姑息切除+胆道外引流+碘粒子植入术”,术后带右侧胆道外引流管回家,本次因引流管脱出入院,在其他科室重新经原窦道置入。但第三天开始出现高烧,达39.2度,伴寒战,抽取血培养,并应用抗生素(一般),每天仍有发热,最高达38.7度(如下图1),更换抗生素--比阿培南,发热未控制,再次高烧39.2度,营养差,血白蛋白低至22ng/L,经我介入科会诊考虑胆道引流管未完全引流,拟行胆道造影复查。CT扫描发现扩张胆管明显(图3),原来胆道引流管不能充分引流,遂重新置入胆道引流管,并行胆汁培养示:铜绿假单胞菌,大部分抗生素耐药(图2),给予联合敏感抗生素—阿米卡星应用,术后未再发热,术后第一天引流墨绿色胆汁带大量絮状物(如下图4),对症抗生素+充分引流,患者发热彻底控制,食欲好转,体质逐渐恢复!图1 反复高烧,充分引流后高烧停止图2 CT和MRI均显示扩张胆管图3 胆汁培养细菌及药敏及术后第一天引流绿色伴大量絮状物胆汁图4 术后两周胆汁颜色胆道长期阻塞容易导致胆道感染,患者是因为胆道引流管不通畅导致高热,胆汁培养出致病菌,并给出了敏感抗生素,在胆汁引流的基础上联合敏感抗生素应用,发烧得到控制,两者缺一不可。胆汁引流是我们介入科常做的一项手术,全称为经皮经肝穿刺胆道引流术(PTCD)那么何为PTCD呢,接下来我们简单了解一下吧。PTCD即经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage )是通过穿刺针、引流导管等器材,在医学影像设备引导下,经皮经肝胆道穿刺,并置管引流,有效的治疗因胆道系统阻塞而引起胆汁淤滞、阻塞性黄疸、继发性感染等一系列技术,从而达到恢复肝胆功能,达到治疗目的。可分为内引流、外引流及内外引流术。主要适应于:1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻,行姑息性胆道引流。2.深度黄疸病人的术前准备(包括良性和恶性病变)。3.急性胆道感染,如急性梗阻性化脓性胆管炎,行急症胆道减压引流,使急症手术转为择期手术。4.良性胆道狭窄,经多次胆道修补,胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。阻塞性黄疸患者临床表现为全身皮肤巩膜黄染,伴全身瘙痒,尿色深,似浓茶样,粪便颜色变浅,肝外胆道完全阻塞时粪便呈白陶土色。急性胆管炎患者出现高热,血中胆红素升高,食欲减退、上腹饱胀,胆汁的代谢:胆汁由约75%肝细胞生成,25%由胆管细胞生成。成人每日分泌量约800~1000ml。 在非消化期间胆汁存于胆囊中并浓缩。 在消化期间,胆汁则直接由肝脏以及由胆囊大量排至十二指肠内。胆汁味苦,肝胆汁呈金黄色,而胆囊内的胆汁因经浓缩而成深绿色胆汁是一种消化液,有乳化脂肪的作用,但不含消化酶。胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等可降低脂肪的表面张力,使脂肪乳化成许多微滴,利于脂肪的消化,促进维生素A、D、E、K随脂肪的分解产物一起吸收,胆汁能刺激肠道的蠕动功能,抑制肠道细菌的生长,可促进胆固醇的溶解。胆汁除了帮助脂肪在肠内的消化和吸收,还可以将某些代谢产物从肝脏排出。PTCD操作在DSA、CT或者超声引导下,患者局麻情况下操作,图1 经皮经肝穿刺肝内胆管,胆汁流出送入微导丝图2 送入外引流管,保证侧孔位于胆管内图3 或者送入内外引流管,保证侧孔在胆管内穿刺引流术以及引流管后出现的并发症:感染,胆汁血症,动-静脉瘘,气胸、血胸、胆汁胸,腹腔出血,引流管脱落,引流管堵塞,胆汁性腹膜炎,引流管感染。术后注意事项:1、观察并记录胆汁的量,一般24小时量约500-2500ml,如果胆汁量 骤减,观察有无脱出或者扭曲/受压,如果无脱出,可采用生理盐水冲管,量过大,可适当关闭。2、观察引流液的颜色、性质、透明度,有无絮状物,置管后前几天引流液可能为黑色、褐色、墨绿,引流一段时间后逐渐变为正常颜色胆汁如下图,黑色胆汁淤积感染胆汁胆汁含有絮状物引流数天变为清凉胆汁3、妥善固定,保持穿刺部位敷料干燥,观察有无渗血、渗液,如果有渗出,及时更换敷料,防止感染,渗出量大时及时返院就诊;4、翻身或下床时,勿牵拉引流管,防止脱出;5、引流管冲洗时严格无菌操作,防治引流管接口处感染导致逆行胆管感染;6、引流袋固定低于穿刺点的位置(引流袋始终低于肝脏平面20cm),防止胆汁返流造成逆行感染。
三、分期 (一)NSCLC NSCLC 的 TNM 分期采用国际肺癌研究协会 (International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC) 2009年第七版分期标准 (IASLC 2009)。 (二)SCLC 对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法,对于接受外科手术的局限期SCLC患者采用IASLC 2009年第七版分期标准。 四、治疗 (一)治疗原则 应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则,即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段,以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。 (二)外科手术治疗 1.手术治疗原则:解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段,也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除,以期达到完整地切除肿瘤,减少肿瘤转移和复发,并且进行精准的病理 TNM 分期,力争分子病理分型,指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则。 (1) 全面的治疗计划和必要的影像学检查(临床分期检查,特别是精确的 N 分期)均应当在手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。 (2) 尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除,同时尽量保留有功能的正常肺组织。 (3)电视辅助胸腔镜外科 (video-assisted thoracic surgery,VATS) 是近年来已经成熟的胸部微创手术技术,在没有手术禁忌证的情况下,推荐使用VATS及其他微创手段。 (4) 根据患者身体状况,可行解剖性肺切除术(肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术)。如果身体状况不允许,则行亚肺叶切除,其中首选解剖性肺段切除,也可行楔形切除。 (5) 解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征为: ①患者高龄或低肺功能,或有行肺叶切除术的主要风险; ②CT 提示肺内周围型病变(指位于肺实质外侧1/3),且病变直径≤50px,并具备以下一个特征:病理证实为腺癌;CT随诊1年以上高度可疑癌;CT 提示磨玻璃样影中实性成份≤50%。 ③切除肺组织切缘距离病变边缘≥50px 或切缘距离≥病变直径,术中快速病理为切缘阴性; ④在决定亚肺叶切除术之前,应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。目前,早期肺癌亚肺叶切除术式尚属临床研究阶段,鼓励参与临床研究,不能作为标准术式推广。 (6) 完全性切除手术(R0手术)除完整切除原发病灶外,应当常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结(N1和N2淋巴结)切除,并标明位置送病理学检查。 最少对3 纵隔引流区(N2站)的淋巴结进行清扫或采样,尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸淋巴结清除范围为:2R、3a、3p、4R、7-9组淋巴结和周围软组织,左胸淋巴结清除范围为:4L、5-9组淋巴结和周围软组织。 (7) 通常情况下术中应依次处理肺静脉、肺动脉,最后处理支气管,或依据术中实际情况决定处理顺序。 (8) 支气管袖状肺叶切除术是在术中快速病理检查保证(包括支气管、肺动脉或静脉断端)切缘阴性的情况下,尽可能保留更多肺组织及肺功能所行的切除范围,术后患者生活质量优于全肺切除术患者。 (9) 肺癌完全性切除术后 6个月复发或孤立性肺转移者,在排除肺外远处转移及心肺功能等机体状况允许的情况下,可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。 (10) 心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的 I 期和Ⅱ期的NSCLC 患者,可选择根治性放射治疗、射频消融治疗和药物治疗等。 2.手术适应证:(1)I、Ⅱ期和部分ⅢA 期 (T1-2N2M0;T3N1-2M0;T4N0-1M0 可完全性切除)NSCLC和I期SCLC(T1-2N0M0)。(2) 部分Ⅳ期NSCLC,有单发对侧肺转移,单发脑或肾上腺转移者。(3)临床高度怀疑肺癌的肺内结节,经各种检查无法定性诊断,可手术探查。 3.手术禁忌证:(1) 全身状况不佳,心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。(2) 绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA 期NSCLC。 (三)放射治疗 肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。 1.放疗的原则: (1) 根治性放疗适用于 Karnofsky 功能状态评分标准评分≥70 分的患者,包括因医源性或(和)个人因素不能手术的早期 NSCLC、不可切除的局部晚期 NSCLC 和局限期 SCLC。 (2) 姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗,广泛期SCLC的胸部放疗。 (3) 辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性(R1和R2)的患者;外科探查不够的患者或手术切缘近者;对于术后pN2阳性的患者,鼓励参加术后放疗的临床研究。 (4) 术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。 (5) 预防性放疗适用于全身治疗有效的 SCLC患者全脑放疗。 (6) 同步放化疗适用范围:不能手术的ⅢA及ⅢB期患者,建议同步放化疗方案为EP方案(足叶乙甙 + 顺铂)、NP 方案(长春瑞滨 + 顺铂)和含紫杉类方案。如果患者不能耐受,可以行序贯化放疗。 (7) 接受放化疗的患者,潜在毒副反应会增大,治疗前应当告知患者。放疗设计和实施时,应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。 (8) 采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术,建议在具有优良的放射物理技术条件下,开展立体放射治疗 (stereotactic body radiation therapy, SBRT). (9) 放疗靶区勾画时,推荐增强CT定位或PET-CT定位。可以参考PET-CT的肿瘤生物影像,在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。 (10) 接受放疗或放化疗的患者,治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。 2.NSCLC 放疗的适应证:放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的重要姑息治疗手段。 I 期 NSCLC 患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时,大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段,推荐 SBRT。分割原则应是大剂量、少分次、短疗程,分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑,通常给予总剂量≥100 Gy。 制订 SBRT 计划时,应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。 对于接受手术治疗的 NSCLC 患者,如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性(pN2 期),除了常规接受术后辅助化疗外,建议加用术后放疗,建议采用先化疗后序贯放疗的顺序。 对于切缘阳性的 pN2 期肿瘤,如果患者身体许可,建议采用术后同步化疗。对切缘阳性的患者,放疗应当尽早开始。 对于因身体原因不能接受手术的Ⅱ-Ⅲ期 NSCLC 患者,如果身体条件许可,应当给予适形放疗结合同步化疗。 对于有临床治愈希望的患者,在接受放疗或同步放化疗时,通过更为适形的放疗计划和更为积极的支持治疗,尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。 对于有广泛转移的Ⅳ期 NSCLC 患者,部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。 当患者全身治疗获益明显时,可以考虑采用 SBRT 技术治疗残存的原发灶和(或)寡转移灶,争取获得潜在根治效果。 3.SCLC 放疗的适应证:放化疗综合治疗是局限期 SCLC 的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受,也可行序贯化放疗。 如果病情允许,局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始,可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行。如果病灶巨大,放射治疗导致肺损伤的风险过高的话,也可以考虑在第3个周期化疗时同步放疗。 对于广泛期 SCLC 患者,远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率,延长生存期。 4.预防性脑照射:局限期SCLC患者,在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射,达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。广泛期 SCLC 在化疗有效的情况下,行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。 预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后3周左右进行,之前应行增强脑核磁检查以排除脑转移,建议全脑放疗剂量为25Gy,2 周内分10次完成。 SCLC 全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论,根据每例患者的情况权衡利弊后确定。 5.晚期肺癌患者的姑息放疗:晚期肺癌患者姑息放疗的主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术,使患者更方便得到治疗,同时可以更迅速地缓解症状。 6.治疗效果:放射治疗的疗效评价按照 WHO 实体瘤疗效评价标准 (response evaluation criteria insolid tumors,RECIST) 进行。 7.防护:采用常规的放疗技术,应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护,以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准。 (四)药物治疗 肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗,应当严格掌握治疗的适应证,在肿瘤内科医师主导下进行。化疗应当充分考虑患者的病情、体力状况,评估患者可能的获益和对治疗的承受能力,及时评估疗效,密切监测并有效防治不良反应。 化疗的适应证为:美国东部肿瘤协作组 (Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG) 体力状况(performance status,PS)评分≤2 分,重要脏器功能可耐受化疗,对于SCLC的化疗,PS评分可放宽到3分。鼓励患者参加临床试验。 1.晚期 NSCLC 患者的药物治疗: (1) 一线药物治疗。含铂两药方案是标准的一线化疗方案,在化疗基础上可联合血管内皮抑素;EGFR 基因敏感突变或 ALK 融合基因阳性患者,可以有针对性地选择靶向药物治疗。目前可选用的治疗药物见表 2、3。 对一线治疗达到疾病控制(完全缓解、部分缓解和稳定)的患者,可选择维持治疗。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞(非鳞癌)和吉西他滨;有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞(非鳞癌),对于 EGFR 基因敏感突变患者可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂 (epidermal growth factor receptor tyrosinekinase inhibitor,EGFR-TKI) 进行维持治疗。 (2) 二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和 EGFR-TKI。EGFR 基因敏感突变的患者,如果一线和维持治疗时没有应用 EGFR-TKI,二线治疗时应优先应用 EGFR-TKI;对于 EGFR 基因敏感突变阴性的患者,应优先考虑化疗(表 4)。 (3) 三线药物治疗。可选择 EGFR-TKI 或参加临床试验。 2.不能手术切除的局部晚期 NSCLC 患者的物治疗:推荐放疗、化疗联合,根据具体情况可选择同步或序贯化放疗。 3.术后辅助治疗:完全切除的Ⅱ-Ⅲ期 NSCLC 患者,推荐含铂两药方案术后辅助化疗4个周期。具有高危险因素的lB期患者可以考虑选择性地进行辅助化疗。 高危因素包括:分化差、神经内分泌、(除外分化好的神经内分泌癌)、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径>100px、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。 辅助化疗一般在术后3—4周开始,患者术后体力状况需基本恢复正常。 4.新辅助化疗:对可切除的Ⅲ期 NSCLC 患者可选择 2个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。手术一般在化疗结束后 2-4周进行。 5.SCLC 患者的药物治疗:局限期SCLC患者推荐化疗、手术和放疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐EP方案或EC方案(足叶乙甙 + 卡铂)。广泛期SCLC患者推荐化疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐EP方案、EC方案或IP方案(顺铂 + 伊立替康)或IC方案(卡铂 + 伊立替康)。 3 个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3—6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展者可选择初始治疗方案。常用的SCLC化疗方案见表 5。 6.化疗的原则: (1) Karnofsky 功能状态评分 <60 分或 ECOG>2 分的患者不宜进行化疗。 (2) 白细胞 <3.0×109/L ,中性粒细胞 <1.5×109/L,血小板 <6×109/L,红细胞 <2×1012/L,血红蛋白 <8.0 g/dl 的患者原则上不宜化疗。 (3) 患者肝、肾功能异常,实验室指标超过正常值上限的2倍,或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。 (4) 在化疗过程中,如果出现以下情况应当考虑停药或更换方案:治疗 2 个周期后病变进展,或在化疗周期的休息期间病情恶化者,应当停止原方案治疗,酌情选用其他化疗方案或治疗方式;出现美国国家癌症研究所常见不良反应事件评价标准(4.0 版)≥3 级不良反应,对患者生命有明显威胁时,应当停药,并在下次治疗时改用其他方案。 (5) 必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须遵循化疗的基本原则和要求。 (6) 化疗的疗效评价按照 RECIST 标准进行。 本文摘自《中华肿瘤杂志》2015 年 1 月第 37 卷第 1 期。
作者:中华医学会放射学分会介入学组 胰腺癌是恶性度最高的实体肿瘤之一。对不能手术切除的胰腺癌,经动脉灌注化疗由于肿瘤局部药物浓度较静脉用药高,可以达到更好的治疗效果,在改善疾病相关症状、延长生存期、减少肝转移及发生肝转移后的治疗上均取得了令人瞩目的成绩。本指南在相关概念、禁忌证、适应证、术前准备、操作方法、术后处理及并发症的预防和处理等方面给出了较详尽的规范化建议,旨在帮助国内同行作出合理决策,但不是强制性标准,也不可能包括和解决胰腺癌经动脉灌注化疗中的所有问题。因此,在面对某一患者时,应在充分了解本病的最佳医学证据,结合患者具体病情及其意愿的基础上,为患者制定合理的诊疗计划。1、概述胰腺癌是恶性程度最高的实体肿瘤之一,其死亡率和发病率之比为0.99:1,北京、上海等地2006年前的统计数据显示其发病率位于恶性肿瘤的第9位,死亡率位于第6位。胰腺癌病因不明,与遗传因素、高脂肪饮食、摄入高动物蛋白、吸烟、酗酒、慢性胰腺炎、糖尿病、过量饮用咖啡、胃手术切除等有关。胰腺癌2/3以上发生于胰头部,约1/4发生于胰体尾部,全胰癌占1/10。胰腺癌早期往往无明显症状,发现时多已属晚期,丧失了手术切除机会。肿瘤分期和KPS评分是影响胰腺癌预后的独立因素。对不能手术切除的胰腺癌可采用姑息治疗,研究证明经动脉灌注化疗由于肿瘤局部药物浓度较静脉用药高,可以达到更好的治疗效果,在改善疾病相关症状、延长生存期、减少肝转移及发生肝转移后的治疗上均取得了令人瞩目的成绩。胰头癌晚期可压迫或侵犯胆总管,引起梗阻性黄疸,此时可行梗阻性黄疸的介入治疗。2、适应证和禁忌证2.1 适应证 (1)不能手术切除的局部晚期胰腺癌。(2)因内科原因失去手术机会的胰腺癌。(3)胰腺癌伴肝脏转移。2.2禁忌证(1)血管造影及对比剂应用禁忌证。(2)大量腹水、全身多处转移。(3)全身情况衰竭者,明显恶液质,ECOG评分>2分,伴多脏器功能衰竭。(4)有出血或凝血功能障碍性疾病不能纠正,有明显出血倾向者。(5)肝、肾功能差,超过正常参考值3倍的患者。(6)白细胞<3.5×109/L,血小板<50×109/L。以上(1)~(3)为绝对禁忌证,(4)~(6)为相对禁忌证。3、术前准备3.1 患者准备 穿刺部位备皮,术前禁食、禁水4小时。3.2 实验室检查 常规检查肿瘤标志物(CA199、CEA、CA125等)、血常规、肝肾功能、凝血系统、电解质、心电图、胸部正侧位等,以了解患者全身及主要脏器状况,决定有无治疗禁忌证,并便于术后观察对比。3.3 影像学检查 初次治疗且无病理诊断者,须两种以上影像学检查提示具有胰腺癌影像学特点,扫描范围应包括胰腺全部。3.4 术前用药 灌注化疗前半小时静脉给予止吐药,余无特殊处理。3.5 术前签署知情同意书3.6 用药方法:如应用大剂量顺铂(>100mg/次)灌注化疗,应在灌注顺铂前针对可能造成的肾毒性进行解救,通常于动脉灌注化疗前6小时给予生理盐水或葡萄糖溶液1000ml加15%氯化钾10ml静脉滴注;治疗前一次性给予20%甘露醇125ml静脉滴注,术后水化。3.7 器械准备 包括穿刺针、超滑导丝,导管鞘,导管,化疗药盒(皮下化疗药盒置入术使用)。4、操作方法4.1 患者体位 患者取仰卧位。4.2 操作步骤 常规腹股沟区消毒铺巾,腹股沟局部麻醉,改良selding法穿刺股动脉,放置动脉鞘,选择性动脉插管。拔出导管及动脉鞘后,局部压迫止血。伴有梗阻性黄疸患者的介入治疗参照恶性梗阻性黄疸介入治疗指南。4.2.1 选择性动脉插管4.2.1.1 将导管分别选择性置于腹腔动脉、肠系膜 上动脉造影(造影持续至静脉期,观察静脉受侵情况),若可见肿瘤供血血管,则超选择至供血动脉灌注化疗。4.2.1.2 若未见肿瘤供血动脉,则根据肿瘤部位、侵 犯范围及供血情况确定靶血管,建议:胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗;胰体尾部肿瘤视肿瘤侵犯范围、血管造影情况,经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗;伴肝转移者同时经肝固有动脉灌注化疗,若造影下见肝内转移瘤血供较丰富,可给予栓塞治疗,栓塞剂可选用超液化碘油或颗粒栓塞剂,栓塞时应在透视下监视,以免误栓非靶器官。4.3 药物选择 可选用吉西他滨、氟尿嘧啶、四氢叶酸、顺铂、 奥沙利铂等。4.4 给药方式 可以术中一次冲击性灌注化疗,亦可持续性灌 注化疗。4.4.1 一次冲击性灌注化疗可于术中完成,剂量 建议为吉西他滨800~1000mg/平方米,氟尿嘧啶500~700mg/平方米,四氢叶酸100mg,顺铂60~80mg/平方米,奥沙利铂100mg/平方米,单药或联合应用。可2~3 周重复,或疼痛治疗缓解后再发时重复。4.4.2 持续性灌注化疗包括留置导管持续性灌注化疗和皮下灌注药盒系统置入术。持续性灌注化疗可选择细胞周期特异性药物和(或)非特异性药物,在用药方法、灌注时间等可计划性和可控性方面均优于单次冲击灌注化疗,灌注时间根据药物的特性决定,如氟尿嘧啶可采用500~700mg/平方米连续5天持续性灌注化疗,重复周期同一次冲击性灌注化疗。5、术后处理①必要时抗生素治疗;②充分补液、保肝、对症治疗(止吐、退热等)3~5天;③术后1周内复查肝 肾功能、血常规、肿瘤标志物、血清淀粉酶等。6、常见并发症6.1 与血管内操作相关的并发症 血肿、动脉夹层形成、动脉痉挛、闭塞等。6.2 与化疗药物相关的并发症 恶心、呕吐、疼痛、发热、骨髓抑制、肝功能损 害、肾功能损害等。7、疗效评价与随访要求建议每月随访1次,进行生活质量评价(QOL, 推荐使用ECOG评分系统)和血常规、肝肾功能、肿瘤标志物及影像学检查。