梁炎春医生的科普号

卵巢巧克力囊肿在年轻的育龄期女性中特别多，地诺孕素的确能够很好控制囊肿大小，还能很好地缓解痛经症状。很多人吃药3个月之后就可以看到明显的效果，而且对于血常规、出凝血、肝肾功能、乳腺、甲状腺等都几乎没有影响。对于还没生育的女性来说，还是建议继续用药到需要备孕再说。很多患者朋友看到囊肿缩小之后，就想停药了。但是如果贸然停药，会容易出现反弹喔。内异症是需要长期管理的，除了缩小囊肿和缓解痛经以外，还能保护卵巢功能，保护生育力喔。

中山大学附属第一医院子宫内膜异位症研究中心目前正在开展子宫内膜异位症药物治疗临床试验的志愿者招募，这个试验是GNRH拮抗剂的药物临床试验研究，欢迎各位有意向的子宫内膜异位症患者参加本临床试验。参加试验可以对您身体进行一个详细的检查，并且有专门的医生给您追踪随访，还有生活和营养补助。详细请点开视频了解，谢谢各位！

子宫腺肌症，也有很多患者拿到的彩超报告会写到“子宫腺肌瘤”，但是我们教科书上的正式名字是“子宫腺肌病”。但是不管是哪个名称，说的都是一种可以让患者“痛不欲生”的疾病。这种疼痛往往会逐年加重，有些人甚至痛到死去活来，饭也不能吃，也不能去上班，伴随恶心、呕吐、冒冷汗、发抖等，很多时候都需要卧床休息。其实内异症也是一样引起类似的疼痛，不过疼痛的类型不太一样。有时候，如果腺肌症的患者子宫增大，也可以同时出现月经量增多，继发性贫血等不适。另外一个问题就是不孕了。由于子宫是孕育胚胎的器官，一旦它出了问题，“土壤”不好，那么“种子（胚胎）”也会很难成功生长（种植成功）。所以，这个疾病不容小觑。对于这种难治性的疼痛，很多患者都只能“忍气吞声”，严重时就只能吃止痛药止痛。虽然说上曼月乐环或者打针也能够发挥治疗的作用，但是很多人也是会担心不良反应而对这些方法“望而却步”。但是地诺孕素就不一样了，可以说：“地诺孕素就是一个为治疗疼痛而生的一个药物”。研究表明地诺孕素对于显著痛经的病人，有明显的治疗作用。而且，地诺对于无论是内异症还是腺肌症引起的疼痛，都有非常明显的治疗效果。虽然说地诺孕素本身也会带来一些小小的不良反应，但是它能换来的，不仅仅是不痛，而是疼痛缓解以后带来的优质生活质量（至少不影响日常工作生活或青春期女性的学业等）。所以，就正如群里的病友说到的，是“地诺救了她的命”。

我们在一些学术场合，或者在我们的彩超检查报告单上，经常会用到或者看到DIE这个单词，那这个DIE到底是什么呢？英文单词“DIE”，那不是“死亡”的意思吗？怎么这么可怕？其实我们所说的DIE，也是指子宫内膜异位症的一种类型，全名是深部浸润型子宫内膜异位症，英文全名为DeepInfiltratingEndometriosis，取首字母缩写就是DIE。因此，这个名称看起来很可怕，但是其实也是一种良性病。但是，这个类型的内膜异位症，在这么多的类型当中，严重的病人也是可以很严重。不至于“死”，但是也“活”得不开心。DIE往往侵犯到盆腔的多部位多器官，如宫底韧带、直肠、输尿管、膀胱、阴道直肠隔等，可引起慢性盆腔痛、性交痛、排便痛、小便痛等不适，如果导致肠道或者泌尿系统梗阻，可导致便秘、便血或者是输尿管肾积水或者腰痛等症状。我们群里的很多病友都是因为这些深部的病灶进行了很复杂的手术。很多人会关心的另外一个问题，就是我们怎么发现这个DIE？彩超可不可以？还是说一定要做磁共振？既往我们判断DIE的存在，往往是靠医生的“手诊”，即我们医学所说的“双合诊”。通过医生的妇科检查，通过经验判断是否合并有DIE的存在。其实这个也是有蛮高的诊断准确性的，可以说，如果我们已经摸到了阴道后穹隆的触痛结节，基本上90%以上都是合并有DIE的。但是，随着现在我们医生对于这个疾病认识的加深，现在超声科的医生或者影像科的医生，也对这个疾病也有更深的了解。以前可能不在意的位置或者病灶，现在经过与妇科医生反复沟通，也开始报出来了。我们医院的妇产超声现在就常规进行DIE的检测，特别是临床诊断为内异症的病人。虽然我们的彩超单看起来简单，但是已经是经历过很详细的判断了，而且可以说，我们的彩超医生的水平，可以达到“病理级”，即给出的诊断可以非常的明确到病灶或者肿物性质了。现在也有很多医院出了一个“子宫内膜异位症彩超”，上面写了一大堆文字，看起来是很详细，当然这个也是人家对于这个描述的进一步改进，但是我们彩超写的少并不代表水平不高，大家需要注意甄别。另外，磁共振当然也可以有更详细的切面去观察病灶的存在，如果影像科医生仔细阅片，也能报出来。但是现在临床的实际情况是，不是每一个影像科的医生都对这个疾病有那么多的认识，也不知道临床医生是需要看的哪个部位的病灶，所以往往会漏诊。我们妇科医生也会自己去阅片，了解病灶的位置、大小和侵犯其他器官的情况。所以，临床上我们可以做磁共振检查，但是并不能保证我们手诊检查发现的病人在影像学上有所体现。大家一定要明白，检查虽然是客观的，但是检查结果最终都是要人来判断的，所以还是具有主观性。临床上还是需要妇科医生主动跟相关的辅助检查科室反复沟通以及结合自己的妇科检查情况，才能有更好更准确的判断。

 AMH，又称为抗缪勒氏管激素，是日常评估卵巢储备功能中最为可靠稳定和方便的一个指标。AMH比FSH、雌二醇、抑制素B和窦卵泡计数（antra1folliclecount,AFC）等指标能更早反映卵巢储备随年龄下降的趋势，且其水平不受月经周期、激素类避孕药和怀孕的影响。虽然有研究显示，女性尤其是年轻女性月经周期内AMH存在一定波动，但其波动远小于其他性激素，故现有指南多数都认为在月经周期任意时间检测AMH。这个AMH的数值，我们要知道的知识有几个点：（1）可有效评估卵巢的储备功能；（2）其抽血跟月经时间无关，所以可以在任何时间去抽血检查，另外也不受目前很多内异症病人所口服的药物如地诺孕素或者优思悦等药物的影响；（3）这个数值本身就会随着年龄增长越来越低，因为储备的“粮食”肯定只会越来越少，不会越来越多的；（4）手术本身肯定会影响这个数值，因为剥除囊肿等操作，肯定多少都会影响卵巢的正常皮质组织；（5）有巧克力囊肿的病人，不要以为只要我不动手术，我的AMH就会保持得很好，因为囊肿本身对于卵巢皮质的压迫，以及病灶本身的炎症反应或者是免疫失调效应，也会影响卵子的发育或者直接导致卵泡的萎缩，即降低AMH水平。

卵巢巧克力囊肿是引起不孕不育的重要原因之一。它可以从多方面影响怀孕。理论上来说，只要影响怀孕过程中的任何一个环节（包括排卵、卵子运输、授精、受精卵运输以及受精卵着床等），都有可能导致怀不上。而卵巢巧克力囊肿影响怀孕的很重要的一个原因就是，囊肿本身的存在就是一个慢性的炎症反应的病灶，而且内异症患者的盆腔免疫微环境也会失调，另外囊肿的增大也会引起张力而压迫到正常卵巢皮质组织。因此，巧克力囊肿不仅仅会破坏正常的卵巢卵子的发育，也会导致其质量降低，成熟障碍，排卵障碍。这也就是为什么有卵巢巧克力囊肿的病人的AMH水平较同年龄段的健康女性更低的原因。所以，卵巢囊肿的病人备孕比健康女性更困难。我们在备孕期间会建议患者使用地屈孕酮后半周期方案，即月经第14天-18天口服地屈孕酮10mg，一天两次。该方案一方面有一定程度的抑制囊肿的作用（孕激素本身的效应），另一反面，不影响排卵，因此是不影响备孕的。如果巧囊病人备孕时间超过了半年仍然未能怀上，就建议尽快辅助生殖门诊咨询了。因为一味的盲目备孕很可能在逐步丧失正常卵巢功能的同时，拖延了最佳的助孕时机。

这位患者在生小孩之后，产后42天常规做妇科彩超提示左侧卵巢的巧克力囊肿，怎么办呢？首先，恭喜这位患者荣升宝妈，很多巧囊患者都会备孕困难，幸孕的是她已经成功“上岸”。但是，她非常的有疾病管理意识，一发现问题就来咨询梁医生。妊娠期由于激素水平的变化，卵巢巧克力囊肿一般都处于“休眠”状态。多数的巧囊孕期是会有一定程度的缩小，部分病人是维持不变，小部分的病人会缓慢增大。当然，也有一些患者的囊肿内部会出现一些“蜕膜样”的改变，甚至表现为囊内壁的“乳头状”组织结构，很容易会被误认为是不是发生了“恶变”，其实不然。妊娠期我们只需要做好相关的指标监测就可以，如囊肿的大小变化，肿瘤标志物的水平等等。但是生完小孩之后，到底应该如何管理，非常值得我们关注。有些患者生育结束后发现囊肿都“消失”了，彩超都没看到了，就自以为“治好”了这个囊肿。实际上这种想法是错误的。囊肿只是暂时的缩小而已，并不会真正消失。因此，产后仍然需要用药进行管理。一般建议哺乳期结束后可开始进行孕激素（如地诺孕素）或者是口服避孕药等治疗。有些患者在哺乳期期间来了月经，有明显的症状（如痛经、慢性盆腔痛等），就需要在母乳喂养和疾病控制之间进行选择了。

子宫内膜异位症，是一个良性疾病，但是也有很人称之为“良性癌”，或者说它是“不死的癌症”。这又是为什么呢？子宫内膜异位症，顾名思义，就是子宫内膜“跑到”了别的地方，形成了病灶结节、囊肿导致疼痛、不孕等症状。这些“内膜”有像肿瘤细胞一样的侵袭性和迁移性，所以说它具备了“恶性肿瘤的生物学行为”。因此，它虽然是一个良性疾病，但是它也会恶变。根据目前文献的报道，其发生恶变的几率为1%。而且，一旦发生恶变，很多时候都是一种很不好的病理类型：透明细胞癌。当然，也有其他的病理类型，譬如卵巢子宫内膜样癌等。所以，对于已完成生育的病人，我还是积极建议动手术，因为囊肿或者内异症病灶的长时间存在，就有可能发生恶变。我们实在是见过太多太多长期观察之后发生囊肿恶变的病人了，这些都是血一般的教训。我们一定要引起重视。如果在观察期间或者用药治疗期间，有以下的一些表现，我们就要警惕恶变了。如囊肿有逐渐增大的趋势，疼痛的节律发生了改变（譬如以前经期痛，后面变成了每天都痛；或者是疼痛的程度加重等），抽血查肿瘤标志物有明显的升高，彩超提示了囊肿内部有乳头状实性结节，而且有彩色的血流信号等。另外，不要以为绝经以后，这个病灶就会自然萎缩。这个几乎是不可能的。病灶或囊肿仍然会在人体内潜伏着，只不过不知道什么时候会发生变化而已。不要心存侥幸，因为“良性”和“恶性”，是两个完全不同的概念。我做了手术，最后是良性，我定期复查就行了。但是如果没重视，最后还是做了手术，那就是得了恶性肿瘤，那就得终身背上“癌/恶性肿瘤”的标签了。

大家都知道，内异症是一个妇科的良性疾病，它最常侵犯的是卵巢，还有子宫后方的骶韧带或者是阴道直肠隔。那为什么，有些病人说自己因为这个病，肾都萎缩了呢？内异症，它具备了“恶性肿瘤”的侵袭性的生物学行为，所以从理论上来说，它可以侵犯全身各个部位。已有的报道发现它可以侵犯肠管、输尿管、膀胱、肺部、神经、脑部、脊柱、肝脏等少见但又很重要的器官。所以，这个疾病，一直以来都是“谜”一样的疾病。一旦病灶侵犯到子宫旁组织（输尿管从宫旁组织中间穿过），就有可能进一步对输尿管造成卡压，甚至是侵犯输尿管的浆肌层，导致输尿管的狭窄。输尿管狭窄之后，就可能导致输尿管的积水以及肾积水，长期以往，肾脏的皮质就会受到明显的影响，从而导致肾功能下降，甚至出现肌酐升高。另外，有些患者如果是患侧的卵巢囊肿很大并且贴附在同一侧的盆腔，也会压迫到输尿管导致肾积水，从而损伤肾功能。也有一些病人，是在大学体检，或者是入职体检的时候，查肾脏彩超的时候才发现的肾积水，但是一旦发现，肾脏功能已经多多少少有不同程度的影响了，所以，我们也把输尿管子宫内膜异位症称之为“隐形的杀手”。无论早期还是晚期的内异症，门诊还是住院，我们一定要常规做泌尿系统彩超，排查输尿管侵犯的问题，以免发生遗漏，延误病情。