韩连书医生的科普号

上海交通大学医学院附属新华医院，上海市儿科医学研究所韩连书近几十年随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，青春期发育开始的年龄越来越提前。医学上将女孩在8岁前，男孩在9岁前出现青春期（第二性征）发育称为性早熟。一、 性早熟的症状性早熟的症状女孩表现为乳房增大伴硬结、乳晕增大、色素沉着，阴毛、腋毛出现。男孩表现为阴茎和睾丸增大，腋毛、阴毛、喉结出现，声音变粗。另外，一部分儿童仅仅有乳房或阴毛的早发育，而无其他性征的异常称为单纯性乳房早发育或单纯性阴毛早发育，又称为青春发育变异。二、 性早熟的原因性早熟的原因很多，也很复杂，主要包括两个方面的因素，一方面是饮食和生活环境等外部因素，另一方面是自身的内部因素。饮食和生活环境对性发育的影响，首先是由于近10多年来经济的迅速发展，人们的物质生活水平有了很大提高，蛋白质摄入增加，甚至出现营养过剩，肥胖儿童。而营养过剩有助于性发育，有研究证实中度肥胖儿童易出现性早熟。其次，在一些食品、保健品和水果中，可能含有性激素或类似激素的物质，即环境激素，儿童经常使用这些含有激素的食品就容易出现性早熟。再次，物质生活水平提高的同时，精神文化生活也相当丰富，现实的环境使儿童有较多的机会目睹有关情爱的场面、画面和书籍，这对性发育也有促进作用。还有少部分儿童由于误服避孕药引起性早熟。这是因为家长未能将避孕药保管好，年幼儿童误将避孕药当糖吃，避孕药的成分就是性激素，导致性早熟。儿童自身的原因是由疾病引起的，这些疾病主要分布在三个部位：颅内、肾上腺和性腺（睾丸和卵巢）。颅内引起性早熟的疾病有肿瘤、脑脓肿、脑炎、脑积水、脑外伤、颅内手术、颅内放疗和化疗等。肾上腺引起性早熟的疾病有肾上腺肿瘤、先天性肾上腺皮质增生症等。睾丸引起性早熟的疾病有睾丸间质细胞瘤和家族性睾丸中毒病。卵巢引起性早熟的疾病有卵巢肿瘤和卵巢囊肿。另外，还有一些疾病如肝脏肿瘤、甲状腺功能低下等也可引起性早熟，只是较少见。一些药物如部分抗肿瘤药、异烟肼、酮康唑和性激素等也可引起性早熟。三、性早熟的预防虽然性早熟的原因很多，且很复杂，对于一部分性早熟还是可以预防的。首先针对饮食因素，应多样化，避免进食单一食物，尽量不用保健品或补品，保持营养均衡，避免肥胖。肥胖儿童应控制饮食，多运动，减轻体重。对于环境因素，目前在提倡及早进行性教育，让儿童和青少年了解性发育的同时，儿童应尽量少看对情爱描写较多的电视节目或书籍。家长应将避孕药保管好，放在儿童拿不到的地方。而对于继发于疾病或药物的性早熟预防，主要是在患这些疾病时或用上述有关药物时注意有无性征的提前发育，以便及早发现及早治疗。由于性早熟往往是某些疾病的首发症状，当发现性早熟时应及时到医院专科门诊检查，明确病因，及时治疗，以免耽误病情。四、性早熟的治疗若发现孩子有性早熟表现，首先要带孩子到小儿内分泌、遗传代谢病门诊就诊，由医生检查后明确诊断，再进行针对性治疗，不可盲目治疗。一般假性性早熟（如单纯乳房发育）可服用中药治疗，若为真性性早熟，需要西药治疗，或中西药结合治疗。

人生长激素是脑垂体前叶分泌的一种激素,是体内最重要的促进生长的激素。儿童身高的增长主要是通过长骨骨干与骨骺之间的软骨板中的细胞分裂增殖实现的, 生长激素)对软骨细胞的分裂增殖具有显著的促进作用。基因重组人生长激素应用于临床已有20多年的经验，在治疗小儿矮小症方面的疗效得到充从分肯定，其治疗适应症也逐渐扩大，主要包括如下几种疾病。 一、生长激素缺乏症（GHD）: GHD是由于各种原因导致垂体生长激素分泌不足所致的身材矮小,是儿童矮小症的主要原因，是生长激素的最佳适应症。治疗方法:开始剂量为每天0.1～0.14 IU /kg。开始治疗时间年龄宜早,生长激素对GHD患儿的促生长作用具有剂量依赖性，在治疗的前两年身高增长为10～12cm /年,随后生长速率减慢,一般保持在7～8 cm /年，若每3个月增长速度小于2cm，可增加剂量至每天0.15IU /kg。处于青春期,身材又较矮的GHD患儿可联合使用促性腺激素释放激素类似物，抑制骨龄加速，延长患儿骨骺闭合的时间，增加生长激素使用的时间，可取得更好的效果。生长激素的治疗效果与生长激素缺乏的程度、治疗开始的年龄、疗程、遗传身高及个体对生长激素的敏感性有关。 二、特发性矮小症 : 特发性矮小症是指因目前尚无可认知的原因引起的身材矮小,包括正常变异性矮小(包括家族性矮小、体质性生长青春期延迟) 、部分生长激素不敏感等。生长激素治疗方法: 特发性矮小症患儿由于自身并不缺乏生长激素，所以使用剂量较GHD患者大，一般为每天0.15 ～0.20IU /kg,治疗 3个月观察疗效，有效者继续治疗。青春期可联合使用促性腺激素释放激素类似物，延缓性激素对骨龄的加速，延长生长激素使用时间。 三、性早熟患者伴矮小症：性早熟患者常引起成年终身高低于遗传靶身高，尤其是矮小症患者。所以部分性早熟患者需要用生长激素治疗，剂量：每天0.15 ～0.20IU /kg,可与促性腺激素释放激素类似物联合使用，或单独使用。 四、Turner综合征: 又称先天性卵巢发育不全,是由于全部或部分体细胞中一条X染色体完全或部分缺失或结构畸变所致,部分患者伴有生长激素缺乏。生长激素治疗方法:生长激素治疗Turner综合征原则为及时诊断,尽早治疗,年龄越小疗效越好。伴有生长激素缺乏者使用剂量同生长激素缺乏症，不伴有生长激素缺乏者，需要剂量较大：每天0.15 ～0.20IU /kg，至骨龄12岁可加用雌激素治疗。 五、小于胎龄儿：是指出生体重或身长小于同胎龄正常小儿体重或身长的2SD以下。SGA在生后出现自发的追赶生长,多在2岁能赶上正常的同龄小儿,约10%的SGA 在儿童和成年后身高仍低于2SD，若2岁时仍矮小需要生长激素治疗。生长激素治疗方法:剂量为每天0.15～ 0.20IU/kg,追赶上正常同龄儿身高后停药观察,若停药后生长速度减慢，可继续使用生长激素治疗。 六、Prader-Williy综合征: Prader-Williy综合征是由于父源性印迹SNRPN基因和其他一些基因缺失引起的一种综合征，表现为身材矮小、重度肥胖、肌张力低、智力发育障碍和性腺发育不良。生长激素治疗方法:剂量为每天0.15～ 0.20IU/kg,观察疗效。 七、Noonan综合征：Noonan综合征是常染色体显性遗传病,特征为身材矮小、先天性心脏缺陷和特殊面容及体征，包括眼距宽,向下斜视,三角脸,颈蹼、短颈,低耳位,胸部畸形(胸廓狭窄或胸骨内陷) 。生长激素治疗方法:剂量为每天0.15～ 0.20IU/kg,观察疗效。 八、特发性关节炎：最近有研究表明,接受糖皮质激素治疗幼年型关节炎患儿,使用生长激素治疗有效，与既往报道不同，故对于患特发性关节炎的矮小症患儿可试用生长激素治疗，剂量：每天0.15～ 0.20IU/kg,3个月为一疗程，有效者继续治疗。 生长激素治疗过程中应随访观测，一般可3个月随访1次。项目包括每3个月测身高、体重、类胰岛素样结合因子-I和类胰岛素样结合因子结合蛋白-3、血糖及肝功能；甲状腺激素第一个疗程结束检测，若正常以后不需要检测。若降低，按甲减治疗随访；骨龄检测，发育前期每年测一次，青春发育期每半年1次。 停药时间：至发育期后生长激素治疗过程中身高增长率每年不足 2 cm，骨龄男孩16岁、女孩15岁时可以停药。

性早熟诊疗指南（试行）卫生部办公厅关于印发《性早熟诊疗指南（试行）》的通知卫办医政发〔2010〕195号一、定义性早熟（precocious puberty）是指男童在9岁前，女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性（促性腺激素释放激素依赖性）性早熟和外周性（非促性腺激素释放激素依赖性）性早熟，以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟（central precocious puberty, CPP）具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）发动、成熟的程序性过程，直至生殖系统成熟；即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素（GnRH），激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素，从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早现，不具有完整的性发育程序性过程。二、病因（一）中枢性性早熟。1.中枢神经系统器质性病变，如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。2.由外周性性早熟转化而来。3.未能发现器质性病变的，称为特发性中枢性性早熟（idiopathic CPP, ICPP）。4.不完全性中枢性性早熟，是CPP的特殊类型，指患儿有第二性征的早现，其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动，但它的性征发育呈自限性；最常见的类型为单纯性乳房早发育，若发生于2岁内女孩，可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态，又称为“小青春期”。女孩以ICPP为多，占CPP的80%-90%以上；而男孩则相反，80%以上是器质性的。（二）外周性性早熟。1.按第二性征特征分类：早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟，与原性别相反时称为异性性早熟。2.常见病因分类2.1女孩（1）同性性早熟（女孩的第二性征）：见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG）的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。（2）异性性早熟（男性的第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。2.2男孩（1）同性性早熟（男性第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症（较常见）、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。（2）异性性早熟（女性第二性征）：见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及外源性雌激素摄入等三、临床表现和诊断依据（一）中枢性性早熟。1.第二性征提前出现（符合定义的年龄），并按照正常发育程序进展，女孩：乳房发育，身高增长速度突增，阴毛发育，一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩：睾丸和阴茎增大，身高增长速度突增，阴毛发育，一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。2.有性腺发育依据，女孩按B超影像判断，男孩睾丸容积≥4 ml。3.发育过程中呈现身高增长突增。4.促性腺激素升高至青春期水平。5.可有骨龄提前，但无诊断特异性。不完全性中枢性性早熟中最常见的类型为单纯性乳房早发育，表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二性征，乳晕无着色，呈非进行性自限性病程，乳房多在数月后自然消退。（二）外周性性早熟。1.第二性征提前出现（符合定义的年龄）。2.性征发育不按正常发育程序进展。3.性腺大小在青春前期水平。4.促性腺激素在青春前期水平。四、诊断流程和辅助检查（一）确定中枢性或外周性性早熟，除按临床特征初步判断外，需作以下辅助检查：1.基础性激素测定。基础促黄体生成激素（LH）有筛查意义，如LH＜0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动，LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。β-HCG和甲胎蛋白（AFP）应当纳入基本筛查，是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。2.促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验。（1）方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大剂量100μg）皮下或静脉注射，于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。（2）判断：如用化学发光法测定，激发峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点，同时LH/FSH比值＞0.6时可诊断为中枢性性早熟。目前认为以激发后30-60min单次的激发值，达到以上标准也可诊断。如激发峰值以FSH升高为主，LH/FSH比值低下，结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期，后者需定期随访，必要时重复检查。3.子宫卵巢B超。单侧卵巢容积≥1-3ml，并可见多个直径≥4 mm的卵泡，可认为卵巢已进入青春发育状态；子宫长度＞3.4-4cm可认为已进入青春发育状态，可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。4.骨龄。是预测成年身高的重要依据，但对鉴别中枢和外周性无特异性。（二）病因学诊断。1.中枢性性早熟病因诊断：确诊为中枢性性早熟后需做脑CT或MRI检查（重点检查鞍区），尤其是以下情况：（1）确诊为CPP的所有男孩。（2）6岁以下发病的女孩。（3）性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。2.外周性性早熟病因诊断：按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查，并按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。如有明确的外源性性甾体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。五、治疗（一）中枢性性早熟。治疗目标为抑制过早或过快的性发育，防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题（如早初潮）；改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。GnRH类似物（GnRHa）是当前主要的治疗选择，目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。1.以改善成年身高为目的的应用指征：（1）骨龄大于年龄2岁或以上，但需女孩骨龄≤11.5岁，男孩骨龄≤12.5岁者。（2）预测成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。（3）或以骨龄判断的身高SDS＜-2SD（按正常人群参照值或遗传靶身高判断）。（4）发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长＞1。2.不需治疗的指征：（1）性成熟进程缓慢（骨龄进展不超越年龄进展）而对成年身高影响不显者。（2）骨龄虽提前，但身高生长速度亦快，预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程，故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估，调整治疗方案。3.GnRHa剂量：首剂80-100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，体重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首剂后2周宜强化1次。但需强调的是，维持剂量应当个体化，根据性腺轴功能抑制情况而定（包括性征、性激素水平和骨龄进展），男孩剂量可偏大。对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或增量。不同的GnRHa缓释剂都有效，产品选择决定于医生用药习惯和患者接受程度（如更接受肌肉或皮下注射）或当地产品供应情况。4.治疗监测和停药决定：治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育状况（阴毛进展不代表性腺受抑状况）；首剂3-6个月末复查GnRH激发试验，LH峰值在青春前期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇（E2）和子宫、卵巢B超；男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况。每半年复查骨龄1次，结合身高增长，预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因，调整治疗方案。首次注射后可能发生阴道出血，或已有初潮者又见出血，但如继后注射仍有出血时应当认真评估。为改善成年身高的目的疗程至少2年，具体疗程需个体化。一般建议在年龄11.0岁，或骨龄12.0岁时停药，可望达最大成年身高，开始治疗较早者（＜6岁）成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数，仍有个体差异。单纯性乳房早发育多呈自限病程，一般不需药物治疗，但需强调定期随访，小部分患儿可能转化为中枢性性早熟，尤其在4岁以后起病者。5.GnRHa治疗中部分患者生长减速明显，小样本资料显示联合应用重组人生长激素（rhGH）可改善生长速率或成年身高，但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料，故不推荐常规联合应用，尤其女孩骨龄＞12岁，男孩骨龄＞14岁者。有中枢器质性病变的CPP患者应当按照病变性质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常，如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者，不需手术，仍按ICPP药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊肿亦然。（二）外周性性早熟。按不同病因分别处理，如各类肿瘤的手术治疗，先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等

遗传性代谢病包括氨基酸、有机酸、脂肪酸和糖代谢异常及溶酶体贮积病等。既往由于检测方法的限制，使这类遗传性代谢病患儿不能够得到及时确诊，认为是“罕见”的疾病。近年来国际上开展的串联质谱技术(tandem mass spectrometry, MS/MS)，能够检测干血滤纸片中的氨基酸谱和酰基肉碱谱，为临床快速诊断氨基酸、有机酸和脂肪酸代谢性疾病提供了技术支持，结合气相色谱-质谱（gas chromatography mass spectrometry，GC-MS）尿有机酸检测，使诊断更加可靠，推动了遗传性代谢病的筛查、诊断和治疗。串联质谱技术是通过检测样品中物质的质荷比（相对分子质量），对物质进行定性和定量分析，可同时检测一滴血中70余种氨基酸和酰基肉碱，可以对40余种氨基酸、有机酸和脂肪酸氧化代谢病进行快速的筛查和诊断，这些疾病的患病率见表1。目前已有许多国家利用串联质谱进行新生儿筛查及临床疑似患者检测，使相关疾病的患病率显著增加。气相色谱-质谱技术主要通过检测尿液中有机酸，对氨基酸、有机酸和脂肪酸氧化代谢病进行辅助或鉴别诊断。我们国家于2000年开始使用气相色谱-质谱技术进行遗传代谢病检测，2002年开始使用串联质谱进行遗传代谢病新生儿筛查和临床疑似遗传代谢病患者检测，使我国的遗传代谢病的筛查、诊断及治疗技术有了显著提高。上海新华医院利用串联质谱技术筛查269341例新生儿，筛查出14种74例遗传代谢病，阳性率为1/3640，见表2。联合气相质谱技术共检测12100例临床疑似遗传代谢病患儿，确诊遗传代谢病703例，诊断率5.8%，其中以苯丙酮尿症和甲基丙二酸血症常见，见表3。氨基酸代谢病主要是由于氨基酸代谢途径受阻导致体内相应氨基酸水平的增高或降低，其旁路代谢产物有机酸相应增加，对机体造成损伤。串联质谱通过检测血滤纸片中氨基酸水平及相关氨基酸之间的比值对氨基酸代谢病进行检测。气相色谱-质谱则检测患者尿中有机酸辅助诊断。串联质谱对高苯丙氨酸血症、枫糖尿病、瓜氨酸血症、酪氨酸血症、瓜氨酸血症和精氨酸血症的检测具有特异性。由于氨甲酰磷酸合成酶缺乏症和鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症(OTCD)均表现为瓜氨酸降低，故对于串联质谱检测血瓜氨酸降低需者，结合气相色谱-质谱检测尿乳清酸和尿嘧啶水平进行鉴别，升高者为OTCD，正常者为氨甲酰磷酸合成酶缺乏症。酪氨酸血症有3种类型，串联质谱均表现为酪氨酸增高，气相色谱-质谱检测琥珀酸丙酮、4-羟基苯丙酮酸、4-羟基苯乳酸增高者为I型,仅4-羟基苯丙酮酸和4-羟基苯乳酸增高者为II型或III型。有机酸血症是一组遗传代谢病，括MMA、PA、IVA、MCC、HMG、GA-I、GA-II、生物素酶缺乏症和全羧化酶合成酶缺乏症等10余种疾病。由于机体蛋白质、脂肪或糖代谢过程中产生有机酸进一步代谢途径受阻，体内有机酸大量增加，对机体产生危害，体内过多的有机酸一方面与游离肉碱结合，形成不同碳链长度的酰基肉碱，一方面通过尿液排出，患者尿中有机酸水平大量增加。串联质谱通过检测血酰基肉碱水平对有机酸血症进行检测，气相色谱-质谱通过检测尿有机酸水平进行有机酸血症的检测。在有机酸血症中我们国家MMA最常见。脂肪酸氧化代谢病是指脂肪酸进入线粒体途径或脂肪酸在b氧化过程中，由于所需酶的功能障碍导致脂肪酸氧化受阻所导致的一组疾病。由于这些疾病缺乏特异的临床表现和常规实验室检查方法，诊断比较困难。游离肉碱和酰基肉碱是脂肪酸氧化代谢的必需物质及中间产物，故脂肪酸氧化代谢障碍导致体内游离肉碱或酰基肉碱的增高或减少，故可通过串联质谱检测血中游离肉碱或酰基肉碱水平，根据不同长度碳链的酰基肉碱水平的变化可对脂肪酸代谢病进行筛查和诊断。脂肪酸b氧化受阻后，w氧化途径增强，故尿中出现二羧酸尿，但不具特异性。脂肪酸b氧化代谢病在欧美国家的患病率较高,中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症最多见，在高加索人群中的患病率达1:8 100～1:20 000。这些疾病除少数氨基酸疾病外，大部分氨基酸、有机酸和脂肪酸b氧化代谢病缺乏特异的临床症状和体征，新生儿期以喂养困难、呕吐、嗜睡、昏迷和抽搐为主，婴幼儿以运动语言发育落后、智力落后、抽搐、肌张力低下和反复呕吐较常见。体检以小头畸形、肝肿大、心肌肥厚为常见。常规实验室检查以酸中度、高血氨、乳酸增高、低血糖、肌酸激酶增高常见。故当遇到上述临床表现原因不明的患儿，应考虑到遗传性代谢病的可能，留取血样或尿样进行氨基酸、酰基肉碱和有机酸分析特异性检测，以免延误诊治。另外，串联质谱检测采用干血滤纸片，气相质谱可利用新鲜尿液，也可用干尿滤纸片，故样品采集及传递方便，有利于远程递送标本，有助于为外地患者提供服务。表1 氨基酸、有机酸、脂肪酸氧化代谢病患病率病名发生率氨基酸代谢病苯丙酮尿症1/10，000枫糖尿病1/60,000－1、200，000同型胱氨酸尿症1/100,000－1/150,000高甲硫氨酸血症不详酪氨酸血症I型1/100,000-1/120,000酪氨酸血症II型1/250,000－/310,000高脯氨酸血症型不详鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症1/50,000－1/60,000高鸟氨酸血症不详瓜氨酸血症I型1/57,000瓜氨酸血症II型1/40,000－1/60,000精氨琥珀酸尿症1/70,000-1/190.000精氨酸血症1/350,000－1/1,000,000,高鸟氨血症、高氨血症、同型瓜氨酸尿症综合症不详有机酸血症甲基丙二酸血症1/20,000-1/75,000丙酸血症1/30,000-1/750,000异戊酸血症1/80,000－1/100,000戊二酸血症I型1、50，000－1/190,0003-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏症1/36,000-1/75,0003-甲基戊烯二酰辅酶A 水解酶缺乏症<1/1000,0003-羟-3-甲基戊二酰辅酶A裂解酶缺乏症1、100，000生物素酶缺乏症1/60,000全羧化酶合成酶缺乏症1/40,000－80,000b-酮硫解酶缺乏症1/100,000-1/470,000脂肪酸氧化代谢病肉碱转运障碍1/400,000－1/1,000,000肉碱棕榈酰转移酶I缺乏症1/100,000－1/1,000,000肉碱棕榈酰转移酶II缺乏症1/100,000－1/1,000,000肉碱/酰基肉碱移位酶缺乏症1/1000,000短链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症1/75,000-1/100,000中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症1/13,000极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症1/79,000短链羟酰基辅酶A脱氢酶缺乏症1/130,000长链羟酰基辅酶A脱氢酶缺乏症1/75,000-1/300,000多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏症1＜1,000,000表2 上海新华医院新生儿串联质谱筛查疾病阳性率筛查数量269341患病率高苯丙氨酸血症299288高甲硫氨酸血症389780枫糖尿病389780瓜氨酸血症-II型2134671酪氨酸血症2134671精氨酸血症1269341同型半胱氨酸血症1269341甲基丙二酸血症8336683-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏症929927丙酸血症1269341戊二酸血症－I型1269341短链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症389780肉碱转运蛋白缺陷833668中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症389780合计743640表3 临床疑似遗传代谢病患者中氨基酸代谢病疾病种类氨基酸代谢病n占氨基酸代谢病患者比(%)占确诊患者比(%)占检测患者比(‰)高苯丙氨酸血症20356.928.916.8Citrin蛋白缺乏症6417.99.15.3鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症267.33.72.1枫糖尿病236.43.31.9酪氨酸血症II型或III型123.41.71.0瓜氨酸血症-I型102.81.40.8酪氨酸血症-I型51.40.70.4同型半胱氨酸血症41.10.60.3非酮性高甘氨酸血症41.10.60.3高甲硫氨酸血症30.80.40.2精氨酸血症20.60.30.2氨甲酰磷酸合成酶缺乏症10.30.10.1合计357100.050.829.5表4 临床疑似遗传代谢病患者中有机酸血症疾病种类有机酸血症n占有机酸代谢病患者比(%)占确诊患者比(%)占检测患者比(‰)甲基丙二酸血症14555.120.612.0丙酸血症3513.35.02.9多种酰基辅酶A羧化酶缺乏症2911.04.12.4戊二酸血症-I型197.22.71.6异戊酸血症155.72.11.2酮硫解酶缺乏症72.71.00.63-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏症41.50.60.33-羟-3-甲基戊二酰辅酶A裂解酶缺乏症31.10.40.2canavan病20.80.30.2丙二酸血症10.40.10.1甲羟戊酸尿症10.40.10.1延胡索酸尿症10.40.10.1甘油激酶缺乏症10.40.10.1合计263100.037.421.7表5 临床疑似遗传代谢病患者中有机酸血症疾病种类脂肪酸代谢病n占脂肪酸代谢病患者比(%)占确诊患者比(%)占检测患者比(‰)多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏症4351.86.13.6中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症1214.51.71.0极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症1113.31.60.9肉碱转运障碍89.61.10.7短链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症56.00.70.4肉碱棕榈酰转移酶I缺乏症－I型22.40.30.2肉碱棕榈酰转移酶I缺乏症－II型22.40.30.2合计83100.011.86.9附：氨基酸、有机酸及脂肪酸代谢病概述（各选2种疾病）苯丙酮尿症苯丙酮尿症（Phenylketonuria，PKU）是是由于体内苯丙氨酸羟化酶活性降低或其辅酶四氢生物喋呤缺乏，导致苯丙氨酸向酪氨酸代谢受阻，体内苯丙氨酸及其代谢产物苯丙酮酸、苯乙酸和苯乳酸显著增加，引起一系列临床表现，是一种常染色体隐性遗传病。本病并不少见，中国患病率约为1:10000,美国约为1：14 000，北爱尔兰约为1/4 400，德国约为1：7 000，日本约为1：78 400。一、临床表现PKU患儿新生儿期无明显特殊的临床症状，3～4个月后逐渐表现出智力、运动发育落后，头发由黑变黄，皮肤白，全身和尿液有特殊鼠臭味，常有湿疹。随着年龄增长，患儿智力低下越来越明显，小头畸形等，严重者可有脑性瘫痪。二、辅助检查（一）血苯丙氨酸及酪氨酸测定血苯丙氨酸120mmol/L，苯丙氨酸与酪氨酸的比值2判断为阳性，再做进一步分型诊断。串联质谱可快速检测血苯丙氨酸与酪氨酸浓度，并自动计算其比值，可降低假阳性率或假阴性率。（二）尿液蝶呤谱分析由于四氢生物喋呤缺乏可在尿液中的喋呤谱反映出来，故检测尿液中喋呤谱，有助于PKU分型。（三）血红细胞二氢生物喋啶还原酶活性测定由于部分患儿四氢生物喋呤缺乏是由于二氢生物喋啶还原酶活性缺乏引起，故测定血红细胞二氢生物喋啶还原酶活性有利于二氢生物喋啶还原酶缺乏症的诊断。三、苯丙酮尿症的诊断和分型（一）苯丙酮尿症诊断患者苯丙酮尿症的诊断是依据患儿有智力低下、头发黄、肤色白、运动、语言发育落后的症状，血苯丙氨酸120mmol/L，苯丙氨酸与酪氨酸的比值2即可诊断。（二）苯丙酮尿症分型苯丙酮尿症分型首先经尿蝶呤分析和红细胞二氢蝶啶还原酶活性测定分为四氢蝶呤代谢正常和异常2大类。四氢蝶呤代谢正常的PKU有如下4种类型：（1）经典型PKU：苯丙氨酸浓度1 200mmol/L；（2）轻度高苯丙氨酸血症：血苯丙氨酸浓度在120mmol/L～360mmol/L；（3）中度高苯丙氨酸血症：血苯丙氨酸浓度360mmol/L～1 200mmol/L；(4)四氢生物喋呤反应性苯丙酮尿症：对四氢生物喋呤治疗有效的苯丙酮尿症。四氢蝶呤代谢异常的PKU有3类：(1)6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶缺乏型：尿新喋呤浓度升高，生物喋呤浓度下降。（2）二氢蝶啶还原酶缺乏型：血红细胞二氢蝶啶还原酶活性下降。（3）鸟苷三磷酸环化水解酶I缺乏型：尿新喋呤浓度及生物喋呤浓度均下降。四、治疗苯丙酮尿症的治疗需要根据分型采取针对的治疗措施。（一）经典性PKU、中度高苯丙氨酸血症和轻度高苯丙氨酸血症的治疗：给予不含苯丙氨酸的配方奶粉或蛋白粉及天然奶粉混合喂养。使血苯丙氨酸控制在允许范围：0～3岁 120～240 mmol/L ；3～8岁180～360 mmol/L；8～13岁180～480 mmol/L；13～18岁180～600 mmol/L；>18岁180～900 mmol/L。定期复查血苯丙氨酸浓度，根据苯丙氨酸浓度是否在合适的范围，调整每日食入不含苯丙氨酸的配方奶粉或蛋白粉的量。（二）四氢生物喋呤反应性苯丙酮尿症：可按上述给予不含苯丙氨酸的特殊奶粉或蛋白粉治疗，也可用四氢生物喋呤治疗，只是用四氢生物喋呤费用较高，不同患者家庭可根据经济情况选择治疗方法，但血苯丙氨酸的控制水平要求同上。（三）6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶缺乏型及二氢蝶啶还原酶缺乏型的治疗。由于这2种类型不是由于苯丙氨酸羟化酶活性缺乏引起，而是由于四氢生物蝶呤缺乏引起，故需服用四氢生物蝶呤治疗，不需要给予特殊奶粉治疗。但由于四氢生物蝶呤缺乏同时可引起神经递质的缺乏，故需要同时给予5-羟色胺及左旋多巴治疗。五、苯丙酮尿症预防苯丙酮尿症是可以预防的，包括产后预防苯丙酮尿症患儿的发病及产前预防苯丙酮尿症患儿的出生。（一）预防苯丙酮尿症的发病预防苯丙酮尿症的发病必须早期诊断、早期治疗，在出生后1～2个月内诊断和有效治疗可避免神经系统受到损伤。这种在婴儿出生后1个月之内，还未发病之前检测疾病的方法称为新生儿疾病筛查，是早期诊断的有效方法，既在新生儿出生3天后采血，检测血苯丙氨酸及酪氨酸浓度，以便确诊或排除苯丙酮尿症，达到预防发病的目的。（二）苯丙酮尿症产前诊断苯丙酮尿症患者母亲可在再次怀孕16～20周时抽取羊水，检测胎儿是否带有苯丙酮尿症致病基因突变，进行产前诊断。综上所述苯丙酮尿症是一种可以治疗的遗传代谢病，早期治疗效果较好。并且可以通过新生儿疾病筛查，做到发病前诊断，及时治疗，预防发病。对于已经有PKU患儿的家庭，若患儿父母再想要孩子，可以通过产前诊断判断胎儿是否患有苯丙酮尿症。枫糖尿病一、概况枫糖尿病(Maple Syrup Urine Disease, MSUD)是由于支链a酮酸脱氢酶复合体活性缺陷导致亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸代谢代谢受阻，体内亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸及其代谢产物a酮酸增多，引起的代谢紊乱，属于常染色体隐性遗传病。国外报道MSUD患病率约为1:185,000，我国在26万例新生儿中筛查出3例（1:86,667）,说明并不少见。二、临床表现及分型1. 经典型MSUD：早期表现为呕吐或喂养困难，嗜睡，哭声高尖，肌肉松弛，或肌张力增高，全身肌肉僵直，角弓反张，呼吸暂停、昏迷，甚至死亡。未进行有效治疗的患儿很少存活，存活者遗留下永久性神经损伤以及严重的智力障碍。全身有焦糖样气味。2. 间歇型MSUD：平时表现正常，在应激状态中(如感染或外科手术)逐渐出现呕吐、共济失调、嗜睡及昏迷，甚至死亡。3. 轻型MSUD：新生儿期后逐渐出现轻微病症。临床表现呈隐袭性，且局限于中枢神经系统，患儿有轻-中度精神发育迟缓，伴或不伴癫痫发作。4. 维生素B1反应型MSUD：对维生素B1有效，每天需要200～400mg维生素B1。三、辅助检查1. 血串联质谱质谱氨基酸检测：亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸显著增高。2．尿气相色谱质谱有机酸检测：2-酮异己酸、2-酮-3-甲基异戊酸、2-酮异戊酸、2-羟基-异己酸、2-羟基-3-甲基异戊酸及2-羟基-异戊酸显著增高。四、诊断根据神经系统异常表现，血亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸显著增高，尿a－酮酸显著增高即可诊断。三、治疗（一）急性期治疗1. 停止喂养或给予枫糖尿病奶粉（不含亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）喂养，静滴10%葡萄，维持电解质平衡。2. 血液透析或腹膜透析降低支链氨基酸及a酮酸水平。3. 维生素B1：300mg/d，连续3周。4. 补充异亮氨酸和缬氨酸：100～250mg/Kg.d（二）稳定期治疗1．对维生素B1无效型枫糖尿病：给予不含亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸的特殊奶粉喂养，可补充异亮氨酸和缬氨酸：100～250mg/Kg.d，要求血氨基酸控制目标为：亮氨酸150～300mmol/L，异亮氨酸150～300mmol/L，缬氨酸200～400mmol/L。（2） 补充异亮氨酸和缬氨酸：100～250mg/Kg.d（3）肝移植2．对维生素B1有效型枫糖尿病：（1）维生素B1：200～1000mg/d.（2）特殊奶粉：不含亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸甲基丙二酸血症甲基丙二酸血症（methylmalonic acidemia, MMA）主要是由于甲基丙二酰辅酶A变位酶（methylmalonyl-CoA mutase, MCM）或其辅酶钴胺素(cobalamin,cbl,Vitmin B12)缺陷，导致体内甲基丙二酸、丙酸、甲基枸橼酸等代谢物异常蓄积，引起神经、肝脏、肾脏、骨髓等多脏器损伤，是一种常见的有机酸血症，属于常染色体隐性遗传病，患病率美国为1：48,000；意大利患病率为1：115,000；德国为1：169,000；日本为1：50,000。一、甲基丙二酸血症病因及分型甲基丙二酸血症根据酶缺陷的类型分为MCM缺陷及其辅酶钴胺素( VitB12)代谢障碍两大类。MCM又分为无活性者为mut0型，有残余活性者为mut-型。辅酶钴胺素代谢障碍包括：腺苷钴胺素合成缺陷，即线粒体钴胺素还原酶缺乏（cblA）和钴胺素腺苷转移酶缺乏（cblB）；以及3种由于胞浆和溶酶体钴胺素代谢异常引起的腺苷钴胺素（adenosylcobalamin, AdoCbl）和甲基钴胺素(methylcobalamine,MeCbl)合成缺陷（cblC、cblD和cblF），这3种类型患者除有甲基丙二酸血症外，还伴有同型半胱氨酸血症。二、甲基丙二酸血症的临床表现MMA临床表现各异，往往易于误诊，最常见的症状和体征是嗜睡、生长障碍、反复呕吐、脱水、呼吸困难、酸中毒、肌张力低下或增高、抽搐、智力、运动、语言发育落后及小头畸形。三、辅助检查：（一）常规实验室检查：代谢性酸中毒、乳酸增加、电解质紊乱，白细胞、血红蛋白及血小板减少，血氨升高、尿酮体及尿酸升高，肝肾功能异常等。（二）特殊检测 血串联质谱检测丙酰肉碱（propinoylcarnitine,C3）、C3/C0（游离肉碱）和C3/C2（乙酰肉碱）显著升高[。尿液中甲基丙二酸、甲基枸橼酸和3-羟基丙酸显著增加。这是确诊MMA的特征指标。（三）血同型半胱氨酸测定： cblC、cblD和cblF）型MMA患者血同型半胱氨酸血症增高。（四）影像学检查 MMA患者脑CT、MRI 扫描常见对称性基底节损害。MRI 显示双侧苍白球信号异常，表现为脑白质脱髓鞘变性、软化、坏死、脑萎缩、脑积水等。四、诊断根据临床表现、血串联质谱检测C3C及3/C2增高，尿甲基丙二酸增高即可诊断。根据血同型半胱氨酸水平，诊断是否伴同型半胱氨酸血症。维生素B12负荷试验：确诊MMA患者，需要进行VitB12负荷试验，以便确定是否VitB12是否有效，即连续三天肌内注射VitB12， 1mg/d，若症状好转，生化异常改善，则为VitB12有效型。五、甲基丙二酸血症的治疗（一）MMA急性期治疗甲基丙二酸血症急性期治疗应以补液、纠酸为主，同时应限制蛋白质摄入，供给适当的热量。如果出现低血糖，可先行静脉注射葡萄糖1~2g/kg，随后补充10%的葡萄糖溶液[1]。若持续高氨血症（血氨>600μmol/L），则需要通过腹透或血液透析去除毒性代谢物。为稳定病情可用左旋肉碱，100～300mg/kg/d，静滴或口服；VitB12，1mg/d，肌注，连续3～6天。（二）MMA长期治疗1. 饮食治疗 原则是低蛋白、高能饮食，减少毒性代谢产物蓄积。使用不含异亮氨酸、缬氨酸、苏氨酸和蛋氨酸的特殊配方奶粉或蛋白粉[15]。由于这些氨基酸为必需氨基酸，故特殊配方奶粉不能作为蛋白质的唯一来源，应进食少量正常蛋白质。维生素B12无效型以饮食治疗为主，天然蛋白质摄入量控制在0.8~1.2g/kg/d，蛋白质总摄入量婴幼儿期应保证在2.5～3.0g/kg/d，儿童每天30～40g，成人每天50～65g，不足部分由特殊奶粉或蛋白粉补充。对于维生素B12有效型，蛋白饮食限制不需过于严格。2．药物治疗 ①维生素B12：用于维生素B12有效型的长期维持治疗，每周肌内注射1mg，1~2次，部分患儿可口服甲基钴胺素500～1000μg/d。也有研究提出肌注钴胺素较口服更能有效地降低同型半胱氨酸以及甲基丙二酸的水平[16]。羟钴胺治疗后，约90%的cb1A患者症状好转，40%的cb1B患者体内甲基丙二酸水平降低。②左旋肉碱：促进甲基丙二酸和酯酰肉碱排泄，增加机体对自然蛋白的耐受性，常用剂量为50～100mg/kg/d，急性期可增至300mg/kg/d，口服或静脉滴注。③甜菜碱：用于合并同型半胱氨酸尿症患者，500～1000mg/d，口服。④叶酸：用于合并贫血或同型半胱氨酸尿症患者，10～30mg/d，口服。⑤维生素B6：12～30mg/d，口服。⑥甲硝唑（10~20mg/kg, tid）或新霉素（50mg/kg, tid），可减少肠道细菌产生的丙酸，但长期应用可引起肠道菌群紊乱，应慎用。⑦氨基甲酰谷氨酸（50～100mg/kg/d）以及苯甲酸钠（150～250mg/d）治疗，可改善高氨血症以及高甘氨酸血症。⑧应急时使用胰岛素或生长激素，可增加蛋白及脂质合成并改善体内代谢。3．肝、肾移植治疗 对于维生素B12无效型且饮食控制治疗效果较差的患者可尝试肝脏移植治疗。研究表明肝移植仅能部分纠正MMA代谢缺陷，不能预防肾脏以及神经退行性病变的进展[17]。肾移植可纠正肾衰并在一定程度上减少甲基丙二酸浓度。也有研究认为肝-肾联合移植可能比单独肝移植要好，但其长期预后及移植存活率仍不确定。五、甲基丙二酸血症预防甲基丙二酸血症是可以预防的，包括产后预防甲基丙二酸血症患儿的发病及产前预防甲基丙二酸血症患儿的出生。（一）预防甲基丙二酸血症的发病预防甲基丙二酸血症的发病必须早期诊断、早期治疗，在出生后1～7天内诊断和有效治疗可避免或减轻神经系统受损伤。新生儿疾病筛查，是早期诊断的有效方法，既在新生儿出生1～7天内采血，检测血C3及C3/C2，以便确诊或排除甲基丙二酸血症。（二）甲基丙二酸血症产前诊断甲基丙二酸血症患者母亲可在再次怀孕16～20周时抽取羊水，羊水进行串联质谱及气相质谱检测，观察C3、C3/C2及甲基丙二酸是否增高。同时对羊水中胎儿细胞进行甲基丙二酸血症致病基因突变检测，进行产前诊断。丙酸血症丙酸血症血症（propionic acidemia, PA），是由于丙酰CoA酶羧化酶活性缺乏，导致体内丙酸血症及甲基枸橼酸等代谢产物异常蓄积，引起神经系统和其他脏器损害症状，属于常染色体隐性遗传病。PA临床表现个体差异较大，多数患儿在出生后1个月内起病，典型急性期临床表现为喂养困难、反复呕吐和嗜睡等。该病患病率有种族和地区差异，美国活产婴儿为1:100 000，沙特阿拉伯国家为1:2000～1:5000，格陵兰因纽特人高达1:1000，我国没有相关的报道。临床表现二、丙酸血症血症的临床表现丙酸血症血症临床表现各异，往往易于误诊，最常见的症状和体征是嗜睡、生长障碍、反复呕吐、脱水、呼吸困难、酸中毒、肌张力低下或增高、抽搐、智力、运动、语言发育落后及小头畸形。三、辅助检查：（一）常规实验室检查：代谢性酸中毒、乳酸增加、白细胞、血红蛋白及血小板减少，血氨升高、尿酮体阳性，肝肾功能异常等。（二）特殊检测 血串联质谱检测丙酰肉碱（propinoylcarnitine,C3）、C3/C2（乙酰肉碱）及甘氨酸显著升高。尿液中3－羟基丙酸及甲基枸橼酸显著增加。这是确诊丙酸血症血症的特征指标。（三）影像学检查 丙酸血症血症患者脑CT、MRI 扫描常见对称性基底节损害。MRI 显示双侧苍白球信号异常，表现为脑白质脱髓鞘变性、软化、坏死、脑萎缩、脑积水等。四、诊断根据临床表现、血串联质谱检测C3、C3/C2及甘氨酸增高，尿3－羟基丙酸及甲基枸橼酸增高即可诊断。三、治疗PA缺乏特异的治疗方法，丙酸血症血症急性期主要为对症治疗，以终止蛋白摄入、静脉输入葡萄糖和纠正酸中毒为主，必要时进行腹膜透析和血液透析。长期治疗以控制蛋白质饮食为主，给予不含异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸和苏氨酸的配方奶，补充左旋肉碱利于丙酰辅酶A的代谢和排除。1. 饮食限制长期治疗以限制蛋白饮食为主，但要保证足够的蛋白质和能量。每日所需总蛋白质量，婴儿为2.5～3.5g/kg，儿童为30～40g，成人为50～65g，不足部分用不含缬氨酸、异亮氨酸、苏氨酸和甲硫氨酸的配方奶，或蛋白质替代。同时避免饥饿，抑制肌肉组织和脂肪组织代谢。2. 口服药物（1）左旋肉碱：有利于与体内的酸性物质结合，促进酸性物质的代谢和排出，急性期：100～200mg/Kg×d，静滴；稳定期：50～100mg/Kg×d，口服。（2）新霉素或甲硝唑：由于体内丙酸血症一部分是由肠道细菌的代谢产生吸收如血液，新霉素和甲硝唑可抑制肠道细菌的繁殖代谢，减少肠道细菌代谢产生的丙酸血症。用法：新霉素为50mg/kg×d，甲硝唑为10~20mg/kg×d。由于长期使用抗生素会导致肠道内菌群紊乱，所以不建议长期使用，可在急性期使用。3. 肝移植近几年肝移植作为一种治疗PA的方法已取得明显的进步。Barshes等对12名接受活体肝移植的PA患儿研究显示，一年内存活率为72.2%，一些病人临床症状明显改善，无需进行饮食限制和其他医学治疗。五、丙酸血症血症预防丙酸血症血症是可以预防的，包括产后预防丙酸血症血症患儿的发病及产前预防丙酸血症血症患儿的出生。（一）预防丙酸血症血症的发病预防丙酸血症血症的发病必须早期诊断、早期治疗，在出生后1～7天内诊断和有效治疗可避免或减轻神经系统受损伤。新生儿疾病筛查，是早期诊断的有效方法，既在新生儿出生1～7天内采血，检测血C3及C3/C2，以便确诊或排除丙酸血症血症。（二）丙酸血症血症产前诊断丙酸血症血症患者母亲可在再次怀孕16～20周时抽取羊水，羊水进行串联质谱及气相质谱检测，观察C3、C3/C2及3－羟基丙酸是否增高。同时对羊水中胎儿细胞进行丙酸血症致病基因突变检测，进行产前诊断。综上所述，虽然PA患儿临床表现严重，但随着诊断技术的提高，患者诊断的年龄越来越早，为及时的有效治疗提供了机会，患者的预后得到明显改善。且随着对PA的发病机制及诊断治疗的研究深入，必将为PA患儿提供更有效的治疗方法。 肉碱转运障碍肉碱转运障碍(Carnitine transporter deficiency,CTD)是由于细胞膜上肉碱转运蛋白缺陷，导致肉碱摄入减少，引起体内脂肪酸氧化代谢障碍引起的遗传代谢病，属于常染色体隐性遗传病。临床表现 肉碱转运障碍典型的常见症状为低酮型低血糖、酸中毒，严重者可至突然死亡。其他临床表现，类似Reye综合症，表现为高血氨、转氨酶水平升高、肌酸激酶升高。部分患者表现为心肌病、肝肿大及肌无力，肌肉活检可见脂质沉积。肉碱转运障碍患者禁食12小时后可出现低酮型低血糖。由于肉碱在动物蛋白中含量较高，若仅吃素食可诱发此病发作。二、辅助检查（一）常规检查：低血糖、酸中毒、高血氨、转氨酶水平升高、肌酸激酶升高、乳酸显著升高。部分患者B超可发现心肌肥大、肝肿大或多囊肾。（二）特殊检查：1.血串联质谱检查：游离肉碱显著降低,从短链至长链酰基肉碱均有不同程度的降低。2.尿气相色谱质谱检查：乳酸、戊二酸、乙基丙二酸、己二酸、辛二酸、癸二酸、2-羟基丁酸、2-羟基戊二酸、5-羟基己酸、3-羟基异戊酸和2-羟基异己酸增高，或无显著异常。三、诊断依据临床表现、血串联质谱游离肉碱及酰基肉碱显著降低，排除其他因素引起的肉碱降低可以诊断。四、治疗采用左旋肉碱治疗该病已取得成功，使血浆和肝脏中游离肉碱浓度升高，阻滞低酮型低血糖的发作，心肌病及肝肿大可在数月内恢复正常。左旋肉碱剂量每天100～300mg/kg。治疗期间每1～3个月复查血串联质谱，观察游离肉碱及其他酰基肉碱水平，以便调整剂量。多种酰基CoA脱氢酶缺乏症多种酰基辅酶A 脱氢酶缺乏症( multiple acyl-CoA dehydrogenase deficiency , MADD)又称为戊二酸尿症- II型(glutaric aciduria type-II)，是一种脂肪酸b氧化代谢障碍的常染色体隐性遗传病，主要由于电子转运黄素蛋白（Electron transfer flavoprotein, ETF）或电子转运黄素蛋白辅酶Q氧化还原酶（Electron transfer flavoprotein: Ubiquinone oxidoreductase ETF-QO）缺陷，继发多种酰基辅酶A 脱氢酶缺陷（短链、中链、长链和极长链酰基辅酶A脱氢酶），导致脂肪酸b氧化代谢障碍，引起多种酰基肉碱（短链、中链、长链和极长链酰基肉碱）等中间代谢产物蓄积，引起一系列临床表现。二、临床表现典型多种酰基CoA脱氢酶缺乏症的婴儿，在新生儿期即有严重表现，出生几个小时内呼吸急促、酸中毒和低血糖，静滴葡萄糖和碳酸氢钠难以纠正，并很快出现心脏骤停，甚至死亡。部分患儿发病晚，表现为反复呕吐、低酮性低血糖、酸中毒、转氨酶升高。部分患儿有畸形表现，包括括前额凸出，鼻梁凹陷和鼻短，耳朵低位，巨头，多囊肾，肾脏巨大等。成年患者多表现为肌无力、脂质沉积性肌病和肉碱降低。急性发作时出现低酮性低血糖、酸中毒、高血氨、转氨酶水平升高、乳酸显著升高。二、辅助检查（一）常规检查：低血糖、酸中毒、高血氨、转氨酶水平升高、肌酸激酶升高、乳酸显著升高。部分患者B超可发现心肌肥大、肝肿大或多囊肾。（二）特殊检查：1.血串联质谱检查：多种酰基肉碱增高,从短链至长链酰基肉碱均有不同程度的增高，部分患者游离肉碱下降。2.尿气相色谱质谱检查：乳酸、戊二酸、乙基丙二酸、己二酸、辛二酸、癸二酸、2-羟基丁酸、2-羟基戊二酸、5-羟基己酸、3-羟基异戊酸和2-羟基异己酸增高。（三）成人患者：肌肉活检显示脂质沉积。三、诊断依据临床表现、血串联质谱多种酰基肉碱显著增高及尿气相质谱检测二羧酸显著增高可进行诊断。四、治疗1.新生儿期发作型患者的治疗方法是支持性的，尤其是补充大量适当的液体，治疗酸中毒，低血糖和脱水。2.左旋肉碱：100～200mg/Kg.d,静滴，或分3次口服。3.维生素B2：对维生素B1有效患者，可给予维生素B1治疗，100～300mg/d.

中国365例mut型甲基丙二酸血症患儿的临床、生化、基因型和预后分析梁黎黎、凌诗颖、于玥、帅瑞雪、邱文娟、张惠文、沈凌花、毋盛楠、卫海燕、陈永兴、杨池菊、徐鹏、陈习贵、邹卉、封纪珍、牛婷婷、胡海利、龚珠文、陈婷、占霞、顾学范、韩连书通讯作者：韩连书上海交通大学医学院附属新华医院，上海市儿科医学研究所，儿内分泌遗传代谢科200092【摘要】背景：甲基丙二酸血症（Methylmalonicacidemia，MMA）是常见的遗传性有机酸代谢性疾病，由甲基丙二酰辅酶A变位酶（mut型）或其辅因子缺陷引起的。本研究旨在调查中国患者mut型MMA的表型和基因型。方法：我们招募了365例mut型MMA患者，研究了他们的疾病发病、新生儿筛查（NBS）状况、生化代谢物水平、基因变异和预后，并探讨表型与基因型关联性。结果：152例患者通过串联质谱法（MS/MS）新生儿筛查计划被诊断，209例患者因疾病发病而未进行NBS被诊断，4例患者因兄弟姐妹诊断而被诊断。发病年龄中位数为15天，症状多样且无特异性。治疗后，尿甲基丙二酸和甲基柠檬酸（MCA）水平下降。关于预后，152例接受NBS患者中，50.6%健康，30.3%有神经认知障碍和/或运动障碍，13.8%死亡。在209例未接受NBS的患者中，15.3%健康，45.9%有神经认知障碍和/或运动障碍，33.0%死亡。在MMUT基因中共检测到179种变异，包括52种新变异。c.729_730insTT、c.1106G＞A、c.323G＞A、c.914T＞C和c.1663G＞A是五种最常见的变异。c.1663G＞A变异导致表型较轻，预后更好。结论：MMUT基因中变异广泛，包括几种常见变异。尽管mut型MMA的整体预后较差，但参与MS/MS扩展的NBS、维生素B12反应性和晚发病是预后的有利因素。1.引言甲基丙二酸血症（MMA）是某些氨基酸（异亮氨酸、苏氨酸、甲硫氨酸和缬氨酸）、奇链脂肪酸或胆固醇酯代谢受损引起的遗传性有机酸代谢障碍病，由于甲基丙二酰辅酶A变位酶(MCM)或其辅助因子腺苷钴胺素上缺陷导致。迄今为止，已发现至少14个与MMA相关的基因，包括MMUT、MMAA、MMAB、MMACHC、MMADHC、HCFC1、LMBRD1、MCEE、SUCLG1、SUCLG2、ABCD4、CD320、ACSF3和ALDH6A1。除了HCFC1遵循X连锁隐性遗传模式外，其余遗传方式为常染色体隐性遗传。MMA的全球发病率在1:20000到1:125000之间不等，不同种族之间的差异很大。在中国，越来越多的地区正在实施串联质谱（MS/MS）新生儿筛查计划，这表明中国MMA的发病率在地区之间存在显著差异。在山东省济宁市，各类MMA的总发病率为1/5589，河南省为1/6032，在江苏省徐州市为1/16883，上海市为1/38667，在江苏省苏州市为1/40166，浙江省为1/46531。根据生化表现，MMA可以分为合并型MMA（MMA合并同型半胱氨酸血症）和单纯型MMA。在中国，单纯型MMA约占所有类型MMA的30%，该型主要是由MCM酶（由MMUT基因编码）完全或部分缺乏引起的，少数是参与腺苷钴胺素转运和合成的cblA、cblB、cblH及甲基丙二酰辅酶A异构酶缺陷引起的。在中国人群中，MMUT基因缺陷占单纯型MMA病例的93.5%。MMUT基因中存在多种变异。MMA的特点是体内甲基丙二酸等有毒代谢物蓄积，可通过复杂的机制导致各种临床症状。例如，甲基丙二酸可以抑制呼吸链复合体活性和线粒体肌酸激酶活性，也能抑制乳酸脱氢酶活性。最新观点认为，甲基丙二酰化的翻译后修饰在MMA中是病理性的。PamelaSaraEHead等人发现，广泛的甲基丙二酰化抑制了MMA中尿素循环和甘氨酸裂解途径中的酶。sirtuin5可以抵抗由赖氨酸突变为精氨酸引起的酰化驱动抑制，控制MMA相关的翻译后修饰的代谢。大多数MMA患者表现出不同的临床症状，从早期严重发病（1岁前发病）伴高死亡率到晚期较轻发病（1岁后发病），表现出较高的发病率。急性代谢性失代偿可能间歇性发生，通常由分解代谢因素（如应激和感染）诱发。总体预后较差，一些患者有神经功能损害。MS/MS在NBS和临床疑似病例中逐渐增多，使得可以正确和及时地诊断MMA。自1967年Oberholzer等人首次报道MMA以来，对该病的认识不断提高。国内对这种疾病的关注起步较晚，近年来相关报道逐渐增多，但由于缺乏特异性临床表现，mut型MMA患者可能被误诊或遗漏。在本研究中，我们调查了过去17年中国365名mut型MMA患者的大型队列，并详细回顾了他们的临床数据，包括疾病发病和NBS状况、生化代谢物水平、基因变异和结果，以探讨该病的临床表型和基因型，并为临床医生提供临床经验。2.材料与方法2.1患者纳入2004年至2021年在上海市新华医院诊断和/或治疗的1940例MMA患者，部分患者是多家医院转诊至新华医院，其中365例携带mut型MMA患者。收集他们的人口统计学、临床病史、实验室检查和基因检测数据。本研究从监护人处获得书面知情同意。2.2新生儿筛查（NBS）在中国，有两种类型的新生儿筛查（NBS）。一是于1983年源于新华医院的NBS中心的常规NBS，近年来已在全国范围内实施，但仅筛查四种疾病：苯丙酮尿症、先天性肾上腺增生症、先天性甲状腺功能减退症和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症。二是串联质谱（MS/MS）新生儿筛查计划，通过质谱技术检测氨基酸和酰基肉碱水平对于诊断数十种氨基酸代谢疾病、脂肪酸代谢疾病和有机酸代谢疾病（包括MMA）有益。串联质谱（MS/MS）新生儿筛查计划也于2003年起源自上海新华医院的新生儿筛查中心，并逐渐被国家推广到越来越多的地区。至今，在中国246个NBS中心中约有60%（147/246）的中心提供此服务，出生后约14天即可获得检测报告。两种NBS类型都是通过采集生后第3天足跟血滴在干滤纸上完成的。随后，血样被送到当地的NBS中心。中国有数百个NBS中心，从分娩医院到NBS中心的距离差异很大。NBS中心通常在出生后第4-7天收到血样。随后在NBS中心进行检测。检测结果通常在新生儿出生后的第10至14天可用。2.3代谢物检测通过MS/MS(API4000，AmericanBio-SystemsInc)对干血滤纸中酰基肉碱检测，包括丙酰肉碱(C3)和乙酰肉碱(C2)水平。通过气相色谱-质谱法(GC-MS)检测尿有机酸水平，包括甲基丙二酸和甲基枸橼酸（岛津制作所，QP2010）。2.4MMUT基因突变检测与评估MMUT基因检测采用Sanger测序或高通量二代测序进行。该突变以正常人MMUT序列为参考（NM_000255.3）。利用ClinVar数据库、HGMD数据库和以往的文献来判断该突变是否已报道。根据美国医学遗传学和基因组学学院制定的序列变异解释指南，对变异的致病性进行了五级评估。2.5维生素B12有效性和预后评估共有182名患者使用了维生素B12，但只有部分患者进行了标准的维生素B12负荷试验，而其他患者直接接受了维生素B12治疗，未进行维生素B12负荷试验。在本研究中，我们参考了维生素B12负荷试验的反应性判断标准来判断维生素B12治疗的有效性。如报告所述，当临床症状改善，血C3/C2比值和尿甲基丙二酸水平在维生素B12负荷试验后下降超过50%时，患者被认为是“维生素B12有效”。当血C3/C2比值和尿甲基丙二酸水平下降不到50%时，患者被定义为“维生素B12部分有效”。因此，对于错过维生素B12负荷试验但接受了维生素B12治疗的患者，如果治疗后血C3/C2比值和尿甲基丙二酸水平下降，则定义为“治疗有效”，否则，患者被认为是“治疗无效”的。如果只有血C3/C2比值或尿甲基丙二酸水平的数据，则使用唯一的数据来判断治疗效果。MMA的治疗根据患者对维生素B12的反应而有所不同。一般来说，对维生素B12无反应的患者用左旋肉碱治疗，并采用不含异亮氨酸、缬氨酸、苏氨酸和蛋氨酸的饮食治疗，而对维生素B12有反应的患者则用维生素B12、左旋肉碱治疗，并采用相同的饮食。我们的患者均采用上述两种方法治疗。一些患者使用维生素B12治疗，一些患者缺乏是否使用维生素B12的数据。根据不同的预后，我们将患者分为四种情况:一、“健康”是指患者保持正常的身体和智力发育，过着正常的生活。二、“神经认知障碍和/或运动障碍”是指由于疾病的各种系统性并发症导致生长和/或智力延迟的患者。生长延迟主要表现为在整个病程中出现的运动障碍、步态不稳定和行走障碍。智力迟缓是根据年龄发展表现、教育水平、职业就业结果和智力测试结果来判断的。在Gesell发育量表评估中，DQ≥86为发育正常；DQ75-85提示可能存在神经认知障碍和/或运动障碍；DQ52-74提示轻度神经认知障碍和/或运动障碍；DQ36-51提示中度神经认知障碍和/或运动障碍；DQ20-35提示重度神经认知障碍和/或运动障碍；DQ≤20提示极重度神经认知障碍和/或运动障碍。韦氏智力测试中，IQ≥80为智力正常；IQ70-79为智力边缘;IQ55-69为轻度神经认知障碍;IQ40-54为中度神经认知功能障碍;IQ＜40为重度神经认知障碍。第三、“死亡”。第四、“缺乏后续随访”。我们将每个病人的结果归为四组中的一组。2.6统计分析非正态分布的测量数据通过Wilcoxon秩和检验进行评估，并以中位数（范围）呈现，正态分布的数据通过Student‘st检验进行评估，并以X±SE呈现。比率的比较由卡方检验确定。使用GraphPadPrism5软件（GraphPadSoftwareInc.，圣地亚哥，加利福尼亚州，美国）进行统计分析。p值＜0.05被认为是两组之间存在显着差异。3.结果3.1发病特征本研究招募了来自中国26个省份的365名确诊为mut型MMA患者，包括214名男孩和151名女孩。随访年龄中位数为7岁（2-36岁）。如图1A所示，共有152名（41.6%）患者通过串联质谱（MS/MS）新生儿筛查计划被确诊，称为“NBS组”。其余213名患者因发病（209例，被称为“非NBS组”）或因兄弟姐妹MMA诊断（4例，均无疾病发病）而被诊断。总共297例（NBS：88例，非NBS：209例）出现发病，发病年龄中位数为15天（生后1天到9岁）。生后3个月内发病164例，生后3-12个月发病53例，1-4岁之间发病30例，4岁以后发病8例；其余42名患者的具体发病时间不详。因此，早发型（1岁前发病）占85.1%（217/255）。在NBS组中，有88例出现了发病，发病年龄中位数为7天（1天-2岁4个月），其中37例（24.3%，37/152）在通常获得NBS检测报告时间（出生后14天）内发病，大约60.2%（53/88）的患者急性发病，症状无特异性，如呕吐、腹泻、嗜睡、抽搐和昏迷。其余39.8%（35/88）的患者表现为慢性疾病进展，无急性发病，特征为进行性神经认知障碍、食欲不振和乏力等症状。对于209例未接受串联质谱（MS/MS）新生儿筛查计划而通过临床发病诊断的非NBS组患者，发病年龄中位数为为22天（1天-9岁4个月），其中89例（42.6%，89/209）在出生后14天内发病，约78.9%（165/209）的患者经历了急性发病，21.1%（44/209）的患者表现为慢性疾病进展。在MMA慢性疾病表现的患者中，22例（6.0%，22/365）出现了肾功能不全，3例出现肝功能不全，1例出现心肌病。在神经系统并发症方面，14.8%（54/365）的患者出现认知障碍，18.1%（66/365）的患者出现癫痫发作。此外，10例患者（2.7%，10/365）出现眼科并发症，包括6例斜视、3例弱视和1例无视觉或光感，其眼科检查提示视锥细胞和视杆细胞发育不良。3.2生化特征统计学评价治疗前后血C3水平、C3/C2比值、尿甲基丙二酸、甲基枸橼酸水平作为生化指标，见表1。治疗前患者血C3水平、C3/C2比值及尿甲基丙二酸、甲基枸橼酸水平均明显高于正常范围。治疗后，尿中甲基丙二酸和甲基枸橼酸水平显著下降。然而，治疗后血C3水平明显升高。治疗前后C3/C2比值差异无统计学意义。3.3基因分析本研究对所有365名患者进行了MMUT基因测序。总体而言，348例患者有复合杂合或纯合变异，其中3例患者在两个等位基因中有三个变异，17例患者只有一个变异。总共在713个等位基因中检测到179种不同类型的716种变异(在线补充表1)。179种变异的具体变异和各自的比例如图2所示，包括错义变异109个（60.9%）、无义变异25个（14.0%）、移码变异24个（13.4%）、剪接变异14个（7.8%）、4个外显子缺失和3个小缺失。最常见的变异是c.729_730insTT（11.17%），其次是c.1106G＞A（6.56%）、c.323G＞A（6.42%）、c.914T＞C（4.61%）、c.1663G＞A（4.47%）、c.1677–1G＞A（3.63%）、c.1280G＞A（3.49%）、c.755dupA（2.93%）、c.424A＞G（2.79%）和c.1630_1631delGGinsTA（2.23%）。共17名患者携带纯合子变异。六名患者携带纯合子c.729_730insTT变异，三名患者携带纯合子c.323G＞A变异，两名患者携带纯合子c.1280G＞A（3.49%）变异。此外，携带c.1106G＞A、c.755dupA、c.424A＞G、c.1630_1631delGGinsTA、c.599T＞C和c.441T＞A纯合子变异各1例。总共发现52个新变异，包括31个错义变异、9个移码变异、6个剪接变异、3个无义变异、2个外显子缺失和1个小缺失（在线补充表1）。从地域分布上看，发病率最高的是山东省(107例)和河南省(63例)，占365例病例的46.6%，其次是浙江省(28例)、江苏省(27例)、安徽省(27例)和河北省(21例)。山东省和河南省的三种最常见突变分别是c.729_730insTT、c.1106G＞A和c.1663G＞A。3.4治疗有效性在我们的队列中，一些患者接受了维生素B12、左卡尼汀和不含异亮氨酸、缬氨酸、苏氨酸和甲硫氨酸的饮食治疗，而另一些患者接受了左卡尼汀和相同饮食的治疗，但没有使用维生素B12。我们根据方法部分中描述的标准来判断治疗是否有效。182名患者在使用左旋肉碱和特殊饮食的同时还使用了维生素B12治疗，1名患者从未使用过维生素B12,182名患者不清楚他们是否使用过维生素B12。在182名接受维生素B12治疗的患者中（89名经过NBS和93名未经过NBS的患者），有100名患者对维生素B12治疗有效，66名患者无效，16名患者因数据不完整无法分类。至于预后，100名对维生素B12有效的患者中，健康63例（63%），神经认知障碍和/或运动障碍28例（28%），死亡6例（6%），失访3例。同时，66名对维生素B12无效的患者，健康21例（21/66,31.8%），神经认知障碍和/或运动障碍33例（33/66,50%），死亡8例（8/66,12.1%），失访4例。对于其余不清楚他们是否使用过维生素B12的182名患者（63名经过NBS和119名未经过NBS的患者），治疗有效31例，治疗无效92例，59例因数据不完整无法分类。3.5预后我们对患者的健康状况进行了随访，直至2023年3月，预后如图1所示。NBS组152名患者中，88例发病，59例未发病，5例失访。后续发病的88名NBS组患者的预后，46例出现神经认知障碍和/或运动障碍，18例健康，21例死亡，3例失访。后续未发病的59名NBS组患者健康状况良好，无症状。NBS组152名患者总计77例健康（50.6%），46例出现神经认知障碍和/或运动障碍（30.3%），8例失访（5.3%），21例死亡（13.8%），死亡年龄中位数为1个月（出生后6天-4岁4个月）。209名因发病并未进行NBS的患者，32例(32/209,15.3%)健康，96例(96/209,45.9%)神经认知功能障碍和/或运动障碍，12例(12/209,5.8%)失访，(69/209,33.0%)死亡69例，死亡年龄中位数为1月龄（出生后3天至11岁）。4例因兄弟姐妹诊断而被发现的患者未发病，健康状况良好。此外，由于神经认知障碍不明确，包括209名患者中纳入的1例在弟弟通过NBS诊断时最终被诊断出来。152例NBS组患者与209例非NBS组发病患者的不同预后组成百分比差异有统计学意义(p＜0.0001)。对于智力测定，在队列中共测定了63例患者。47例患者接受了Gesell发育量表评估。结果显示，22例发育正常(DQ≥86)，6例可能存在神经认知障碍和/或运动障碍(DQ75-85)，19例存在不同程度的神经认知障碍和/或运动障碍(DQ＜74)。只有3个病人做了韦氏儿童智力测验。结果显示，1例IQ101,1例IQ＜40,1例IQ45。此外，13例患者进行了韦氏学前智力测验。结果显示，8例智力正常(IQ≥80)，3例智力边缘(IQ70-79)，2例智力落后(IQ＜69)。由于患者数量少，未对预后不同的患者进行语言和操作IQ分析。根据发病年龄，我们将NBS组和非NBS组分别分为“生后14天内发病”和“生后14天后发病”的亚组，如图1所示，这样可以更好地描述每组的预后。在NBS组中，有37例在生后14天内发病，25例在生后14天后发病。在非NBS组中，有89例在生后14天内发病，104例在生后14天后发病。对于在生后14天内发病的患者，NBS组的死亡率为43.2%（16/37），低于非NBS组的55.0%（49/89）。同时，对于在生后14天后发病的患者，NBS组的死亡率为4.0%（1/25），也低于非NBS组的9.6%（10/104）。然而，经过统计计算，在生后14天内发病和在生后14天后发病的患者，NBS组和非NBS组之间的结果差异不显著。有126例（37例进行NBS和89例未进行NBS）在生后14天内发病，死亡率为51.6%（65/126），36.5%（46/126）的患者出现发育迟缓。同时，有129例（25例进行NBS和104例未进行NBS）在生后14天后发病，死亡率为8.5%（11/129），58.1%（75/129）的患者出现发育迟缓。疾病发病越早，死亡率越高。总之，整个队列的整体预后为：142例（142/365，38.9%）出现神经认知障碍和/或运动障碍，113例（113/365，31.0%）健康生活无症状，90例（90/365，24.6%）死亡，20例（20/365，5.5%）失访。至于生存率，非NBS组的早期死亡率高于NBS组，如图1所示。我们分析死亡患者的发病时间、死亡时间、维生素B12使用和反应性、治疗前生化标志物（C3、C3/C2、MMA、甲基枸橼酸）以及变异，如在线补充表2、3所示。从在线补充表2中可以看出，NBS组14例在出生后3天内发病。8例（38.1%）在出生后14天内死亡，多数患者来不及正确诊断并使用维生素B12测定维生素B12反应性。基因变异分布广泛，c.729_730insTT变异在7个等位基因中发现，占16.67%（7/42），这一比例高于本研究中所有患者中c.729_730insTT变异的整体比例（11.17%）。同样，在非NBS组中，如在线补充表3所示，46例在出生后3天内发病，24例在出生后14天内死亡（34.8%），其中大多数患者没有时间诊断和使用维生素B12。变异分布仍广泛，非NBS组中，c.729_730insTT变异在18个等位基因中发现，占13.0%（18/138）也略高于其在该队列中的总体百分比。值得注意的是，我们的队列中有21名患者接受了肝移植，年龄中位数为3.5岁（6个月到10岁）。移植前，均有急性代谢性酸中毒的反复发病，其中20例合并有神经认知障碍和/或运动障碍，仅有1例智力正常。移植后，大多数儿童的代谢性酸中毒发病和住院频率显著减少，但仍需要限制蛋白质摄入和左卡尼汀治疗。与移植前相比，20例有认知障碍的患者在移植后智力发展有所改善，但仍落后于同龄儿童；移植前智力正常的1名患者在移植后继续保持正常的心理发展。3.6基因型-表型相关性基因型-表型相关性分析是基于最常见的变异或纯合子患者中的变异进行的：c.729_730insTT、c.1106G＞A、c.323G＞A、c.1663G＞A、c.1280G＞A、c.424A＞G、c.1630_1631delGGinsTA和c.755dupA。我们分析了不同变异患者治疗前后生化指标的变化、治疗总体有效性、维生素B12反应性和预后，详细描述见在线补充表4和表2。生化指标方面，8种变异组治疗前血C3水平、C3/C2比值和尿甲基丙二酸和甲基枸橼酸水平均超出正常范围。c.1663G＞A携带组的增幅相对较小，而其他7种变异组的增幅较显著。治疗后，c.729_730insTT携带组、c.1280G＞A携带组、c.323G＞A携带组和c.1630_1631delGGinsTA携带组的血C3水平增加而非减少，差异均有统计学意义。相比之下，c.729_730insTT携带组、c.1106G＞A携带组和c.323G＞A携带组治疗后的尿甲基枸橼酸水平降低。具体来说，c.1663G＞A变异组与治疗前相比，治疗后血C3、C3/C2比值和尿甲基丙二酸和甲基枸橼酸水平均显著降低。详细数据见在线补充表4。关于治疗效果，100名对维生素B12有效的患者中，31名携带c.1663G＞A变异，15名携带c.729_730insTT变异，12名携带c.323G＞A变异，11名携带c.1106G＞A变异，7名携带c.755dupA变异，5名携带c.424A＞G变异。在66名对维生素B12无效的患者中，14名携带c.729_730insTT变异，11名携带c.323G＞A变异，7名携带c.1280G＞A变异，5名携带c.1106G＞A变异，4名携带c.755dupA变异，4名携带c.424A＞G变异。所有携带c.1663G＞A变异的患者使用维生素B12均有效(100%，31/31)，而携带其他变异的患者治疗有效或无效的比例不同。除了c.1663G＞A变异外，7种变异（c.729_730insTT、c.1106G＞A、c.323G＞A、c.1280G＞A、c.424A＞G、c.1630_1631delGGinsTA、c.755dupA）均为纯合子。为了追踪这些变异的表型，我们分析了这些变异纯合子患者的发病、治疗反应和预后，详细数据见表2。以c.729_730insTT变异组为例，有6名纯合子患者，发病年龄中位数为4.9个月（3天-13个月）。4例治疗无效，1例治疗有效，1例数据不详。关于预后，5例出现神经认知障碍和/或运动障碍（5/6），1例死亡（1/6）。这一发现表明携带c.729_730insTT变异的患者的治疗有效率低，预后差。表2显示，c.1106G＞A、c.323G＞A、c.424A＞G和c.755dupA变异组也显示出类似的现象和结论。相比之下，c.1663G＞A携带组的表型不同，有32名携带c.1663G＞A变异的患者，与其他MMUT基因突变复合杂合，发病年龄中位数为15个月（3天-3岁），31例对维生素B12有效并得到有效治疗，1例由于兄弟姐妹诊断而被诊断，目前健康，未使用维生素B12。关于预后，26例健康，4例出现神经认知障碍和/或运动障碍，2例患者失访。