王冬梅医生的科普号

我门诊发现很多腰痛病人，是我们肾脏科每天看得最多的病人之一，根据我几十年的经验，每次门诊跟病人讲得最多的就是腰痛和水肿。水肿的问题我们另外写文章，现在就腰痛谈谈我自己的看法，不好意思，先前我写过一篇腰痛的文章，可能有的患友已经读过了，误删的时候我看到有10人已读，可惜不小心删了，很是心痛，因为那是我几十年的心血，我想今天一定要补上。1、腰痛的原因：腰背部结构不复杂，脊柱、软组织、肾脏输尿管。这些结构出现疾病，都可以引起腰痛，所以腰痛不一定是肾脏疾病。第一类腰痛原因是脊柱及周围软组织：腰椎的创伤、腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎压缩性骨折、腰椎弧度変直、腰椎骨质疏松、退化（退行性变）、骨质增生、骶髂关节炎、骶裂、腰肌慢性劳损等很多脊柱的问题是腰痛的主要原因，不一定就是真正的肾脏疾病。要特别注意，很多病人认为腰椎的问题不会引起周围的软组织痛，其实不然，脊柱的问题会导致周围软组织损伤、软组织炎，腰背很多软组织都会发生疼痛。第二类腰痛原因是泌尿系统包括肾脏疾病：泌尿系统的上尿路包括肾脏和输尿管，如果肾结石输尿管结石、肾积水、肾脏肿瘤、多囊肾、巨大肾囊肿、急性肾盂肾炎、肾结核、肾脏增大的肾实质疾病（如急性肾衰、急性肾炎、急进性肾炎多半是病理表现为新月体性肾小球肾炎、紫癜性肾炎的新月体表现、狼疮性肾炎的增生性改变等）也可以引起腰痛。2、腰痛的检查：腰痛检查很简单，超声检查肾脏输尿管、腰椎正侧位X片，尿检三项基本可以判断。如果怀疑脊柱的问题为主，可能还需要腰椎的CT或磁共振检查，如果怀疑泌尿性疾病为主，需要肾脏CT、静脉肾盂造影和肾显像检查来确诊。3、如何识别肾脏疾病所引起的腰痛？如果腰腹部绞痛伴有血尿，通常是肾脏或输尿管结石梗阻，需要尿检、肾脏CT、静脉肾盂造影、肾显像（ECT）来确诊。如果腰部一侧叩痛明显，伴有发烧、血白细胞升高，那可能是急性肾盂肾炎、肾积脓或肾脓肿，需要化验血和尿、肾脏超声和CT来确诊。如果是慢性的一侧腰部胀痛，有可能是多囊肾、巨大肾囊肿、肾脏肿瘤、肾积水等引起，需要行肾脏超声和CT来确诊。如果双侧肾区均有固定的酸胀感或胀痛，有可能是肾脏内科疾病，比如急性肾炎、急进型肾炎（新月体肾炎）、急性肾损害（急性肾衰）、狼疮性肾炎第4型、紫癜性肾炎的新月体改变，需要进行肾活检、尿蛋白定量、肾功能检查和自身抗体检查才能确诊。很多病人纠结慢性肾炎、肾萎缩跟腰痛是否有关，通常来讲，肾脏缩小的慢性肾改变，是不会引起腰痛的，如果确有腰痛，应该更多考虑是脊柱问题。至此，病友应该清楚，腰痛不只是肾脏疾病所致。肾脏疾病也不一定引起腰痛。如果腰痛不是肾脏疾病所致，治疗好了肾脏疾病腰痛依然不会缓解。虽然如此，如果有腰痛仍然不能放弃肾脏的检查，至少需要排除肾脏疾病。本文系吴雄飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

肝硬化早期为肝功能代偿期，症状较轻，常见的症状有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、上腹部不适或隐痛等，其中以食欲不振为突出症状。在饮食上需要注意以下几点： （1）主食的选择：各种主食类均可选用，尽量选用B族维生素保存更多的主食。 （2）肉、奶类的选择：去皮的家禽、瘦肉、鱼肉等，去皮的鸡肉、鸭肉，鲫鱼、瘦羊肉等，脱脂奶等。 （3）蔬菜的选择：可选择维生素丰富的应季绿叶蔬菜等。 （4）水果的选择：同样选择维生素含量丰富的时令新鲜水果如苹果、香蕉等。 而肝硬化中晚期患者需同时保证大便通畅，食物以软食为主，禁酒和辛辣刺激性食物，少吃含大量粗糙纤维及易产气的食物。 另外，如果已经出现了肝性脑病的并发症，需要适当限制蛋白质类食物的摄入量，同时要保证大便的通畅。

时不时有病人问我晩上睡不着怎么办，一般我会询问一下他或她的生活习惯，建议规律作息、注意饮食等，必要时适当应用药物。刚刚看到一则短文，但是没有试过，因为我的睡眠没有问题，不过有睡眠障碍的可以试一下哦哈佛大学毕业的医生韦尔近期发表“4-7-8”呼吸法，能使人在60秒内进入睡眠状态。“4-7-8”呼吸法分3个步骤，首先吸气4秒、再憋气7秒、最后再呼气8秒，3次循环后，便能感受到睡意，而整个过程仅57秒。建议大家每天做两次，练习6~8周，直到熟悉整个过程。如果有效的话，记得告诉我^_^

北京大学第三医院 2022-07-1216:26 发表于北京到医院就诊时，有时医生为了明确病因，会给患者朋友们开具超声波检查。在进行超声检查前，都会提醒患者，需要进行前期准备。在这些前期准备中，相信大家对“空腹”的要求都不陌生，在进行一些腹部脏器的超声检查时，医生都会要求患者空腹。而还有一些超声检查前，医生会要求患者提前喝水憋尿，再进行超声检查。那么，为什么在进行一些超声检查前需要空腹，而另一些检查项目又要求憋尿呢？    在进行腹部脏器的超声检查时，医生通常会选择把检查时间安排在上午，因为进行这些脏器的检查，需要患者空腹6小时以上。    为什么在进行腹部脏器的超声检查前需要空腹？这就要从超声波的性质说起。    超声波非常“害怕”气体，气体会导致超声波衰减，影响图像的显示。我们在进食食物的同时，会将一部分气体带入到胃腔和肠腔内，从而对腹部器官的超声图像显示产生影响，影响医生对于疾病的诊断。另外，胆囊是个空腔脏器，就像一个气球，在我们空腹6小时以上时，胆囊会将胆管分泌的胆汁储存起来，使得胆囊完全充盈起来。当这个“气球”被吹的鼓鼓的时候，“气球”内部有没有异常，“气球”壁有没有长小肿物，就会显示得特别清晰和准确。而在进食后，大脑会“命令”胆囊收缩，将储存的胆汁“挤入”十二指肠，帮助消化食物。这时，原本“气鼓鼓”的胆囊，就成了一个瘪瘪的、没有吹起来的“气球”，自然，“气球”内部和胆囊壁的情况就没有办法很好地显示了，为医生做出准确的判断增添了困难。因此，为了更加准确地了解患者的情况，对疾病做出判断，在进行腹部器官的超声检查时，患者需要空腹。需要注意的是，这种空腹指的是患者在检查前不能进食或是喝豆浆、奶类之类的饮品。如果只是喝少量的白开水，或是需要在清晨服用药物，对于超声检查是没有什么影响的。哪些检查前需要喝水憋尿？膀胱、盆腔、女性的子宫、男性的前列腺等，在进行这些脏器的超声检查前，需要提前喝水憋尿。很多朋友可能会问：“大夫，您刚刚说了，进食的时候会把一部分气体带入体内，影响超声的图像质量，那为什么在进行这些检查前又要求喝水憋尿呢？这样不会影响到检查结果吗？”其实，在进行膀胱、盆腔、女性的子宫、男性的前列腺等脏器的超声检查前，医生要求患者提前喝水憋尿，恰恰是为了达到更加准确的检查结果的目的。因为以上的腹部器官位置比较低，周围有肠管的存在，肠管内的气体会遮挡超声波。而患者在检查前通过喝水憋尿，使得位于以上器官前方的膀胱充分充盈起来之后，会把这些器官周围的肠管向周围“推开”。这样，在“排除”了周围的“障碍”之后，就能很好地对这些器官进行超声检查了。那么，检查前的喝水憋尿，应该要喝多少水，才能达到检查的要求呢？通常，医生会建议患者，在检查前40-60分钟，喝800ml左右的水，这样就可以在检查时让膀胱充分充盈。不论是空腹还是喝水憋尿，这些超声检查前的“前期准备”，都是保障患者朋友们顺利进行检查的先决条件。    在进行超声预约时，需要进行哪些方面的准备，预约单上都会有相应提示，建议大家仔细阅读，做好检查前充分的准备工作。如果有疑问，也可以咨询预约的工作人员。

? ? ? ?现在去医院做增强CT或MRI检查时往往要求提供近期肾功能的检查结果，没有的话还得专门去抽血检查，为什么呢？这主要是因为可能会出现造影剂肾病。什么是造影剂肾病？造影剂肾病也被称为造影剂肾损害或造影后急性肾损伤，最常用的临床定义是欧洲泌尿放疗协会造影剂安全委员会制定的标准：使用造影剂后48至72小时内出现血肌酐上升超过0.3mg/dl（26μmol/L），或大于其基线值的1.5～1.9倍，并且除外造影剂外的其他因素。 ? ? ? ?其实几乎所有接受血管内注射造影剂的病人都会出现轻度一过性肾小球滤过率降低，但是发生造影剂肾病则会因病人年龄、合并疾病、造影剂种类、注射途径不同等情况有一定差异，一般人群的发生率并不高，仅为1～2%，而原有肾损害的人群发生率则为12～27%，其中糖尿病肾病合并轻中度肾损害的患者中发生率为9～40%，糖尿病肾病合并重度肾损害（血肌酐＞4.5mg/dl）的患者中发生率则高达50～90%。 ? ? ? 发生造影剂肾病后有什么危害？大多数造影剂肾病可以在7到10天内恢复至原有状态，但是仍有近30%的人会遗留一定程度的肾功能损害，甚至需要紧急血液净化治疗，会增加患者住院时长，增加患者住院死亡的风险，有文献报道发生造影剂肾病的患者住院死亡率由1.4%升高至22%，而需要血液滤过治疗患者的住院死亡率高达35.7%。 ? ? ? ?为什么会出现造影剂肾病呢？注射造影剂后肾脏血流会发生动态变化、缺氧导致肾损伤、血管活性物质的变化以及自由基和灌注异常等等影响肾脏功能，甚至出现肾功能衰竭。造影剂肾病的发生与造影剂的类型和用量、给药途径以及应用者的年龄（是否大于75岁）、是否合并糖尿病、贫血、脱水、低血压、充血性心衰、合用肾毒性药物密切相关，尤其是否合并肾功能不全，大量研究表明合并慢性肾功能不全的糖尿病患者发生造影剂肾病的几率可以高达50%。 ? ? ? 为了避免造影剂肾病的发生，我们首先要严格掌握适应症，什么情况下去进行增强CT或MRI检查；评判是否存在高危因素；造影前停用非甾体抗炎药物（阿司匹林、对乙酰氨基酚等）、氨基糖甙类抗生素、袢利尿剂等肾损害药物，造影当天停用血管紧张素酶抑制剂；选择适合的造影剂，尽量减少造影剂用量，避免短期内重复检查。而针对造影剂肾病的高危人群，造影前不可禁饮，避免脱水；应使用等渗或低渗非离子型造影剂；大多数情况下可以自术前4小时开始水化治疗（静脉、口服均可）持续至术后12小时；原有肾功能不全的患者如有条件最好住院或在医师指导下进行增强造影检查。另外，由于二甲双胍完全经肾脏代谢，发生造影剂肾病后可能会出现乳酸性酸中毒导致患者死亡，所以造影前48小时需停用该药。

世界肝炎日，是每年的7月28日。7月28日，是已故诺贝尔奖得主巴鲁克·布隆伯格的诞辰日，为纪念这位乙肝病毒发现者，2010年5月世界卫生组织决定，从2011年开始将每年的世界肝炎日从5月19日变更为7月28日。 2021年7月28日是第十一个“世界肝炎日”。国家卫生健康委疾控局确定2021年的宣传主题是“积极预防，主动检测，规范治疗，全面遏制肝炎危害”，号召公众积极主动接种肝炎疫苗，主动进行体检了解肝脏健康状况，慢性病毒性肝炎患者接受规范的抗病毒治疗，全面遏制病毒性肝炎对人类健康的威胁。 但是，时至今日，仍然有很多病人知道自己有乙肝而不能定期的检查，最终贻误病情。前几天就有一位四十多岁的女士，因为腿肿来门诊就诊，经检查发现她已经是肝硬化而且出现腹水了。其实她知道自己乙肝很多年了，当时医生告诉她是乙肝病毒携带，建议定期复查，但是由于种种原因，她只查了几次，后续忙于工作、家庭未再检查，一直到近期出现了下肢浮肿现象，实际上她只需要每年到医院检查两到四次即可。临床上甚至还有患者来就诊时已经是肝癌晚期，真的是非常可惜。 作为传染病之一的病毒性肝炎，是有传染性的，甲肝、戊肝是通过食物、水来传染的，而乙肝、丙肝、丁肝是通过血液、体液传染的。日常生活中大家要注意入口的食物、饮水清洁，避免共用注射器、针头以及牙刷、刮胡刀等物品，以免被传染。幸运的是现在已经有了甲肝、乙肝的疫苗，可以通过接种、加强疫苗达到预防的效果，而且目前我国已经将乙肝疫苗纳入了儿童免费接种计划里，但是成人还是需要自行前往医院检测、接种疫苗，尤其是家庭成员中有肝炎患者的更需要注意。至于肝炎患者，目前的医疗技术已经可以很好的控制乙肝病情，可以基本根治丙肝。 所以对于大家来说，只是需要了解一些基本的知识，该检查的检查，该预防的预防，该治疗的治疗，保护好自己，保护好家人。肝炎的防治，预防更重于治疗。希望我们一起努力，争取让大家少去医院，我们医生也能轻松一点儿。

2020年10月诺贝尔奖公布了，发现丙肝病毒的三人分享2020年诺贝尔生理学或医学奖：哈维·奥尔特证实一种未知病毒正是慢性肝炎的常见病因；迈克尔·霍顿成功分离出未知病毒的基因组,随后该病毒被命名为丙肝病毒；查尔斯·赖斯证实丙肝病毒本身即可导致肝炎。 其实各型病毒性肝炎的发现并不太久远，比如甲型肝炎病毒是1973年由Feinstone等应用免疫电镜在急性肝炎病人的粪便中发现的；1965年Blumberg等报道澳大利亚抗原，1967年Krugman发现澳大利亚抗原与肝炎有关，1970年Dane等在电镜下发现乙型肝炎病毒完整颗粒；丙型肝炎病毒是1989年经分子克隆技术发现的；1977年在乙肝表面抗原阳性肝组织中发现δ因子，1983年命名为丁型肝炎病毒；而戊型肝炎病毒是1983年采用免疫电镜发现的。 至于肝炎的治疗，早期只是对症治疗和中医的辨证施治，在乙肝发病率比较高的中国，原来的治疗就是肝功异常的时候保肝治疗，门诊治疗或者住院治疗，反复几次、几年之后，患者进展为肝硬化，出现腹水、消化道出血、肝昏迷等各种并发症，最后患者死亡。那时大家都很郁闷，开始摸索各种抗病毒治疗，终于在1998年左右，第一种口服抗病毒治疗药物－拉米夫定上市了，可是几年后发现了许多病毒耐药的问题，之后陆续有各种口服抗病毒药的上市，办法总比问题多，一系列的抗病毒药上市了，效果越来越好，副作用越来越少。 针对丙型肝炎，开始的抗病毒治疗，比如干扰素、利巴韦林也是副作用大、限制条件多、疗程长，但是同样的，越来越多的新药逐渐研究开发出来，现在可以每天口服一片药，两三个月就能控制好病情。 还有就是艾滋病，自1981年发现至今不足40年，已经发现了有效控制病毒的高效抗逆转录病毒方法，能够很好的控制病情稳定，曾经被称为“世纪末肿瘤”的艾滋病可以被治愈了。 关于肝癌，亦是如此，即使时至今日，在很多人眼里，肝癌仍是不治之症。实际上在很久之前，已经发现通过AFP和超声检查筛查，已经可以很简单的筛查出大部分的小肝癌，而且可以通过手术和介入+消融等根治可以很好的控制肝癌，达到70%左右的5年生存率，10年生存率也接近50%。即使是中晚期肝癌，也能通过治疗延长一定的生存期。当然还是建议慢性肝病患者，尤其是有肿瘤家族史的患者一定要定期检查，早发现，早治疗。 人类与疾病始终是共存的。我们要正确认识这个问题，面对疾病，要积极对待，该治疗治疗，该复查复查；同时也不能把它当成包袱，不能患病后饭吃不下，觉睡不着，每天脑子里只有这个病。只要我们一起努力，一定能妥善解决这个问题的。

原则上医疗保险基金不予支付。但因突发情况不能回京治疗，在异地医保定点医院急诊就医发生的医疗费用，可由参保人员先行全额垫付，回京后申请手工报销。 当参保人在外地门（急）诊、急诊留观室或住院治疗发生费用之后，在申请报销时需提供社保卡及相应类别的医疗收费票据、门诊处方（不提供门诊处方的地区，可提供在定点医院当次就诊时有记载的门诊病历手册）、住院病历、费用明细单、费用清单、急诊诊断证明或出院证明等材料。 要点： 1、未进行异地就医备案的本市参保人员，在异地医保定点医院急诊就医发生的医疗费用可回京后申请手工报销。 2、手工报销所提供的就医票据、明细须完整。 3、异地急诊就医发生的医疗费用回京手工报销的比例，执行本市的医疗保险政策。

一门诊病人来就诊，掏出一纸团，打开里面有一小塑料袋，袋子里装着一点土黄色的酱状液体，问我：“大夫，这是我的尿，这样子有问题吗？”吃惊之余，询问了一下留尿的过程，结果被告之是几天前因为小便异于以往，想做个检查，就将已经干燥的尿刮下来，又兑了一点水，所以就成了这种样子。临床工作中，这样脑洞大开的病人并不多，但是留尿正确的也并不是很多，经常有人因为尿检异常来就诊，而实际上仅仅是因为留尿不规范。 尿液是血液通过肾脏产生的代谢产物，它与血液、全身各组织、器官密切相关，尿液的组成和性状可反映机体代谢的情况及各系统功能状态，尤其与泌尿系统疾病直接有关，是泌尿系统进行疾病诊断、疗效及预后判断的首选检查项，所以正确留取尿液标本非常重要。 尿标本应尽量留取清晨第一次尿，因为人们睡眠中较少摄入水分，晨尿处于浓缩状态,容易检出尿中的细胞成分和细菌等有形成分，会比较充分地反映肾脏病的情况，而且可以避免活动后生理性蛋白尿、血尿干扰诊断的可能。在家留取尿标本后要尽快送检，放置时间太久，葡萄糖会被细菌分解，管型破坏，细胞溶解等情况都会影响检查的准确性，夏天应控制在1小时以内、冬天2小时以内送检。 留尿时要避免各种污染,试管或容器必须清洁，以医院提供的一次性尿杯合尿试管为好。留取尿样时，注意防止尿道口分泌物的污染。女性病人留尿标本前要清洗会阴部，避开月经期，以免经血混入尿液而造成血尿的假象，男性病人应避免前列腺液或精液的污染，同时应注意不可将粪便混于尿标本中，以防粪便中的微生物使尿液变质。将一次排尿分为前、中、后三段，因为前段、后段尿容易被污染，一般都留取中段尿液。 如果留尿时能注意以上几点，基本就不至于因为取样问题多跑一趟医院了。另外有些肾病患者尿液变化轻微，需要多次、反复化验检查，正确留样更加重要。

入冬以来，医院上消化道出血的病人也明显增多了，所以要提醒一下大家。 天气转冷，人体血压波动增大，门脉压力也会受影响；饮食增多，特别是粗糙、刺激性食物容易损伤胃肠黏膜；当然最主要的原因是疾病导致的门脉压升高、侧支循环开放特别是胃底和食管静脉曲张，一旦血管破裂，就会出现上消失道出血，呕血、黑便甚至休克以致死亡，所以一定不能掉以轻心。 首先，要定期复查，控制肝脏原发疾病，定期检查胃镜，必要时做相应治疗（包括胃镜下治疗、外科手术以及介入治疗）避免严重的上消化道大出血；其次，要生活规律，饮食适度，避免粗糙、刺激性食物，忌暴饮暴食。 另外，肝硬化患者多数机体抵抗力下降，容易感冒，一定要注意保暖，营养均衡，适当活动、锻炼身体。