北京佑安医院肝病肾病科科普号

肝硬化早期为肝功能代偿期，症状较轻，常见的症状有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、上腹部不适或隐痛等，其中以食欲不振为突出症状。在饮食上需要注意以下几点： （1）主食的选择：各种主食类均可选用，尽量选用B族维生素保存更多的主食。 （2）肉、奶类的选择：去皮的家禽、瘦肉、鱼肉等，去皮的鸡肉、鸭肉，鲫鱼、瘦羊肉等，脱脂奶等。 （3）蔬菜的选择：可选择维生素丰富的应季绿叶蔬菜等。 （4）水果的选择：同样选择维生素含量丰富的时令新鲜水果如苹果、香蕉等。 而肝硬化中晚期患者需同时保证大便通畅，食物以软食为主，禁酒和辛辣刺激性食物，少吃含大量粗糙纤维及易产气的食物。 另外，如果已经出现了肝性脑病的并发症，需要适当限制蛋白质类食物的摄入量，同时要保证大便的通畅。

时不时有病人问我晩上睡不着怎么办，一般我会询问一下他或她的生活习惯，建议规律作息、注意饮食等，必要时适当应用药物。刚刚看到一则短文，但是没有试过，因为我的睡眠没有问题，不过有睡眠障碍的可以试一下哦哈佛大学毕业的医生韦尔近期发表“4-7-8”呼吸法，能使人在60秒内进入睡眠状态。“4-7-8”呼吸法分3个步骤，首先吸气4秒、再憋气7秒、最后再呼气8秒，3次循环后，便能感受到睡意，而整个过程仅57秒。建议大家每天做两次，练习6~8周，直到熟悉整个过程。如果有效的话，记得告诉我^_^

神奇的肝脏肝脏是人体重要的脏器之一，为身体提供必需的营养物质，并将日常生活中不小心摄入的有毒物质进行分解代谢、解毒，以保持身体的健康状态。在您工作、生活的每时每刻，肝脏亦在默默的、不间断的工作着。（一）肝脏可以摸得到吗？肝脏是人体最大的实质性器官，成人肝脏占体重的2%，约1200克~1500克，新生儿的肝脏为体重的5%。成人肝脏的长径约25cm，上下径约15cm，前后径约16cm。肝脏位于腹腔右上方，肝脏的上面与肺下面一层负责把胸腔和腹腔隔开的、称之为“横隔”结构紧帖。肝脏的下面与胃、结肠和胰腺相邻。肝脏分左、右两部分——两叶，右叶大而厚，左叶小而薄。肝脏的右半边——右叶大部分隐藏在右侧肋骨的后面，其上界在第五肋骨间，其下界不超过右肋下缘。因此，正常的肝脏在腹部右肋下缘是触摸不到的(小儿肝脏在肋骨下缘下面能够触到)。肝脏的左叶在我们常说的“心窝处”（剑突下）可以摸到。（二）肝脏——人体的化学加工厂肝脏是由肝细胞组成，统帅着25亿个肝细胞，每5000个肝细胞组成一个方队——肝小叶。每一个肝细胞都含有许许多多复杂的细微结构：如肝细胞核、肝细胞质、线粒体、内质网等组成。每一种细微结构都有极其重要而复杂的功能。肝脏就像人体内一个巨大的“化学加工厂”，每天肝脏进行的生物化学反应达500种以上，这些生化反应与人的生命活动息息相关。 1. 甜蜜的事业——糖代谢 糖的主要功能是供给机体生命活动所需要的能量。按照中国人的饮食习惯，每天吃进去的米饭、馒头中的主要成分为淀粉类物质，即碳水化合物(糖)，经胃肠道消化后变成葡萄糖被肠道吸收，通过门静脉进入肝脏，肝细胞通过一系列化学反应，将葡萄糖合成肝糖原并贮存于肝脏。当生命活动消耗血液中的葡萄糖时，血液中的葡萄糖量减少，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖补充到血液中去。葡萄糖被“燃烧”后，可产生二氧化碳、水、热量和高能量物质，维持人体的体温，供给人体活动所需要的能量。可见，当血液中血糖浓度变化时，肝脏发挥重要的调节作用。但过多的糖也可在肝脏中转化为脂肪，所以食入过多的含糖食物，易造成肥胖。2. 强大的蛋白质合成和处理车间每日饮食中的肉、鸡、鱼、蛋或黄豆等物质中含有丰富的蛋白质，蛋白质在生活中起关键的作用。但饮食中的蛋白质是否可直接被人体利用呢？实际上，食物中的蛋白质经胃肠道消化后分解为氨基酸（蛋白质的合成原料），经肠道吸收，通过门静脉进入了肝脏。肝脏是人体内蛋白质合成的最重要的器官，除了提供体内各器官、组织蛋白质不断更新的需求外，它还能够合成血浆白蛋白和球蛋白。白蛋白对防止水肿及腹水的形成具有重要的作用。一旦肝病患者肝脏的蛋白合成能力下降，白蛋白合成减少，患者就可能出现腹水、水肿。球蛋白是人体防御系统的卫士，对入侵机体的病毒、细菌给予迅速的打击，我们常说的各种抗体，都是由球蛋白组成的，因此，肝病患者在疾病发展到晚期，表现出机体的抵抗能力——免疫功能下降，与球蛋白合成降低有关。蛋白质在发挥作用的同时，也会不断产生氨，过多的氨将会对机体有严重的毒性作用。氨的处理亦在肝内进行，肝脏可以把它加工改造成无毒的尿素，从肾脏经尿液排出。一个正常成人，一昼夜大约从尿中排出30克尿素。如果肝功能发生了衰竭，丧失了处理氨的能力，即可产生“氨中毒”——肝性昏迷，可能危及生命。可见，肝脏即有合成蛋白质的作用，又担负着处理其代谢物的责任。3. 肝脏神奇的解毒功能令人惊奇的是，化肥厂人工合成尿素需要高温、高压(甚至达到2个大气压)才能得到产品，而肝脏凭什么法宝能无声无息的获得同样的产品呢？这是因为肝脏能生成一种特殊的蛋白——酶，各种各样的酶在正常体内环境下，能像化学反应中的催化剂一样，可加快各种生物化学反应速度，包括糖、蛋白质、尿素、脂肪、胆酸及胆固醇等的分解、合成、氧化和转化，把一种物质转变为另一种物质，或分解为几种物质。正因为这一点，肝脏也是一个强有力的解毒器官，除了对人体代谢过程中所产生的一些有害废物进行解毒外，还可以把日常食物中可能沾染到的少量毒素，如砷剂、汞剂、磺胺药、抗菌素、半夏、蟾酥等全部或部分通过氧化、还原、水解和结合等方式转化为无毒物质，排出体外，保护人体免受毒害。如果肝脏发生病变时，其解毒作用必然有所削弱，这时，如果再不加选择地滥用药品，必然增加肝脏的负担，极易造成原有肝炎病变的进展、慢性化，甚至病情加重。4. 脂肪肝的由来——脂肪代谢饮食中的脂肪类物质，经胃肠道消化及胆汁的作用最终分解成脂肪酸及甘油，被肠道吸收后通过门静脉进入肝脏。肝脏在脂肪储存和代谢中起关键作用。肝内脂肪主要来源于食物和身体外周的脂肪组织。食入的脂肪过量，脂肪组织分解过多，肝内甘油三脂合成增加，肝脏内脂肪酸清除过少，以及肝脏内脂蛋白合成障碍均可导致脂肪肝的发生。5. 肝脏与维他命人的生命除了糖、蛋白质、脂肪三大要素为生命活动的基本物质以外，还离不开对维生素（维他命）的需要。许多种维生素如A、B、C、D和K的合成与储存均与肝脏密切相关。当肝脏受损时会出现维生素代谢异常。在肝炎或其他肝病时，常规服用B族维生素和维生素C，有利于肝病的恢复。 6. 肝脏与激素部分慢性肝病患者，会出现一些尴尬的问题，男性患者会出现乳房发育、性欲减退、阳痿、睾丸萎缩等现象；女性患者往往伴有月经失调。多数患者出现手掌周边发红，就是医生经常提及的肝掌，前胸或颈部皮肤上出现像蜘蛛样的小红点（蜘蛛痣）。这些现象都是肝脏功能下降的标志。因为雌激素在肝脏内分解代谢，当肝功能长期损害时，就会出现性激素比例失调，以致发生上述现象。（三）入侵者的杀手——肝脏的防御系统肝脏不但能够生产，也能防御杀敌，肝脏的防御系统主要包括两种，体液免疫和细胞免疫，按入侵的敌人——病原的不同，采用不同的防御系统。体液免疫主要为各种抗体，就是肝脏产生的球蛋白，针对性较强，一旦外敌入侵，抗体迅速将其扑杀。肝脏的细胞免疫是肝内存在的特殊细胞如巨噬细胞、网状内皮细胞等，能吞噬、消化和清除血中及经肠道吸收的微生物、异物等有害物质。两者合起来就是我们常说的免疫功能。由此可见，肝脏与人体的免疫功能密切相关，肝脏功能受损时，患者的抵抗力低下，易于感染其他疾病。（四）胆汁的缔造者许多肝病患者朋友经常询问，黄疸是如何形成的？黄疸实际上是由于血液里胆红素的潴留和增加，使皮肤、巩膜(眼白)及小便明显发黄，临床上称为“黄疸”。胆红素是胆汁的组成部分之一。胆汁是由肝细胞合成，经小胆管注入胆囊，在胆囊浓缩，分泌于十二指肠的消化液，是消化脂肪不可缺少的物质。胆汁中除水分、胆汁酸外，还含有胆红素等。胆红素是老化的红细胞衰亡产生的深褐色物质，是人体不需要的有害物质。可以说，肝脏合成的胆汁具有分泌消化液和排泄有害物质两个功能。黄疸的形成可以简单的分为三种原因：①来源过多：由于药物中毒、疟疾等疾病时红细胞大量破坏，胆红素生成增加超过肝脏加工分泌的能力，所引起的黄疸，叫做“溶血性黄疸”。②肝脏功能损伤：当肝细胞因为发生炎症(如肝炎)或中毒使肝细胞的功能受到破坏，肝细胞不能加工分泌胆红素入胆小管，也可导致血液内胆红素潴留增加而引起黄疸，称“肝细胞性黄疸”。③出路受阻：胆管通道阻塞(如胆囊炎、胆结石、胆道肿瘤等)，胆汁无法排入肠道，也可引起黄疸，称“阻塞性黄疸”。正常情况下，胆红素排入肠道后，变成粪胆元、粪胆素，使大便染成黄色。所以，我们常常看到阻塞性黄疸的病人，由于大便中没有粪胆元、粪胆素，而使大便外观呈白陶土色。由于肠道中缺乏胆汁、胰液，使脂肪无法消化，大便变得稀烂、油亮，显微镜下可见到大量的脂肪球或脂肪小滴，也就是医生常说的“脂肪泻”。（五）生命的保护神——肝脏修复系统在日常生活中，难免有磕磕碰碰，皮肤损伤出血，然而，止血似乎很容易。这是由于血液里有凝血因子。几乎所有的凝血因子都由肝脏制造。这些凝血因子大多数也是蛋白质。但并不是凝血因子越多越好，常见的脑血栓就是凝血因子过多所致。为了调节机体的止血状态，肝脏还有另一种功能，抗凝血系统，肝脏在人体凝血和抗凝血两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。肝脏真不愧是生命的保护神。（六）肝脏强大的生命力肝脏承担的任务繁重，遭受打击的机会也很多。然而肝脏并不像人们想象中的那样脆弱。一个正常的肝脏有着很强大的“再生力”和“预备役”。只要还保存有四分之一的正常肝脏，人体就可以维持正常运作。如果因为疾病而将肝脏切掉三分之二时，只要剩下的肝脏是正常的，我们一样可以活得好好的。甚至由于肝脏强大的再生力，剩下的三分之一肝脏，在一年后可以长回到原来的80%。 但如果肝脏由于肝炎、酒精等破坏，已变得硬化时，肝脏就失去再生的能力，此时即使切掉小部分的肝脏，也可能会引起肝脏功能不足，而出现生命危险。（七）肝胆相照——挚友胆囊除胆囊在位置上紧贴于肝下方的胆囊窝外，它们在功能上亦息息相关。肝脏细胞制造并分泌胆汁，并由胆管输送到胆囊，最后经胆总管排出至肠道。肝脏每天制造800～1 000毫升胆汁，主要作用是帮助小肠内脂肪的消化吸收。一旦胆囊内出现炎症、结石等情况，肝脏亦会出现损伤，影响消化吸收功能。综上所述，肝脏的结构极其复杂和精妙，功能极其繁多和重要。可以想象，肝脏对于人体，就像发动机对于汽车那样不可或缺。

? ? ? ?现在去医院做增强CT或MRI检查时往往要求提供近期肾功能的检查结果，没有的话还得专门去抽血检查，为什么呢？这主要是因为可能会出现造影剂肾病。什么是造影剂肾病？造影剂肾病也被称为造影剂肾损害或造影后急性肾损伤，最常用的临床定义是欧洲泌尿放疗协会造影剂安全委员会制定的标准：使用造影剂后48至72小时内出现血肌酐上升超过0.3mg/dl（26μmol/L），或大于其基线值的1.5～1.9倍，并且除外造影剂外的其他因素。 ? ? ? ?其实几乎所有接受血管内注射造影剂的病人都会出现轻度一过性肾小球滤过率降低，但是发生造影剂肾病则会因病人年龄、合并疾病、造影剂种类、注射途径不同等情况有一定差异，一般人群的发生率并不高，仅为1～2%，而原有肾损害的人群发生率则为12～27%，其中糖尿病肾病合并轻中度肾损害的患者中发生率为9～40%，糖尿病肾病合并重度肾损害（血肌酐＞4.5mg/dl）的患者中发生率则高达50～90%。 ? ? ? 发生造影剂肾病后有什么危害？大多数造影剂肾病可以在7到10天内恢复至原有状态，但是仍有近30%的人会遗留一定程度的肾功能损害，甚至需要紧急血液净化治疗，会增加患者住院时长，增加患者住院死亡的风险，有文献报道发生造影剂肾病的患者住院死亡率由1.4%升高至22%，而需要血液滤过治疗患者的住院死亡率高达35.7%。 ? ? ? ?为什么会出现造影剂肾病呢？注射造影剂后肾脏血流会发生动态变化、缺氧导致肾损伤、血管活性物质的变化以及自由基和灌注异常等等影响肾脏功能，甚至出现肾功能衰竭。造影剂肾病的发生与造影剂的类型和用量、给药途径以及应用者的年龄（是否大于75岁）、是否合并糖尿病、贫血、脱水、低血压、充血性心衰、合用肾毒性药物密切相关，尤其是否合并肾功能不全，大量研究表明合并慢性肾功能不全的糖尿病患者发生造影剂肾病的几率可以高达50%。 ? ? ? 为了避免造影剂肾病的发生，我们首先要严格掌握适应症，什么情况下去进行增强CT或MRI检查；评判是否存在高危因素；造影前停用非甾体抗炎药物（阿司匹林、对乙酰氨基酚等）、氨基糖甙类抗生素、袢利尿剂等肾损害药物，造影当天停用血管紧张素酶抑制剂；选择适合的造影剂，尽量减少造影剂用量，避免短期内重复检查。而针对造影剂肾病的高危人群，造影前不可禁饮，避免脱水；应使用等渗或低渗非离子型造影剂；大多数情况下可以自术前4小时开始水化治疗（静脉、口服均可）持续至术后12小时；原有肾功能不全的患者如有条件最好住院或在医师指导下进行增强造影检查。另外，由于二甲双胍完全经肾脏代谢，发生造影剂肾病后可能会出现乳酸性酸中毒导致患者死亡，所以造影前48小时需停用该药。

世界肝炎日，是每年的7月28日。7月28日，是已故诺贝尔奖得主巴鲁克·布隆伯格的诞辰日，为纪念这位乙肝病毒发现者，2010年5月世界卫生组织决定，从2011年开始将每年的世界肝炎日从5月19日变更为7月28日。 2021年7月28日是第十一个“世界肝炎日”。国家卫生健康委疾控局确定2021年的宣传主题是“积极预防，主动检测，规范治疗，全面遏制肝炎危害”，号召公众积极主动接种肝炎疫苗，主动进行体检了解肝脏健康状况，慢性病毒性肝炎患者接受规范的抗病毒治疗，全面遏制病毒性肝炎对人类健康的威胁。 但是，时至今日，仍然有很多病人知道自己有乙肝而不能定期的检查，最终贻误病情。前几天就有一位四十多岁的女士，因为腿肿来门诊就诊，经检查发现她已经是肝硬化而且出现腹水了。其实她知道自己乙肝很多年了，当时医生告诉她是乙肝病毒携带，建议定期复查，但是由于种种原因，她只查了几次，后续忙于工作、家庭未再检查，一直到近期出现了下肢浮肿现象，实际上她只需要每年到医院检查两到四次即可。临床上甚至还有患者来就诊时已经是肝癌晚期，真的是非常可惜。 作为传染病之一的病毒性肝炎，是有传染性的，甲肝、戊肝是通过食物、水来传染的，而乙肝、丙肝、丁肝是通过血液、体液传染的。日常生活中大家要注意入口的食物、饮水清洁，避免共用注射器、针头以及牙刷、刮胡刀等物品，以免被传染。幸运的是现在已经有了甲肝、乙肝的疫苗，可以通过接种、加强疫苗达到预防的效果，而且目前我国已经将乙肝疫苗纳入了儿童免费接种计划里，但是成人还是需要自行前往医院检测、接种疫苗，尤其是家庭成员中有肝炎患者的更需要注意。至于肝炎患者，目前的医疗技术已经可以很好的控制乙肝病情，可以基本根治丙肝。 所以对于大家来说，只是需要了解一些基本的知识，该检查的检查，该预防的预防，该治疗的治疗，保护好自己，保护好家人。肝炎的防治，预防更重于治疗。希望我们一起努力，争取让大家少去医院，我们医生也能轻松一点儿。

2020年10月诺贝尔奖公布了，发现丙肝病毒的三人分享2020年诺贝尔生理学或医学奖：哈维·奥尔特证实一种未知病毒正是慢性肝炎的常见病因；迈克尔·霍顿成功分离出未知病毒的基因组,随后该病毒被命名为丙肝

原则上医疗保险基金不予支付。但因突发情况不能回京治疗，在异地医保定点医院急诊就医发生的医疗费用，可由参保人员先行全额垫付，回京后申请手工报销。 当参保人在外地门（急）诊、急诊留观室或住院治疗发生费用之后，在申请报销时需提供社保卡及相应类别的医疗收费票据、门诊处方（不提供门诊处方的地区，可提供在定点医院当次就诊时有记载的门诊病历手册）、住院病历、费用明细单、费用清单、急诊诊断证明或出院证明等材料。 要点： 1、未进行异地就医备案的本市参保人员，在异地医保定点医院急诊就医发生的医疗费用可回京后申请手工报销。 2、手工报销所提供的就医票据、明细须完整。 3、异地急诊就医发生的医疗费用回京手工报销的比例，执行本市的医疗保险政策。

一门诊病人来就诊，掏出一纸团，打开里面有一小塑料袋，袋子里装着一点土黄色的酱状液体，问我：“大夫，这是我的尿，这样子有问题吗？”吃惊之余，询问了一下留尿的过程，结果被告之是几天前因为小便异于以往，想做个检查，就将已经干燥的尿刮下来，又兑了一点水，所以就成了这种样子。临床工作中，这样脑洞大开的病人并不多，但是留尿正确的也并不是很多，经常有人因为尿检异常来就诊，而实际上仅仅是因为留尿不规范。 尿液是血液通过肾脏产生的代谢产物，它与血液、全身各组织、器官密切相关，尿液的组成和性状可反映机体代谢的情况及各系统功能状态，尤其与泌尿系统疾病直接有关，是泌尿系统进行疾病诊断、疗效及预后判断的首选检查项，所以正确留取尿液标本非常重要。 尿标本应尽量留取清晨第一次尿，因为人们睡眠中较少摄入水分，晨尿处于浓缩状态,容易检出尿中的细胞成分和细菌等有形成分，会比较充分地反映肾脏病的情况，而且可以避免活动后生理性蛋白尿、血尿干扰诊断的可能。在家留取尿标本后要尽快送检，放置时间太久，葡萄糖会被细菌分解，管型破坏，细胞溶解等情况都会影响检查的准确性，夏天应控制在1小时以内、冬天2小时以内送检。 留尿时要避免各种污染,试管或容器必须清洁，以医院提供的一次性尿杯合尿试管为好。留取尿样时，注意防止尿道口分泌物的污染。女性病人留尿标本前要清洗会阴部，避开月经期，以免经血混入尿液而造成血尿的假象，男性病人应避免前列腺液或精液的污染，同时应注意不可将粪便混于尿标本中，以防粪便中的微生物使尿液变质。将一次排尿分为前、中、后三段，因为前段、后段尿容易被污染，一般都留取中段尿液。 如果留尿时能注意以上几点，基本就不至于因为取样问题多跑一趟医院了。另外有些肾病患者尿液变化轻微，需要多次、反复化验检查，正确留样更加重要。

肾移植术后血肌酐升高是影响移植肾长期存活及患者生活质量重要因素之一。影响血肌酐增高的因素也是多种多样的，如年龄、围手术期移植肾功能恢复情况、感染、劳累、营养、免疫抑制剂方案及剂量等等。下面将我科收治病例与大家分享：患者男性51岁，因肾移植术后7年余，血肌酐升高伴有全身重度水肿来我院。入院后给与患者全面体检和实验室等辅助和移植肾病理检查，明确诊断。入院后采用综合治疗方案，血肌酐稳定在200ug/ml左右，重度水肿明显改善，患者生活质量明显提高。定期随访3年，移植肾功能稳定。

很多水肿病人（肝硬化失代偿期，肾病综合征等）使用利尿剂后，利尿效果欠佳。除了利尿剂种类和剂量以外，有一个很重要的问题被忽略，那就是饮食的不当。 使用利尿剂的同时必须以限制钠的摄入为基础，轻中度水肿者给予低钠饮食：每日进食盐2-3克（每克食盐含钠393毫克）或者酱油10-15毫升。饮食中忌用一切盐腌制食物，如咸菜、腐乳、咸蛋、等。重度难治性水肿，无盐饮食（钠供应量1000毫克每天），甚至低钠饮食（钠供应量500毫克每日），并且忌用含钠高的蔬菜，以及用碱做的馒头、糕点和饼干。