李文超 301医院小儿骨科主任

许多脑瘫患儿，尤其是偏瘫或者四肢瘫都会出现上肢痉挛性畸形。脑瘫患儿后遗症出现上肢畸形，主要表现为肩关节内收内旋、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节屈曲、拇指屈曲内收以及手指屈曲。 一般采用物理治疗、夹板骨折、以及手术治疗。上肢手术的目的是改善活动功能。大部分患儿经过康复锻炼、夹板固定，会有逐步改善。然而，随着患儿年龄增加，肢体痉挛性畸形明显加重，单纯保守治疗，效果明显减弱。因此，对于大年龄、保守治疗无效的患儿，我们推荐采用手术治疗。（1）肘关节屈曲挛缩松解术，进行肱二头肌腱延长松解术；（2）前臂筋膜松解术，改善腕关节屈曲及前臂旋前功能；（3）拇指肌腱松解，外展功能重建术；术后给予患儿上肢伸直、腕关节背伸、掌指关节伸直及拇指外展石膏位固定。6周后拆除石膏逐渐进行功能锻炼。手术治疗能够极大程度上改善患儿手部功能。

自信人生从脚下开始 ---301总医院儿童脑瘫治疗团队 王振栋博士 解放军总医院儿童骨科孩子是祖国的未来，孩子牵动亿万家庭的心。在自然生育率持续走低情况下，每一个孩子都是国家的未来，是家庭的希望。为了提高孩子的生活质量，为了提高孩子的综合素质，我相信每一位年轻的爸爸或妈妈都会全力以赴。身为一名城市三甲综合医院的儿童外科医生（骨科专业），我所接触的孩子中，有一类非常可爱，又比较特殊的孩子——脑瘫患儿。脑瘫的全称是脑性瘫痪（cerebral palsy），是指从出生前到出生后之脑发育早期，由多种原因引起的非进行性的脑损害及发育缺陷导致的中枢性运动障碍及姿势异常。简而言之，脑损伤导致运动障碍。虽然脑瘫的发生率在活婴的概率之中并不算高，大概在1.5‰-1.9‰。但是基于我国人口基数大，所以脑瘫患儿还是形成了一个群体。解放军总医院致力于儿童脑瘫患儿的综合治疗，每年都有来在自全国各地的脑瘫患儿来进行治疗。导致儿童的脑瘫的原因有很多。出生前因素：宫内感染、缺氧、中毒、接触放射线、孕妇营养不良、妊高症等。出生时因素：早产、过期产、多胎、低出生体重、窒息、产伤、缺血缺氧性脑病等。出生后因素：各种感染、外伤、颅内出血、胆红素脑病等。我把这写因素列出，是要告诉那些准爸爸准妈妈，每个宝宝都是“宝宝”，他们要无数次过“过五关、斩六将”才能来到你们的身边，希望你们非常重视备孕、怀孕、生产、育儿的过程。对于已经有脑瘫患儿的年轻爸爸妈妈们，我想说不必自责于过去，要勇敢面对未来，你们的努力是孩子前进的动力，你们的坚持是孩子进步的基础。脑瘫的分类方法非常多：有的根据瘫痪性质分类；有的受累部位分类。根据不同的学科或者学术组织，分类又存在着差别。我在这里不详细介绍。我只想介绍脑瘫患儿中最常见的一类：痉挛性脑瘫。这种患儿占脑瘫总数中的65%-75%。痉挛性脑瘫的脑损伤部位主要累及脑椎体束，表现为以肌张力增高，肢体活动障碍的症候群，以累及下肢肌肉群为主。医学术语不好理解，但是我可以把它们简化：孩子腿部肌肉“硬”，动作“僵”，走路不稳，脚后跟不踩地，双腿容易“打架”。如果孩子有以上症状的一条或多条，那么最好带孩子到医院来，由儿童骨科医生给孩子做一个系统全面的检查。脑瘫的根据脑损伤的程度，临床表现可轻可重。脑损伤较轻微时，孩子症状不明显，甚至不做特殊的检查，无法发现。脑损伤比较严重时，孩子症状明显，有时甚至影响智力发育。既然脑瘫有那么多种分型，为什么单单要说痉挛性脑瘫呢？第一，这是最常见的类型。第二，这是手术治疗效果最明显的类型。脑瘫的治疗是一个系统工程，也是一个综合治疗。如果把脑瘫的治疗比作一幢房子，那么手术治疗就是房子的地基。没有地基的房子，容易倒塌。没有手术治疗作为基础，其他治疗往往很难奏效，甚至出现反复。手术的方式有很多，例如跟腱延长术、闭孔神经前支切断术等等，我就不详细介绍了。在一个团结协作，充满爱心和活力的团队里工作，是我的荣幸。团队有年轻有为的李文超主任，更有默默奉献儿童骨科事业的退休老专家许教授。许瑞江教授从事儿童骨科专业40余载，具有丰富的脑瘫治疗经验。脑瘫患儿都亲切地称之“许爷爷”。许教授总结多年临床经验，吸收国内外先进研究成果和理论，探索出治疗效果稳定且良好的双下肢肌力平衡术。医生不是神，医疗不是万能的。我常常为有效果的治疗而感到由衷的喜悦，因为这是我们对抗疾病的方法和途径，既是人们智慧的总结，也是人们努力的回报。见过或者接触过脑瘫的患儿的人们，往往会被他们纯真的笑容感染。当孩子们迈着蹒跚步子向我走来，我总是希望他们可以走的稳一些，走的顺一些。手术就是这种改变孩子走路姿势的一种有效方法。通过手术的方法，让孩子的腿不那么“硬”，不那么“僵”，脚后跟能踩地，双腿走路“不打架”。孩子们走的更加稳一些，更加顺一些，我相信孩子应该也会更加自信一些。自信人生从脚下开始，让我们一起给患儿一个自信的步伐。

双下肢屈曲挛缩畸形术后注意事项石膏固定期间石膏固定6周，固定期间行下肢肌力训练。√抬腿：抬腿30°，保持10-30秒钟为一次，每天20-30次，可分次完成。注意：不要抬腿过高，孩子会训练不到肌肉力量。√外展：如行内收肌松解手术，使用抽纸分开双腿。每天腿外展（向外撇腿），每天至少20次。拆除石膏后√部分孩子切口会有愈合欠佳情况。处理：当地卫生机构换药至愈合。建议每三天用碘伏轻轻擦拭消毒切口，用无菌纱布块覆盖（不要用防水敷贴!）。√孩子会有足踝肿胀、疼痛情况，包括下地训练后足踝肿胀疼痛是很常见的。处理：热毛巾/热水袋热敷10-15分钟（注意不要烫伤），在训练前后均需要。注意：如果拆除石膏后切口愈合欠佳，不要用湿毛巾热敷！训练建议（具体训练方案以您当地康复机构方案为主）※第一步：膝踝关节活动患儿平卧，自行主动活动膝、踝关节。如患儿无法进行，家长协助屈伸膝关节，踝关节行力量对抗训练。※第二步：站立先双脚站，后单脚站。单次站立时间不限，每天总体时间不少于15分钟。如有行内收肌手术，加做站立腿外展，每天每侧30次左右。※第三步：行走训练强度以孩子微微累为准。※第四步：蹲起对于行腓肠肌、胫后肌腱膜松解的患儿，需行双足并拢起立蹲下，每天50-100个，量力而行。注意：1.双足并拢；2.完全蹲下；3.足跟不离地。※第五步：靠墙小腿后侧拉伸对于行腓肠肌、胫后肌腱膜松解的患儿，脚掌踩墙高度5-10cm，膝盖伸直（或使用斜踏板亦可），身体重心前倾，每侧30秒，每天两组。以上所有组数均为建议训练强度，根据患儿自身条件可酌情增减。注意避免运动损伤，避免摔倒引起骨折等情况。

脑瘫孩子的智力正常吗？-------需要我们一起关爱 李文超 解放军总医院小儿骨科一些患儿刚诊断脑瘫，患儿家属最先想到的是孩子脑子出了问题，会影响到智力，其实并未如此。脑瘫主要是由于非进行性脑损伤或脑发育异常所导致的中枢性运动障碍，临床上称为“脑瘫后遗症”。脑瘫患儿主要表现为运动障碍，25%的脑瘫孩子智力正常，50%智力有一定不同程度影响，仅有25%明显的智力障碍。导致部分脑瘫孩子智力发育延迟的原因是：由于运动功能障碍，长期缺乏外界环境适宜的刺激和学习机会。很多资料表明，有些脑瘫孩子的智力甚至高于一般儿童，可以正常读书就业。媒体上也经常有报道称，“从脑瘫患儿到大学生自强之星”、“从脑瘫儿到十佳大学生、感动校园人物”等等。一旦患儿考虑脑瘫，出现下肢异常姿势、身体发硬、反应差，运动发育落后，不能做、不能爬，无法正常走路，无法下毒，下肢及上肢出现运动发育障碍。总之，由于脑损伤引起下肢肢体的发育异常，一定要到正规医院就诊，请小儿内科、小儿骨科就诊，根据专家的诊断，给予合理、适当的治疗方法。即使孩子诊断为脑瘫，家长要积极面对，相信孩子总会好起来。要对孩子有信心，营造良好家庭环境、康复手术治疗，加强与孩子的交流。尽可能让孩子恢复肢体功能，能够正常上学、工作生活。我们医师能够做的是通过手术治疗平衡下肢肌力，尽可能恢复患儿的肢体功能，改善走路姿势。除此之外，患儿家属要尽可能的让孩子逐步接触社会，能够和小朋友上学、一起玩耍。让我们一起关爱孩子们。

腱膜松解术治疗痉挛性脑性瘫痪李文超 解放军总医院小儿骨科北京301医院小儿骨外科李文超脑性瘫痪（Cerebral Palsy，CP）简称为脑瘫，是出生前到生后1个月内各种原因引起的非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，伴有或者不伴有脑瘫异常。脑性瘫痪存在众多危险因素，以下几种情况，要注意脑瘫患儿的患儿的发生：家族中有脑瘫病史；早产儿；母亲多次妊娠；低出生体重儿；出生时或新生儿期严重缺氧、惊厥、高胆红素及脑出血；智力发育异常。临床上，脑性瘫痪后遗症—痉挛性双下肢屈曲畸形，发病率最高，占全部病人60%-70%。严重影响患儿正常行走功能。患儿表现为屈髋、屈膝、马蹄内翻足畸形。双侧下肢肌张力明显增高。解放军总医院小儿骨科采用腱膜松解术治疗痉挛性双下肢屈曲畸形，对每个患儿的不同程度及种类的畸形，进行针对性、个性化的综合治疗。相对于SPR（选择性脊神经后跟切断术）手术，具有创伤小、操作安全性高、手术效果显著等特点。（1） 腘绳肌松解术：改善膝关节屈曲畸形，使膝关节主动伸直；（2） 内收肌松解术：纠正双下肢内收挛缩畸形，改善剪刀步态、髋关节半脱位以及由于患儿严重下肢内收出现的阴部卫生护理困难等诸多问题；（3） 腓肠肌腱膜松解术：能够有效改善马蹄足畸形，恢复下肢肌肉长度，使患儿行走及下蹲时足跟着地，恢复下肢力线。（4） 髂腰肌松解术：当行走时髋关节内旋、髋关节后伸时主动外旋消失，建议性髋关节松解术。改善髋关节屈曲畸形。 术后下肢管型石膏固定，拆除石膏后逐渐进行功能锻炼。通过手术治疗，能够改善下肢肌张力，恢复正常肌力，使患儿能够独立行走、或者明显改善行走不同。 李文超 解放军总医院儿科医学部儿童骨科 主任解放军总医院副主任医师、副教授，医学博士，硕士生导师。“3+1”创新人才建设工程-新秀人才，军队优秀专业技术人员津贴。兼任中华医学会小儿外科分会小儿骨科委员，中国妇幼保健协会委员，中国体视学学会委员等。作为第一负责人主持国家自然科学基金、北京市自然科学基金、军队医学青年专项课题等省部级以上课题6项：第一作者发表SCI论著9篇、单篇最高影响因子12分，国家发明专利5项，副主译、主编著作4部。门 诊：解放军总医院第一医学中心周一上午、周三上午专家门诊；

“脑瘫后遗症患儿一定需要手术治疗吗？”李文超 解放军总医院小儿骨科北京301医院小儿骨外科李文超很多家长问我，“脑瘫后遗症一定需要手术、能不能只做康复锻炼，患儿什么时候需要手术”。这是一个复杂的问题，肯定的是不是所有孩子都需要手术治疗，毕竟脑瘫后遗症的分型有很多种，每种分型又根据肢体功能的程度在进行分型。由于脑瘫后遗症引起痉挛性肢体畸形是多样性的，因此每个孩子的治疗都是个性化的。早期患儿家属都会带孩子到当地的康复医院就行功能锻炼。康复锻炼、支具固定等物理治疗是治疗脑瘫的重要方法，尤其是对于年龄较小的患儿，通过家长和康复机构的牵拉、训练，能够到达一定治疗效果，那就不需要手术治疗。（1）很多畸形程度较轻的孩子，能够逐步行走，步态也近似正常，这些孩子不需要早期手术治疗，但是也要积极进行康复锻炼，定期门诊复查。因为由于脑性瘫痪患儿骨骼及肌肉发育的特殊性，随着患儿年龄增长及肢体迅速发育，而且物理治疗没有积极配合，有一些孩子逐步出现肢体畸形，影响正常功能。（2）一些孩子进行积极锻炼后，能够辅助下行走，步态欠佳，到了三四岁之后，仍残留痉挛性下肢屈曲畸形：髋关节屈曲、膝关节屈曲、马蹄内翻足，足跟无法着地等情况，这些畸形可以单独存在，也可以联合存在。虽然家长仍进行积极康复，由于患儿下肢力量明显增加，患儿家属，尤其是母亲通过单纯的手法按摩、康复已经无法使肢体达到正常体位。这个时候就需要手术干预。（3）一些严重患儿由于下肢肌张力很高，表现为明显“尖足”，双侧下肢伸直体位，无法屈曲，内收挛缩。即使经过早期功能锻炼，仍无法达到行走功能，这个时候需要早期手术治疗，患儿下肢肌张力，才能够给孩子一个康复锻炼创造机会。希望我们和家属一起努力，综合评估，给孩子一个积极、有效地治疗方案。李文超 解放军总医院儿科医学部儿童骨科 主任解放军总医院副主任医师、副教授，医学博士，硕士生导师。“3+1”创新人才建设工程-新秀人才，军队优秀专业技术人员津贴。兼任中华医学会小儿外科分会小儿骨科委员，中国妇幼保健协会委员，中国体视学学会委员等。作为第一负责人主持国家自然科学基金、北京市自然科学基金、军队医学青年专项课题等省部级以上课题6项：第一作者发表SCI论著9篇、单篇最高影响因子12分，国家发明专利5项，副主译、主编著作4部。门 诊：解放军总医院第一医学中心周一上午、周三上午专家门诊。

近日，解放军总医院第七医学中心儿科医学部小儿骨科收治了一名来自新疆喀什地区的重度脊柱侧弯伴后凸畸形的患儿，通过头盆环牵引联合椎弓根螺钉固定矫形术，让男孩成功摆脱驼背困扰，长高17厘米。 解放军总医院第七医学中心小儿骨科李文超主任立即组建多学科专家团队，针对患儿脊柱侧弯畸形角度大、脊柱僵硬及矫治困难的特点，为患儿制定了“先矫后术”的治疗方案。采用头盆环牵引，通过每天旋转伸缩杆螺母逐渐增加牵引力度，逐渐改善脊柱畸形，并且可以提高心肺功能，增加脊髓神经耐受能力，从而降低脊柱矫形手术的风险及并发症。经过2个多月持续牵引，患儿胸椎段侧弯角度下降至50°，极大增强了家属的治疗信心。由于患儿需要在外架支撑下进行手术，颈部无法弯曲，给患儿在手术体位、麻醉护理方面都带来了极大挑战。整个手术麻醉护理团队制度了周密的手术方案，患儿全程在CT导航及神经检测的情况下，完成了13个节段进行精准定位及矫正复位，历时8小时顺利结束，手术顺利结果。术后由于患儿椎体形态的改变，固定器械自身的重量、胸腔与腹腔空间的变化等，术后对于心肺功能与肢体康复需要密切观察与护理。刘丽护士长带领护理团队为此制定了精细的护理康复计划，护士细心的为患儿进行循序渐进的呼吸功能训练、腰背肌训练、双下肢功能锻炼、伤口护理、体位管理、疼痛护理、日常生活训练等精细化照护。目前小加已经下地行走，腰背笔直，之前因体态异常导致的内向孤僻的性格也变得开朗了许多，身高更是增加了宝贵的17厘米。小加说：现在感觉现在呼吸都轻松了！爸爸的脸上也露出了久违的笑容。 科普：头盆环牵引治疗重度脊柱侧弯。脊柱侧弯是小儿骨科最困难的手术，尤其是重度脊柱侧弯畸形，手术风险高，治疗不当容易导致呼吸困难、神经损伤、甚至造成截瘫。解放军总医院儿科医学部小儿骨科采用头盆环牵引联合手术矫正固定，取得了良好的临床效果。头盆环牵引是利用机械作用，在患儿头部和骨盆分别进行外架固定，通过调整外架的长度，增加头部和骨盆间的距离，使脊柱收到持续的牵引力，可以有效的改变患儿脊柱弯曲程度，从而达到治疗复杂脊柱侧弯的目的。