黄明伟医生的科普号

目前，对于头颈部恶性肿瘤的治疗方法主要有手术和放射治疗或者两者结合的综合治疗方法。放射性粒子近距离治疗是放射治疗肿瘤方法中的一中。目前已在头颈部恶性肿瘤、前列腺癌、乳腺癌、胰腺癌、颅内肿瘤的治疗中取得了很好的疗效。我科开展此项治疗已近十年，对此项治疗方法进行了系统的研究，并积累了较为丰富的治疗经验。什么是放射性粒子近距离治疗：将放射性同位素直接置入肿瘤内，对肿瘤组织进行直接照射，使肿瘤组织获得治疗所需的高放射剂量，而周围正常组织接受的剂量远远低于肿瘤组织。优势：对肿瘤局部控制率高；副反应少；微创；提高患者生活质量；保存部分患者的器官完整性；放射性粒子治疗前注意事项：治疗前需常规全麻或局麻准备；粒子治疗前需行CT检查，并将数据录入光盘；腮腺区放射性粒子植入前行听力及面神经功能检查；腭部及部分上颌放射性粒子治疗需制作并佩戴布源器；术后粒子治疗一般需在伤口基本愈合后进行。放射性粒子治疗后注意事项：治疗后1-7天内再次行CT检查，进行治疗质量验证；局部肿胀，一般5-7天消退；口服抗生素即可或遵医嘱；可能因细胞坏死出现疼痛症状，可口服止疼药；可能因肿瘤破溃，而粒子脱落，请将其放在金属小盒内妥善保管，并告知主管医生；口腔粘膜或皮肤可能出现轻度放疗反应，如充血、溃疡、色素沉着；一般治疗后２天左右无特殊情况即可出院；治疗后每两月复查一次，或遵医嘱定期复查，必要时行CT检查。腭部义齿基托布源器佩戴注意事项：腭部义齿基托式布源器吃过硬食物，以免损坏；初戴时，可能有说话不清，口水多，恶心，基牙发紧等不舒服感觉，需逐渐适应；饭后应摘下义齿基托式布源器洗净，以保持口腔卫生；佩戴一段时间后可能会出现一些放疗副反应，如黏膜充血，疼痛，口腔溃疡等，应及时记录，并在需要的情况下与主治医师联系，及时复查；应尽量24小时连续佩戴，特殊情况除外；持续佩戴时间应在6-8个月左右，可以由主治医师根据患者具体情况适度调整；佩戴过程中出现其他意外，如丢失，粒子脱出等，应及时通知医院主治医师。放射性粒子治疗安全性：放射性粒子植入后，家属与患者距离50cm处，接触时间每天不超过10小时，符合国家对于公众规定的年有效剂量限值1msv，即接受辐射安全值内，不需辐射防护。建议：在治疗期间（200天），与患者保持一定距离；每日与患者接触距离小于50cm者，应在10小时以内；婴幼儿、孕妇应与患者保持100cm以上距离，并尽量减少与患者接触时间。治疗后复查：复查时间：以下为一般规律，必要时遵医嘱：第一年， 治疗后2个月、4个月、6个月、9个月、12个月复查；第二年， 每3个月复查一次；第三年， 每4个月复查一次；第4-5年，每6个月复查一次；请逢每周二（上午）、每周三（下午）门诊复查；复查时根据不同部位、不同肿瘤特点可能需要行PET、CT、面神经功能、听力等相关检查。

腮腺癌具有侵袭性生长的特点，面神经常常受到癌瘤的侵犯，且由于头颈部解剖结构方面的限制，使手术不易彻底，腮腺癌单纯手术后复发是颇为常见的现象。不同病理类型的腮腺癌，其生物学行为及预后亦不相同。以长期的临床研究结果分类，低度恶性的肿瘤类型包括高分化粘液表皮样癌、腺泡细胞癌、上皮－肌上皮癌、基底细胞腺癌、低度恶性腺癌，而中低分化粘液表皮样癌、腺癌、腺样囊性癌、涎腺导管癌、恶性多形性腺瘤、鳞癌及未分化癌都属于高度恶性的类型。在生物学行为上，很多腮腺癌，尤其是中低度恶性的癌都具有生长缓慢的特点，以至于单单从临床表现上使之与良性肿瘤不易区分，但这种缓慢的生长方式不会减弱其具有较强局部侵袭性的恶性倾向，在临床工作中常常可以看到腮腺癌治疗后多年而复发的患者，尽管很多患者接受了看似很成功的治疗方法。因此，诸多因素（局部侵袭性的生物学行为和复杂的病理分类等）使腮腺癌在治疗上长期以来都具有挑战性。 手术切除是治疗腮腺癌的主要方法，尤其是对于一个有手术指征的恶性病灶，手术治疗应为首选。但是，多年以来，对于像有关手术切除范围、面神经的取舍问题仍有很多争论。面神经在解剖上与腮腺有着十分密切的关系，而且腮腺癌本身也有神经侵袭的特性，尤其是证实面神经已有侵犯者，牺牲神经的比率还会更高。面神经受侵通常提示预后不良，很多学者在分析腮腺癌的预后因素时，都认为面神经受侵犯是局部复发乃至远处转移的高危因素之一。然而，对于腮腺癌，单纯手术的效果并不理想，尤其是治疗那些较高分期的肿瘤，即使是牺牲了面神经，由于腮腺周围复杂的解剖结构影响，手术切除时也不容易获得满意的边缘，因此即便是作了较为广泛的根治性手术，术后复发也是很常见的现象（27－64％）。同时，面神经被切除后，将导致永久性面瘫，使患者的生存质量显著降低。 所以，长期以来，如何提高局部控制率同时又能保存面神经功能始终是临床研究的重点内容。腮腺癌曾被认为是对放疗不敏感的，但是自20世纪70年代以来，由于手术结合术后放疗使腮腺癌患者术后复发显著减少，并且使保存面神经的可能性大大增加，目前治疗腮腺癌的选择常常以手术切除为主、必要时辅以术后放疗。 放射治疗，即以各种各样的放射线杀伤肿瘤的治疗方法，已经有百余年的历史，它是目前综合治疗恶性肿瘤的重要方法之一。从治疗模式上分类，放射治疗包括远距离治疗和近距离治疗两种基本类型。与体外照射相比，近距离治疗的优势主要体现在肿瘤靶区的剂量提高和正常组织的受照射量减少两个方面。近距离治疗时，受照射体积比外照射为小，且因肿瘤靶区邻近放射源，射线的能量大部分被组织吸收，从而可以大大提高对肿瘤的照射剂量。另一方面，在肿瘤靶体积的边缘剂量下降很快，因此靶区周边正常组织的受照射量较小，使正常组织的耐受性提高了，从而显著降低了正常组织的放射性损伤。而在体外照射时，射线必须经过皮肤和正常组织才能达到肿瘤。尤其是肿瘤部位比较深在时，肿瘤靶区的剂量提升往往受到很大限制。为了得到高而均匀的肿瘤剂量，通常需要选择各种不同能量的射线和多野照射等较为繁杂的技术。

放射性粒子近距离治疗作为放射治疗的一种方法，已有100多年历史。它是指应用放射性同位素技术在距肿瘤125px的范围甚至在肿瘤组织内进行治疗，使肿瘤组织获得治疗所需的放射剂量。放射性粒子近距离放疗采用低能量放射源，放射线在组织中迅速衰减，对周围正常组织的照射剂量远低于肿瘤组织。与体外照射相比，近距离治疗有4项基本区别：①近距离照射，放射源放射性活度小，治疗距离较短（0.5～125px）；②近距离放疗射线能量大部分被组织吸收，而体外放疗大部分能量被准直器、限束器等屏蔽；③在体外照射时，射线必须经过皮肤和正常组织才能达到肿瘤，为了得到高而均匀的肿瘤剂量，通常需要选择各种不同能量的射线和多野照射等较为繁杂的技术；④近距离治疗靶区剂量分布的均匀性差，离放射源近的组织剂量高，离放射源远的组织剂量较低。因肿瘤靶区邻近放射源，射线的能量大部分被肿瘤组织吸收，从而可以大大提高对肿瘤的照射剂量；另一方面，肿瘤靶体积外剂量下降很快，周边正常组织受照射量较小，从而显著降低了正常组织的放射性损伤。1898年，Pierre Curie发明了能植入人体的带包壳的放射性同位素。1931年，Forssrl首先提出近距离治疗术语，定义为将具有包壳的放射性核素埋入组织间进行放射性治疗；Quimby提出表格计算剂量法，并由曼彻斯特Paterson和Parker医生进一步完善，即为曼彻斯特（Manchester）系统，建立了镭模制作及插植的规则以及剂量的计算法。1952年，Flocks首创术中组织间注射胶体金粒子治疗前列腺癌。1960年，Pierquin, Chassagne和Dutreix建立了放射性粒子治疗的巴黎系统和剂量测定标准，为放射性粒子治疗奠定了临床和理论基础，一直沿用至今。1972年Whitmore首次报道了用碘-125粒子治疗原发和转移性前列腺癌。20世纪70到80年代，随着新型低能核素的生产，图像分析技术的发展，加之计算机三维治疗计划系统（3D-TPS）的出现，放射性粒子组织间近距离治疗得到了迅速发展，操作更加简便，剂量计算更加精确。1983年Charyulu和Holm发明经会阴模板和经直肠超声引导技术，对前列腺癌的治疗起到极大推动作用， CT、MRI等定位技术的应用，使粒子种植治疗的精确性更高，治疗靶区的剂量分布更为合理，在提高治疗效果的同时减少了并发症。近距离放疗根据布源方法的不同可以分为以下几种：①表面施源器照射，是借助施源器将密封的核素源按一定规律安放在肿瘤病灶表面进行照射。此法常用于早期皮肤癌、颊粘膜癌和直径较小、未侵犯黄斑、视乳头和玻璃体的早期视网膜母细胞瘤等。②腔内和管内照射治疗，是用施源器将密封放射性核素源放入人体的自然体腔和管道进行照射治疗，常用于宫颈癌、阴道癌、口腔癌、口咽癌、鼻咽癌、食管癌、直肠癌、及支气管肺癌等。③间质照射治疗，又称组织间放疗（interstial brachytherapy），是将密封放射性核素源按一定规则排布在肿瘤病灶及其受侵的周围组织内进行照射治疗。组织间放疗常用于乳腺癌、前列腺癌、口腔癌、脑肿瘤、胰腺癌、肾癌等的治疗，包括短暂植入和永久植入两种。短暂植入是指根据治疗计划将放射源植入到肿瘤，经过一定时间达到处方剂量后，将放射源取出，其使用的放射源主要为初始剂量率高的核素，如192Ir。永久植入是将经过特殊包裹处理后的放射性核素永久的植入靶区，不再取出，在一定时间内连续的产生辐射，直至核素完全衰减，其使用的放射源为初始剂量率低的核素，如125I和103Pd。目前，放射性粒子永久性植入治疗已在放射治疗学中占据了重要地位，在前列腺癌、颅内肿瘤、鼻咽癌的治疗中显示出明确的效果。特别在对前列腺癌的治疗上，美国及一些欧洲国家已推荐碘-125放射性粒子植入治疗为早期前列腺癌治疗的首选方案。放射性粒子近距离治疗其它恶性肿瘤，如头颈部恶性肿瘤、肺癌、乳腺癌、直肠癌、妇科肿瘤等，也取得了令人满意的效果。

治疗前 患者10岁，X线片示双侧下颌骨透影区，边界清，可见骨白线，诊断为颌骨囊肿，治疗方案设计为颌骨囊肿刮治。 治疗后 治疗后1095天 难点分析：该病例为双侧下颌升支区大范围颌骨囊肿，病变区域残存骨质菲薄，手术中或术后易出现骨折；同时，病变范围大，包绕下牙槽神经，术中易损伤下牙槽神经，引起下唇麻木；大范围的骨质缺损，术后成骨可能较差，尤其是累及的牙根周围，易出现术后的牙周疾病和牙髓疾病，最终导致牙齿的松动和疼痛。 手术：经与患儿及家属沟通，采取了一次性手术刮治的方式，术中解剖并保护下牙槽神经，并在患牙牙根周围进行了植骨。术后患儿一切恢复良好，未出现骨折、下唇麻木和牙齿松动、疼痛等并发症。 曲面断层片显示了患儿的恢复情况，非常好！

治疗前 患者取活检后确诊为舌癌，很是焦虑。舌癌（最常见的口腔癌）首选治疗方式为手术。 患者担心肿瘤疗效的同时，也担心手术后影响说话和吃饭。 治疗后 治疗后1095天 患者为T2期舌癌，因舌癌颈淋巴结转移率高，故常规会在切除舌癌的同时行颈淋巴清扫术。NCCN指南推荐行肿瘤扩大切除和同侧颈淋巴清扫术。常规切除手术后，一般会对患者的舌体运动产生影响，不利于说话和吃饭。 本病例结合患者的颈淋巴清扫术切口设计颈部穿支皮瓣，修复舌体缺损。在不增加患者任何损伤的情况下，完成舌体的修复重建，保存了功能。

治疗前 患者左腮腺癌，辗转国内多家医院，局部无法手术。我们团队给予了放射性粒子治疗，术后肿瘤完全消失。随访至今，未见肿瘤复发。 治疗后 治疗后1825天 病例难点：患者年仅8岁，肿瘤巨大，侵犯重要结构，包绕面神经。常规手术无法完整切除，同时必然牺牲面神经，造成面瘫，影响患者生活质量。常规放疗，效果不佳，同时对患者生长发育会产生影响。 经验：放射性粒子治疗能明显提高腮腺癌的治愈率，同时保存面神经功能。病例中照片可看到治疗前左腮腺巨大肿瘤在接受放射性粒子治疗后完全消失。 致谢：感谢广大腮腺癌患者对本团队的信任。

目前，腮腺癌首选手术治疗。术后放射治疗可有效提高腮腺癌的局部控制率。其适应证包括T3-4期，高度恶性肿瘤，肿瘤残留，切缘阳性或肿瘤接近切缘，神经受侵，血管内有瘤栓等。手术结合术后放疗，腮腺癌患者5年的无瘤生存率和生存率可以分别达到75%和70%。研究表明，腮腺癌的分期可以显著影响肿瘤的局部控制率和患者的生存率。腮腺癌的分期越高预后越差。据报道，晚期腮腺癌的5年生存期只有35%左右。Renehan 等对103位腮腺癌患者进行了治疗，T1, T2 和 T3-4患者的10年生存率分别为96%, 61% 和17%。从相关文献可以看出T分期是影响腮腺癌治疗效果的最重要因素。而对于无法手术的局部晚期腮腺癌（T3-4）目前仍没有有效的替代疗法。对于此类患者一般推荐高剂量的单纯放射治疗（大于66Gy）。但其效果也不佳。Matthiesen对17例腮腺癌患者进行了单纯外照射治疗，3例T4期患者均失败。Mendenhall对64例患者进行了根治性的放射治疗，仅有20%的T4期患者肿瘤得到了控制。碘-125放射性粒子治疗已经成为一种治疗腮腺癌的新的治疗方法。目前，我院采用单纯碘-125粒子治疗晚期腮腺癌原发灶，取得了明显的疗效。5年的局部控制率达到了50%以上，生存率达到60%以上。同时未发现明显的并发症或面神经损伤症状。一般来说，腮腺癌的淋巴结转移率相对口腔癌较低，但对于局部晚期腮腺癌，其颈淋巴结转移率明显提高。文献报道，晚期腮腺癌的淋巴结转移率可高达40%以上，且伴随20%以上的隐匿性转移。因此对于晚期腮腺癌，建议积极处理颈部淋巴结，以提高肿瘤的治愈率。手术结合术后放疗是目前处理颈部淋巴结转移的首选治疗方式。

腺样囊性癌(ACC),好发于口腔颌面部的涎腺组织，约占所有涎腺肿瘤的10%，也可发生于泪腺、皮肤、乳腺、外耳道、肺、前列腺、子宫颈等部位。在涎腺上皮源性恶性肿瘤中，ACC所占比例仅次于粘液表皮样癌，居第二位，也有学者报道其在小涎腺恶性肿瘤中居第一位。涎腺ACC约有25%单独发生在腮腺，另60%发生在口腔小涎腺，以腭部居首位。ACC 具有生长缓慢，局部淋巴转移率低，易复发和远处转移，早期即可侵犯神经等生物学行为。因此，ACC 曾被描述为头颈部最具破坏性和不可预见性的肿瘤之一。基于ACC 的生物学特性，目前对其的治疗以手术扩大切除为主。但由于其早期即可出现局部浸润,肉眼常分辨不清, 再加上其沿神经侵袭的特性, 原发灶切除常难以达到安全边缘，所以目前常采用手术辅以术后放射治疗的综合治疗方法。传统观点将小涎腺腺样囊性癌列为对放疗不敏感之列, 但随着现代放疗医学的迅速发展, 很多学者发现小涎腺腺样囊性癌手术治疗合并术后放疗效果明显优于单纯手术治疗。大量研究结果证实,术后放疗对ACC可以达到较好的局部控制率,尤其是对晚期患者。文献报道头颈部ACC患者单独手术治疗的5 年和10 年局部控制率分别是40 %～46 %和21 %～25 % ,而手术加术后放疗的5 年和10 年局部控制率分别是64 %～95 %和68 %～83 %。手术+术后放疗可明显提高ACC患者生存率及无瘤生存率。

腭部恶性肿瘤无论从口腔癌的硬腭癌或口咽癌的软腭癌, 其发病率均不低，是临床常见肿瘤之一，占口腔癌的第2～5 位。由于腭部小涎腺分布于硬腭后方及软腭,一般认为腭部以腺源性来源肿瘤最多，鳞癌次之，且主要发生于软腭，临床上硬腭鳞癌较少发生淋巴结转移，为6%～29%，常见转移部位为颌下、上颈和二腹肌淋巴结。但也有学者报告腭部恶性肿瘤中，腺源性肿瘤与鳞癌的比例几乎相等。发生于硬腭的小涎腺肿瘤约占头颈部小涎腺肿瘤的50%，但是硬腭小涎腺肿瘤50%～80%为恶性，且其病理学类型十分复杂。不同病理类型的涎腺癌，其生物学行为及预后亦不相同。 以其临床生物学行为区分，高分化粘液表皮样癌、腺泡细胞癌、上皮－肌上皮癌、基底细胞腺癌、低度恶性多形性腺癌的恶性度较低；中低分化粘液表皮样癌、腺癌、腺样囊性癌、涎腺导管癌、恶性多形性腺瘤、鳞癌、未分化癌及各种肉瘤的恶性程度较高。由于硬腭的粘膜紧贴于骨膜，早期硬腭癌即可侵犯骨组织。低分化癌、鳞癌、腺癌较易发生颈部淋巴结转移。