王永刚医生的科普号

原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，具有高度的侵袭转移性，预后恶劣【1，2】。如何提高肝切除手术治疗原发性肝癌的疗效、降低并发症及复发转移率一直是肝脏外科医生孜孜以求的目标。解剖性肝切除这种追求最小创伤侵袭和最佳肝脏保护获取最佳治疗效果的现代外科手术技术在全球得到了广泛的应用【3，4】。本文就解剖法和非解剖法肝切除治疗肝硬化原发性肝癌进行前瞻性研究，选取湖南省人民医院肝胆外科2012年3月—2013年5月肝切除治疗原发性肝癌112例，分为解剖法肝切除组和非解剖法肝切除组，研究两者的术中情况和近期术后疗效，探讨手术治疗原发性肝癌的近期疗效。1 资料与方法1.1病例入组标准合并肝硬化原发性肝癌首次治疗患者，男女不限,以术后病理学检查为标准，如果是非合并肝硬化原发性肝癌则予以排除此病例，重新把符合入选标准的下一位患者纳入研究；手术评估：术前检查无黄疸，无腹水，术前肝功能评估用Child-Pugh分级和吲哚氰绿（ICG）排泄试验，Child-PughA/B级，ICGR-15<14%< span="">。术前B超结合CT、MRI行病变评估，包括原发性肿瘤部位及分布、血管及胆管变异、是否合并有肝萎缩肥大症等、重要脉管的走行。评估既可以行解剖性肝切除术，也可以行非解剖性肝切除术；术前均行包括X线胸片、肝脏超声、上腹部螺旋CT三期增强扫描等常规术前检查，肝脏少于两个肿瘤结节且位于同一个肝叶(左肝、右肝前叶和右肝后叶)内，余肝叶未见肝内播散结节，亦无肝外转移，可完整切除肿瘤；术前6周内未进行过针对合并肝硬化原发性肝癌的放疗、化疗和介入等治疗；自愿受试，并签署知情同意书。最终入组患者112例，随机分为解剖法肝切除组53例，非解剖法肝切除59例。1.2手术操作解剖法肝切除组手术切口为右上腹J型或者奔驰切口。第一肝门结构解剖采用Glissson鞘内途径，将动脉、门静脉和胆管逐一分离后结扎切断。严格按照肝脏Couinaud分段进行单肝段切除及多肝段切除。一般不阻断肝静脉的回流，根据实际情况安置或不安置改良绕肝提带（主体提带走行在肝后隧道内，根据切除肝段不同选择不同位置穿出，保证整个切肝平面不会遭遇大的脉管结构。在切肝过程中通过调整有效循环血量和适当应用降压药物将中心静脉压保持在0~5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）之间。阻断病肝部分的出入肝血流后，沿解剖学上的界面切除相应的肝段、区、半肝或肝三区的范围切除肝组织，切肝过程选用双极电凝+超声吸引刀（CUSA）或者双极电凝+微小钳夹法（根据患者经济情况而定）进行断肝。以肝静脉为断肝的标志性结构（图4），在肝脏的脏面起，尽早显露肝静脉的末梢端，循肝静脉方向切肝直至肝静脉根部。断肝过程暴露绝大多数脉管结构，小血管以双极电凝烧断，中型血管以丝线结扎，大的肝静脉、门静脉和胆管以Prolene线连续缝闭，断肝过程中遇到肝静脉出血。断肝后从胆囊管进行肝断面测漏试验。，如发现肝断面有液体漏出，分别予以缝扎。肝断面创面无需运用特殊止血材料，常规放置Winslow孔引流管和肝断面硅胶引流管两根。非解剖性肝切除组手术方式按外科原则完整切除肿瘤作为合并肝硬化原发性肝癌根治性切除标准，切缘无残癌，切缘宽度至少25px，切肝方法为钳夹和指捏法，切肝时采用门管三联入肝血流阻断(Pringle法)，不安置绕肝提带，不施行控制性低中心静脉压，钳夹法切肝，肝断面处理和引流管放置同解剖法肝切除组。1.3术后处理及观察指标保持引流通畅，3d内无明显液体引出行B超或CT检查未见积液后拔除腹腔引流管，术后鼓励早期活动，早期进食。观察两组患者手术时间，手术出血量，术中输血量，术后排气时间，术后谷草转氨酶（AST），肝断面引流量，术后住院时间，并发症发生情况，切缘肿瘤残留情况。1.4统计学处理应用SPSS12.0进行统计学分析，两组均数±标准差之间的比较采用独立样本t检验，率和构成比之间的比较采用χ2检验和连续性校正，P<0.05为差异有统计学意义。2 结 果2.1两组患者一般资料及术前评估比较两组患者的一般资料、身体质量指数（BMI）、脏器功能、肿瘤分布、胆管及血管变异情况和切肝范围比较没有明显差异（表1）。表1两组患者临床资料比较Table1Comparisonoftheclinicaldataofthepatientsbetweentwogroups项目解剖性肝切除组（n＝53）非解剖性肝切除组（n＝59）P值年龄（y）46.8±10.847.3±11.20.843性别M/F(n）43:1045:140.927HbsAg+/-(n)46:749:100.156Child-Pugh分级A/B（n）50:353:60.636ICG-154.6±2.84.8±2.50.468AFP定量（ng/ml)286.3267.20.365肿瘤直径（cm）6.2±3.66.5±3.20.362肿瘤部位（左：右：中）21:23:924:26:90.782HBV-DNA(copy/ml)4686.05432.00.542AST(IU/L)47.6±23.652.5±19.80.162AST(IU/L)53.8±36.254.8±32.60.187TBIL(umol/L)16.3±6.518.3±7.70.265DBIL(umol/L)7.8±5.77.2±4.30.4562.2两组患者术中及术后观察指标比较解剖法肝切除组手术时间长于非解剖法肝切除组，解剖法肝切除组患者术中出血量、术后肝断面引流量、术后并发症发生率和术后AST小于非解剖法肝切除组（均P<0.05< span="">），而两组患者在术后排气时间、术后住院时间比较，无统计学差异（均P>0.05）（表2）。表2两组患者术中术后观测指标比较TableComparisonofintra/postoperativeobservationindexsofthepatientsbetweentwogroups观察指标解剖性肝切除组（n＝53）非解剖性肝切除组（n＝59）P值手术时间（min）289.8±51.8210.7±48.60.001术中出血量（ml）278.5±48.5480.6±62.70.022输血率n（％）5(9.43)18(30.50)0.035并发症发生人次（％）12190.198胆漏04----出血01----胸腔积液810----切口感染44----术后第3天AST54.6±16.889.8±17.50.021术后肝断面引流量176.2±25.8387.6±43.80.035术后排气时间（h）60.8±11.557.3±12.60.623术后住院时间（d）11.6±3.812.7±4.30.854讨论原发性肝细胞癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，具有高度的侵袭转移性，易发生肝内外的复发转移，预后恶劣【1，2】，是严重威胁我国人民健康最主要的恶性肿瘤之一。随着术前对患者更适当的评估、对肝解剖学和肝脏功能认识的丰富、肝脏切除技术及术后治疗的改进，肝脏切除的并发症及死亡率已大大下降。以前巨大的和认为是手术禁区的原发性肝癌，现在都能成功的实施手术，且术后恢复良好，并发症降低【3,4】。随着世纪交替和信息时代的来临,对手术质量的评价已由过去片面强调彻底清除病灶和单纯追求手术速度转向最小创伤侵袭、最大脏器保护和最佳康复效果的多维度综合考量,传统粗放肝脏外科借助现代科学技术平台向着现代精准外科模式悄然转变【5,6】，解剖性肝切除这种追求最小创伤侵袭和最佳肝脏保护获取最佳治疗效果的现代外科手术技术在全球得到了广泛的应用【7，8】。传统认为，解剖性肝切除术技术复杂，手术创伤大。事实上，按照Couinaud提出的8段分肝法，每一段都是解剖和功能的独立单元，都可以行单独的肝段甚至亚肝段切除，因此，解剖性肝切除术也可以是小范围肝切除。另外，由于离断肝实质时不会破坏大血管和胆管，减少了术中出血，尤其是保留了健侧肝组织完整的血供，避免了术后残肝发生缺血、坏死，减少了术后发生肝功能衰竭的可能。,解剖性肝切除手术时间延长，这与手术过程中断肝过程需要精细操作，而非解剖法切肝因阻断入肝血流必须在一定时间内完成有关。解剖性肝切除组在手术出血量、术后引流量、术后AST、并发症发生率方面均明显低于非解剖性肝切除组，这与手术操作精细、充分显露脉管、止血确切、病灶清除充分、健侧肝脏损伤小有关。两组患者在术后排气时间，术后出院天数方面均无明显差异，原因可能在于虽然解剖法肝切除手术打击小，但是手术麻醉时间延长延缓患者康复速度。术后并发症按照肺炎和胸腔积液分开计算，双侧胸腔积液算2人次计算，两人共31人次。从发生人数的角度，经过X2检验，两组无统计学差异(X2=1.658，p=0.198)，但是从发生人次的角度看，经过X2检验，两组有明显统计学差异(X2=6.045，p=0.014)，充分说明解剖性切除术更能减少手术并发症的发生。以上研究说明解剖性肝脏切除在临床实用性更好。解剖法肝切除是指以肝叶（段）为单位的肝切除，但在具体实施技术方面没有统一标准，通过本研究，笔者总结以下具体实施策略是保障解剖法肝切除安全顺利进行的重要手段。选 择性入肝血流阻断相比较于既往的全肝血流阻断可以在减少肝断面出血的同时，防止剩余肝脏缺血再灌注损伤，有效保护剩余肝脏功能，同时可以留给术者充足的切肝时间，从而保证解剖法肝切除的顺利进行。本研究选用Glisson鞘内解剖阻断，将动脉和门静脉逐一分离后结扎切断，因为胆管的走行变异很多，在肝切除的最后阶段才进行胆管的切断。第二肝门肝静脉的游离更多是为了手术安全和改良式绕肝提带的放置，并不需要预先阻断。控制性低中心静脉压便于肝静脉的解剖，有效减少断肝过程中的出血。在本研究中，进行控制性低中心静脉压的患者，断面肝静脉的筛孔样裂口出血仅需明胶覆盖即可止血，必要时可以血管缝线缝合止血。放置肝提带技术，作为切肝方向的“指路碑”，保证整个切肝断面上没有大的脉管结构。本研究中解剖法肝切除组患者使用的断肝技术种类多样，如CUSA+双极电凝、刮吸法、小钳夹+单级电凝法。原则是充分显露肝断面的脉管结构，小血管电凝，中等血管丝线结扎，肝叶血管和肝静脉断端用Prolene缝线连续封闭。肝断面分界大静脉（肝中静脉、肝右静脉）的寻找依靠术前CT评估和术中B超，逆行从血管靠近肝包膜的终末端入手。综上所述，解剖法肝切除能减少术中失血量，保证手术安全进行；彻底切除病灶，减少术后渗出和并发症发生；减少健侧肝组织损伤，有利肝功能保护和术后恢复。是原发性肝癌手术治疗的首选方式，值得进一步研究和推广；关于该种术式对原发性肝癌中长期生存的影响和复发转移的情况也值得深入研究和探讨。

1．胆囊息肉有哪些分类？按照一般规则，胆囊息肉样病变可被分为良性和恶性。 （1）良性病变进一步再细分为肿瘤性或非肿瘤性： 腺瘤是最常见的良性肿瘤性病变。良性中胚层肿瘤(如平滑肌瘤和脂肪瘤)罕见。 胆固醇息肉（胆固醇沉着病）是最常见的良性非肿瘤性病变(假瘤)，其次是腺肌瘤(腺肌瘤病)和炎性息肉。胆固醇沉着病和腺肌瘤病均为胆囊黏膜异常。由于缺乏炎症性表现但具有增生的特征，它们被称为“胆囊增生性疾病”。 （2）胆囊最常见的恶性病变是腺癌。 胆囊腺癌比胆囊腺瘤常见得多，与之相反，结肠中腺瘤比腺癌常见得多。 鳞状细胞癌、黏液性囊腺瘤和腺棘皮癌在胆囊中罕见。 2．胆囊息肉的恶性风险息肉大小是预测其是否为恶性最有用的指标。大于2cm的息肉几乎都是恶性的，并且很多时候还是进展期。1-2cm的息肉应视为可能是恶性的。一些病理学研究支持这一观点。研究发现，在大于1cm的息肉中癌的发生率为43%-77%，而大于2cm的息肉中100%为癌。 3．胆固醇息肉如何形成？胆固醇沉积病是由甘油三酯、胆固醇前体和胆固醇酯在胆囊黏膜内异常沉积并形成上皮下的黄色小结节所致。在大约2/3的病例中，这些结节的直径小于1mm，使得黏膜呈粗糙、颗粒状的外观，这是弥散型或平坦型胆固醇沉着病的典型特征。在其余1/3的病例中，结节较大并呈息肉样外观(息肉样型)。 息肉样型中，沉积物引起单个或多个胆固醇息肉形成，以脆弱的上皮蒂与下面的胆囊黏膜相连，其核心由充满脂质的巨噬细胞组成。 4．腺肌瘤病会癌变吗？胆囊腺肌瘤病是一种以黏膜过度增生、肌层肥厚和壁内憩室为特征的胆囊异常。虽然被称为“腺肌瘤病”，但该疾病并未涉及胆囊上皮的任何腺瘤性改变。尽管一般认为腺肌瘤病不是癌前病变，但在因胆囊癌而切除的胆囊中有时可发现腺肌瘤病，因此有人认为其应属癌前病变。然而，腺肌瘤病与胆囊癌的关联及程度尚不清楚。 目前尚无决定性证据表明存在腺肌瘤病会增加患胆囊癌的风险。即使风险增加，其程度似乎也较小(很可能不超过平均风险的2倍)。有证据表明，存在腺肌瘤病患者中发现的胆囊癌更为晚期，可能是因为腺肌瘤病的存在妨碍了影像学检查对胆囊癌的早期诊断。 5．炎性息肉常见吗？炎性息肉在非肿瘤性息肉中最少见。其在超声检查时表现为无蒂或有蒂，组织学上由肉芽组织和纤维组织组成，可见浆细胞和淋巴细胞。通常息肉直径为5-10mm，但也有炎性息肉大于1cm的报道。这种大息肉可能与胆囊癌混淆。 6．腺瘤性息肉有恶变潜能吗？腺瘤进展为腺癌的频率尚不清楚。日本的一项病例系列研究在1605例行胆囊切除术的患者中发现了18例胆囊腺瘤，其中7例的胆囊腺瘤中含有癌灶。与肠道腺瘤类似，恶变的风险与息肉大小相关。这项病例系列研究中，小于12mm的息肉都没有发现恶性肿瘤病灶。 另一项汇集15家日本机构资料综述发现，癌变的比例在小于1.0cm的腺瘤中为6%，而在1.0-2.0cm的腺瘤为37.5%。还有一项报道纳入2145例行胆囊切除术的患者，其中9例诊断为胆囊腺瘤，这9例患者的息肉均小于1cm，并且都没有恶变的证据。 7．胆囊息肉的罕见类型有哪些？其他胆囊良性肿瘤(如纤维瘤、脂肪瘤和平滑肌瘤)极为罕见。这些息肉的自然史并不十分明确，但很可能与胃肠道其他部位的对应息肉类似。 8．胆囊息肉会有症状吗？绝大多数胆囊息肉患者无症状，但无论是何种类型或病因，胆囊息肉均可能引起胆源性疼痛。其疼痛机制之一与息肉脱垂进入胆囊壶腹部有关，如果脱垂发生在胆囊收缩时就可能引起胆源性疼痛，并会随着胆囊的自发舒张而缓解。另一种可能的机制为脱落的息肉部分突入胆囊腔内，堵塞胆囊管(与胆石引起的梗阻非常相似)，从而引起胆绞痛或胆囊炎。脱落息肉还可堵塞胆总管，引起梗阻性黄疸和胰腺炎。 9．胆囊息肉何时需要手术治疗？如果患者有症状或出于预防恶变考虑时，应考虑手术。 对于有胆绞痛或胰腺炎的患者推荐行胆囊切除术，因为在胆囊切除术后，有相当多的此类胆固醇沉着病或腺肌瘤病患者症状改善。 10．哪些胆囊息肉患者需谨慎选择手术？对有非特异性消化不良症状与胆绞痛不平行的患者，由于尚不明确这些症状的发病机制，且切除胆囊可能并不能缓解症状，因此，除非有切除息肉的其他适应证，否则这些患者应保守治疗。这类患者应根据症状接受对症治疗，措施与其他慢性功能性消化不良患者一样。 11．胆囊息肉的手术方法胆囊切除术是治疗胆囊息肉或胆固醇沉着病唯一有效的方法。保胆取息肉被认为是一种不靠谱的方法。 高度怀疑恶性息肉者的手术方法据息肉大小确定除切除胆囊外的扩大手术范围，这类患者不宜选择腹腔镜手术。 12．息肉伴发胆石或原发性硬化性胆管炎如何处理？胆囊息肉伴发胆石的患者，无论息肉大小或有无症状，都应行胆囊切除术，因为对于胆囊息肉患者，胆石是发生胆囊癌的一个危险因素。原发性硬化性胆管炎伴随的胆囊息肉通常为恶性，因此也需要行胆囊切除术。 13．腺肌瘤病如何处理？一些病例报告和回顾性病例系列研究提示腺肌瘤病患者发生胆囊癌的风险可能增加，基于这些报告和研究，一些作者推荐对腺肌瘤病患者考虑行胆囊切除术。然而，胆囊恶性肿瘤和腺肌瘤病之间的关系尚不清楚。 此外，即使发生胆囊癌的风险增加，对单个患者而言，绝对风险仍是小的。考虑到与胆囊癌关系的不确定性和看起来比较小的患癌风险，不推荐无症状的腺肌瘤病患者行胆囊切除术。尽管没有足够证据在手术前根据超声或其他影像学检查预测哪些患者的癌症风险增加，但腺肌瘤病的存在可能掩盖潜在的癌症。如果担忧腺肌瘤病可能掩盖恶性肿瘤，对于适合手术的患者，接受胆囊切除术是合理的选择。 14．胆囊息肉如何随访？一项研究证实了随访的必要性。该研究纳入了1027例胆囊息肉患者，所有患者随访均超过1年。随访中发现36例患者(3.5%)息肉增大，其中9例(0.8%)为肿瘤性(定义为恶性肿瘤或癌前病变)。这9例患者中有6例在随访开始前息肉小于10mm。 尽管目前关于超声随访的时间间隔还没有达成共识，但在重复随访中发现息肉稳定还是最让人安心的。一个工作组推荐对直径5-10mm的息肉的超声随访时间间隔为3个月和6个月各一次，以后一年1次，而美国胃肠内镜学会推荐的随访超声时间间隔为一年1次。 参考文献 Sallow WF. Gallbladder polyps and cholesterolosis. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on August 31, 2016) 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

好多亲戚朋友在偶然一次B超检查时发现胆囊息肉，一枚甚至多枚，有些病人特别紧张，通过各种渠道就问是不是需要手术，能不能保胆，在此统一给大家解答下，供大家学习！1、胆囊息肉哪些情况需要手术：对于息肉直径大于10毫米（1公分）、具有恶变危险因素者（大于50岁，单发广基、合并胆囊结石、伴随肚子疼啊胀啊等症状）需手术治疗，要是胆囊息肉怀疑已经恶性了就得马上手术。2、胆囊息肉都有哪些手术方式啊，一定要切胆吗？有两种方式，一种是胆囊切除术（又分微创和开刀），另一种是保胆息肉摘除术（一般为微创，下面文章中详细介绍了），建议各位根据自己的胆囊情况详细咨询我是否可以保胆，个人建议尽量保胆（除了恶变、壁厚、结石等），一切的前提是胆囊功能完好，谢谢各位！本文系谢智钦医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

和湘南学院附属医院彭钊教授也是多年的老朋友共同完成动脉优先胰十二指肠切除术治疗胰腺勾突癌。

肝中静脉全程显露

这是一例尾状突肿瘤，肿瘤压迫了肝右静脉。这患者的手术过程中常规安置了肝上下腔静脉阻断，肝下下腔静脉阻断。在第一肝门离断进入尾状叶的脉管。右路游离肝脏，解剖下腔静脉及左右侧肝短静脉。