湖南省人民医院肝胆胰脾外科科普号

2015年为一位累及全胰腺的胰腺导管内乳头状瘤的患者进行了“保留十二指肠的全胰腺切除术及脾脏切除术”。术后悉心指导控制血糖及使用胰酶制剂改善消化。后失联。今日因带状疱疹来找我就诊（这不是我的专业，但病人信赖，一次看病，终身服务），告诉我，血糖控制一般，消化功能良好。目前在某酒店打工，生活能自理，医疗费用能解决。很开心，他记得我，并不停的表示感谢！这是有一定难度的手术，对于病变累及整个胰腺的良性疾病或低度恶性疾病，可最大限度的保留消化道生理功能。

光哥近年来做了不少的腹腔镜或开腹的脾切除及门奇断流术(手术治疗门脉高压已经退居二线了哦)。肝硬化，门脉高压，或并发出血，脾功能亢进；初始治疗可使用药物，比如心得安、生长抑素、特利加压素；其次可考虑内镜套扎止血；或者TIPPS(介入的方法经颈内静脉肝内门腔分流术)；合并出血及脾大脾功能亢进，而肝功能为CHILD-PUGH分级B级以上，门脉血流为入肝的顺向血流时，可选择手术，即脾切除、门奇断流术；当为出肝的逆向血流时，则适合做分流；如肝功能严重损害，则考虑肝移植。如果不幸患上述疾病，可到我们医院就诊，为您提供一站式服务，选择最佳的治疗方法。

2007年，我们肝胆医院成立胰腺与脾脏专科，我选择胰腺炎作为重点发展方向。10年来收治了无数的的胰腺炎患者，有轻症的，有重症的；有住院1周左右即康复回家的，有住院时间长达1年多的；也有人财两空的。胰腺炎是一种要钱要命的疾病。有些重症胰腺炎逃脱了死神的魔爪，却终身无法摆脱并发症的梦魇：糖尿病，胰腺假性囊肿，区域性门脉高压，甚至癌变。对某些重症胰腺炎患者，一次看病，终身服务。我需要长期为他们提供后续服务：指导控制血糖、降低血脂，降低体重，处理后续的并发症。预防才是最重要的。比如胰腺炎常见的病因有：胆石症、高脂血症、暴饮暴食、大量饮酒、十二指肠憩室、十二指肠淤滞、胆肠胰汇合部肿瘤、胰腺肿瘤、高钙血症、胆胰管汇合异常、长期使用激素、胆道蛔虫、胰管结石等。欢迎您，就此问题进行咨询！

胆囊结石的全球发病率约为10%，胆囊结石一旦发生，不但可引起胆囊炎，而且还有癌变风险。因此，该怎么面对胆结石？不管它还是积极治？吃药还是手术？日常生活中要注意些什么？都是值得探讨的话题。本期周末讲坛我们请湖南省人民医院肝胆外科的专家们为大家一一解答。 胆结石会找上哪些人: 我们的肝脏每天会生产800ml～1000ml的胆汁，这些胆汁通过胆管被送到胆囊中储存并浓缩。在人们开始进食3分钟~5分钟后，胆囊便会自动收缩，将胆汁排入胃下面的十二指肠中。胆汁可以将脂肪分解为更加细微的颗粒，便于吸收，同时它还可以帮助人们吸收脂溶性维生素。 胆囊是呈梨形的袋状器官，里面装满了金黄色的胆汁。胆囊长7cm～10cm，直径3cm～5cm。和肝脏一样，胆囊也是一个重要的消化器官，主要有储存、浓缩、排泄（收缩）、分泌胆汁的功能，所以也被称为“胆汁的仓库”。而这个仓库中出现的结石就是大名鼎鼎的胆结石。 “昂贵”的早餐 晚间睡眠时由于没有食物刺激，胆囊不会排出胆汁，过夜的胆汁中大量的水分被胆囊吸收，已经达到“超浓缩”状态。此时如果没有按时吃早餐，无法排出的胆汁只能进一步浓缩，就像海水经过暴晒、浓缩可以析出盐粒一样，胆汁中的胆固醇和无机盐也会慢慢析出形成一些小的结晶。这些小结晶如果留在胆囊内，长年累月，像滚雪球一样逐步增大，最后形成大的胆囊结石。 妇女之“友” 女性罹患胆结石的机会明显高于男性，男女比例可达1.5∶1～2∶1，这与女性的生理特点及生活习惯等有着密不可分的联系，如妊娠、雌激素水平高、活动少等。 重口味会“惹祸” 有研究表明，长期高脂肪、高胆固醇饮食以及肥胖的人群，患胆囊结石概率是普通人的3倍。原因是正常状态下胆汁中的胆固醇、胆汁酸、卵磷脂处于平衡状态。当人体摄入大量高胆固醇饮食时，胆汁中的胆固醇含量也随之增加，内部的平衡被打破，这种富含胆固醇的胆汁容易产生结晶，然后逐步沉积，产生结石。大量摄入含糖饮料、过甜饮食或常食用精致的大米、面粉等，会增加肝脏胆固醇合成，或改变脂蛋白代谢致胆汁成分改变，也会增加胆结石形成的危险。 在一家人中“扎堆” 胆囊结石的形成与饮食密切相关，一家人在一个锅里吃饭，饮食习惯相同，胆结石也会同步出现。还有科学家认为，以胆固醇结石为主的胆结石存在一定的遗传倾向，携带这种遗传基因的人群比普通人更容易患胆石症。 人到中年要防石 40岁以上的中年人食欲没有年轻人那么旺盛，因为工作繁忙，常三餐没有规律，对胆囊缺乏定时和有效的收缩刺激，会导致胆汁淤滞。同时由于营养过剩、运动不足，使得许多中年人开始发福，肥胖也是中年人患上胆石症的重要原因。再者，中年人的机体免疫力不如年轻人，抗病能力也有所减弱，胆囊内层的黏膜受浓胆汁的刺激和损害比年轻人要大。 儿童也会患胆石症 近些年，临床上出现了越来越多的儿童胆结石患者，让很多家长难以理解。其实，儿童进食荤食、精制食品过多，不爱喝水，加上学习紧张，活动时间又相对比较少，使得血液中胆固醇浓度也相应增高，胆囊内胆汁中的胆固醇浓度也随之升高，容易促发胆结石的形成，尤其是体重超标和肥胖的儿童，罹患胆结石的危险会明显增加。 常见的三类胆结石 尽管都叫作胆结石，但医生发现它们并不是一模一样的，由于成分不同结石的性状也会有所不同，这关系到胆结石的预防、转归和治疗选择。通常，胆结石有以下几种。 1.胆固醇结石 胆固醇结石是胆结石中的“美人”，外表呈淡黄色或皂白色，呈球形，看起来很像金灿灿的玉米粒。结石内约含胆固醇98％，质地一般很坚硬，大多数情况下以胆囊为家。它是结石中的“隐身娃”，因为X线检查往往不能发现它。在欧美国家，胆固醇结石较多见。近年来，随着我国生活水平的提高，饮食结构中脂肪、蛋白质的摄入增加，我国的胆固醇结石也越来越多见。 2.胆色素结石 胆色素结石又叫“东方型结石”，是我国最多见的一种结石。它像煤炭一样大小不等，小的像泥沙，大的有黄豆大小，外表为黑褐色或红褐色，数目较多，体积较小，形状不定，质软易碎，胆固醇含量低于45%。主要由胆色素、钙盐、细菌、虫卵等组成。结石常常随胆汁的排放流动，掉入胆总管成为胆总管结石。胆色素结石的形成主要与胆道感染和胆汁淤滞有关。值得注意的是，胆道蛔虫是造成胆道感染的重要原因，而且蛔虫残体常成为结石的核心。 3.混合性结石 混合性结石是胆固醇结石和胆色素结石的 “混血儿”。不论是胆色素结石或胆固醇结石，在结石形成后，又在原来的结石外面，再有胆固醇或胆色素、钙盐的沉积，从而形成胆色素胆固醇混合性胆石。由于合成成分比例不同，可表现各种颜色和形状，以球形或多面形多见，颜色五彩缤纷，有灰白色、黄色、棕色、黄绿色、黑色，剖面为层状，各层色调不一。 我国的胆石症以混合性结石最多，胆色素结石次之，胆固醇结石最少。由于胆结石可堵塞各个不同部位，所以引起胆石症的症状也各不相同。 吃利胆药不能自己拿主意 当胆结石发作的时候，我们常常说要“消炎利胆”。消炎需要使用抗生素，听医生的就OK，这里我们聊聊利胆药。 所谓利胆药就是刺激肝脏增加胆汁分泌的药物。按其作用的不同可分为两大类：一类是促使肝脏分泌胆盐、胆色素等固体成分的药物,即固体利胆药,它不刺激水分的分泌，如胆维他、利胆醇（苯丙利胆醇）等。另一类是促使肝脏分泌富于水分的胆汁,即水分利胆药，如胆酸、舒胆灵等。前一类药物产生的胆汁的比重不下降，而后一类药物产生的胆汁的比重、黏度和固体浓度均减少（稀释）。 固体利胆药除有利胆作用外，还有改善肝功能的作用。因此，苯丙醇除用于治疗胆系疾患，如胆囊炎、胆管炎、胆石症等外，还兼用于治疗肝脏的慢性炎症。胆维他能增加胆盐、胆色素及胆固醇的分泌，尤其是胆色素的分泌，并能改善肝脏的解毒功能，适用于胆系感染、肝脏炎症及肝硬化等。 水分利胆药如去氢胆酸，用于胆道外科手术后冲洗胆总管和引流管，也可用于洗除胆总管内的小结石。但去氢胆酸长期服用会出现胆汁分泌减少，即产生所谓“肝脏疲劳”现象。舒胆灵和利胆酚等的水分利胆作用与去氢胆酸相同，其中利胆酚的作用较去氢胆酸强，且较长时间服用未见出现“肝脏疲劳”现象。牛胆酸钠用于治疗天然胆汁的非梗阻性缺乏，帮助脂肪乳化与吸收以及脂溶性维生素的吸收。还有些水分利胆药物可促进胆汁排泄，或具有一定溶石作用（尤其对胆固醇性结石），增加胆汁对结石的冲洗，有助于黄疸的消退，此类药物包括鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等。 此外各种中药已广泛用于临床，有些中草药还成为利胆退黄的常用药，如茵陈、栀子、柴胡等。临床研究发现，中药在治疗急慢性胆囊炎、高胆红素血症以及黄疸型肝炎等方面有很好的疗效，且副作用较少。如我们常用的消炎利胆片，就是非处方中成药，可清热、祛湿、利胆，常用于肝胆湿热引起的口苦、胁痛、急性胆囊炎、胆管炎。 虽然都是利胆药，但作用原理、注意事项都有不同。服药前要听医生的建议，同时应仔细研读药品的说明书，切勿长期、大剂量使用，以免出现严重的副作用。最后郑重提醒，利胆药禁用于阻塞性黄疸，特别是完全性阻塞性黄疸。就是说当结石或其他因素，完全堵住了胆管，导致病人皮肤、眼睛及小便变黄的时候，使用利胆药反而会加重病情。 远离胆结石 要怎么管住嘴 虽然胆石症的发病原因目前尚不十分确切，但被公认的重要因素之一是饮食，因此胆石症的防治也应当从饮食开始。如果您家里有一名胆石症患者，应当怎样为他进行饮食调养呢？日常生活中，可参考如下十大原则。 1.养成不喝生水的习惯。 生吃瓜果要洗净，以防吃入蛔虫及残留农药，防止蛔虫引起结石。 2.要多吃含维生素的食物。 如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿、菠菜、白菜等，平时应多吃些香蕉、苹果等水果，这样有助于溶解结石。 3.要用植物油炒菜，注意烹饪方法。 所吃的菜以炖、烩、蒸为主。 4.保证按时吃早餐，不可空腹时间太长。 5.要多吃些有利胆作用的食物。 这样能促进胆汁分泌和松弛胆道括约肌，如山楂、乌梅、玉米须泡茶等，这样可以方便结石的排出。 6.禁忌高脂肪、高油、高糖类食物。 如肥肉、猪油、油炸食品，油多的糕点也不宜多吃，因为这些食物易造成胆汁加速分泌、淤积，是结石形成的温床。 7.禁忌暴饮暴食。 节假日或亲友聚会时大吃大喝，会促使胆汁大量分泌，使胆囊强烈收缩诱发胆囊炎，甚至胰腺炎。 8.禁食辛辣刺激的调味品。 如辣椒、五香粉、胡椒等，这样会刺激胆囊收缩，引起胆绞痛。 9.禁忌烟、酒、咖啡等。 这些带有刺激性的食品会使胃酸分泌过多，胆囊剧烈收缩而导致胆道括约肌痉挛，使胆汁排出困难，易诱发胆绞痛。 10.避免食用易胀气食物。 不要过多摄取如马铃薯、芹菜、洋葱、萝卜、韭菜、黄豆、竹笋、大蒜、汽水饮料以及酸性的果汁，这样会加重腹胀等不适感。 最后，不要盲目进补。 胆石症以湿热蕴结之实证多见，人参、黄芪等补品，不仅于病无益反受其害。每日餐后散步或轻轻按揉右上腹，可以促使胆汁的分泌，不宜立即睡眠或久坐。 “4+1”膳食方案 膳食方案中的“4”分别是谷物类，蔬菜水果类，鱼肉蛋禽类，奶及豆制品类，这些物质位于金字塔底。“1”是纯能量的物质，包括油、盐和糖三大类，这些物质位于金字塔尖的位置。 谷物类食物250克~400克，其中全谷物类50克~150克,薯类50克~100克。食物多样，谷类为主是平衡膳食模式的重要特征。 蔬菜每日摄取300克~500克，水果200克~350克，蔬菜水果是平衡膳食的重要组成部分。我们宜多食富含维生素C的蔬菜水果，这样有助于溶解结石。同时少食易产气的蔬菜，如土豆、红薯、豆类、萝卜等，避免引起腹胀等不适。 畜禽类40克~75克，鱼虾类40克~75克，蛋类40克~50克。鱼类是胆石症患者的好朋友，它富含蛋白质，而且脂肪含量很低。 奶制品类300克，豆类及坚果25克以上。常食用核桃是胆石症患者不错的选择。 胆石症患者宜清淡饮食，成人每日食盐不超过6克，蒸调油26克~30克，糖类的摄入每天不超过50克,最佳摄入量为25克以下。 有结石的胆囊 早切？晚切？ 很多人认为只有胆囊疼痛发作了，才有必要到医院去做手术。但到了医院才发现，越是痛越不能马上做手术。如果伴有发热和皮肤黄疸就更麻烦了，这提示您的胆囊很有可能已经穿孔甚至癌变了。 医生认为胆囊切除有它的最佳时机，在最佳的时机进行手术不但更加安全，而且恢复起来更快、创伤更小。那么胆囊切除的最佳时机是什么时候呢？它具体分为以下几种情况： 首先，无症状的胆石症患者一定要定期检查。 如果结石数目较多、直径大于2厘米，胆囊萎缩，合并胆囊息肉不能排除癌变者，合并糖尿病，以及飞行员、海员、野外工作者等工作环境处于无充分医疗条件者，应考虑早期手术。 其次，对于急性结石性胆囊炎发病没有超过72小时的，也要提前进行手术。 此时通过腹腔镜手术，能迅速减轻病人的痛苦。如果超过72小时，通过保守治疗疼痛仍然不能缓解，医生一般会建议先做经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或内镜下鼻胆管引流术（ENBD），将胆囊里面淤积的胆汁引流出来，等到病情稳定三个月以后再考虑手术。 第三，病情非常危重的胆囊结石，如急性化脓性胆囊炎、胆囊穿孔或者胆囊坏疽，应立即进行急诊手术。此时病人表现出持续寒战、高热、剧烈腹痛等症状，如不及时手术，脓性胆汁将通过穿孔的胆囊流入腹腔，造成腹腔内广泛感染和肠穿孔，严重者甚至因胆囊与肠粘连造成肠穿孔，如果不能及时手术将危及生命。 第四，部分胆囊微小结石者为防止结石移动嵌顿于胆囊颈部和胆管内，也需尽早手术。 最后，要补充的是老年胆囊结石患者的手术时机问题。 平时常常遇到有胆囊结石而且需要切除的老年患者，尤其是有些同时患有糖尿病、高血压的老年患者，这些患者往往都会拒绝手术。很多老人等到胆囊穿孔再来手术治疗，此时手术的风险更大。其实，老年人的身体大多一年比一年差，也就是一年比一年的手术风险更大，往往当下就是手术风险最小的时候。因此老年人考虑手术风险时要全方位看待。降低风险的正确方法不是躲避，而是用最小的代价去换取更大的利益。 大家都爱问 胆绞痛为什么常在夜间发作 当仰卧睡觉时，胆囊底朝上，胆囊颈朝下且处于最低位置。胆囊内结石由于重力关系，容易滚到胆囊颈部并卡在那里，患者就会感到阵阵绞痛。如这时病人变换体位(坐起或侧睡)，结石滑落回到胆囊内，梗阻解除，疼痛即缓解或消失。若结石一直卡在胆囊颈部不松动，胆汁排不出，加上结石损伤黏膜，就会引起肿胀、发炎，促使结石卡得更紧，最后发展成为急性胆囊炎。 为了预防胆绞痛的发作，除要避免进食油腻食物、过度疲劳及不良情绪等诱因外,平时睡觉最好选择侧卧位。万一在夜间胆绞痛发作，也可以立即改为侧卧或坐起,这样有助于缓解胆绞痛。已经明确诊断胆囊结石的患者，若胆绞痛反复发作最好手术治疗。 必须与鸡蛋绝缘吗 鸡蛋中固然含有较髙的胆固醇，但其中含有天然食物中最优良的蛋白质，其氨基酸的组成最适宜人体吸收利用，而且含有丰富的钙、铁和多种维生素。国外学者测试表明，每日进食1～2个鸡蛋，血液中的胆固醇并不发生多大变化。事实上，让胆石症患者每天或隔天吃1只水煮蛋或炖蛋、蛋汤等，是既安全又能保证营养的措施，并不会发生胆绞痛现象。临床实践还证明，患者经常少量吃一点鸡蛋可以给胆囊以应有的刺激，使胆囊及时排出胆汁，防止胆汁淤滞和胆石形成。不过，胆石症患者必须限制油腻食物，油煎鸡蛋、油炒鸡蛋等要少吃，最好改为炖蛋、煮蛋等。 胆囊萎缩需要手术吗 研究发现，萎缩性胆囊炎并发癌症的概率高，比胆囊功能正常者高12倍~60倍。萎缩性胆囊炎是胆囊结石的一种特殊类型，其不典型增生及肠上皮化发生率明显高于普通胆石症。所以萎缩性胆囊炎患者，特别是年龄大，炎症病史较长，胆囊壁明显增厚，结石中一个或数个直径较大的萎缩性胆囊炎患者，其癌变风险更高，应积极治疗。 药物溶石靠谱吗 有症状的胆石症临床表现最常见的是胆绞痛。市场上的胆石症治疗药物主要是利胆药和溶石药。利胆药又分为促进胆汁分泌和促进胆汁排出药。溶石药发展至今，只对胆固醇结石有效，而对胆色素结石几乎无效。而且溶石药对胆固醇结石也有很大的局限性，仅对直径小于1厘米、未发生钙化的胆固醇结石有一定效果。在临床上，服药半年到一年后，只有10%患者的胆结石能全部溶解，而且还有一半的人会复发。由于效果不理想，药物对肝脏有损害，疗程长，患者难以坚持服药，所以目前很少进行药物溶石治疗。 人人都能保胆取石吗 内镜保胆取石追求的是保持人体器官的完整性，更符合微创理念，其并发症较胆囊切除术少，更无胆管损伤的可能性。最重要的是保留了胆囊生理功能，进而保护了整个胆道系统及消化系统的正常功能，即使复发，仍可再次保胆取石。 虽然保胆取石手术有很多优点，但并非人人适用，因为要保证该手术的顺利进行，必须满足如下条件。⑴经超声或CT证实胆囊形态和功能与正常人相似，胆囊壁厚度不超过2 mm，胆囊空腹容积不增大，脂餐后胆囊收缩≥30%。⑵空腹和餐后血浆缩胆囊素水平与正常人相似。⑶术中胆道镜见胆囊管通畅、腹腔镜探查胆囊周围无明显粘连者。⑷儿童期胆囊结石。⑸患者一般情况差，不能耐受胆囊切除者。

今天要讲的这位病人，是我们的同行，某省级医院的资深妇科专家，今年71岁。 故事的开始，是这位老教授发现自己锁骨上的淋巴结肿大了。医学常识告诉她，这通常是腹腔恶性肿瘤的一种表现，于是做了一个病理检查。 果不其然，是一个转移的癌肿。 马上找原因，结果发现问题出在胆囊上——胆囊癌晚期，左锁骨上淋巴结转移。 既在意料之外，其实也在情理之中。据老专家自述：她患胆结石已经超过20年了！ 【左锁骨上纤维脂肪组织中见癌浸润，建议免疫组化标记协助判断癌的来源及类型】 发现得这么早，为何一直不去做手术？ 老专家言之凿凿—— 首先，我的胆结石没啥症状，没有胆绞痛，肚子从来也不疼；其次，身为业内人士，本人始终秉持一个观点：好多人终身没有症状，带石生存，一直到去世。既然这样，干嘛非要去挨一刀？ 那么问题来了：只要胆结石没有症状，我们就可以对它不理不睬吗？ 答案是：非也非也！ 啥是静止性结石，不痛就静止吗？ 错！怕的不是痛性结石，不痛的才可怕! 防癌变，严防死守的就是无痛性的所谓静止结石。无痛性黄疸，无痛性血尿，无痛性咯血……一大堆的无痛性，哪一种无痛性是好东西？同样，无痛性胆结石，一定要盯死它，不能给它癌变的机会! 老祖宗不是早就说了么：静水深流，不叫的狗才咬人。 让我们把话题转回到这位同行身上。 门诊当日，我们就把她收治入院，但就病情客观来讲，外科已经没有根治性办法。顶多就是把胆囊切下来，肿瘤能切多少是多少，然后做个基因测序，看能否用一些靶向治疗药物。总而言之，只能采取一些姑息治疗的手段，机会非常渺茫。 其实，胆囊结石最容易诊断，最不会误诊，也最好治疗，何不早治？胆囊癌可防不可治，防又能防住，何不早防？老专家和我探讨之余不禁感慨：再权威的专家，也不要对不是自己专业领域的疾病“自作主张”。隔行如隔山，临床远远不是书上写的那样。 本人在门诊中经常对患友说：得了胆结石，经常痛的都是人品好的，是上帝偏爱的。为什么？因为上帝在提醒他快去看病呢！ 至于得了病还不痛的，我就呵呵了！ 这句话其实很好理解——胆结石痛得厉害的，三天两头痛的，肯定早就去医院处理了，肯定等不到癌变的那一天；那些胆囊癌变的病人，确诊时几乎都讲同一句话：我从来都没有痛过啊！！！ 70岁的妇科专家，20年的胆囊结石病史。这个活生生的病例告诉我们：有问题没有暴露出来，真不是啥好事。正可谓养虎为患，遗祸无穷呀！胆囊结石本身就是病，不是痛了才叫病。真等癌变了，那叫病入膏肓，无药可治也!

患者女性，48岁，因肝胆管结石入院，完善CT及磁共振示肝内胆管多发结石并肝内胆管扩张肝门部胆管显示不清，既往：无乙型肝炎病史，2016-07-04行胆囊切除+左肝外叶切除术，术后2月，患者出现间断性寒战、高热，在当地医院给予对症处理（具体不详）后，仍间断性发热，于2017-06-24在我院（湖南省人民医院）行PTCD，患者发热症状缓解。2017-07-17再次入我院，考虑一级肝门胆管狭窄存在，决定行再次胆道探查、肝中叶部分切除解除狭窄、胆肠内引流、钬激光碎石术，手术顺利。

发表者：汪新天经常有胆道手术后的病人问怎么护肝．我认为．１：休息好，保证睡眠，心情舒畅是最好的护肝．２：如果带有胆道引流管，尽量能夹闭，让胆汁进入肠道，减少胆汁丢失，保持内环境稳定．３：禁烟酒，禁辛辣食物，减少油腻食物，减轻肝脏负担．４：牛奶，洋葱，玉米，苹果，海带，蜂蜜等食物是国际卫生组织推荐的有益于肝脏的食物，当然还包括很多水果，蔬菜及瘦肉．５：遵医嘱适量服用护肝药，因为大量药物需经肝脏代谢，本身会加重肝脏负担．６：适量的体力活动当然有益于肝脏．

发表者：汪新天经常有胆囊切除后的患者问哪些东西不能吃,一般来说没有太多禁忌．胆囊是人体里储存胆汁的场所，它不断将肝脏分泌的胆汁储存起来，并加以浓缩。在进食的时候，胆囊通过自身的收缩，将浓缩的胆汁排入十二指肠，以帮助消化脂肪。胆囊因病被切除时，部分患者可能面对因胆汁得不到调控而引起的生理状态的改变。这时，胆汁将持续进入十二指肠，而在人们进食时却又不能得到足够的胆汁来帮助消化，会导致消化不良，如出现腹胀、腹痛、腹泻等症状。因此，这样的患者必须合理饮食。高蛋白、低脂、半流质饮食或软食：胆囊切除患者术后必须严格控制脂肪的摄入，选择脂肪含量少且易消化、富含蛋白质的食物，如鱼肉、鸡肉、蛋清、豆腐、脱脂奶、莲子及兔肉等。不吃肥肉、油炸食品及动物内脏等，植物油也不宜多吃。注意维生素的补充，术后肠道吸收功能稍差，可口服一些多种维生素片剂．注意水、电解质平衡：饮食中给予鲜果汁、无油肉汤、蘑菇汤等。缺铁性贫血者可进食含铁丰富的食物（如黑色食物等），必要时采用口服铁剂治疗。少量多餐养成规律进食的习惯，选择细软易消化的食物，并且要做到少量多餐，以适应胆囊切除术后的生理改变。烹调时应以煮、烩、汆、蒸等烹调方法为宜，避免煎、炸、烧等烹调方法，以减少脂肪的摄入。不吃含致癌物的食物如油炸、霉变、烟熏、腌制及含过量防腐剂的食品等。当然谷类，蔬菜，水果既营养丰富，又容易吸收．一般来说，消化不良的症状会持续半年左右，随时间的推移，胆总管逐渐扩张，会部分替代胆囊的作用，消化不良的症状也会慢慢缓解。这时饮食就能逐步过渡到正常或接近正常了。

（修改版） 2017-05-14 医学界消化频道 非常抱歉，原来的文章图片出现了错误。 作者丨轻舞飞扬 来源丨医学界消化频道 前几日，一朋友发来家人的体检结果，请我帮忙判断病情，如下图： 图1肝功能、血脂检查报告单 图2乙肝DNA定量检测报告单 还有一个检查，说是“大三阳”，未给我发检查报告单。 简单询问病史，如下：既往检查发现有乙肝（也是“大三阳”，病史1年以上，具体时间不详），无乙肝治疗用药史。既往B超未见肝硬化等病变。 朋友问：家人是不是得了乙肝，现在病毒大量复制，需要抗病毒治疗吗？ 我回答：乙型肝炎与乙型肝炎病毒感染不是同一个概念，仅根据目前这些信息，可以判断为慢性乙型肝炎病毒感染，具体诊断却难以断定，或许只是慢性乙肝病毒携带者。 一般来说，肝功能正常的情况下，无需抗病毒。注意禁饮酒，避免劳累、熬夜，定期复查即可。 知识点插入，两个定义： 慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染定义为：HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。 慢性HBV携带者定义为：多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月，均显示血清ALT和AST在正常范围，HBV DNA通常高水平，肝组织检查无病变或病变轻微。 另外，“大三阳”、“小三阳”的说法对乙肝病毒感染者治疗、预后等的意义不大，早就有专业人士建议废除这种说法。不过鉴于这两个概念早已深入人心，我也不便再刻意纠正。 朋友依然疑惑：乙肝病毒都复制那么高了，为什么不用抗病毒用药？（潜在台词：你要眼睁睁看着乙肝病毒量越来越高吗？） 其实，这个疑惑不仅普通大众有，很多医生医学生都没有完全理解。鉴于此，我把该问题拆分成三个小问题，总结如下，帮助大家理解。 1.乙肝病毒量高等于机体受损严重吗？ 答案是否定的。 从上述检查结果也可以看出这一点。 首先，肝功能可以在一定程度上反映肝脏受损情况，这点众所周知。该患者乙肝病毒DNA定量检测值高达……，这已经相当高了。但其肝功能检查结果却正常。这就说明，乙肝病毒量高不等于机体受损严重。 这是为什么呢？ 事实上，乙肝病毒是一种嗜肝性DNA病毒，它主要侵入肝细胞的细胞核，并窃取肝细胞的能量复制自身。但是，乙肝病毒并不直接杀伤肝细胞。 它在繁殖增生，也在衰老死亡，随着细胞内环境的变化，当繁殖增生速度超过衰老死亡速度，就表现为乙肝病毒量持续上升；而当衰老死亡的速度超过繁殖增生的速度，则表现为乙肝病毒量逐渐下降。 这一过程中，乙肝病毒与入侵的机体可谓相安无事。大量的乙肝病毒携带者就是这种状态。 那么，问题来了，为什么有的乙肝患者出现肝功能异常呢？ 因为以上的过程只是一种情况，称为免疫耐受期。还有一种情况，就是机体免疫系统识别到了乙肝病毒，为了杀灭入侵到细胞核内的乙肝病毒，机体免疫系统不惜损伤肝细胞。这个过程中，肝功能就表现出异常了。 事实上，机体免疫应答引发的肝细胞损伤和炎症反复存在，是慢乙肝-肝硬化-肝癌三部曲的主要推动者。 2.抗病毒药物能杀死乙肝病毒吗？ 答案还是否定的。 抗病毒药物（包括干扰素、核苷类药物）的主要作用机制为抑制病毒的复制，而非直接杀死乙肝病毒。 当乙肝病毒与机体相安无事的时候（乙肝病毒携带者），使用抗病毒药物可以说是多此一举，因为即便不用药，乙肝病毒也未对机体造成多大的危害，反而药物副作用危害甚至更大些。 另外，即便抗病毒药一时抑制了病毒的复制，由于此时未启动免疫系统杀伤病毒，单纯用药降低病毒量的效果不见得好，而且有助于培养病毒耐药性。 最令人崩溃的是，即便启动了免疫系统，也在恰当的时机用了抗病毒药，最终使得乙肝病毒DNA检测结果阴性。也并不意味者乙肝病毒就此不会出现了。 因为，乙肝病毒的“原始备份件”cccDNA难以彻底消除，在适当的时候，可以死灰复燃产生乙肝病毒，这正是乙肝难以根治的关键点。 2015版慢性乙型肝炎防治指南指出，乙肝的临床治愈是指：持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织病变轻微或无病变。 这里持续病毒学应答，是指停止治疗后血清乙肝病毒DNA量持续低于检测值下限，而不是所谓的彻底清除乙肝病因此，不要对彻底清除乙肝病毒抱有幻想，正规医院从不会以彻底清除乙肝病毒作为治疗目标。 理解了以上两点，就足以回答开篇的问题了。但这对于一名医生来说，远远不够，下面的第3点才是医生应牢牢掌握的： 3.只要肝功能正常，就算乙肝病毒量很高，也不用启动抗病毒治疗吗？ 答案依然是否定的。 开篇我的回答说的是“一般来说，肝功能正常的情况下，无需抗病毒”。这句话中，“一般来说”是个很重要的前提。 那么，都有哪些“二般”情况，或者说到底什么时候启动抗病毒治疗最合适呢？ 来看看指南怎么说（以下重要内容源自指南，需牢记）： 抗病毒治疗的适应证主要根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定，同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否启动抗病毒治疗。 注意：动态的评估比单次的检测更具有临床意义。对HBeAg阳性患者，发现ALT水平升高后，可以考虑观察3～6个月，如未发生自发性HBeAg血清学转换，且ALT持续升高，再考虑抗病毒治疗。 推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件： （1）HBV DNA水平：HBeAg阳性患者，HBV DNA≥20 000 IU/mL（相当于105拷贝/mL）；HBeAg阴性患者，HBV DNA≥2000 IU/mL（相当于104拷贝/m L）； （2）ALT水平：一般要求ALT持续升高≥2×ULN；如用干扰素治疗，一般情况下ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN； 对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险大，可考虑给予抗病毒治疗： （1）存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上。 （2）ALT持续处于1×ULN至2×ULN之间，特别是年龄＞30岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。 （3）ALT持续正常（每3个月检查一次），年龄＞30岁，伴有肝硬化或HCC家族史，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。 （4）存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。 需要特别提醒的是，在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、酒精和免疫等因素所致的ALT升高，尚需注意应用降酶药物后ALT暂时性正常。 慢性HBV携带者因处于免疫耐受期，一般情况下患者肝内无炎症活动或仅有轻微炎症，且此期患者抗病毒治疗效果欠佳，一般不推荐抗病毒治疗，但对于年龄超过35岁、有HCC家族史的高病毒载量患者需要考虑抗病毒治疗。 必须注意相当一部分免疫耐受期患者在成年后随着免疫耐受的打破会出现肝炎活动。因此，对于HBV携带者应每3～6个月进行血常规、生物化学、病毒学、AFP、B超和无创肝纤维化等检查，必要时行肝活检，若符合抗病毒治疗指征，应及时启动治疗。 参考：中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会编写的《慢性乙型肝炎防治指南》（2015版）。

原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，具有高度的侵袭转移性，预后恶劣【1，2】。如何提高肝切除手术治疗原发性肝癌的疗效、降低并发症及复发转移率一直是肝脏外科医生孜孜以求的目标。解剖性肝切除这种追求最小创伤侵袭和最佳肝脏保护获取最佳治疗效果的现代外科手术技术在全球得到了广泛的应用【3，4】。本文就解剖法和非解剖法肝切除治疗肝硬化原发性肝癌进行前瞻性研究，选取湖南省人民医院肝胆外科2012年3月—2013年5月肝切除治疗原发性肝癌112例，分为解剖法肝切除组和非解剖法肝切除组，研究两者的术中情况和近期术后疗效，探讨手术治疗原发性肝癌的近期疗效。1 资料与方法1.1病例入组标准合并肝硬化原发性肝癌首次治疗患者，男女不限,以术后病理学检查为标准，如果是非合并肝硬化原发性肝癌则予以排除此病例，重新把符合入选标准的下一位患者纳入研究；手术评估：术前检查无黄疸，无腹水，术前肝功能评估用Child-Pugh分级和吲哚氰绿（ICG）排泄试验，Child-PughA/B级，ICGR-15<14%< span="">。术前B超结合CT、MRI行病变评估，包括原发性肿瘤部位及分布、血管及胆管变异、是否合并有肝萎缩肥大症等、重要脉管的走行。评估既可以行解剖性肝切除术，也可以行非解剖性肝切除术；术前均行包括X线胸片、肝脏超声、上腹部螺旋CT三期增强扫描等常规术前检查，肝脏少于两个肿瘤结节且位于同一个肝叶(左肝、右肝前叶和右肝后叶)内，余肝叶未见肝内播散结节，亦无肝外转移，可完整切除肿瘤；术前6周内未进行过针对合并肝硬化原发性肝癌的放疗、化疗和介入等治疗；自愿受试，并签署知情同意书。最终入组患者112例，随机分为解剖法肝切除组53例，非解剖法肝切除59例。1.2手术操作解剖法肝切除组手术切口为右上腹J型或者奔驰切口。第一肝门结构解剖采用Glissson鞘内途径，将动脉、门静脉和胆管逐一分离后结扎切断。严格按照肝脏Couinaud分段进行单肝段切除及多肝段切除。一般不阻断肝静脉的回流，根据实际情况安置或不安置改良绕肝提带（主体提带走行在肝后隧道内，根据切除肝段不同选择不同位置穿出，保证整个切肝平面不会遭遇大的脉管结构。在切肝过程中通过调整有效循环血量和适当应用降压药物将中心静脉压保持在0~5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）之间。阻断病肝部分的出入肝血流后，沿解剖学上的界面切除相应的肝段、区、半肝或肝三区的范围切除肝组织，切肝过程选用双极电凝+超声吸引刀（CUSA）或者双极电凝+微小钳夹法（根据患者经济情况而定）进行断肝。以肝静脉为断肝的标志性结构（图4），在肝脏的脏面起，尽早显露肝静脉的末梢端，循肝静脉方向切肝直至肝静脉根部。断肝过程暴露绝大多数脉管结构，小血管以双极电凝烧断，中型血管以丝线结扎，大的肝静脉、门静脉和胆管以Prolene线连续缝闭，断肝过程中遇到肝静脉出血。断肝后从胆囊管进行肝断面测漏试验。，如发现肝断面有液体漏出，分别予以缝扎。肝断面创面无需运用特殊止血材料，常规放置Winslow孔引流管和肝断面硅胶引流管两根。非解剖性肝切除组手术方式按外科原则完整切除肿瘤作为合并肝硬化原发性肝癌根治性切除标准，切缘无残癌，切缘宽度至少25px，切肝方法为钳夹和指捏法，切肝时采用门管三联入肝血流阻断(Pringle法)，不安置绕肝提带，不施行控制性低中心静脉压，钳夹法切肝，肝断面处理和引流管放置同解剖法肝切除组。1.3术后处理及观察指标保持引流通畅，3d内无明显液体引出行B超或CT检查未见积液后拔除腹腔引流管，术后鼓励早期活动，早期进食。观察两组患者手术时间，手术出血量，术中输血量，术后排气时间，术后谷草转氨酶（AST），肝断面引流量，术后住院时间，并发症发生情况，切缘肿瘤残留情况。1.4统计学处理应用SPSS12.0进行统计学分析，两组均数±标准差之间的比较采用独立样本t检验，率和构成比之间的比较采用χ2检验和连续性校正，P<0.05为差异有统计学意义。2 结 果2.1两组患者一般资料及术前评估比较两组患者的一般资料、身体质量指数（BMI）、脏器功能、肿瘤分布、胆管及血管变异情况和切肝范围比较没有明显差异（表1）。表1两组患者临床资料比较Table1Comparisonoftheclinicaldataofthepatientsbetweentwogroups项目解剖性肝切除组（n＝53）非解剖性肝切除组（n＝59）P值年龄（y）46.8±10.847.3±11.20.843性别M/F(n）43:1045:140.927HbsAg+/-(n)46:749:100.156Child-Pugh分级A/B（n）50:353:60.636ICG-154.6±2.84.8±2.50.468AFP定量（ng/ml)286.3267.20.365肿瘤直径（cm）6.2±3.66.5±3.20.362肿瘤部位（左：右：中）21:23:924:26:90.782HBV-DNA(copy/ml)4686.05432.00.542AST(IU/L)47.6±23.652.5±19.80.162AST(IU/L)53.8±36.254.8±32.60.187TBIL(umol/L)16.3±6.518.3±7.70.265DBIL(umol/L)7.8±5.77.2±4.30.4562.2两组患者术中及术后观察指标比较解剖法肝切除组手术时间长于非解剖法肝切除组，解剖法肝切除组患者术中出血量、术后肝断面引流量、术后并发症发生率和术后AST小于非解剖法肝切除组（均P<0.05< span="">），而两组患者在术后排气时间、术后住院时间比较，无统计学差异（均P>0.05）（表2）。表2两组患者术中术后观测指标比较TableComparisonofintra/postoperativeobservationindexsofthepatientsbetweentwogroups观察指标解剖性肝切除组（n＝53）非解剖性肝切除组（n＝59）P值手术时间（min）289.8±51.8210.7±48.60.001术中出血量（ml）278.5±48.5480.6±62.70.022输血率n（％）5(9.43)18(30.50)0.035并发症发生人次（％）12190.198胆漏04----出血01----胸腔积液810----切口感染44----术后第3天AST54.6±16.889.8±17.50.021术后肝断面引流量176.2±25.8387.6±43.80.035术后排气时间（h）60.8±11.557.3±12.60.623术后住院时间（d）11.6±3.812.7±4.30.854讨论原发性肝细胞癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，具有高度的侵袭转移性，易发生肝内外的复发转移，预后恶劣【1，2】，是严重威胁我国人民健康最主要的恶性肿瘤之一。随着术前对患者更适当的评估、对肝解剖学和肝脏功能认识的丰富、肝脏切除技术及术后治疗的改进，肝脏切除的并发症及死亡率已大大下降。以前巨大的和认为是手术禁区的原发性肝癌，现在都能成功的实施手术，且术后恢复良好，并发症降低【3,4】。随着世纪交替和信息时代的来临,对手术质量的评价已由过去片面强调彻底清除病灶和单纯追求手术速度转向最小创伤侵袭、最大脏器保护和最佳康复效果的多维度综合考量,传统粗放肝脏外科借助现代科学技术平台向着现代精准外科模式悄然转变【5,6】，解剖性肝切除这种追求最小创伤侵袭和最佳肝脏保护获取最佳治疗效果的现代外科手术技术在全球得到了广泛的应用【7，8】。传统认为，解剖性肝切除术技术复杂，手术创伤大。事实上，按照Couinaud提出的8段分肝法，每一段都是解剖和功能的独立单元，都可以行单独的肝段甚至亚肝段切除，因此，解剖性肝切除术也可以是小范围肝切除。另外，由于离断肝实质时不会破坏大血管和胆管，减少了术中出血，尤其是保留了健侧肝组织完整的血供，避免了术后残肝发生缺血、坏死，减少了术后发生肝功能衰竭的可能。,解剖性肝切除手术时间延长，这与手术过程中断肝过程需要精细操作，而非解剖法切肝因阻断入肝血流必须在一定时间内完成有关。解剖性肝切除组在手术出血量、术后引流量、术后AST、并发症发生率方面均明显低于非解剖性肝切除组，这与手术操作精细、充分显露脉管、止血确切、病灶清除充分、健侧肝脏损伤小有关。两组患者在术后排气时间，术后出院天数方面均无明显差异，原因可能在于虽然解剖法肝切除手术打击小，但是手术麻醉时间延长延缓患者康复速度。术后并发症按照肺炎和胸腔积液分开计算，双侧胸腔积液算2人次计算，两人共31人次。从发生人数的角度，经过X2检验，两组无统计学差异(X2=1.658，p=0.198)，但是从发生人次的角度看，经过X2检验，两组有明显统计学差异(X2=6.045，p=0.014)，充分说明解剖性切除术更能减少手术并发症的发生。以上研究说明解剖性肝脏切除在临床实用性更好。解剖法肝切除是指以肝叶（段）为单位的肝切除，但在具体实施技术方面没有统一标准，通过本研究，笔者总结以下具体实施策略是保障解剖法肝切除安全顺利进行的重要手段。选 择性入肝血流阻断相比较于既往的全肝血流阻断可以在减少肝断面出血的同时，防止剩余肝脏缺血再灌注损伤，有效保护剩余肝脏功能，同时可以留给术者充足的切肝时间，从而保证解剖法肝切除的顺利进行。本研究选用Glisson鞘内解剖阻断，将动脉和门静脉逐一分离后结扎切断，因为胆管的走行变异很多，在肝切除的最后阶段才进行胆管的切断。第二肝门肝静脉的游离更多是为了手术安全和改良式绕肝提带的放置，并不需要预先阻断。控制性低中心静脉压便于肝静脉的解剖，有效减少断肝过程中的出血。在本研究中，进行控制性低中心静脉压的患者，断面肝静脉的筛孔样裂口出血仅需明胶覆盖即可止血，必要时可以血管缝线缝合止血。放置肝提带技术，作为切肝方向的“指路碑”，保证整个切肝断面上没有大的脉管结构。本研究中解剖法肝切除组患者使用的断肝技术种类多样，如CUSA+双极电凝、刮吸法、小钳夹+单级电凝法。原则是充分显露肝断面的脉管结构，小血管电凝，中等血管丝线结扎，肝叶血管和肝静脉断端用Prolene缝线连续封闭。肝断面分界大静脉（肝中静脉、肝右静脉）的寻找依靠术前CT评估和术中B超，逆行从血管靠近肝包膜的终末端入手。综上所述，解剖法肝切除能减少术中失血量，保证手术安全进行；彻底切除病灶，减少术后渗出和并发症发生；减少健侧肝组织损伤，有利肝功能保护和术后恢复。是原发性肝癌手术治疗的首选方式，值得进一步研究和推广；关于该种术式对原发性肝癌中长期生存的影响和复发转移的情况也值得深入研究和探讨。