王刚医生的科普号

乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤，近年来，其发病率和死亡率均逐渐升高，并表现出低龄化趋势，成为危害女性健康、威胁女性生命的“头号杀手”，没有之一。尽管我国女性的发病率和死亡率较低，但由于人口基数大，发病人数和死亡人数仍位于全球之首。乳腺癌的治疗手段主要包括手术切除、放疗、化疗、内分泌治疗、免疫治疗及生物免疫治疗等。目前，手术仍是治疗乳腺癌最主要的手段之一，代表术式为乳腺癌改良根治术。而随着乳腺癌早期诊断水平的不断提高，保乳手术逐渐成为早期乳腺癌的主要手术方式。鉴于临床医生对于早期乳腺癌术式选择的观点不一，本文就乳腺癌患者行改良根治术或保乳术的适应症、疗效及预后作一简单分析。一、 乳腺癌改良根治术随着治疗理念的不断更新，诊断技术的不断进步，传统的标准根治术现已很少采用。保留胸大肌，切除胸小肌的Patey手术和保留胸大、小肌的Auchincloss手术是目前最主要的术式。尽管各种保乳和保腋窝的手术逐渐成为主流，但对于保乳禁忌和腋窝淋巴结转移阳性的患者来说，改良根治术仍为首选。其适应症主要包括：（1）炎性乳癌；（2）位于不同象限的多中心灶；（3）弥漫的恶性钙化；（4）肿瘤与乳房的体积比例超过20％，保乳手术很难获得满意的美容效果；（5）术中切缘阳性，扩大切除后仍不能获得阴性切缘；（6）有放疗的禁忌，不能接受辅助放疗；（7）穿刺病理阳性以及前哨淋巴结活检具有淋巴结清扫适应症。主要的手术步骤为:做一横梭或者纵梭形的切口，游离皮瓣，上到锁骨，内侧至中线，外侧至背阔肌前缘，下至肋弓。皮瓣游离完成后，将乳腺连同胸大肌筋膜一并从胸大肌上切除，切除的乳腺向外方向翻转，充分显露胸大肌表面。注意，在解剖胸肌外缘时避免损伤胸大肌外侧的下胸肌神经和血管。再行胸大、小肌之间淋巴结清扫，注意保护在胸大肌外缘走行的下胸肌神经及其伴行血管。清除胸大、小肌之间的脂肪及淋巴组织，注意保护胸肩峰动脉的胸肌支及胸前神经。腋淋巴结清扫时，应用拉钩向内上方牵拉胸大肌和胸小肌，即可显露锁骨下区的锁胸筋膜，切开此筋膜，即可显露出腋静脉。由腋脉管开始解剖，见有腋鞘将腋动脉、腋静脉和臂丛神经包绕。小心提起腋静脉鞘，用电刀切开后，仔细解剖腋静脉，解部分离全部腋下脂肪组织及淋巴组织，并从胸壁上分离，再将腋静脉下方的腋动、静脉各分支-一分出、钳夹、切断，细线结扎，然后经胸小肌后方向深部继续解剖分离，直至腋顶。清除腋顶淋巴结和脂肪组织后，沿侧胸壁向下即可见到与胸外侧血管伴行的胸长神经和与肩胛下血管伴行的胸背神经，在解部分离过程中应注意避免损伤。腋窝淋巴结清扫一定要彻底，向内侧清扫到腋尖。向后一定要清扫到深筋膜腔的后壁，此处以肩胛下脉管系统为界，分为“内三角”和“外三角”，要分别清理。常见在外三角部位腋窝淋巴结存在和复发;向外要彻底清扫外侧组淋巴结。其中，手术的关键是彻底清除病灶+腋窝淋巴结的彻底清扫，外加术后的辅助放化疗才能达到最好的治疗效果。乳腺癌根治术能有效地减少患者术后复发和远处转移的几率，提高患者的远期生存率。但创伤较大，部分身体素质较差的患者难以耐受，而且会严重的影响患者胸部的形体美观，从而降低患者术后的生活质量。二、 保乳术近年来，随着乳腺癌早期诊断水平的不断提高，微创的保乳术联合辅助放化疗逐渐成为早期乳腺癌的有效治疗手段，可达到根治性手术同样效果。保乳术主要的手术方法是采用腋窝入路，弧形切口，分离皮下软组织，直达病灶。病灶局部周围广泛切除切缘至少大于肿瘤边缘2cm，并且将边缘的上、下、左、右、基底和乳头处均取样标本做术中冰冻，病理检查直至无癌浸润为止，否则还需要扩大切除。另取腋窝小切口进行淋巴结清扫，范围为外侧由背阔肌前缘上方至腋静脉，内侧达胸小肌深面。其优点包括：（1）保留大部分乳房可以提高生活质量，改善患侧上肢功能，减少手术合并症；（2）术后长期生存率与改良根治术无明显差异；（3）保留乳房治疗后，患侧乳腺内的复发率与改良根治术基本持平；（4）保留乳房治疗后患侧乳腺内如出现复发后，还可进行补救性全乳切除仍可以取得与一般改良根治术相近的生存率。其适应症包括：（1）有保乳意愿且无保乳禁忌症的乳腺癌患者；（2）肿瘤相对于乳房比例适中，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者；（3）乳腺上只有一处病变，或多个病变的部位距离很近，能够一起切除；（4）对于多灶性乳腺癌（同一个象限的多个病灶），也可尝试进行保乳手术。（5）临床III期（炎性乳癌除外）经新辅助化疗降期达到保留乳房标准的患者也可以慎重考虑。其禁忌症包括：（1）妊娠期间放疗。对于妊娠期妇女，保乳手术可以在妊娠期完成，而放疗可以在分娩后进行；（2）病变广泛，且难以达到切缘阴性或理想保乳外形；（3）弥漫分布的恶性特征钙化灶；（4）肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者；（5）患者拒绝行保乳手术；（6）炎性乳腺癌；（7）肿瘤直径大于5cm等肿瘤与乳房体积比值较大者；（8）多中心病灶（多中心病灶指在2个或2个以上象限存在1个及以上病灶，或病理学类型和分子分型完全不一样的2个乳腺病灶）；（9）侵犯乳头（如乳头Paget病）；（10）已知乳腺癌遗传易感性强（如BRCA1/2基因突变），保乳后同侧乳房复发风险增加的患者。有研究显示，保乳术后接受全乳放疗与不接受放疗相比，能够降低2/3的局部复发率，因此对于绝大多数早期乳腺癌患者，放疗是局部手术后必要的后续治疗手段，能够提高保乳手术的成功率，并有效延长患者的生存。通过对一些临床病例分析研究，大部分早期的乳腺癌患者均对保乳手术适用，在精准切除病灶的基础上联合辅助放化疗，具有创伤小、痛苦小、可保留完整乳房的特点，且术后两年的复发率与转移率与根治术无显著异，但患者远期的临床效果仍需要进一步研究。三、 总结目前，乳腺癌的外科治疗不再局限于仅仅将肿瘤切除，越来越多的患者要求将乳房保留，使她们的生活质量不受影响。这就要求临床医生在选择治疗手段时，不仅要对患者的病情及身体情况做充分的评估，还要对其术后的生活质量、保乳治疗利弊等全面权衡，以达到最佳的保乳治疗效果。 参考文献[1]SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.Globalcancerstatistics2020:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CA:acancerjournalforclinicians,2021,71(3):209-249.[2]朱辉琴,陈卫军,朱建华,胡阳英,汪海波.改良根治术与保乳手术治疗早期乳腺癌患者的近远期疗效对照比较[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2019,13(01):48-50.[3]张文涛,吴迪,张兰,金焰,蒋艳,霍彦平.保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的近远期疗效分析[J].实用癌症杂志,2019,34(06):898-900.[4]黄铁碧,张进杰,赵李业.保乳术和改良的乳腺癌根治术治疗乳腺癌的临床对照研究[J].中国医药科学,2019,9(06):222-224+254.本文中癌症报告图片参考公众号：医学界肿瘤频道；解剖图谱参考公众号：医路辛苦，特此声明。

急性胰腺炎的可怕之处，急性胰腺炎的前世今生，从病因到预防及治疗

医师报讯（融媒体记者宋箐通讯员吴刚）“升阶梯治疗并非万能，要将其与跨越式治疗等模式相结合，合理选择，才能确保重症急性胰腺炎（SAP）患者获得最佳治疗效果。”哈尔滨医科大学第一附属医院（简称“哈医大一院”）肿瘤腔镜外科主任王刚教授在“2024第十一届重症急性胰腺炎专题研讨会暨江苏省医师协会胰腺病专委会年会”期间接受《医师报》记者专访时介绍，哈医大一院近年来积极尝试“跨越式”治疗模式，取得了较好的临床效果，并创新性地提出了感染性胰腺坏死（IPN）腹腔分型的新理念，以更精准地指导SAP并发IPN的外科干预时机。SAP的诊疗过程历经百年沧桑，经历了许多里程碑式的跨越，也不断地给临床医师带来了欣喜与困惑。“较早时期，SAP的治疗以手术治疗为主，而后演变为保守治疗，即非手术的综合性治疗，又历经多年发展，形成了个体化的综合治疗原则，”王刚教授详细介绍了SAP治疗的变迁过程。“2010年，国际顶级期刊《新英格兰医学杂志》发布了荷兰学者的PANTER研究结果：创伤递升式升阶梯治疗（step-upapproach）与传统开放手术相比，患者病死率虽无显著差异，但其器官衰竭、糖尿病和切口疝发生率明显降低，这彻底颠覆了我们对SAP外科干预的临床传统认知。”自此，升阶梯治疗成为SAP，尤其是并发IPN治疗的主流经典模式。“升阶梯治疗强调的是以微创治疗模式，目的是将患者的创伤降到最低程度。”具体而言，升阶梯治疗可分为四步，每一步治疗效果不佳再进行到下一步：第一步，在彩超引导下进行腹腔穿刺置管引流（PCD）；第二步，沿穿刺引流管，打开小切口，行腹膜后小切口胰腺坏死组织清除术（MARPN）；第三步，视频辅助下腹膜后坏死组织清除术（VARD）；在以上方法均无法带来较好治疗效果的情况下，再行第四步，即对患者行传统开腹手术治疗。临床实践表明，施行这样的四步法升阶梯治疗能显著缩短患者的住院时间、降低治疗费用，同时还能降低患者全身并发症的发生率和病死率。灵活变通才能给患者带来最大获益尽管升阶梯治疗保持其主流地位多年，并给SAP患者带来很好的临床获益，但经过十余年发展及医学理念的不断变迁，临床医师们逐渐发现，对于某些特定患者，升阶梯治疗并不一定能带来理想的预后和转归，进而提出了一些质疑。王刚教授指出，升阶梯治疗虽然以微创为核心，但存在一定的局限性，尤其是其强调的延迟理念——即必须等到明确的外科手术指征出现后，才能进行外科干预。但临床实践中，某些患者不一定适合升阶梯的治疗模式。南京医科大学第一附属医院苗毅教授曾提出，对于注定需要外科干预的患者，最好早期就直入主题，提前进行外科干预。此外，对于那些治疗周期长、自身消耗大、坏死范围广泛或已发展至IV型IPN的患者，如果刻板地遵循传统的升阶梯治疗模式，往往效果不佳，从而错过了最佳外科治疗时机，最终无法有效提高整体治愈率。“一种固定的模式并不适用于所有情况，需要灵活和变通，只有这样才能为患者带来最大获益。”王刚教授强调，要理性和客观地看待升阶梯治疗理念，根据患者病情，进行有条件的个性化选择。多元化治疗时代下的临床突破王刚教授团队在临床实践中大胆尝试改进升阶梯治疗理念。一名35岁的男性SAP患者被紧急转至哈医大一院，病情危急，直接进入ICU。多位普外科医师会诊后，均认为患者不宜进行手术治疗。在患者发病的第13天，王刚教授会诊见到了患者，此时患者持续高热不退，影像学提示胰腺大面积坏死、感染严重，且伴有严重的肝、肾、肺功能障碍。若按照升阶梯治疗模式，此时患者发病仅13天，尚属病程的第一阶段，不适合立即进行开放手术。然而，王刚教授在评估患者全身情况后果断决定：“如果不立即手术，患者性命难保。”在与患者家属进行了充分细致的沟通后，王刚教授成功为患者实施了开放手术治疗。术后，患者继续在ICU接受治疗一个月，随后转入普通病房并逐渐康复。“这是一个非常经典的案例，结合着IPN腹腔分型的新理念分析病情，加上跨越式治疗理念的融入，才真正让患者活了过来。”这个案例也在《中国医学论坛报》的“曙光计划”年度MDT病例评比中荣获二等奖，对王刚教授及其团队成员无疑是莫大的鼓励。王刚教授总结道，没有一种治疗模式能够适用于所有患者。在面对活生生的患者时，要根据不同病情、不同条件进行个体化选择。此外，当前治疗模式已进入多元化时代，治疗手段丰富，必须将其有效结合在一起，才能选出最适合患者的方案，真正在临床上有所突破，让胰腺炎患者获益。提出更加精准有效的疾病分型新理念IPN的外科干预时机和方式一直是胰腺外科领域的热点议题之一，但至今国内外专家尚未形成统一意见。在升阶梯治疗理念的指导下，IPN外科干预的时机往往被推迟，直到患者出现明显的临床症状且其他治疗手段无法取得满意效果时，才考虑手术。哈医大一院胰腺外科团队在孙备教授的带领下，通过对IPN影像学特点和外科干预的深入研究，提出了更为细化的处理方案。2021年，该团队在总结临床经验的基础上，结合国内多位专家的建议，发表了一篇关于IPN腹腔分型的重磅文章。该文章将IPN分为四种类型：中央型IPN（Ⅰ型IPN）、外周型IPN（Ⅱ型IPN）、混合型IPN（Ⅲ型IPN）和孤立难治型IPN（Ⅳ型IPN）。对于Ⅰ型、Ⅱ型、部分Ⅲ型IPN，可根据患者的不同特点，纳入到常规的升阶梯治疗流程中。而对于感染范围广泛、坏死严重的部分Ⅲ型和Ⅳ型IPN患者，考虑到升阶梯治疗可能会延误最佳治疗时机，应直接进行开放性手术。“这种分型方法是IPN治疗中的一个重大进步，它摒弃了以时间为节点指导外科干预时机的传统理念，转而根据感染的不同分型及影像学特征来选择IPN的处理时机，从而能够使治疗效果更加确切、精准。”王刚教授说，“我们以IPN分型为引导，以疾病为中心，以患者的一般状态为基础，采取多元化的综合性治疗，往往能够更加精准有效，从而真正提高IPN的治愈率。”胰腺癌的综合诊疗仍然任重道远除SAP外，胰腺癌同样是胰腺外科疾病诊治中的重点和难点。王刚教授表示，国内外学者对胰腺癌的研究经历了长时间的摸索和创新。早期，胰腺癌患者无论肿瘤是否可以切除，都会直接接受手术，但这样常常会给无法切除的患者带来巨大创伤。后来，受益于对胰腺癌生物学行为认知的不断加深和技术发展，临床对胰腺癌的治疗策略也发生了颠覆性的改变。对于可切除的胰腺癌，可直接采取手术治疗；而对于临界可切除或不可切除的胰腺癌，通常需要先进行转化治疗，使肿瘤缩小、降期，变为可切除状态后再进行手术切除。这种治疗模式不仅提高了手术切除率，还提高了手术的安全性和根治效果，让患者从中获益最大化，最终有效延长了患者的远期存活时间。尽管多年来业内不断努力，但胰腺癌患者术后五年生存率一直较低。“据2024年的最新数据，五年生存率已达到13%。虽然相比其他消化系统恶性肿瘤，这样的数据仍属于较低水平，但对于胰腺外科医师而言，确实看到了多年努力的成果，这也鼓励着我们不断向前探索。”王刚教授说。胰腺癌治疗倡导的是以手术切除为主的个体化综合治疗模式。腹腔镜手术、机器人手术、开放性手术等都是外科治疗的一部分，手术技术已无禁区，但对于生存率的改善并不理想。因此，目前临床已经把研究的焦点转向胰腺癌生物学行为的深入探索上，如免疫治疗、靶向治疗等的应用。对于未来应如何进一步改善胰腺癌患者的预后呢？王刚教授认为，外科医生需要紧跟学科前沿，与国际接轨。在提高手术技能的同时，应进行有效的基础研究，并积极参与国内外的临床研究，以发现新的治疗手段，从而为有效改善胰腺癌的整体预后带来新的突破。

    近日，哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科团队应用新理念，联合重症医学科成功挽救一位35岁生命垂危的重症急性胰腺炎(SAP)患者。    35岁的张先生平时身体健康，3月4日突发剧烈的上腹胀痛。在当地医院就诊后，诊断为重症急性胰腺炎。由于病情迅速加重，于当日转诊至哈尔滨医科大学附属第一医院，并直入ICU病房。    ICU孙国栋教授和刘文医生迅速给予患者呼吸机辅助通气、血滤及抗炎、抑酸、抑酶等SAP非手术综合治疗措施，并于次日，在彩超引导下为患者行腹腔穿刺引流术，引出大量脓性腹腔积液，启动常规的创伤递升式分阶段（step-up）治疗流程。    治疗近2周后，患者病情呈现出进行性加重的趋势，生命体征每况愈下，持续高热，体温最高达40.1℃，且血液标本培养出革兰氏阴性杆菌。为进一步处理腹腔感染，刘文医生邀请胰胆外科副主任王刚教授为患者进行会诊。王刚教授全面了解病情后，判断目前患者为重症急性胰腺炎并发感染性胰腺坏死（IPN）、脓毒血症和多脏器功能衰竭，且胰腺CT提示感染为IV型的IPN。由于胰腺坏死面积广泛、腹腔积液粘稠，故PCD引流管已无法继续起到充分治疗的作用，所以应立刻终止常规的升阶梯（step-up）治疗模式，而应采取一步法（step-jump），即立刻进行开放性外科干预。    但目前患者状态极差，手术风险极高，术后患者能否转危为安仍是未知。王刚教授与胰胆外科副主任武林枫教授再次对患者的病情进行全面评估和详细会诊后，决定冒险为患者实施手术，并设计了周密的手术方案。“这个人才35岁，背后还有一个家庭，是妻子的丈夫，年幼孩子的爸爸，一定要努力为他争取生的机会！”    3月19日，武林枫教授和王刚教授为患者行急诊手术。术中可见腹腔内大量粘稠的脓汁及广泛的胰腺组织坏死，近乎要穿透腹壁。在麻醉师王化民教授，手术室滕錦羽、张文杰护士的熟练配合下，两位教授迅速在胰头区和胰尾区分别对胰腺坏死组织进行了有效的清创及彻底的冲洗，并进行了胆囊造瘘术，同时留置了12枚腹腔引流管。2个小时后，手术顺利结束，患者平安返回ICU病房。    术后，通过术中留置的腹腔引流管进行24小时持续的主动负压冲洗，充分冲洗脓腔以及引流坏死组织，并继续实施个体化非手术治疗措施。患者的一般状态得到了显著的改善，体温恢复正常，各项指标也逐渐好转，于4月11日顺利转回到普通病房继续治疗。    回到胰胆外科病房后，住院医师王天福、吕高远及张梁硕士坚持每天冲洗腹腔引流管并腹部切口及时换药，患者恢复顺利，二便、饮食正常，可自主下地活动，于5月16日痊愈出院。    王刚教授介绍，SAP并发IPN外科干预的时机目前仍存在较大争议，而创伤递升式分阶段（step-up）治疗和延迟外科干预仍然是目前IPN处理的主流模式，但不能“一概而论”。    我国著名胰腺外科专家孙备教授根据多年的诊治经验，于2021年提出了根据IPN分型进行针对性处理的新理念，并将IPN分为I-IV型。面对IV型IPN时，外科医生应“勇于担当、果断出手”，不应再采取经典的step-up治疗策略，而应立即转为“一步法”（step-jump）的开放性外科干预模式，这样才不会延误治疗时机，从而使SAP患者受益最大化，有效改善其整体预后。通讯员：王天福；记者：霍营；编辑：霍营；审核：李美时；统筹：朱彤本文转自2022-05-1916:08龙头新闻·黑龙江日报