哈医大一院肿瘤、腔镜外科科普号

1. 良性小结节—随诊观察，6-12个月按时检查一次 直径小于1cm B超显示：形态规则、边界清晰、没有细小钙化…… 甲状腺功能检查结果：正常 2 激进的良性结节以现以下几种情况，就要考虑微波消融或手术治疗： (1) 脖子太粗，影响生活质量; (2) 结节大，压迫气管和周围组织; (3) 甲状腺炎症反复发作; (4) 甲状腺结节影响甲状腺素分泌，合并甲减或甲亢。 3 恶性甲状腺结节结节的大小与性质无关，即使再小的结节也有恶性的可能。 恶性甲状腺结节一般B超显示为：结节低回声，形态不规则，边界不清，内部多发钙化，纵横比大于1，内部血流丰富，生长迅速…… 4 良性转恶性甲状腺结节的癌变率为5%-10%左右。因此，检查出有甲状腺结节一定要定期复查，一旦发现异样，及早手术。 当甲状腺良性结节合并以下情况时，需要考虑手术治疗： ①出现与结节明显相关的局部压迫症状; ②合并甲状腺功能亢进且内科治疗无效; ③位于胸骨后或纵膈内的异位肿物; ④结节进行性生长; ⑤临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。

1. 血液检查 血液检查是甲状腺结节性质诊断的金标准，其敏感性和特异性可达到90%左右。当发现甲状腺结节时，首先要做抽血检查，看看甲状腺功能(TSH、T3、T4等)是否正常。如果结节直径>1cm且伴有甲状腺功能异常，特别是血清TSH(促甲状腺素)降低的患者，则应行核医学进一步检查，判断结节是否有自主摄取功能。然后根据核医学检查结果再选择合适的治疗方案。 2. B超检查： B超无创伤，也无辐射损伤，可以反复检查，还可在随访过程中观察结节或肿瘤的大小变化。B超可以帮助确定结节的良恶性。如果怀疑是恶性的，可以做进一步的细针穿刺活检。 清晰、正确的诊断是一切医疗工作的基础，而病理诊断不仅是金标准，更是循证医学的要求。超声引导下穿刺活检安全、微创、便捷，已成为甲状腺、乳腺、淋巴结肿瘤术前病理诊断的常用方法。 3. 穿刺活检： 无论是粗针活检还是细针活检，只要穿刺都是有创的，都有可能造成肿瘤细胞沿着穿刺针道发生脱落、播散，但对于甲状腺乳头状癌、滤泡性癌，穿刺导致的转移几率是微乎其微的。因此，我们不必要因为担心转移，来否定甚至阻碍这项利远大于弊的微创诊断技术。

(1) 摸肿块周围有无淋巴结 若在甲状腺肿块同侧颈部能触摸到质地较硬的淋巴结，可能是发生了淋巴结转移，应该高度注意，迅速就诊。 (2)摸肿块的光滑度和软硬度 若肿块光滑且均匀，或多个，可能为腺瘤或结节性甲状腺肿;而不光滑，边界不清，质地硬且为单个，应多怀疑为癌肿。 (3) 看肿块的形状 如呈蝴蝶形增大，呈对称性均匀肿大，这种常见于甲状腺炎及部分甲状腺机能亢进的病人(如伴有心慌、出汗多、消瘦;或无力、怕冷、身体肿胀，就更像甲状腺功能有异常改变。)另一类是在甲状腺的某个部位出现一个圆形肿块，多见于甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿，也包括甲状腺癌。 (4) 辨肿块的生长速度 一般良性肿瘤生长缓慢，恶性肿瘤生长迅速，但甲状腺癌(除最恶的未分化癌)相对于肝癌胃肠癌总体较慢。良性肿瘤及囊肿生长时间可为数月至数年，甚至几十年;如果几天内或一个月内，肿胀突然明显增大，这可能是腺瘤出血液化。如肿块进行性逐渐增大，伴有其它相关特征要怀疑甲状腺癌。

甲状腺结节肿大的发病率正在增加，越来越多的人关注甲状腺疾病的治疗而忽视了对疾病的预防。其实对于甲状腺疾病来说，预防很有必要，胜于治疗。 1、 碘： 患者在日常的生活中可以适当吃一些含碘量高的食物，如海带，干贝，海蜇，龙虾，甲鱼等海产品，但是沿海地区的居民一定要注意了，要少吃海产品，控制碘元素的摄入量，以免疾病的发生。 2、 蛋白质： 补充蛋白质，可以增加蛋白质的量，如肉类、蛋、牛奶等。 3、热量： 甲状腺结节患者需要补充热量，因为甲状腺机能亢进，会使身体新陈代谢率提高，所以每天可增加所需的热量。患者需要补充维生素，因为热量提高，所以维生素B群需求也增加，要注意补充。 4、刺激性食物： 避免辛辣刺激性食物如茶、咖啡、香烟、酒、葱、花椒、辣椒、桂皮等;忌肥腻，油炸食物;如果是高碘引起的甲状腺结节，务必避免食用海物,海带也不能吃。 5、维生素： 因为热量提高，所以维生素B群需求也增加，要注意补充。患者也要多吃一些有利于消结散肿的食物，如，芥菜，油菜，猕猴桃等。患者一定要多吃一些具有增强免疫力的食物，如，香菇，木耳，红枣、山药，新鲜的水果等。 预防甲状腺疾病最重要的方法是积极检查，比如每年做一次甲状腺B 超;对于家族性甲状腺癌、MTC、MEN2 或放射线暴露者，更应提高警惕。如果体检发现甲状腺结节，应找专业医生再次复查甲状腺超声，进一步检查后进行综合评估，及早查出问题所在;根据医生指导确定治疗方案，定期随访，平时放松情绪，注意劳逸结合，增强机体抵抗力。

传统开放性手术治疗甲状腺疾病主要以切除部分或全部甲状腺组织为主，容易产生一系列隐患。一些甲状腺结节患者为图方便快捷，盲目使用手术治疗甲状腺结节，结果出现了一系列并发症的情况。 （1）甲状腺术后发声效果差，造成声音嘶哑，发声困难 甲状腺结节手术后说话会比较吃力，这是因为甲状腺结节手术为了避免损伤喉返神经，往往对它进行解剖，可能会引起喉返神经水肿或影响其正常血供，以至于术后一段时间说话比较吃力。 （2）传统手术风险大，甲状腺手术后会留下6～10cm的疤痕 甲状腺手术切口皮肤会肿胀发硬，手术要大范围地分离切口上下的皮瓣，容易造成切口皮肤及周围组织水肿。尤其皮肤松弛或脂肪组织较多的患者，更容易出现切口水肿的情况。同时，手术后疤痕收缩反应会对气管造成牵拉感，刺激气管引发咳嗽。 （3）一旦复发就会导致二次手术 甲状腺结节手术中，如果手术切除范围不够彻底，则极有可能残留增生的甲状腺组织和微小结节，而术后甲状腺素制剂的抑制治疗对残留的病变组织影响有限，所以术后复发机率较高。 （4）?甲状腺术后会产生甲减等并发症，需要长期服用甲状腺素类药物。 甲状腺结节手术后，由于切除了甲状腺组织造成甲减速，需服用甲状腺素制剂。这些药物制剂会产生一系列副作用，如头痛、心悸、高血压等。服药的同时还需要定期检查甲状腺功能，以免剂量过大而出现药物性的甲亢。

急性胰腺炎的可怕之处，急性胰腺炎的前世今生，从病因到预防及治疗

医师报讯（融媒体记者宋箐通讯员吴刚）“升阶梯治疗并非万能，要将其与跨越式治疗等模式相结合，合理选择，才能确保重症急性胰腺炎（SAP）患者获得最佳治疗效果。”哈尔滨医科大学第一附属医院（简称“哈医大一院”）肿瘤腔镜外科主任王刚教授在“2024第十一届重症急性胰腺炎专题研讨会暨江苏省医师协会胰腺病专委会年会”期间接受《医师报》记者专访时介绍，哈医大一院近年来积极尝试“跨越式”治疗模式，取得了较好的临床效果，并创新性地提出了感染性胰腺坏死（IPN）腹腔分型的新理念，以更精准地指导SAP并发IPN的外科干预时机。SAP的诊疗过程历经百年沧桑，经历了许多里程碑式的跨越，也不断地给临床医师带来了欣喜与困惑。“较早时期，SAP的治疗以手术治疗为主，而后演变为保守治疗，即非手术的综合性治疗，又历经多年发展，形成了个体化的综合治疗原则，”王刚教授详细介绍了SAP治疗的变迁过程。“2010年，国际顶级期刊《新英格兰医学杂志》发布了荷兰学者的PANTER研究结果：创伤递升式升阶梯治疗（step-upapproach）与传统开放手术相比，患者病死率虽无显著差异，但其器官衰竭、糖尿病和切口疝发生率明显降低，这彻底颠覆了我们对SAP外科干预的临床传统认知。”自此，升阶梯治疗成为SAP，尤其是并发IPN治疗的主流经典模式。“升阶梯治疗强调的是以微创治疗模式，目的是将患者的创伤降到最低程度。”具体而言，升阶梯治疗可分为四步，每一步治疗效果不佳再进行到下一步：第一步，在彩超引导下进行腹腔穿刺置管引流（PCD）；第二步，沿穿刺引流管，打开小切口，行腹膜后小切口胰腺坏死组织清除术（MARPN）；第三步，视频辅助下腹膜后坏死组织清除术（VARD）；在以上方法均无法带来较好治疗效果的情况下，再行第四步，即对患者行传统开腹手术治疗。临床实践表明，施行这样的四步法升阶梯治疗能显著缩短患者的住院时间、降低治疗费用，同时还能降低患者全身并发症的发生率和病死率。灵活变通才能给患者带来最大获益尽管升阶梯治疗保持其主流地位多年，并给SAP患者带来很好的临床获益，但经过十余年发展及医学理念的不断变迁，临床医师们逐渐发现，对于某些特定患者，升阶梯治疗并不一定能带来理想的预后和转归，进而提出了一些质疑。王刚教授指出，升阶梯治疗虽然以微创为核心，但存在一定的局限性，尤其是其强调的延迟理念——即必须等到明确的外科手术指征出现后，才能进行外科干预。但临床实践中，某些患者不一定适合升阶梯的治疗模式。南京医科大学第一附属医院苗毅教授曾提出，对于注定需要外科干预的患者，最好早期就直入主题，提前进行外科干预。此外，对于那些治疗周期长、自身消耗大、坏死范围广泛或已发展至IV型IPN的患者，如果刻板地遵循传统的升阶梯治疗模式，往往效果不佳，从而错过了最佳外科治疗时机，最终无法有效提高整体治愈率。“一种固定的模式并不适用于所有情况，需要灵活和变通，只有这样才能为患者带来最大获益。”王刚教授强调，要理性和客观地看待升阶梯治疗理念，根据患者病情，进行有条件的个性化选择。多元化治疗时代下的临床突破王刚教授团队在临床实践中大胆尝试改进升阶梯治疗理念。一名35岁的男性SAP患者被紧急转至哈医大一院，病情危急，直接进入ICU。多位普外科医师会诊后，均认为患者不宜进行手术治疗。在患者发病的第13天，王刚教授会诊见到了患者，此时患者持续高热不退，影像学提示胰腺大面积坏死、感染严重，且伴有严重的肝、肾、肺功能障碍。若按照升阶梯治疗模式，此时患者发病仅13天，尚属病程的第一阶段，不适合立即进行开放手术。然而，王刚教授在评估患者全身情况后果断决定：“如果不立即手术，患者性命难保。”在与患者家属进行了充分细致的沟通后，王刚教授成功为患者实施了开放手术治疗。术后，患者继续在ICU接受治疗一个月，随后转入普通病房并逐渐康复。“这是一个非常经典的案例，结合着IPN腹腔分型的新理念分析病情，加上跨越式治疗理念的融入，才真正让患者活了过来。”这个案例也在《中国医学论坛报》的“曙光计划”年度MDT病例评比中荣获二等奖，对王刚教授及其团队成员无疑是莫大的鼓励。王刚教授总结道，没有一种治疗模式能够适用于所有患者。在面对活生生的患者时，要根据不同病情、不同条件进行个体化选择。此外，当前治疗模式已进入多元化时代，治疗手段丰富，必须将其有效结合在一起，才能选出最适合患者的方案，真正在临床上有所突破，让胰腺炎患者获益。提出更加精准有效的疾病分型新理念IPN的外科干预时机和方式一直是胰腺外科领域的热点议题之一，但至今国内外专家尚未形成统一意见。在升阶梯治疗理念的指导下，IPN外科干预的时机往往被推迟，直到患者出现明显的临床症状且其他治疗手段无法取得满意效果时，才考虑手术。哈医大一院胰腺外科团队在孙备教授的带领下，通过对IPN影像学特点和外科干预的深入研究，提出了更为细化的处理方案。2021年，该团队在总结临床经验的基础上，结合国内多位专家的建议，发表了一篇关于IPN腹腔分型的重磅文章。该文章将IPN分为四种类型：中央型IPN（Ⅰ型IPN）、外周型IPN（Ⅱ型IPN）、混合型IPN（Ⅲ型IPN）和孤立难治型IPN（Ⅳ型IPN）。对于Ⅰ型、Ⅱ型、部分Ⅲ型IPN，可根据患者的不同特点，纳入到常规的升阶梯治疗流程中。而对于感染范围广泛、坏死严重的部分Ⅲ型和Ⅳ型IPN患者，考虑到升阶梯治疗可能会延误最佳治疗时机，应直接进行开放性手术。“这种分型方法是IPN治疗中的一个重大进步，它摒弃了以时间为节点指导外科干预时机的传统理念，转而根据感染的不同分型及影像学特征来选择IPN的处理时机，从而能够使治疗效果更加确切、精准。”王刚教授说，“我们以IPN分型为引导，以疾病为中心，以患者的一般状态为基础，采取多元化的综合性治疗，往往能够更加精准有效，从而真正提高IPN的治愈率。”胰腺癌的综合诊疗仍然任重道远除SAP外，胰腺癌同样是胰腺外科疾病诊治中的重点和难点。王刚教授表示，国内外学者对胰腺癌的研究经历了长时间的摸索和创新。早期，胰腺癌患者无论肿瘤是否可以切除，都会直接接受手术，但这样常常会给无法切除的患者带来巨大创伤。后来，受益于对胰腺癌生物学行为认知的不断加深和技术发展，临床对胰腺癌的治疗策略也发生了颠覆性的改变。对于可切除的胰腺癌，可直接采取手术治疗；而对于临界可切除或不可切除的胰腺癌，通常需要先进行转化治疗，使肿瘤缩小、降期，变为可切除状态后再进行手术切除。这种治疗模式不仅提高了手术切除率，还提高了手术的安全性和根治效果，让患者从中获益最大化，最终有效延长了患者的远期存活时间。尽管多年来业内不断努力，但胰腺癌患者术后五年生存率一直较低。“据2024年的最新数据，五年生存率已达到13%。虽然相比其他消化系统恶性肿瘤，这样的数据仍属于较低水平，但对于胰腺外科医师而言，确实看到了多年努力的成果，这也鼓励着我们不断向前探索。”王刚教授说。胰腺癌治疗倡导的是以手术切除为主的个体化综合治疗模式。腹腔镜手术、机器人手术、开放性手术等都是外科治疗的一部分，手术技术已无禁区，但对于生存率的改善并不理想。因此，目前临床已经把研究的焦点转向胰腺癌生物学行为的深入探索上，如免疫治疗、靶向治疗等的应用。对于未来应如何进一步改善胰腺癌患者的预后呢？王刚教授认为，外科医生需要紧跟学科前沿，与国际接轨。在提高手术技能的同时，应进行有效的基础研究，并积极参与国内外的临床研究，以发现新的治疗手段，从而为有效改善胰腺癌的整体预后带来新的突破。

哪些人容易得甲状腺疾病? 甲状腺疾病是常见病和多发病，近年来发病率有增加之趋势。甲状腺疾病与遗传、性别、年龄和生活环境都有密切关系。成年人如有以下因素存在，则属于甲状腺疾病的高发人群。 甲状腺激素的生理功能主要为促进新陈代谢，使绝大多数组织耗氧量加大，并增加产热；促进生长发育，对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要，尤其是婴儿期。此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症。甲状腺激素提高中枢神经系统的兴奋性。此外，甲状腺激素还有加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用。 目前，医学界对甲状腺癌的确切成因尚无定论，公认的影响因素有：辐射性射线、良性甲状腺结节的病变恶化、遗传以及饮食。 碘摄入量不当 临床发现，碘是合成甲状腺激素的原料，碘摄入量与甲状腺疾病有着密切关系。调查显示，碘摄入量与甲状腺疾病发病率呈现“U”的关系，即碘的摄入量过低或过高，都会导致甲状腺疾病。 碘缺乏可导致甲状腺肿和地方性克丁病等，而碘过量则会导致甲亢、分化性甲状腺癌等。在世界富碘地区，5%的女性和1%的男性患有甲状腺结节，其中5%~15%为甲状腺癌，碘超量与甲状腺癌成正相关关系。 遗传因素 甲状腺癌有明显的家族遗传性，约7%的甲状腺髓样癌有明显的家族史，而且往往合并有嗜铬细胞瘤等，推测这类癌的发生可能与染色体遗传因素有关。 放射性损伤 研究表明，头颈部放射物质的照射是引起甲状腺癌的重要因素，如我们在日常生活中接触的电器、CT等，都会增加甲状腺癌的发生几率。另外，职业接触电离辐射如X线、CT的女性甲状腺癌发生率明显升高。 其他甲状腺病变 临床上，有甲状腺癌、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿发生癌变的报道，但这些甲状腺病变与甲状腺癌的关系尚难肯定。以甲状腺腺瘤为例，甲状腺腺瘤绝大多数为滤泡型，仅2%～5%为乳头状瘤;如甲状腺癌由腺瘤转变而成，则绝大多数应为滤泡型，而实际上甲状腺癌半数以上为乳头状癌，推测甲状腺腺瘤癌变的发生率也是很小。 女性雌激素水平 甲状腺癌发病率，女性明显要高于男性，男女发病比例是1:3。至于女性为何发病率较高，这可能与女性雌激素水平有关。 医疗技术的发展 另外，甲状腺癌发病率的提高，还可能与彩超技术的普及、超声科医生检查水平的提高以及仪器的准确度、灵敏度的提高有关。