张立医生的科普号

临床工作中和网上咨询时经常有人跑来问， “大夫，你看我的化验单，抗体好高，快给我开点治甲亢的药吧”， “大夫，你看我脖子，又粗又硬，需不需要做手术”， “大夫，有人说我是桥本，桥本是不是甲亢，我该怎么办”， “大夫，我以前是甲亢，怎么现在成桥本了，我到底是甲亢还是甲减！”。 “大夫，这个桥本是个什么鬼，高高低低的到底怎么回事” 桥本到底是个什么鬼，高高低低的又是怎么回事，今天我们就来说一说。（理论上的东西这次不再详细谈了，有兴趣的朋友可以看教科书或去cnki检索。） “桥本”又叫桥本甲状腺炎，桥本病，这是因为它是日本一个学者Hashimoto在1912年首次提出来的，Hashimoto翻译过来就是桥本的意思。（不要管这么多了，只要知道这个名字是说明是日本人先提出来的，没有其他特殊意思就可以了）。实际上在教课书上，它还有一个更高大上的名字，叫慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是属于自身免疫性甲状腺疾病的一种。如果细分，是属于慢性淋巴细胞性甲状腺炎里面甲状腺增大的那一部分（好拗口是不------作为患者，不要在意这些了）。 看重点，这个病多见于中年女性，当然，男性也有，比女性少就是了，病程比较长，发病缓慢，主要表现是甲状腺呈弥漫性、轻至中度肿大，质地坚韧，多无症状，疼痛少见。由于颈部是女性展示美好身材的重要位置，甲减的出现会影响美观。同时，更重要的是由于肿大的甲状腺，可引起咽部不适，还有少部分会引起颈部压迫感、吞咽困难。一般没有颈部淋巴结的肿大。有经验的老医生，只要进行触诊就可以诊断个七七八八，当然，为了更准确，现在肯定要做化验了。 看到这里，有朋友会问了，这个病怎么得的。很遗憾，现在桥本的病因还不清楚，但和其他甲状腺疾病以及自身免疫性疾病一样，常常可以看到家族聚集的情况，并常合并其他的自身免疫性疾病，如糖尿病、干燥综合症，红斑狼疮等。环境因素现在也在提，主要是病毒感染和碘盐问题。大体了解就可以了，便于理解后面说的。 1.大夫，您看我的化验单，指标好高，是什么情况 一般我们临床上测的甲功有好多项，其实简单分起来，有两部分，一部分就是甲状腺激素水平，一般是查血清T3、T4、FT3、FT4，以及TSH。在刚得病时，因为是一个自身免疫性炎症，会出现甲状腺滤泡破坏，这时候甲状腺滤泡的激素释放，就出现了T3、T4、FT3、FT4的升高，随之TSH降低，这就表现出甲状腺毒症的表现，和甲亢一样了。 另一部分，就是甲状腺相关的抗体，临床上常查的有抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），尤其是TPOAb的特异性比较高。与此同事，甲亢时容易升高的TRAb反而不是特别高。 所以当出现FT3、FT4升高，TSH降低，TPOAb特别高时，一定要谨慎，很可能是桥本的早期，而不是普通甲亢。 怎么办呢？如果考虑桥本，一般是建议用一点对症治疗的药物，定期复查。如果是桥本的话，过几个月，各项指标就有变化了。 2.“大夫，你看我的甲功指标怎么变了，我也没用药啊“ 确实，如果真是桥本，经过几个月，甲功很可能就变了。变的不认识了。原来水平很高的FT3、FT4正常，甚至低了，而TSH高上去。咦，变成甲状腺功能减退了。 不用奇怪，这实际上是桥本的自然变化过程，这个时候，我们基本上就可以在临床上诊断了。 3.慢着慢着，只靠甲功就能诊断吗，超声和摄碘率在哪里？还有，病理也不要了么？ 通常情况下，由于超声的方便，是肯定要做的，特别是目前超声非常普及，价格也不贵。超声上早期患者甲状腺内血流较丰富，有时几乎呈火海征，但还是有很多征象可以让有经验的临床超声医生进行区分。 摄碘率也对诊断有帮助，一般显示甲状腺增大但摄碘减少，分布不均。 最厉害的细针穿刺抽吸细胞学检查（FNAC）对于确诊价值非常大，算是金标准，但实际上临床上却很少用。主要是通过无创检查就可以诊断差不多，谁还愿意去挨一针。 4.大夫，我需要治疗吗，效果怎么样 在桥本甲亢期，前边已经说过，只需要对症治疗就可以，控制心率等等，如果症状过重，也可以短期应用抗甲状腺药物，这时候的用药要慎重哦。当随着时光流逝，甲状腺功能也从毒症变成了甲减，这时候就需要用药了，而且需要长期用药。目前最常用的就是优甲乐（左旋甲状腺素片）。 必须要用哦，尤其在备孕时，如果没有控制好甲功，是不能妊娠的，您也不想要个智力有问题的孩子吧，所以，一定要严格控制好。是否用碘制剂，目前还不统一，个人观点是至少不能高碘饮食。 优甲乐比较安全，可以在孕期和哺乳期应用，所以-------不要停药。只需要检测好就可以。 5.大夫，我的甲状腺好大，好难看，都不能戴项链了，有没有什么好办法 有一些桥本的患者甲状腺非常大，非常硬，这时我们可能需要进行一些特殊的治疗。 手术？哦，一般桥本不做手术，因为主流观点是既然桥本会甲减，那当然不能再做手术去加重甲减。这时候马上有人跳出来说，既然桥本最终也是甲减，那如果已经甲减了，而且甲状腺很大，我为啥不能做手术。这种情况，确实是事实，但对此，我只能说-----“呵呵”。因为国内目前还没有桥本手术的适应症，除非出现压迫症状。 那怎么办?一般我们是采用另一个武器，内分泌科的双刃剑------激素。可以口服，也可以局部封闭，尤其是局部封闭，效果还是相当不错的。 桥本目前非常常见，但早期确实有时候很难鉴别，高高低低的，让人捉摸不透。所以找一个有经验的内分泌科医生就至关重要了。 本文系张立医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。