编者按:第23届欧洲胸外科年会(23rd European Conference on General Thoracic Surgery,以下简称ESTS大会)于5月31日至6月3日在葡萄牙里斯本举行。复旦大学附属中山医院胸外科冯明祥副主任医师的团队向国际胸外科医生们介绍了一项关于“肺胸膜下小结节术前定位的安全有效的新方法”的研究成果,受到了许多胸外科同行们的瞩目。下面为报告内容。肺外周型胸膜下小结节的定位是临床上的一个难题,也是很多肺小结节患者无法得到及时治疗的主要原因之一。目前最常用的方法有术前CT定位经皮肺穿刺、放置Hook-wire(或弹簧圈)的方法,其缺点是存在着一定比例的并发症,例如指示标记物移位、出血、气胸等。复旦大学附属中山医院胸外科冯明祥副主任医师领衔的胸外科介入科等多学科研究团队,在国际上首创采用在术前定位时在CT引导下将亚甲蓝和医用α-氰基丙烯酸正酯注入肺小结节纵深旁,能够精准定位病灶。一小时后在胸腔镜下观察,根据亚甲蓝的提示初步确定病变区域,然后在肺萎缩后可以见到并触及病灶旁的硬化块,以此明确所需切除的深度并保证足够的切缘。最后行胸腔镜肺楔形切除术。采用该方法在术前全部成功定位,没有发生指示标记物移位、气胸、出血等并发症,术中均根据指示标记顺利发现病变并完成切除,临床效果满意。
BACKGROUND: During the last few years, prone thoracoscopic esophagectomy has been increasingly adoptedfor thoracolaparoscopic esophagectomy (TLE). However, evidence for the prone position (PP)over the decubitus position (DP) during TLE is currently not strong enough to reachconclusions.STUDY DESIGN: From May 2009 to December 2010, we conducted thoracoscopic esophagectomies in the DPand then PP on consecutive patients admitted to our institution. TLE in DP was conductedfrom May 2009 to February 2010 and in PP from March 2010 to December 2010. Clinicalfeatures and operation characteristics of all patients were collected and compared to determinedifferences between the 2 groups.RESULTS: A total of 93 consecutive esophageal cancer patients were enrolled; Forty-one had their operationsin DP and 52 in PP. There was no significant difference found between the 2 groups in age,sex, body mass index, tumor location, histological type, andTNM stage. When compared withDP, thoracoscopic esophagectomy in PP had a shorter operation duration (67 vs 77 minutes;p 0.013), horter overall hospital stay (17.4 vs 11.4 days; p 0.011), and yielded a largernumber of lymph nodes (11.6 4.0 vs 8.9 4.9 on average; p 0.005). Complication rateswere similar between the 2 groups, with anastomotic leak developing in a significantly smallernumber of patients in PP (7.7% vs 22.0%; p 0.049).CONCLUSIONS: TLE in the PP is a feasible and safe alternative to DP and is potentially associated with fewercomplications. Additional randomized studies are required to discuss the long-term prognosticvalue of this procedure.
肺结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影,可单发或多发,不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。孤立性肺结节无典型症状,常为单个、边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影
1前言近年来,由于高分辨率计算机断层扫描(computed tomography,CT)的广泛应用,医生可以查出更多的早起肺癌,也使“肺部磨玻璃影”一词得到了广泛关注。肺部磨玻璃影(ground-glass opacity,GGO)被定义为“模糊增高的肺部阴影,可见其内部的支气管和血管纹理”[1],与实变不同,实变指的是“肺间质密度的均一增加,并使其内的血管和气道轮廓变得模糊不清”[1]。根据肺部磨玻璃影内部成分均一程度的不同,GGO可分为单纯磨玻璃影(pure groundglass opacity,pGGO)和混合性磨玻璃影(mixed groundglass opacity,mGGO)两种类型。此前有报道[2]称pGGO的恶性率约18%,而mGGO的恶性率约为64%。而以GGO为表现的早期肺癌的术后5年生存率高达100%[3]。因为其有着较高的恶变率和早期诊疗的高生存率,以及其在影像学上难以发现良恶性程度的特点,使得GGO的诊治成为了当今学术界的热门话题。2GGO的流行病学特点多种肺部疾病可以表现为肺部磨玻璃影,且根据肺部病变的大小、受累范围的不同,有不同的诊断提示。GGO结节是肺部局限性磨玻璃影表现的一种。根据CT图像显示,有相当一部分肺部结节都表现为GGO结节,并且查出GGO结节的患者的临床特点往往不同于确诊肺癌的患者[4]。往往在亚洲人群、女性、以及不吸烟的人群中更易查出GGO结节,这个现象已被报道在日本与韩国的不少研究中[4],这一流行病学特点与肺腺癌[尤其是有表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor,EGFR)突变的肺腺癌]的流行病学特点颇为相似[5,6],或许二者之间存在着某种联系。3GGO的影像学特点GGO在CT图像上显示为“模糊增高的肺部阴影,可见其内部的支气管和血管纹理”[1]。在肺部CT中,患者的病灶中可以同时出现磨玻璃影和实变影,因此,Suzuki等[7]于2006年根据磨玻璃影和实变在同一病灶中所占比例的不同,将肺腺癌患者CT图像上表现的磨玻璃样病变进一步分成了六种类型,分别为:1型:单纯性GGO;2型:半实变型(间质均一性的密度增高);3型:光晕型(病灶中央是实性的部分,周围是由GGO构成的光晕);4型:混合性GGO(病灶含有GGO和实性部分,并伴有支气管充气征);5型:伴有GGO的实性型(GGO所占比例<50%);6型:完全实性型。其中,I期患者在六种类型中所占比例分别为100%、100%、96.0%、100%、94.4%以及72.6%;而IIIa期及以上患者在六种类型中所占比例分别为0、0、0、0、5.6%以及11.7%。这种更加精细的分型为GGO的发展程度的诊断以及对其分期的判断提供了可能。根据GGO结节的恶性程度不同而有不同的Lung-RADS分级,其中,没有结节或有钙化结节为1级;<6 mm的实性/部分实性结节、<20 mm的纯GGO结节为2级;≥6 mm但<8 mm的实性结节、≥6 mm但实性成分<6 mm的部分实性结节、以及≥20 mm的纯GGO结节为3级;≥8 mm但<15 mm的实性结节、≥8 mm且实性成分≥6 mm但<8 mm的部分实性结节为4A级;≥15 mm的实性结节、实性成分≥8 mm的部分实性结节为4B级;有着其他特殊征象、影像学怀疑是癌症的3、4级结节为4X级[8]。随着等级的提高,结节为恶性的机会逐渐增大。表现为GGO的病灶也可以在随访过程中发生变化。一个韩国的报道[9]称,37%的单纯性GGO和48%的混合性GGO在3个月的时间内缩小或消失了。然而,也有一部分研究表明GGO是可以随着时间的推移而增长的,几个来自日本的研究证实了这一点:Hiramatsu等[10]于2008年发表文章称26%的GGO增长了至少2 mm;Matsuguma等[11]和Kobayashi等[12]的报道分别显示了有41%和29%的混合性GGO在随访过程中观察到明显增长;无独有偶,来自韩国的几项研究也用翔实的数据支持了这一说法:Chang等[13]发表文章称,12%的单纯性GGO在随访过程中发生了明显的增长;Lee等[14]在2013年发表的一篇论文中运用统计分析方法指出,混合性GGO、初诊时较大的病灶以及高龄患者是GGO随访过程中增长的独立高危因素。4GGO的临床特点放射学诊断与病理学诊断的结果未必相同,而且并不是一对一的对应关系。在放射学诊断(胸部CT或增强CT)上表现为GGO的病灶,其本质可有多种可能,可以是恶性的病变,如肺部原位癌(adenocarcinoma in situ,AIS)、微侵袭性肺腺癌(minimally invasive adenocarcinoma,MIA)、侵袭性肺腺癌(invasive adenocarcinoma,IA)等,也可以是非恶性的病变,如肺部非典型腺癌样增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)、炎症、纤维化等以及其他的良性病变[13,15-22]。早在2009年,Godoy等就指出了不同病理学类型与GGO结节影像学表现之间的关系:<5>1 cm的GGO应当被认为是细支气管肺泡癌或侵袭性腺癌,需要进行随访和干预[23]。El-Sherief等[24]在2014年根据不同临床和病理学特点的GGO在影像学表现上的不同,将GGO分成了7大类,分别为:①弥漫性GGO;②小叶中心型GGO;③结节状GGO;④镶嵌状GGO;⑤碎石路样GGO;⑥光晕征;⑦反光晕征。不同类型的GGO所对应的临床和病理学特点见表1。炎症等良性病灶可随时间的推移逐渐缩小甚至消失,而恶性病灶随着时间的推移将逐渐增大,甚至发生淋巴结转移和远处转移[25]。可是其在CT图像上都表现为GGO(或GGO结节),因此,如何早期诊断GGO、确定其性质,并根据其性质进行相应的治疗,成为了目前临床上亟待解决的问题。5GGO的诊断和治疗方案的选择既然表现为GGO的病灶的性质有各种可能,如何确定表现为GGO的病灶的性质、并针对其性质进行相应的治疗,便显得格外重要。而由于表现为GGO的病灶往往较小(<10 mm),很难用细针抽吸的方式取得活检标本,这使得确定其良恶性变得更为困难。基于临床医生的观察,多数GGO在很长一段时间内都会保持不变,所以许多临床医生都忽视了GGO的重要性,正如同他们对甲状腺微小结节所持的态度那样[4]。而也有一部分医生开始对GGO产生警惕,认为不能忽视其长期的增长性。目前学界普遍认为,对CT图像上的病灶表现为GGO的患者应当进行至少为期3年的随访,一旦病灶有增长的现象或是实变程度增加,则考虑外科手术干预[26]。Shinohara等[27]于2015年发表的一篇病例报告显然支持了这一观点,他们把1例CT表现为GGO结节的患者当作肺结核来处理,起初一切顺利,直到6年后患者出现呼吸系统症状,复查发现结节变大,手术时发现广泛的胸膜播散,成为T1N0M1的IV期肺癌患者,失去了治疗的绝佳机会。这不得不使我们感到惋惜,并不得不重新认识CT图像上表现为GGO结节的病灶的重要性。那么,究竟什么样的患者适合手术?一个被广泛采纳的由Fleischner协会指出的手术指征为:①直径>15 mm的单纯性GGO;②实性成分>5 mm的混合性GGO[28]。也有学者[29]指出,在随访过程中发现的明显增大(>2 mm)的GGO或是病灶中含有实变的成分即可考虑手术。在手术术式的选择方面,学界更倾向于对直径在10 mm-20 mm之间的病灶进行局限性的切除(如亚肺叶切除、肺段切除和楔形切除),局限性切除相比标准的肺叶切除术得到的结果相似[30],但却可以更多地保留患者的肺功能,因而更受临床医生的推崇[31]。但若病灶中实性变的比例超过25%,肺叶切除仍为首选[30]。而相比于手术,细针抽吸活检并不是GGO病变的首选,其原因主要有:①CT图像上的表现和病理学诊断之间的联系已被初步阐释,比如CT图像上的实变就与病理学上的微侵袭性肺腺癌表现出了一致性[32,33],并且侵袭性肺腺癌中的贴壁亚型(lepidic)肺腺癌也可在CT图像上表现为GGO[34];②细针抽吸活检可能导致并发症[35];③电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)对患者造成的创伤很小[4]。在GGO结节的随访方面,Gould等于2013年在美国胸科医师协会第三版指南中指出,对于直径≤5 mm的纯GGO结节(不含实性成分),不建议进一步检查评估;而对于直径>5 mm的纯GGO结节(不含实性成分),建议每年一次胸部CT随访,至少随访3年。对于直径≤8 mm的部分实性GGO结节,建议在第3、12、24个月分别胸部CT随访一次,并于之后的1年-3年内每年随访一次;而对于直径>8 mm的部分实性GGO结节,建议每3个月随访一次胸部CT,并进行进一步的正电子发射计算机断层显像(position emission computed tomography,PET)检查、非手术性活检,以及对一直存在的结节行手术切除[36]。6总结GGO以其独特的CT表现及其与肺部恶性病变的联系而迅速成为肿瘤科和胸外科领域的研究热点,在临床工作中,临床医生应当对CT上表现出GGO或GGO结节的病例进行长期随访,并且在必要的时候(如病灶>15 mm、病灶中实性变的成分>5 mm、病灶在随访过程中明显增大2 mm以上)对其进行手术干预,手术应当尽可能选择局限性手术,以更大程度地保留患者的肺功能,避免过度诊疗;对实性变占25%以上的CT上表现为GGO的病灶,应当考虑标准化肺叶切除术。同时,临床医生应当加强对GGO的认识,增强对GGO恶变的警惕性,防患于未然。笔者也认为,在诊治患者时要密切注意患者心理的变化,如果患者对GGO的表现过于紧张,则要抚平其紧张的情绪,必要时哪怕其未达到手术指征,但若其强烈要求,则也可对其进行手术,重视医学、心理、社会三者之间的联系,对不同的患者采取不同的对策。最后,笔者期待将来会有更多的临床工作者和科研工作者来研究这一课题,用更多的临床数据和实验结论来找到循证医学证据,使GGO的诊治更加规范化,并充分考虑不同患者的需求,针对其自身情况制订具体的诊疗方案,实现个体化医疗和精准医疗,为更多的肺癌患者和潜在的肺癌患者带来福音。转自《中国肺癌杂志》2 0 1 6年11月第1 9卷第11期