上海中山医院胸外科科普号

当下，肺腺癌是最常见的一种肺癌亚型，发病率呈逐年上升趋势。与此同时，肺腺癌也是现在治疗方法和手段最为多样化的亚型。不少人在面对如此多的治疗选项时难免会觉得困惑。今天，逄医生就来讲讲这个问题。首先，大家需要明确的是，肺癌的治疗是依据患者的分期进行的，腺癌也不例外。分期不同，治疗方法也不同。那么，肺腺癌是如何分期的呢？总的来说，由早至晚依次分为0、I、II、III和IV期，期别越高，越晚期。在I-IV期的各个期别中，又分为A、B等亚期。而治疗方法又可以分为两大类型—局部治疗和全身治疗。局部治疗包括外科手术和放疗，全身治疗包括化疗、靶向治疗和免疫治疗。依据患者的分期，不同的治疗方法可以单独使用，也可以联合使用。比如，对于IA期的肺腺癌，由于肿瘤处于早期阶段，单独应用手术治疗往往即可获得根治效果。而患者如果处于IIIA期，肿瘤相对较晚期，其他器官转移的潜在风险也较高，仅凭手术治疗往往难以达到根治的效果。这时候联合应用手术、化疗或靶向治疗等方法才能获得更理想的疗效。在这里，涉及两个概念—新辅助治疗和辅助治疗。前者是指患者在手术前接受的治疗，比如化疗、靶向治疗或放疗。目的是在手术前尽量缩小肿瘤或消灭可能已经播散出去的肿瘤细胞，为手术创造条件或提高手术效果。后者则是指患者在手术后接受的治疗，目的是消灭手术后可能仍存在于患者体内的残余肿瘤细胞。接下来，我们来分别讲一讲各种治疗方法的基础知识。首先，局部治疗。第一，外科手术。对于0-IIIA期的早期、中期腺癌患者，手术可以提供一个根治的机会（注意，是机会，而不是保证）。规范、彻底的手术切除，可以使部分患者达到完全治愈。肿瘤越早期，患者的根治机会越大。比如在0期，即原位癌患者，手术的治愈率可以接近百分之一百。手术治疗的方式主要取决于病灶的大小和位置，有时也要兼顾患者的身体状况。从手术入路（即切口）来区分的话，手术可以分为开放和微创两种类型，前者切口较大，长度往往在10厘米以上，可能需要中断肋骨， 医生在直视下完成手术；后者切口则小的多，通常在1-4厘米左右，不需要切断肋骨，医生借助腔镜系统和器械完成手术。简单来说，开放手术中医生是直接看着胸腔内部进行操作，而微创手术中医生是看着显示器屏幕操作的，腔镜的镜头代替人眼，进入胸腔内进行观察。根据切除肺组织的范围，手术又可以分为楔形切除、肺段切除、肺叶切除、全肺切除和袖式切除五种常见类型。在这些手术过程中，除了切除病变肺组织外，医生通常会依据患者的病情，一并进行淋巴结清扫或采样术。第二，放疗，即放射治疗。简单来讲，就是使用X线或其他射线、粒子来杀伤肿瘤细胞。虽然同属局部治疗，与手术切除肿瘤不同，放疗的目的是控制、缩小肿瘤。在临床上，放疗可应用于II、III期肺腺癌的术后辅助治疗，以达到彻底清除手术区域残余肿瘤细胞的目的。此外，对于出现远处脏器转移的IV期患者，放疗也可以用来治疗转移病灶，缓解症状，比如骨转移引起的疼痛，或脑转移导致的呕吐。接下来，我们来谈谈几种全身治疗方法。首先，化疗。传统上，化疗是肺腺癌治疗的重要方法之一。简单地说，化疗就是通过静脉滴注（吊盐水）的形式给予患者化疗药物，控制肿瘤进展。在以往，对于分期较晚的IIIB期、IV期患者，化疗几乎是唯一的选择。对于一部分有手术机会的IIIA期患者，化疗作为新辅助治疗的主要方法，可以为他们争取到手术治愈的机会。而对于II期或IIIA手术后的患者，辅助化疗则可能降低他们肿瘤复发、转移的风险。但是化疗最为人诟病或害怕的一点，就是副作用。疲倦、没胃口、呕吐、脱发、肝肾功能损伤、骨髓造血功能抑制等副反应，让许多人闻“化疗”色变。好在近年来一些新研制的化疗药物副反应更加温和，患者的耐受度也更高。接下来，我们看看副反应更加轻微的另一种全身治疗方法—靶向治疗。作为近二十年来肺癌治疗领域的重大进展，靶向治疗在东亚人种、女性、不吸烟的腺癌患者人群中展现出不同凡响的效果。靶向药物绝大多数通过口服给药，副反应也比传统化疗轻微，但需要在治疗前进行肿瘤驱动基因突变的检测，比如EGFR、ALK、ROS1等基因。这些驱动基因突变就是靶向药物发挥作用的靶点。如果靶点不存在，靶向药物往往是没有效果的。就目前而言，靶向治疗仍主要应用于IV期晚期腺癌患者的一线治疗。但随着临床应用的深入，其适应证已开始逐渐扩大到II、III期患者的辅助治疗和新辅助治疗领域。尽管有诸多优点，靶向药物也存在需要持续用药、可能发生耐药及价格昂贵等问题。也就是说，一旦患者靶向药物治疗有效，就需要坚持使用，不能停药，否则肿瘤会“卷土重来”。而且一般在用药9-12个月后，会发生耐药现象，这时候需要再次进行基因突变检测，看是否可以换药治疗。值得庆幸的是，现在靶向药物的研发也处于快速发展的状态，新药上市的速度超出了许多人的预期。不少患者在出现某种药物耐药后，仍可以有新药可以选择。最后，免疫治疗。近4、5年来，由于免疫检查点抑制剂类药物的“大放异彩”，肺癌免疫治疗开始进入大众的视野。不少化疗、靶向药物治疗失败的肺癌患者在接受这些药物治疗后再次重拾希望。就目前而言，免疫治疗也基本用于IV期患者。但与靶向药物可以借助基因检测来指导用药不一样的是，免疫治疗现在仍缺乏有效的手段来预测药物的有效性。通常情况下，驱动基因突变检测阴性或靶向药物治疗失败的晚期患者，都可以尝试免疫治疗。并且，现在已经有研究注意到，部分接受免疫治疗的患者在停药后依然可以维持较长时间的疗效，而不发生肿瘤的进展。这一点明显区别于与靶向治疗。与化疗、靶向治疗通过药物直接杀伤肿瘤细胞来达到治疗目的不同，免疫治疗通过提振、动员身体的免疫系统来清除、消灭肿瘤细胞。这种作用机制的差异，可能是导致这种现象的原因。从用药途径来看，免疫治疗与化疗相似，都是通过静脉输液的方式给药，但其副反应比化疗也更加温和，安全性也更高。另外，值得一提的是，免疫治疗与化疗的联合应用，似乎可以产生“1+1>2”的增效效应，不少患者取得了出乎意料的良好疗效。这其中的原因仍不甚明朗。讲完了以上肺腺癌的主要治疗方法，逄医生再来谈谈临床试验方面的事情。前面提到，肺腺癌的治疗手段越来越越多样化，新的治疗方法、药物在近年来不断涌现。这些新东西在正式获批进入临床之前，其治疗效果、安全性必须要经过实践的检验。毕竟，实验室里的研究数据是无法替代临床应用中的表现的。而临床试验就是检验这些新药物、新方法的基本途径。也就是说，参加临床试验的患者，有可能接受到最新、最先进的治疗。这一点，是需要大家扭转认识的。那种参加临床试验就是“被当成小白鼠”的心态，很可能会让患者丢掉一个宝贵的治疗机会。并且，近些年来的临床试验设计越来越人性化，药物的有效性和可靠性也越来越高，参加临床试验的患者有相当大的概率可以获得比较理想的治疗效果。因此，对于那些经历多种治疗后失败的肺腺癌患者，抱着积极的态度，参加新型治疗药物或方法的临床试验，不失为一个科学可行的选择。总而言之，肺腺癌的治疗方法多种多样，但选择何种方法仍以分期为基础。新药物、新方法的不断出现，必将为肺腺癌患者的治疗和生存带来更加光明的未来。

胸腺瘤是一种并不常见的肿瘤，好发在前纵隔，即胸骨后方区域。从生物学行为来看，大多数的胸腺瘤都相对温和，与肺癌、食管癌等恶性肿瘤相比，发展较为缓慢，自然病程也较长。正是由于这种“温和”的表现，现在仍有不少医生认为胸腺瘤发现后不一定需要尽早手术治疗，可以随访观察，待肿瘤增大后再考虑处理。但是随着医学的进步，人们渐渐发现这种观点可能并不恰当。胸腺是一种免疫器官，在成年之前对人体免疫系统的发育成熟有重要的作用。在成年后，胸腺逐渐退化萎缩，被脂肪组织所取代，培育免疫细胞的功能也逐渐消失。因此，以往多认为胸腺瘤是一种孤立的绝大多数为低度恶性的肿瘤性疾病。但最新的临床和研究工作发现，胸腺瘤与多种自身免疫性疾病的发生有关，比如重症肌无力、再生障碍性贫血、红斑狼疮、类风湿性关节炎等。这就提示退化的胸腺组织可能并未完全进入“沉寂”状态，而在其中形成的胸腺瘤很可能会扰乱机体的免疫系统，诱发自身免疫性疾病的发生。因此，新的观点认为胸腺瘤一经临床诊断明确，应该尽早手术治疗，以降低或避免以后发生自身免疫性疾病的风险。因为这些疾病的诊断、治疗比较复杂而且棘手，患者的临床症状多样，通常需要接受长时间的激素、免疫抑制药物等治疗，由此导致的药物副反应也会给患者的健康带来长期的不利影响。另一方面，临床上诊断这些自身免疫性疾病的患者，也应该进行胸部CT检查，以尽早发现可能同时合并的胸腺肿瘤，必要时应接受手术治疗。患者很可能在随后的药物治疗周期、剂量、种类、副反应和临床症状等诸多方面获益。

肺结节是指肺组织内直径小于3厘米的小病灶，可以出现在双侧肺内的任何位置。随着CT技术的进步和在体检筛查中的广泛应用，越来越多直径小于1厘米的肺结节、尤其是磨玻璃结节被检出。相应地，临床上接受手术治疗的肺结节患者的数量也呈现逐年增加的趋势。对于这些直径小于1厘米的肺结节，最为主流的手术方式是胸腔镜微创切除手术。手术中，医生必须尽量通过1-3个长度在0.5-4cm之间不等的小切口来完成整个手术过程。这么小型的切口意味着医生只能借助腔镜摄像镜头和电视显示屏来观察患者胸腔内部的情况，术中操作也只能依靠特殊加长的微创手术器械来完成。此时，医生的手无法完全进入胸腔进行牵拉、抓持、按压等操作，而手指可以部分进入胸腔，进行有限范围的触摸操作。那么，在这种手术径路非常受限的情况下，医生该如何寻找、定位到目标结节呢？由于这种毫米级别的结节尺寸很小，如果不是恰巧生长在肺组织的表面、可以“一望而知”的话，定位它们就可能成为一项颇有挑战的事情。尤其是密度较低的磨玻璃结节，其质地与周围肺组织接近，甚至“浑然一体”，有时候即使依靠手指触摸的方法也难以找寻。于是，医生们便想出各种办法、技术来解决这一问题。比如根据术前CT图像、结合患者的个体解剖特征，在脑海中预估结节的大概位置，辅以手指触摸方法，找寻、定位目标结节。但这种方法非常依赖医生的个人技巧和能力，学习和推广起来都不容易。既然“人”靠不住，那么咱就靠“机器”。既然CT能发现肺结节，何不依靠它来定位呢？在手术前，借助CT扫描、指引，将一些易于术中寻找、辨识、触摸的标记物放置在结节附近，只要术中可以找到这些标记物，不就可以找到肺结节了吗？这就是当下最为常用的肺结节术前定位技术的基本原理。至于标记物，生物胶水、颜料、金属针、金属钩、弹簧圈等都可以“披挂上阵”。当然它们各有各的优点和短板，需要医生根据实际情况和条件灵活选择和运用。需要注意的是，CT引导定位距离切除手术的时间越近越好。因为定位标记物需要放置在肺组织深部的结节附近，肺组织表面必然存在小的穿刺伤口，这也必然带来气胸、出血的风险。此外，穿刺还可能导致局部疼痛的症状。因此，距离手术切除时间越短，患者承受的痛苦和风险越小，对患者也越有利。通常情况下，定位多安排在手术当天或前一天。条件好的单位，甚至可以实现“无缝衔接”，同时在手术室完成定位和手术两个过程。当然，这个条件就是手术室里安装有CT机。此外，近年来出现磁导航支气管镜技术，可以不依靠CT扫描，不需要体表穿刺，从支气管系统由内向外放置标记物，可以进一步减少创伤和并发症风险。但由于需要特殊设备和器械，价格也较为高昂，在临床上的推广应用还存在一定的门槛。总之，术前定位是服务于腔镜手术治疗肺小结节的一类技术和方法，不同的医疗机构、医生会有不同的选择，但其基本目的在于更加准确、微创地切除目标结节，减少手术时长，降低“脱靶”风险。

多发肺磨玻璃结节是指3个及以上的磨玻璃结节同时存在的情况。随着高分辨CT的逐渐普及，临床上可以观察到越来越多的此类患者。绝大多数患者的病灶数量不超过十个，但逄医生曾经见过一名老年男性患者，双肺病灶多达50-60枚。多发的磨玻璃结节通常大小不一，密度不均，可以是纯磨玻璃结节，也可以是混合型磨玻璃结节。大多数表现为类圆形病灶，可以集中在某个肺叶或肺段区域，但通常比较分散，分布在不同侧或不同肺叶。病灶可以位于肺组织表面，也可以位于肺组织的深部或肺门附近。部分结节可以表现出空泡、胸膜牵拉或分叶征等特殊形态特征。从流行病学角度来说，女性、非吸烟患者更为常见，家族史倾向并不明显。从CT影像学角度来看，“异质性”、“不均一性”是最为突出的特点，多个病灶同时存在，犹如一支“杂牌军”。那么，多发磨玻璃结节是否比单发磨玻璃结节更加危险呢？现有的临床资料和数据并不支持这种说法。实际上，已有的证据表明这些病灶各自“独立”，彼此之间并没有直接关系，也不存在由某个病灶转移、播散、“衍生”出其他病灶的这种情况。它们之所以会出现大小、密度、形态等方面的不同，与病灶发生的早晚、所处的阶段相关。也就是说，尺寸较大的、密度较高的、伴有实性成分的结节通常是较早就形成、存在的，更为“高阶”，反之亦然。在所有的病灶中，与患者预后相关的通常是“主病灶”，即最“高阶”病灶。由于在疾病进展、侵袭能力方面处于更高级阶段，与其他“低阶”病灶相比，其潜在的危害性也更大，也更容易影响到患者的生存。也就是说，对于多发结节的患者，其实应该把关注的重点放在主病灶上，这就意味着，他们与单发结节患者站在了同一“起跑线”上。在临床实践中，多发磨玻璃结节患者的治疗方案也通常会围绕主病灶展开，优先考虑处理这些危险度更高的结节，顺带处理同一侧的低难度、低阶病灶。

胸腺肿瘤是一种少见的恶性肿瘤，现有的数据显示其发病率约为1.5/百万。按照病理学分型，胸腺肿瘤可以分为胸腺瘤和胸腺癌。二者均起源于胸腺的上皮细胞，发生率约为4:1。多数情况下，胸腺瘤的预后要优于胸腺癌，因为后者的生物学行为更具有侵袭性，更容易向远处器官转移。更准确一些，无论是哪一种肿瘤，影响其预后的最主要因素是分期。对于胸腺肿瘤来说，通常可以分为三个期别：局限期：肿瘤局限在胸腺包膜内，没有侵犯周围组织。区域期： 肿瘤突破胸腺包膜，累及邻近器官或组织，比如心包、肺等。播散期：肿瘤转移至远处脏器，比如骨、肝等。期别越高，患者的预后也通常越差。依据现有的统计数据，这三个期别的5年生存率分别为95%、78%和38%，合并总体生存率为71%。当然，还有年龄、身体状况、基础疾病等多种因素同样可以影响患者的生存。但是，从上面的数据可以看出来，胸腺肿瘤的总体预后要比不少常见的其他部位肿瘤更好。比如我们国家发病率较高的食管癌，5年总体生存率仅约15%-20%。这就意味着胸腺肿瘤患者的生存期大部分可以超过5年时间，因此，患者的随访观察必然也不能仅限于5年。事实上，现在不少医学界的专家都主张将胸腺肿瘤患者的术后随访时间延长到10年，以更准确地评估患者的术后复发、转移情况，给予患者更长期、及时的监测和治疗。

剑突下胸腺切除术是近年来胸腺微创外科的一项重要进展，国内越来越多的胸外科医生开始接受、开展这一术式。那么，剑突下胸腺切除术有什么优点能够让它被专业人士青睐呢？背后的原因是什么？这其实与胸腺的解剖位置直接相关。胸腺位于前纵隔，也就是人体胸前区正中的那块骨头——胸骨的后方，心脏、大血管的前方，夹在两侧肺组织的中间。对于这样一个居中、狭窄的空间位置，最理想的手术入路自然是经胸骨打开，也就是传统的开放入路—胸骨正中劈开切口。但是这种切口显然存在着长度长、损伤大的问题，在胸腔镜微创手术占主导地位的今天，不到万不得已，医生是不太愿意采用这一切口的。那么，为了应用胸腔镜技术，减少切口带来的损伤，手术入路的选择自然要从左、右胸腔，胸骨的上方、下方四个方向去考虑。先来看胸骨上方入路，这个方向有一个较为明显的障碍：胸廓入口。如果把整个胸腔比作是一个大桶的话，胸廓入口就是这个大桶的开口，但是这个开口比较小，桶口四周都是骨性的坚硬结构，难以扩大。这就使得腔镜器械进出、操作都面临不少困难，因此选择这个入路的医生很少。再来看左、右侧胸腔这两个方向，也就是“桶”的侧壁入路。这里面积较广阔，尽管有多根肋骨支撑着“桶壁”，但肋骨之间是由肌肉连结起来的，切口就可以经过这些肌肉区域延伸到胸腔。当采用互相隔开一定距离的2-3个小切口时，器械的进出可以更加流畅，操作角度也更丰富。这种入路是近十几年来胸腺微创外科最主流的方式。但无论是采用左侧还是右侧多孔入路，都面临一个恼人的问题——对侧胸腺组织暴露的困难。因为胸腺位于心脏的前方，胸骨的后方，这个空间比较狭窄，从一侧看过去，很难把另外一侧的胸腺看得比较清楚。这就意味着手术中医生往往要依靠自己的经验和直觉来进行操作，这也就造成了技术门槛的抬高和误伤风险的增大。然后，我们来看看胸骨下方入路。由于胸骨下端缩窄为一块称为剑突的软骨，因此这个入路被称为剑突下切口，相当于从“桶底”进入前纵隔。由于这一入路的正面宽度比胸廓开口要大得多，而且因为从胸腺底部进入腔镜镜头，可以清楚观察到左右两侧的胸腺边界，使得它同时解决了前述三个方向入路的痛点，再配合胸骨拉钩的应用，大大改善了手术的暴露和器械操作的自由度，因此正逐渐成为胸腺微创手术的新主流。

肺癌的分期最为经典和应用最广的是TNM系统，这里“T”代表肿瘤本身情况，“N”代表淋巴结转移情况，“M”代表远处转移情况。这个分期体系中，N和M分期具有比较大的权重，有或无（阴性或阳性）对患者的分期影响很大。粗略地打个比方，如果把TNM比作一个国家的综合军力的话，T分期等同于常规武器，比如步枪、大炮、坦克等，N分期则相当于洲际导弹，而M分期则可以看成核武器。大体弄清楚这些有关肿瘤分期的基础知识后，我们一起来看看胸膜侵犯和转移的区别是什么。胸膜侵犯是指肺癌细胞侵袭到了肺表面的脏层胸膜，病理切片上以肿瘤破坏了脏层胸膜的弹力纤维板为标志。此时，肿瘤的T分期可以从T1升高到T2，就好像武器从步枪升级到了机关枪，也可以比作“鸟枪换炮”。这对患者的总体分期而言，升期效果并不太大，患者的预后因此受到的影响也不太显著。在CT图像上，贴近肺表面边缘的肿瘤理论上都有侵及胸膜的风险。但是值得注意的是，CT是无法准确判断是否存在胸膜侵犯的，病理切片检验才是诊断等级最高的“金标准”。胸膜播散则是指恶性肿瘤侵袭、突破了脏层胸膜，并且进一步转移到了胸膜腔里，即脏层胸膜和壁层胸膜之间的潜在腔隙。此时，肿瘤的M分期从M0升高到M1，这就如同一个国家从无核变成了有核国家，其带来的影响是非常巨大的。患者的总体分期会从早期、中期变成晚期，不仅可能失去手术治疗的机会，而且预后也往往变差许多。在CT扫描图像上，胸膜播散病灶多表现为分布在肺表面或叶间裂里的多发的扁平、类圆形高密度结节。但并非所有的胸膜播散都可以被CT显示出来，尤其病灶小于1-2毫米时，可能只有在手术探查时才能被肉眼观察到。总而言之，胸膜侵犯和胸膜播散是完全不同的两个概念，二者对患者的分期、治疗选择和预后的影响也相差甚远。

胸腔镜手术的出现，是胸外科领域近三十年来的重要进步之一。相比传统开胸手术，胸腔镜手术的切口长度缩小了80-90%，切口相关症状也明显得以减轻。住院期间，最为常见的症状就是疼痛。由于手术放置的胸腔引流管对肋间神经的压迫、刺激，这种疼痛往往比较明显，多数患者需要止痛治疗。通常情况下，在胸管拔除后，疼痛会显著缓解，患者的精神状态也得以好转。在出院之后，伤口附近的不适症状仍会持续一段时间，且症状表现、时间长短不一，因人而异。但绝大多数的患者不再需要镇痛药物治疗。常见的症状包括：隐痛、胀痛、刺痛、麻木感、僵硬感、紧绷感、痒感等。好发部位在切口的前方，接近正中胸骨区域或肋弓部。持续时间多在6-12周，随着时间推移，多数患者的症状会逐渐减轻，对日常生活的干扰也越来越少。这些症状的发生与手术带来的肋间神经钝性损伤和皮下神经的锐性损伤有关。由于神经的修复能力较弱，所以症状的持续时间也往往较长。值得一提的是，不少患者的症状发作与天气变化、身体疲劳状态有明显的相关性。当天气突然变冷，或因失眠、工作强度过大等导致近期劳累时，蛰伏已久的不适感会再次出现。但当这些诱因消散后，症状会自行缓解，因此无需过多担心，更不要动不动就怀疑肿瘤发生了复发、转移。总之，胸腔镜手术切口虽小，但是术后伤口附近的不适症状仍然会存在，且通常会对出院后的日常生活产生一定程度的干扰。保持积极乐观的心态，适度规律地运动锻炼，注意劳逸结合，及时随天气变化增减衣物，可以在很大程度上减少、减轻症状的发作，从而可以更早、更快地回归到正常的生活、工作中。

食管位于后纵隔，上连口咽下连胃腔，顾名思义是输送食物的通道。食管癌，是指起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，是发病率最高的恶性肿瘤之一，其分布具有明显的地区性。亚洲、东南非与南美洲等地都是食管癌高发地区，而国内又以河北河南福建等地发病率高。而相比于欧美以食管腺癌为主，国内90%的食管癌为鳞状细胞癌。食管癌不仅给病人带来了病痛，还带来了沉重的经济负担，是影响我国百姓健康的重大疾病之一。 食管癌具体病因尚不明确，但部分相关危险因素已经得到验证，其中包括：①饮食因素，腌制熏制等食品污染后生成的亚硝胺，食物霉变生成的真菌毒素等都是食管癌的诱发因素；②食管刺激，胃食管反流、贲门失迟缓症或长期进食过烫食物对食管造成慢性刺激，也容易诱发食管上皮慢性增生，进而有发展成食管癌的风险；③维生素C、B2、A，硒、锌、铁、钼等微量元素以及动物蛋白的缺乏也是危险因素之一；④食管癌的发病有一定的家族聚集性，其分子基础可能是家族性生活习惯以及一些原癌基因或抑癌基因如p53，Rb基因等突变的遗传；⑤长期的吸烟饮酒也是食管癌的危险因素，而且二者对于促进肿瘤的发生发展可能起到协同作用。 基于已知的危险因素，食管癌的高位人群主要是：年龄超过40岁且有以下列特征之一①来自食管癌高发地区②有上消化道症状③有食管癌家族史④患有食管癌前疾病或癌前病变⑤有吸烟、中度饮酒或头颈部呼吸道鳞癌史等食管癌高危因素。其中食管癌前疾病主要包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑症、贲门失弛缓症、食管息肉、食管溃疡、返流性食管炎和食管良性狭窄等食管病变，而癌前病变则指轻中重度三种程度的不典型增生。而这些高危人群也是食管癌筛查的主要对象 筛查：①内镜筛查并结合病理活检是发现并诊断食管癌最主要的筛查方式，最常用的是普通白光内镜，但受操作者经验影响较大，仅能大致发现可疑病灶，精确性不足，需要化学染色或电子染色作为补充，进一步提高检查率，而与病理活检结合，能够对病变组织的性质进行明确，以制定后续治疗与随访方案，这也是诊断的金标准。②钡餐造影则是另一筛查方法，虽然诊断效能低于内镜，但胜在方便快捷，经济实惠且痛苦小，可用于部分不愿或暂时不适合内镜筛查的可疑患者。进一步检查：①胸部CT，是食管癌常用检查，可用于对局部食管癌进行临床分期，评估手术可能性及并规划手术入路，还可通过增强CT对病与大血管位置进行测量②MRI，胜在无辐射，且对食管这类软组织分辨率高，但使用较少③PET-CT可以检测全身情况，对局部与全身淋巴结转移进行评估，且敏感度高于CT④超声，其中体表超声可对浅表淋巴结、肝肾等脏器进行观察，而超声内镜则可在内镜观察的基础上进一步明确病变深度与食管周淋巴结情况，提高临床分期准确性 食管癌的临床表现：早期食管癌一般无特征性临床表现，多在胃镜常规体检中被发现，而当症状出现时，往往已步入晚期。①进食不适：吞咽异物感、哽咽感，可有胸骨后疼痛，通常是最开始出现的症状，随着疾病的发展，可能持续性出现、吞咽困难甚至出现食管穿孔；②消瘦，表现为短期内体重明显的下降，是继发于吞咽困难与慢性消耗性疾病所致的；③可伴有头疼、恶心或其他神经系统症状，若发生远处转移可出现肝脏肿大、骨痛以及皮下结节等体征。由于食管癌早期无特殊症状，即使是进展期也不具有明显特异症状，若无常规筛查，因临床症状而发现者多为晚期，因此上述高危人群应定期行胃镜检查以便于早诊断、早治疗。 治疗1）内镜下切除治疗，该方法主要是通过内镜将病灶连同所在浅层组织一同切除，主要指内镜下黏膜切除术（EMR）与内镜黏膜下剥离术（ESD）。相比于传统外科学手术，该方法创伤小、并发症少、术后恢复快等优点。在临床评估肿瘤局限于食管黏膜浅层，发生淋巴结转移可能性较低后可采用该手术，术后将对切除的组织进行病理检查，进一步评估转移复发可能性，若是转移或复发风险较高，需结合患者意见看是否进行根治性手术。2）手术切除，手术有多种方式选择，暂无评估各术式间优劣的决定性证据，但各术式大致流程都是进行食管的游离，连同病灶将整条食管切除，同时进行淋巴结清扫，最后再构建食管替代器官，通常是将胃制成管状胃拉至胸腔以重建消化道，部分患者也可选择结肠或空肠。手术最大优势是基本能完成肿瘤的根治性切除，给出明确的病理分期，为后续治疗提供指导，但这种根治性手术创伤大，并发症多，且对患者术后生活质量会造成一定的影响。手术从最起初的开胸手术到胸腹腔镜结合的手术，也减少了一定并发症的发生，加快了患者术后恢复速度。3）非手术治疗①放疗，是利用放射线杀灭局部肿瘤细胞，大致可分为：（1）术前新辅助放疗，在术前进行放疗，杀灭部分肿瘤细胞达到减瘤效果，以期望能把不可手术病灶缩小至可手术或降低手术难度（2）术后辅助放疗，肿瘤术后病理达局部进展期或以上，可通过术后治疗，降低复发可能性（3）姑息性放疗，由于食管癌仅放疗一般很难达到根治效果，临床不建议患者仅行非手术治疗，但如果患者心肺功能等条件不佳，可能难以耐受手术，可以先行放疗等非手术治疗以提高患者生活质量，并观察是否有手术可能性②化疗，使用化学药物杀灭肿瘤细胞达到治疗效果，其分类与放疗基本相同，大致分为术前新辅助化疗、术后辅助化疗和姑息性化疗，但相比于放疗，化疗是一个全身性的治疗，除了能够减瘤还有控制播散的目的；另外放化疗在临床上经常协同进行以提高治疗效果，且其疗效不同患者因人而异，差别可能很大，新辅助放化疗术后病理中有些患者肿瘤残余可能仅5%甚至未发现残余病灶，但是有些患者肿瘤残余可达90%甚至未见病灶明显缩小③分子靶向治疗，目前用于食管癌的主要是EGFR-TKI类药物，对于部分肿瘤通常能发挥显著疗效，而且也陆续有新药被研发出来或批准用于食管癌治疗，但是这并非常规治疗，且只对具有相应突变位点的肿瘤有效，因此使用需要手术或内镜活检获得其病理信息，而且长期使用可能会产生耐药④免疫治疗，主要指PD-1免疫检查点抑制剂治疗，许多相关临床研究正在展开，有望在未来成为转移性食管癌二线治疗的有效选择⑤对症支持治疗与姑息治疗，主要用于晚期无法根治食管癌患者，通过营养支持、阵痛等方式以延长患者生存期，提高终末期生存质量，部分患者可选择减瘤手术，对于梗阻的患者可内镜下扩张、置入支架、鼻胃管或鼻肠管营养以及胃造瘘等方式予以支持。但值得注意的是，无论是放化疗亦或是靶向或免疫治疗，虽然可用于不耐受手术的患者，但都有诸如消化道症状等不良反应，具体使用也应取决于患者能否耐受这些不良反应。 食管癌的预防可大致分为两部分①病因学预防，即尽量主要是针对性地避免上述危险因素（1）亚硝胺主要在腌制食物中，因此尽量少吃或不吃腌制或霉变食物（2）饮食要均衡，多吃新鲜蔬菜水果及肉类，注意多样性的搭配以保证微量元素的摄入（3）尽量做到不吸烟不饮酒，不吃过热过烫的食物。②发病学预防，即高危人群应定期进行食管癌筛查，尽早发现食管癌前病变或食管癌，做到早诊早治，以尽量小的代价根治食管癌。 

【概述】肺癌的发病率与死亡率位于肿瘤前列，但是早期发现并进行治疗，其生存率往往能显著提升。随着医学影像技术的发展，早期肺癌往往以肺小结节的形式出现，而这也导致肺小结节经常会引起患者的焦虑，在这里就对其进行简要的介绍。肺癌的危险因素主要有：①长期吸烟史②石棉等职业暴露③合并慢性阻塞性肺部疾病或肺结核病史等④既往恶性肿瘤病史或有肺癌家族史。这类人群发现的肺部小结节有发展为小细胞肺癌的风险，往往需要更加密切的随访。肺结节主要指直径≤3cm的局灶性、类圆形密度增高影，可分为实性结节与亚实性结节，后者可进一步分为部分实性结节与磨玻璃结节。肺结节除了可能是早期的恶性肿瘤外，也可能是炎症、结核或真菌等感染以及良性肿瘤等情况。事实上，首次发现的肺结节大多数都是炎症、结核以及部分良性肿瘤，真正是恶性肿瘤并需要干预的很少。因此为了判断更适合更应该手术的人群，医生往往需要结合结节影像学特征与患者病史资料对结节处理给出随访或者手术治疗等处理建议。肺小结节的主要影像学技术主要指胸片和CT。但是相比于胸片，CT能够更清楚、无死角地显示肺小结节并进行三维重建，更好地对小结节各种性质进行评估，尤其是在肋骨、心脏以及食管后方的小结节。PET-CT与动态增强CT对于早期肺癌的识别，实性结节的鉴别也有一定的帮助。而肺结节最终明确诊断还是需要病理结果，如果不愿意使用手术或者不适合手术，也有经皮穿刺和支气管内镜活检，但对诊断作用有限，应经医生充分评估并结合患者意愿。【病史资料】病史是医生诊断肺结节最重要的参考资料，与历史影像学资料进行比较对于结节良恶性的判断帮助极大，因此定期体检以提供做比较的资料是很重要的。通常，结节生长速度过快或生长相当缓慢可以考虑是良性的，前者表现为数年长期随访结节无明显变化，后者表现为倍增时间＜15天，间隔3个月或不到的两次影像学结节发生较明显的改变。此外吸烟、伴肺气肿的患者由于有小细胞癌的风险，有可能在数月内结节发生迅速生长，错过手术治疗的最佳时机，因此往往需要更加密切的随访。【影像学特征】更多时候，医生还是利用现有的影像学特征包括大小、密度、边界等信息，结合自身经验对肺结节的风险作出评估并制定后续的处理。一、大小：在其他特征相近时，结节越大，其发展为恶性肿瘤的风险越大，恶性结节发生转移的风险也越大。通常将结节直径界限值为8mm，再根据相对风险制定策略。1）小于8mm的结节短期内发展为恶性肿瘤的可能性相对较小，往往随访为主。根据大小分为不到4mm，4~6mm，6~8mm三种水平。处理手段分为四档①非强制随访②每年CT随访③半年至1年定期随访④3~6个月定期复查。而无上述危险因素根据大小分别对应①~③三档随访，有危险因素则分别上升一级，对应②~④三档。2）大于8mm的结节则需要根据风险选择继续随访或进行手术。【总结】对于小于4mm的结节可以完全不用紧张，4~8mm的结节最好去医院请医生做进一步评估诊断，而8mm以上的结节需要多加注意，并可能要做进一步检查。二、边界：包括分界是否清楚，是否有毛刺征或分叶征。毛刺征与分叶征都是恶性结节的主要特征，毛刺征主要是结节内部发生上皮-间充质转化，结节收缩引起纤维条索，分叶征则是结节内部生长速度不均匀，部分区域生长较快导致的。但值得注意的是，对于不同结节，边界是否清晰所代表的的意义并不相同。边界清楚考虑良性，这种只适用于部分实性结节，而对于CT筛查发现更多的磨玻璃结节而言，反而是边界清楚需要考虑肺癌，边界不清考虑炎症。三、密度：主要以CT值来评估，CT值可以理解成对于结节内物质性质及含量的评估。对于CT值特别低的磨玻璃或者CT值特别高的实性结节，通常可以选择随访而无需干预，前者表明结节内部可能细胞含量较低，生长缓慢或处于特别早期亦或是炎症，而后者则是良性纤维化病灶的可能性更大一些。但是两者均无法彻底排除癌变或未来癌变的可能性，因此仍需要定期随访。结节内部密度是否均匀则是另一特点，对于磨玻璃结节而言，带有实性成分的结节是炎症的可能性比纯磨玻璃结节的概率要高，但是并不能对此掉以轻心，因为前者一旦是恶性，其恶性程度往往也会高于后者，表明其实性成分可能是细胞快速生长引起的CT值升高，也可能是结节生长速度过快所引起空泡征所表现的混杂性结节。因此对于这类结节，定期复查才是关键。四、周围结构：主要有胸膜牵拉征与血管穿行。1）胸膜牵拉征的机理与毛刺征大体相同，都是结节内部转化引起收缩力产生纤维条索导致胸膜向结节牵引增厚。但部分陈旧性肺部结节也可能会有胸膜牵拉，因此还是需要结合临床随访资料。2）血管穿行不单单指血管穿过结节，还需要发生相应改变。肿瘤组织为了保证自身血供，会有新生血管生成，而在小结节阶段，新生血管并不明显，因此仅表现为血管走形弯曲增粗，这些血管除了提供养分外，早期肿瘤还可能有细胞脱落并沿着血管播散，因此在确诊后最好尽快手术。某些炎症恰好发生在血管区域，也可能看起来像结节内部有血管穿行，但这些血管形态正常，可以继续随访观察结节是否会消失。【治疗方式】手术治疗主要是先在腔镜下将肿瘤连带所在肺组织完整切除，进行术中冰冻病理诊断，如果是良性就结束手术，如果是恶性就做扩大切除并且清扫淋巴结。肺小结节如果是原位癌，其手术后治愈率达100%，而即便是微浸润癌，手术治疗也能达到95%以上的根治率，但一旦肿瘤发生浸润，则复发率就会高很多。因此一定要在正规医院及时就诊，定期随访，避免漏诊或误诊。