姜萌医生的科普号

冠心病，一个“家喻户晓”“老少皆知”的毛病，现在几乎家家户户都有那么一个、两个亲属患了“冠心病”，每家也总有那么几个“专家”把冠心病说的头头是道。但是，大家对冠心病真的像我们以为的那么熟悉吗？我们对冠心病的发现、防治、饮食方式真的这么了如指掌吗？2015年发布的《中国心血管病报告2014》却给所有人敲响了警钟。报告显示中国城市居民冠心病引起的死亡率和急性心肌梗死死亡率均呈现逐年上升的趋势。让我们来看看对冠心病的认识可能有的几个误区吧。1. 长期素食对健康一定有益吗？ 每天大鱼大肉对身体健康固然不好，那么长期素食一定合理吗？最近，美国康奈尔大学的科学家们发现，长期吃素食会导致体内某些基因出现突变，其结果不仅对健康无益，反而增加患心脏病及癌症的风险。 美国科学家的上述研究结果刊登在最新一期《分子生物与演化》（Molecular Biology and Evolution）期刊上。在该研究中，选取了数以百计来自印度浦那市的传统素食者，以及美国阿肯色州的肉食人士。研究者比较了他们的基因，发现数代也是吃素的人，他们的FADS2基因会出现一种名为rs66698963的突变。Tom Brenna教授指出，这种变化原意是有助他们吸收蔬菜中的脂肪酸，不过会引发连锁反应， 增加患癌及心脏病风险。与此同时，突变的基因更会阻碍身体制造Ω-3脂肪酸，这种物质本来可以降低心脏病风险。 综上所述，长期素食对身体健康不仅无益，反而有害！合理搭配膳食、营养全面，科学饮食才是硬道理。2. 女性冠心病的五个颠覆性认识中国的女性死因排序中，因心脏病死亡已超过了脑卒中和肿瘤，成为首位死亡原因。 但多年以来，女性的心血管病的研究和预防工作一直受到相对的忽视，女性的猝死发生率有逐渐升高的趋势。根据美国的资料，女性的猝死率从1989年的38%升至1999年的47%，女性在到达医院前猝死者多于男性（52%比42%）。 在过去的一段时间内，人们对不同性别的冠心病的症状、病理生理、治疗、临床预后的认识发生了很大的转变，对于女性与冠心病关系的误区往往有以下几个：一、女性冠心病发病率低？No! 这可能由于女性冠性病的漏诊率高。 以往的观点认为，除老年女性外，各个年龄段的女性人群冠心病的发病率均低于同年龄段的男性人群。但有研究对这一问题作出了新的解释，即女性冠心病的发病率低是因为对女性的慢性冠性病或急性冠状动脉综合征的漏诊率高。二、女性心肌梗死发病率低？No！ 在漏诊的心肌梗死患者中，女性占较大的比例。 根据最新的心肌梗死诊断和治疗指南，正确诊断为急性心肌梗死的女性患者比男性患者少40%。三、在有心肌缺血证据的女性患者中，有六成未发现明显狭窄，提示没有心肌缺血？No！女性的微血管结构的损害，这才是心肌缺血的元凶 根据女性缺血性综合征评价研究（WISE），在胸痛或无创检查发现有缺血证据的患者中，在接受冠脉造影后，有60%的女性不存在有限制血流的的狭窄。这与女性的微血管结构的损害有关，这才是心肌缺血的元凶。四、所谓冠状动脉造影正常的女性患者，冠状动脉就没有问题了吗？No！ 有相当比例存在冠脉斑块。 WISE的亚组研究显示，所谓冠状动脉造影正常的女性患者，在经血管内超声（IVUS）检查后，约80%冠状动脉存在斑块病变，并且大多数为多发性病灶。IVUS发现有较多的冠状动脉斑块，可能是部分女性患者预后较差的原因之一。五、有胸痛症状，但无缺血证据的女性，难道症状是假的？No！ 可能存在精神方面的原因 一部分冠状动脉造影正常但持续有胸痛症状的女性患者找不到缺血的证据，可能没有心肌缺血，此时的胸痛只是患者的主观感觉。此时的胸痛有可能为精神方面的原因，如焦虑或惊恐发作使患者感到疼痛或其他感觉异常。Tips：根据典型症状来诊断冠心病，将造成65%的冠心病女性患者漏诊。Tips：对女性可能存在不适当的过度应用冠状动脉造影。 冠脉造影没有发现有明显冠脉病变的女性患者症状持续存在或恶化，如果这些症状仍为缺血引起，对生活质量的影响非常大，4～5年的随访发现，这些患者的心血管不良事件的发生率高。总之，造成女性冠心病预后差于男性的主要原因是，早期的一些研究，包括一些临床试验的研究人群常常只包括男性，其结论却作为证据写入指南，用于指导男女两性人群的心血管病的临床诊治，而这些标准是否适合女性一直缺少系统的评价。3. 年轻人不可能得冠心病No！也要警惕冠状动脉疾病 千万不要以为冠心病是老年人的专利产品，随着人们的生活方式及饮食谱的改变，加上情绪、压力的影响，冠心病呈现了年轻化的趋势，同时，以前有其他基础疾病如风湿免疫性疾病的患者也更容易在年轻时就患上冠心病。4. 是不是所有的冠心病人都要装支架？当然不是。 很多病人在确诊了冠心病后只需要控制冠心病危险因素如高血压、高血脂、糖尿病、戒烟等；加上药物治疗既可。哪些病人需要植入支架？1) 冠状动脉造影提示冠状动脉存在75%以上狭窄或闭塞；2) 冠状动脉狭窄不足75%，但存在冠脉夹层、斑块不稳定或破裂等危重情况；3) 重要血管产生病变，患者存在明显的缺血性胸痛症状时，介入医生评价需要置入支架者。5. 重视心血管危险因素的管理“上医之治未治之病”，这是医者的最高境界，也是疾病预防的最高目标！“针对影响心血管疾病的相关危险因素的筛查和干预，能够延缓并预防心血管疾病的发生，不仅能够延长国民寿命，还能够提高其生活质量。” 为了您和您身边的亲人，为了将来不发生或晚发生冠心病及其并发症，从现在开始管理好自己身上存在的冠心病危险因素！ –生活方式要改善，戒烟限酒多运动 –血脂达标很重要，低密度脂蛋白要管好 –血压管理要记牢，小于140/90mmHg是目标 –血糖管理别忘掉，空腹、餐后很重要，糖化血红蛋白要达标（＜6.5%） –抗栓管理不能少，高危人群要抗栓，阿司匹林很必要！本文系姜萌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

☆什么是扩张型心肌病？有什么危害？所谓的扩张性心肌病并不是传统意义上的冠心病，虽然当今冠心病的发生占了心脏病人中的大部分（主要是心脏上的大血管发生了病变）， 但扩张性心肌病则不同，扩张型心肌病是心肌本身而不是大血管发生了病变，心脏的形态以心室腔扩大、整体的心脏功能降低为主要表现，病人可表现为活动耐量降低、脚肿、气急、胸闷等一系列不适，一定要在排除了其他可以引起心脏扩大的病因后才可以诊断扩张性心肌病。☆扩张型心肌病是由什么原因引起的？扩张性心肌病的病因至今并不十分清楚，有报道认为与急性或慢性反复感染累及心肌引起，因此在临床上医生会比较关注患者在心脏扩大的疾病过程中有无时间较长或较为严重的感冒、腹泻病史。各种病毒、细菌的感染影响到心肌，病人可能出现胸闷、心慌、头晕、乏力等不同症状，临床上则表现为轻重不一的早搏、心脏传导阻滞或心肌缺血表现。当然，缺硒是另一个可能的原因，硒是一种微量元素，早期尤其是在克山地区常常发现因病人缺硒而导致扩张性心肌病，因此也称为克山病。对于扩张性心肌病，往往起病隐匿，多数病人在起病早期自身并没有明显不适，往往等到心功能不全的症状出现、心腔已经明显扩大时才来就诊，此时绝大多数病人的心腔大小及心功能已经较难逆转了。☆扩张型心肌病有没有什么特征性的检查做完就可以基本确诊的？单凭体格检查并不能确诊为扩张性心肌病，仅仅能发现心脏扩大，必须要做一整套辅助检查来排除是否有其他疾病引起的心脏扩大才能最终诊断，这包括心脏彩超明确心脏是否增大及心功能情况、冠脉CT或心血管造影排除冠心病引起的心肌损伤、近来，在专门的心脏中心还有心脏磁共振检查明确是否存在如左室致密化不全或结节病等原因引起的心脏扩大，甄别出哪些是扩张性心肌病、哪些不是，然后对于不同的病因进行不同的治疗。☆根据心脏彩超可以确诊吗？EF值是什么意思？低了说明什么？心脏彩超并不能明确是否就是扩张性心肌病，但心脏彩超还是可作为无创手段方便迅速的提供心脏大小、结构、功能。 当心脏彩超提示心室收缩普遍下降伴LVEF显著低于正常则说明病人的心脏功能显著减退，减退程度直接与病情严重程度成正比，在此基础上医生知道患者的心脏问题严重，接着将对病人的病人进行进一步筛查。☆X线检查结果有什么参考意义？X线检查在确诊扩张性心肌病中的价值已经逐渐下降，因为不论是通过体格检查还是心脏彩超都可以及时准确的明确心脏大小，X线诊断“心影增大”并不可靠，同时X线检查也不能给出心脏功能。X线唯一额外可以提供的信息是病人的胸部是否有炎症，这可能是加重病人近期症状的原因之一。由于X线本身的射线及分辨率原因，其在诊断扩张性心肌病中的作用已经在减退。☆心内膜穿刺活检能否最终确诊？比起其他检查是不是更准确？是不是所有的患者都需要做？心内膜活检作为诊断扩张性心肌病有一定的价值，但并不是必须的，因为它的组织学表现并不是特异性的，从扩张性心肌病的定义中我们就可以知道，任何没有其他原因引起的心脏扩大、心功能不全都可以被称为扩张性心肌病。从活检所见来看，首先，在扩张性心肌病的活检组织中，可见心肌细胞肥大、大小不一，有心肌纤维化和心肌细胞坏死；但值得注意的是，并不是所有的病人都需要做活检，活检为创伤性操作，存在一定的风险，尤其是当病人已经心功能降低、心肌壁薄的情况下风险与获益是首先需要考虑的问题，而且可以做活检的部位非常有限，活检所取的组织量也十分少，必然会存在未取到有病变的组织的可能。相应的，现在技术提供了更为简单有效的方法，我们可以通过最新的心脏磁共振技术无需住院就可以无创的观察患者整个心脏是否存在着急性炎症水肿，心肌厚度及心脏功能；更为理想的是，可通过磁共振清晰的看到心脏不同部位是否存在心肌坏死、纤维化，可以称得上是“无创的组织活检”。在我们的心内科，我们通过心脏磁共振检测了一批被诊断为扩张性心肌病的病人， 用它来进行心脏扩大的心肌病病因的筛查，我们发现其中有部分病人其实是肥厚扩张性心肌病、左室致密化不全、结节病等其他病因造成的心脏扩大，这部分病人的治疗及对不同治疗的反应与病因密切相关，因此可能改变整个后续的治疗策略及病人的预后。☆患者症状比较轻，是不是可以不在意不治疗呢？对于一些症状比较轻但心脏已经扩大、甚至心功能已经减退的病人决不能停止治疗，如果是一过性感染引起的急性心肌扩张，我们应该预防反复感染，避免心脏再一次扩张；对于已经是慢性病变的病人，则应长期应用相应的药物延缓心脏扩张的进程。一旦扩张的程度、心功能下降到了一定的程度，心脏再同步化治疗或心脏减容术都是可以考虑的手段。