王祥杰医生的科普号

膝关节疼痛、肿胀、僵硬，上下楼梯疼痛加重，坐着再站起时膝部不适加重……生活中，很多中老年人被膝关节症状所困扰。如果不及时治疗，会逐渐加重，出现膝关节内、外翻畸形，屈伸活动受限，甚至可能致残。这就是膝关节骨性关节炎。 根据我国2015年发布的《中国骨关节炎防治白皮书》数据显示，国内目前约有1.5亿人患有骨关节炎，其中大多数为膝关节骨性炎症患病人群，65岁以上人群中约46%患有不同程度的骨关节炎。如此庞大的患病人群，究竟是何原因导致膝关节骨性关节炎？患者该如何选择治疗方案？日常生活中该如何保养？ 骨骼的“差异性沉降”是致病原因 既往医学研究认为，膝关节骨性关节炎是关节软骨磨损导致，但为什么老年人的关节软骨更容易发生磨损呢？长期以来原因不甚明了。日前，我国科研团队根据膝关节的解剖学、生物力学、影像学和临床研究，发现骨质疏松是导致膝关节骨性关节炎发生和发展的重要原因，提出骨骼的“差异性沉降理论”，以此解释膝关节骨性关节炎的发病过程和机理。 当人体骨骼发生骨质疏松时，疏松的骨骼会在体重负荷之下出现“微骨折”，这些“微骨折”日积月累，会造成骨骼塌陷、关节变形等病变，发生“差异性沉降”。其中，脊柱、胫骨近端等部位差异沉降最为显著和典型。胫骨内外侧平台的“差异性沉降”导致膝关节内侧软骨受压超过临界值，逐渐变薄、退变，继而关节研磨加重，从而导致膝关节骨性关节炎。 “差异性沉降”也称“不均匀沉降”，是物体受到重力作用而发生的一种力学现象，在自然界普遍存在。例如，路面出现塌陷、房屋向一侧倾倒等，都是“不均匀沉降”现象。胫骨平台这种不均匀沉降的力学现象，就好比房子的一半地基是石头，另一半地基是泥土，时间长了，由于泥土承载能力弱，以及外力因素的影响等，房子就会向泥土这侧倾斜。 在体重载荷的长期作用下，人体骨骼会发生不同程度的沉降。当发生在胫骨近端时，胫骨平台内侧承受人体负重的2/3，外侧平台承重1/3，而且外侧平台有几乎不发生骨质疏松的腓骨支撑。因此，当内侧平台骨骼骨质疏松并发生不均匀沉降，高度降低后，两侧不平衡使平台应力分布发生变化，更加不均衡，使内侧软骨磨损加重，从而诱发膝关节骨性关节炎。 “换膝”是唯一选择吗 对于中早期膝关节病变的患者，通常可采用保守治疗方法。例如服用非甾体类消炎药或理疗、休息等方式缓解疼痛，但病情仍有加重的可能。对于保守治疗无效的患者，只能选择昂贵的“换膝”手术吗？ 目前对于膝关节骨性关节炎的手术治疗方案并非只有人工膝关节置换这一个选项，该“换膝”还是“保膝”也要因病而异。所谓“换膝”是指使用人工关节置换发生病变的膝关节，“保膝”则是保留患者的膝关节，通过采用腓骨截骨手术和胫骨内侧截骨联合平衡可吸收垫片植入手术等微创手术，治疗该疾病。那么，这两种治疗方式各有何优劣？患者该如何选择？ 以膝关节置换为代表的换膝手术经过几十年的发展，已较为成熟，但换膝手术截骨量多，创伤较大，价格也要比保膝手术贵，术后恢复时间长，有的患者手术后活动受限，不能完全恢复如初。目前常用的膝关节假体有一定使用寿命，预期寿命较长的患者可能需要做第二次手术。而保膝手术，在治疗上同样能够获得确切疗效，而且发生并发症的风险较低，越来越受到学术界的重视。对于非终末期患者而言，建议以保膝治疗作为主要手段。 目前，“保膝”所采用的腓骨截骨手术和胫骨近端截骨联合平衡可吸收垫片植入手术，通过截断腓骨使发生“差异性沉降”的胫骨内外侧平台恢复平衡，同时在胫骨近端内侧植入可吸收垫片纠正力线，从而避免关节置换手术。国内也有自主研发的“膝关节平衡支撑可吸收垫片”，这是一种可吸收的垫片，由I型胶原蛋白和羟基磷灰石聚合而成，开创了将可吸收材料用于膝关节矫形手术的先河。 这种“保膝”手术通过矫正胫骨平台发生的“差异性沉降”，使已经变形的内外侧平台恢复到平衡状态，从而实现保留患者自己的膝关节，同时改善膝关节功能、缓解疼痛的目的。 尽管“保膝”方案具有创伤小，能保证患者在短时间内恢复自如，膝关节功能也基本恢复正常等优点，但是对于终末期骨关节炎、关节不稳或是韧带松弛的患者不适用。这部分患者仍须根据病情，选择合适的治疗方法。保护膝关节别忽视“预警信号” 既然膝关节骨性关节炎的患病率如此高，严重影响着中老年人的生活质量，那么该如何预防？重点是要注意膝关节发出的“预警信号”。 30岁到40岁这段时期，大部分人髌骨软骨已经产生了早期轻度磨损，会出现一次脆弱期，出现短期的膝关节酸痛，持续几个星期到几个月，这就是膝关节发出的“预警信号”。但由于髌骨软骨没有神经分布，所以在全层磨损前只会在脆弱期拉响一次“预警信号”，有的人甚至觉察不到。在这段时期内要避免剧烈运动，从这个时候开始，对膝关节的使用不能再随心所欲。 40岁到50岁这段时期，在走远路之后膝关节内侧容易出现酸痛，用手轻揉之后缓解。这个“预警信号”提示着人们膝盖内侧半月板可能发生退变。由于半月板上有神经分布，在退变过程中可以感受到酸痛。这个现象的到来提醒人们：该开始保养关节了。 50岁以后，有些人的膝关节会感觉到明显疼痛，这是因为髌骨软骨的“使用寿命”已到，软骨全层磨损，关节炎已经产生。这时候的“预警信号”就是在提醒人们应该节约使用关节，减少剧烈运动，尤其是上下楼梯和爬山，必要时可以使用拐杖来减轻膝关节承受的压力。 当发现膝关节这些“预警信号”时，大家就应该开始注意从运动、饮食、补充关节软骨营养成分等各个方面来保护自己的膝盖。如果有关节疼痛、肿胀，要在疼痛能够忍受的范围内轻柔运动，同时避免爬山、爬楼等损伤膝关节的运动。在饮食方面，要少吃含草酸高的菠菜、番茄、红薯、芹菜等食物，避免因产生草酸钙而导致钙流失。 膝关节骨性关节炎是慢性病，治疗时间长，不疼不意味着就治好了，患者应根据医生的建议配合治疗。此外，保证积极健康的心态是很重要的，对治疗也有帮助。（来源：光明日报 作者：张英泽，系中国工程院院士、中华医学会骨科学分会主任委员、河北医科大学第三医院院长）

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）又称缺血性坏死（avascular necrosis，AVN）或无菌性坏死（aseptic necrosis，ASN），是造成青壮年髋关节残疾的最常见原因之一。根据其诱发因素，可分为创伤性ONFH 和非创伤性ONFH，糖皮质激素的使用和饮酒是非创伤性ONFH 的最常见诱因。ONFH 的根本病理机制目前尚未完全阐明，近年研究发现，ONFH 具有一定的遗传易感性；其最终通路是股骨头的缺血及骨形成相关细胞损害，进而造成骨形成动态平衡体系破坏。病理上，病变股骨头软骨下骨中有功能的微血管密度下降、血管通透性异常、血管新生能力变差；骨形成相关细胞凋亡增加，前体细胞增殖和成骨分化能力减弱；脂肪细胞肥大、炎症细胞浸润等改变。骨形成体系失衡会进一步表现为骨小梁的稀疏、断裂和微骨折，大体病理可观察到软骨和软骨下骨的剥离。ONFH 的血管病变和骨形成失衡相互影响。即使是无症状ONFH，自然病程研究揭示约60% 最终会进展为影像学上的股骨头塌陷、髋关节骨关节炎，临床表现从髋关节疼痛、活动受限至严重的行走能力丧失。塌陷是股骨头软骨下骨力学属性失败的最重要特征，是传统意义上决定ONFH 治疗方案最重要的因素。一般来说，青壮年塌陷前期的ONFH 具有保髋指征，而塌陷后的患者则应行人工髋关节置换术。虽然目前人工髋关节置换术为骨科学领域最成功的手术之一，但与之相关的并发症（包括感染、假体松动、脱位、假体周围骨折等）日益凸显。关节假体寿命有限、费用昂贵等问题限制了其广泛应用。因而，对于青壮年ONFH 患者，如何进行合理有效的保髋治疗是骨科医师亟需解决的问题。本指南从ONFH 的诊断和分期着手，重点介绍ONFH 的保髋治疗方法。一诊断和分期（一）诊断典型ONFH 的诊断需基于病史、症状、体征以及辅助检查结果。1. 病史：创伤性ONFH 多有股骨颈骨折、股骨头骨折或髋关节脱位病史，而非创伤性ONFH的最常见诱因即为使用糖皮质激素和酗酒，其发生与糖皮质激素使用的最大剂量和累计剂量均存在一定关系，但与酒精使用量的关系尚不明确。与ONFH 相关的病史可能还包括：镰刀细胞性贫血、妊娠、减压病、红斑狼疮、高脂血症、凝血功能异常等。无相关基础病史的ONFH 可称为特发性ONFH（idiopathic ONFH）。2. 症状和体征：早期或极小病灶的ONFH 可无任何症状，典型的ONFH 可表现为髋部疼痛，是患者就诊的最常见原因。疼痛常局限于髋关节周围，无放射痛、夜间痛，休息或口服镇痛药物可缓解。髋关节作屈曲、外展、外旋（“4” 字试验）时会诱发或加剧疼痛。查体可发现腹股沟中点压痛，若疾病进展，可伴下肢轴向叩击诱发髋部疼痛、髋关节活动范围受限及行走受限、跛行等。若股骨头塌陷，可伴下肢短缩畸形、骨盆代偿性倾斜。3. 辅助检查：ONFH 辅助检查主要是基于影像学方法。骨盆正位和蛙式位，早期ONFH 可见股骨头内密度不均匀，硬化骨和囊性变同时存在；可进展为股骨头下新月征；终末期ONFH，可见股骨头塌陷、扁平，直至髋关节间隙狭窄、髋臼累及等典型特征。CT 对ONFH 的诊断和鉴别诊断均具有重要价值。MRI 是目前诊断早期ONFH 的金标准，早期可见股骨头内水肿信号，坏死区T1相呈带状低信号、T2 相示双线征。其他影像学方法还包括骨扫描、超声检查等。（二）分期ONFH 分期与影像学诊断方法密切相关，早期采用基于X 线方法的Ficat 分期，而后基于髋部MRI 的Steinberg 分期（又称Pennsylvania 大学分期）逐渐被广泛应用，ARCO 分期综合考虑了ONFH的诊断方法、坏死范围等因素，临床应用逐年广泛。此外，日本ONFH 研究协会分期、中日友好医院分型方法也具有很大的临床应用价值。良好的ONFH 分期法不仅可以指导治疗方案的选择，还可判断其预后疗效。1.Ficat 分期：又称为Ficat-Arlet 分期，上世纪60年代提出，经反复改良，目前常用的Ficat 分期法包括0 ～ IV 期，见表1。2.Steinberg 分期：Steinberg 分期起源于上世纪80 年代，目前使用的Steinberg 分期方法细则见表2。3.ARCO 分期： 在Ficat 分期、Steinberg 分期和日本ONFH 研究协会分期的基础上，骨循环研究协会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）在上世纪90 年代构建了ARCO 分期方法。它将ONFH 分为0 ～ IV 共五期，具体见表3。表3 ONFH ARCO 分期法▼二、保髋理论及依据保髋治疗策略经过了漫长的演变和进化历程，从临床手术治疗来看，股骨头髓芯减压术（coredecompression，CD）是较为经典的手术方法，之后的保髋治疗方案均将其列为研究对照。其理论基础是ONFH 早期，股骨头内骨髓间质水肿、循环障碍的恶性循环造成股骨头压力上升，因而需要“ 减压”。在此基础上，近年来形成了更为先进的经多个小孔减压术，可降低股骨头塌陷的风险。髓芯减压形成的骨性隧道为广义的植骨术提供了方便路径，植骨的术式多种多样，植入的材料包括骨形成前体细胞、脱矿化的骨基质（demineralized bone matrix，DBM）、自体或同种异体骨、骨替代物和多孔金属材料等。此外，各种类型的髋部截骨术也是保髋治疗的重要措施，它可将坏死的负重区域调整至非负重区域，进而规避了股骨头塌陷的风险。非手术治疗的方式包括减少负重、控制体重等生活方式的改变，药物治疗，体外高能震波治疗，高压氧治疗等。这些保守治疗策略的共同理论基础是，减少危险因素的暴露，改善全身和髋部血运状态，促进骨形成能力，进而达到纠正骨形成失衡、避免股骨头力学失败的目的。从现有的ONFH 发病机制研究结论来看，ONFH 是局部骨和血管动态维系体系失衡的病理表现，以股骨头生物力学的最终失败为结局。若要中止或逆转ONFH 的自然进程，需同时兼顾生物学和力学，详见表4。表4 ONFH 不同保髋方法的生物学和力学效应三、保髋适应症的个体化原则ONFH 保髋治疗目的是缓解疼痛、重建髋关节功能，避免或延迟行人工髋关节置换术。因而，ONFH 保髋治疗的适应症是相对的，主要体现在两个方面：（一）早期的ONFH 更适宜保髋治疗；（二）年轻的患者尤其是青少年更适宜保髋治疗。当ONFH 范围非常广泛、风险因素持续存在（如持续大剂量激素治疗）或患者预期寿命较短时，需综合考虑患者的个体化因素，全面评价“ 保髋” 和“ 换髋” 的优缺点后，采取合适的治疗措施。四、保髋方法本指南将保髋治疗的策略分为非手术和手术两大类，介绍每种策略的适应症，并对每种治疗方法的疗效进行简要评价。虽然在Mont MA 等的治疗建议中，将非手术治疗归类为I 级（insufficient evidence，证据不足），但其作为补充的治疗方式，仍值得积极尝试。（一）非手术的保髋策略1. 生活方式改变：生活方式的改变主要包括控制体重、使用手杖或双拐减少患髋负重、戒酒、减少激素使用、控制脂代谢异常、治疗与骨代谢异常有关的原发病等。虽然改变生活方式很少作为单独的保髋治疗策略，但将其和其他保髋方式联合应用，已被大多数患者和医师接受。2. 药物治疗：保髋策略的药物治疗方案涉及的药物非常广泛，目前尚无一种药物被广泛认可。从临床研究报道看来，调节破骨细胞功能的二膦酸盐类（如阿仑膦酸钠）、调节脂类代谢异常药物（如阿托伐他汀）、调节出凝血功能药物（如肝素）、参与氧化应激类药物（如维生素E）、参与骨代谢药物（如1，25-（OH）2-D3，维生素K）等均对ONFH 有防治作用，部分研究尚在临床前期试验中。药物治疗对于Ficat I/II 期或Steinberg I/II/III 期ONFH 具有一定的治疗作用，也可作为其他保髋治疗方案的补充。中药对于ONFH 的治疗作用也日益受到重视。3. 生物物理治疗方式：目前应用较广泛的生物物理治疗方式主要包括体外高能震波和高压氧，此类非侵入性的治疗方式容易被患者接受，可作为较早期ONFH 的保髋治疗方式。研究证实，体外震波可促进股骨头内血管形成相关因子、改善微循环及骨前体细胞的增殖和成骨分化的能力。（二）手术保髋策略1.CD：CD 较早地被应用于ONFH 保髋治疗，目前仍是治疗Ficat I 期和Steinberg I/II 期ONFH的金标准。对于进展期ONFH，若减压孔径较大，可能会损害股骨头力学支撑结构，造成医源性塌陷，故而近年来又发展成为多枚小孔径股骨头减压术。对于进展期ONFH，CD 术目前已很少单独使用，可联合植骨术等进行治疗。2. 前体细胞植入技术：通过体外定位技术，建立骨隧道至坏死病灶，行坏死病灶清除后，植入自体来源的前体细胞（常用骨髓抽取物、骨髓来源的单个核细胞和体外培养的骨髓间充质干细胞等）可补充股骨头内有活力细胞的数量，其进一步分化成为骨细胞可达到骨坏死修复的结果。进行前体细胞植入技术治疗特定的疾病，需要获得监管部门的许可。目前在欧洲多国已有长期的随访报告，我国也有散在报道。前体细胞治疗ONFH 需关注：ONFH 为股骨头坏死关注以下几个问题：（一）如何提升细胞治疗效率；（二）规范体外扩增或诱导分化细胞技术；（三）关注前体细胞植入技术可能诱发产生的严重并发症。3. 非结构性植骨术：非结构性植骨术为广义概念，植入材料可包含自体松质骨、同种异体骨、DBM、骨替代物如磷酸钙以及含细胞因子（如BMP-2）的植入材料等。植骨不仅可填充坏死病灶清理后的空腔，还能临时性担任软骨下的支撑结构，通过骨诱导或骨形成等方式，促进新骨生成。非结构性植骨技术可广泛应用于Ficat I/II期和Steinberg I/II/III 期ONFH，对于有轻微塌陷、尚未累及髋臼的患者，该植骨术可支撑复位后的塌陷病灶。非结构性植骨技术既可单独应用，也可与其他治疗方法联合应用。4. 不带血管的骨移植术：已有的研究多为不带血管的腓骨移植术，不带血管的腓骨获取简易，通过建立骨隧道，在坏死病灶清除后，腓骨可以对坏死部位提供有力的支撑，恢复其力学稳定性。但由于腓骨无血运，与受区的相互愈合存在一定风险。已有研究证实，不带血管的腓骨移植治疗ONFH 疗效不如带血管的腓骨移植，在没有显微外科技术条件的地区，其可以用于Steinberg I/II/III 期ONFH。5. 带血管蒂或肌蒂的骨瓣转移术：髋部血运丰富，通过将原本不是股骨头血供来源的血管或肌蒂骨瓣转运至坏死病灶，可以改善股骨头内循环，促进骨生成。但其没有力学支撑作用，且由于转运的骨量较少需联合植骨术同时进行。大转子骨瓣和髂骨瓣是最常采用的骨瓣，缝匠肌、股直肌、股方肌等均可作为肌蒂，而最常采用的血管是旋股外侧动脉和旋髂深动脉。其技术优势是无需行血管吻合。6. 吻合血管游离骨移植术：多指吻合血管的游离腓骨术（free vascularized fibular grafting，FVFG），国际上采用的术式主要以杜克大学UrbaniakJR 和上海市第六人民医院张长青倡导的技术为主。吻合血管的游离腓骨技术，不仅可以给ONFH 部位提供有力的力学支撑，预防股骨头塌陷，还可改善股骨头内循环、提供有活力的骨形成细胞，起到骨诱导和骨发生的作用。迄今为止，唯有带血管的游离腓骨技术可以从根本上针对ONFH 发展的病理机制，预防疾病进展。对于Ficat I/II期或Steinberg I/II/III期股骨头尚未塌陷时，FVFG 治疗的患者经10 年以上随访，自体髋关节保留率可超过80%。对于青少年ONFH，即使已发生塌陷，也可尝试采用FVFG 技术进行保髋治疗。腓骨供区的并发症发生率较低，但也需引起重视。FVFG 对显微外科技术要求较高，目前只在国内外不多的几家治疗机构进行。7. 髋部截骨术：多指1978 年日本学者Sugioka创建的经转子旋转截骨术（transtrochanteric rotational osteotomy，TRO），适用于日本ONFH 研究标准III 期之内，对于I-C 和II 期，Lauenstein 位摄片的健康股骨头面积不少于36%。通过在髋部截骨，将健康的股骨头旋转至髋关节负重区，同时将坏死区移出负重区，故该技术并未改变ONFH 的病理过程。来自日本的研究结果显示，TRO 能够缓解髋部疼痛、改善患髋功能，是青壮年保髋的有效方法之一。髋部内外翻截骨以及骨盆Ganz 截骨术应用于保髋治疗也有少数报道，但其长期疗效和手术适应症仍需进一步明确。8. 多孔金属棒植入术：多孔金属是一类特殊的材料，它特有的孔隙率能够诱导新骨生成。临床常用的多孔金属是钽，将其制成的钽棒近十年来被应用于青壮年ONFH 的保髋治疗。它可以提供ONFH 区域力学支撑，对于塌陷前的ONFH 有一定治疗作用，早期随访满意。但也有研究显示，钽棒不能终止ONFH 的病理进程，其疗效并不优于CD，应引起重视。本指南认为对于钽棒治疗ONFH 需持非常谨慎的态度。(文章来源：中华老年骨科与康复电子杂志编辑委员会)

《老年髋部骨折诊疗与管理指南（2022年版）》解读骨科在线orthonline 2023-04-0607:03 发表于北京来源：《骨科临床与研究杂志》2023年3月第8卷第2期通信作者：北京积水潭医院创伤骨科吴新宝老年髋部骨折是骨质疏松性骨折中的一种常见且严重类型，具有高发病率、高致残率、高致死率的特点，对老年人群的健康构成了严重威胁。我国老年髋部骨折治疗的现状与国内外的指南和共识相比仍存在较大差距。为进一步规范我国老年髋部骨折的诊疗行为，国家卫生健康委员会组织全国相关领域的多学科专家，撰写并发布了《老年髋部骨折诊疗与管理指南（2022年版）》。本解读旨在对指南的要点进行解读，以期推动指南的广泛传播与实施。老年髋部骨折具有极高的致死率和致残率，即使经过手术治疗和康复，术后1年病死率仍达20%～31%[1]。20%的患者会再次骨折；存活患者独立生活能力也会明显降低[2]。因此，随着人口老龄化的加重，老年髋部骨折已成为危害严重的全球性公共卫生问题，给家庭和社会带来巨大的经济和医疗负担。如何提高老年髋部骨折的治疗效果，提供优质的管理服务，将是临床医疗及医院管理亟需解决的难题。尽早手术以减轻疼痛、允许患者早期下床活动、避免卧床的相关并发症，是目前公认的治疗方法，但由于老年患者常存在较多的合并症，疾病的治疗模式已从骨折为中心转为以高龄患者为中心。围手术期内科情况的评估和调整、麻醉及手术时机的确定、术后的康复锻炼及抗骨质疏松治疗均需要骨科、麻醉科和内科等多个科室的参与。近年来，国际上在老年髋部骨折的诊疗方面已有很多研究和进展，但我国医疗环境复杂，发展水平和医疗理念差异显著，诊疗现状并不乐观，缺乏相应的规范和共识。2022年12月国家卫健委发布了《老年髋部骨折诊疗与管理指南（2022年版）》。该指南评估参考国际高质量指南的同时，在契合我国国情、医疗资源配置的基础上制定，将多学科协作共同管理的理念贯穿在老年髋部骨折患者诊疗和管理的全过程中，涵盖患者入院至出院后康复各个阶段，具有可操作性和实用性。01指南制定方法学解读为了确保开发出一部高质量的老年髋部骨折治疗指南，必须保证参考借鉴的指南是高质量的，所以在筛选指南的过程中，指南撰写组采用了AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation(AGREEⅡ)这个工具[3]。AGREEⅡ通过评估指南的范围和目的、指南编写者的代表性、方法学严谨性、表述清晰度、适用性和编审独立性6个维度，评判该指南的质量。最终入选的4部指南获得了很高的分数，包括2011年英国国家健康与临床优化研究所(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE)制定的髋部骨折指南[4]、2009年苏格兰校际指南组织(ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN)出版的髋部骨折指南[5]、2014年澳大利亚和新西兰髋部骨折数据库(AustralianandNewZealandHipFractureRegistry，ANZHFR)指导小组发布的老年髋部骨折指南[6]、2014年美国骨科医师学会(AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons，AAOS)制定的老年髋部骨折指南[7]，作为开发中国《老年髋部骨折诊疗与管理指南》的参考指南。另外，指南编写小组在对4部指南的证据和推荐进行梳理的过程中，充分运用了ADAPTE方法的原则，即在借鉴的同时进行本土化。首先，临床证据被分为3级。一级：现有证据等级高，一般来自系统综述、荟萃分析和随机对照试验，不需要检索新的证据；二级：现有证据等级不够或不够充分，通常来自病例对照研究、队列研究等；三级：证据很低或没有证据，通常来自于病例分析、专家临床经验的总结。然后，经过专家共识会的讨论，根据证据的等级将所有证据形成符合中国国情的临床推荐，并分出推荐等级。A类：完全借鉴现有指南；B类：部分借鉴现有指南，但部分不太符合中国国情，需要进行本土化调整；C类：新增符合中国国情的本土化内容；D类：不符合中国国情，不予以借鉴。方法学的梳理显示，某些老年髋部骨折的临床问题尚缺乏高质量的证据，甚至存在证据空白，如二级或三级证据。这些问题需要将来采用高证据等级（如随机对照研究）的临床试验予以验证。同时，不少证据等级虽然很高，但难以完全或部分借鉴，主要是因为国情和医疗环境存在很大的不同。这也是本指南采用ADAPTE这个方法的重要原因之一。最后，临床研究的进展速度很快，每年都会有大量的、高质量的临床证据被发表。《老年髋部骨折诊疗与管理指南》为了保证它的可持续性，就必须要不断的进行证据的更新。同时，随着中国国情和医疗环境的变化，可能很多推荐等级和借鉴程度也会发生相应的变化。基于此，该指南会定期进行证据的搜索和推荐的更新，以确保更好的应用于临床实践。02多学科团队协作是老年髋部骨折治疗与管理的核心本指南为老年髋部骨折诊疗与管理指南，与国家卫健委近年来发布的各类疾病诊疗指南有一定的区别在于，该指南不仅涵盖老年髋部骨折的诊疗流程，还强调了在实施指南的过程中管理的重要性，包含医疗资源的合理配置、相应机制的建立和多学科团队协调管理等。其主要原因在于老年髋部骨折患者存在年龄大、身体和器官功能退化、合并多种基础疾病等因素。指南中的很多诊疗与管理推荐均需要临床相关科室之间组成紧密的多学科团队，共同承担患者的诊疗工作。已有充分的证据表明老年髋部骨折的多学科管理是诊治老年髋部骨折最有效的方式[8]。对于急诊处理，在SIGN的指南中推荐应在进入急诊室1h内对患者进行评估，并在2h内将其收入院。但对于急诊评估及入院做时限推荐并不符合国情，故本指南中推荐对老年髋部骨折采取多学科团队协作治疗，设置类似快速通道、绿色通道等标准化多学科快速诊疗模式，制定对应的协作机制，推荐多学科团队尽早介入，应尽早进行评估，尽快收入院。对于老年髋部骨折手术时机，越来越多的证据支持老年髋部骨折手术应尽早进行；在患者入院48h内手术治疗效果更好，可以减轻疼痛、降低并发症发生率、缩短住院时间，而延迟手术会增加患者病死率。NICE和ANZHFR指南推荐手术时机为36h内；2021年AAOS指南更新中也将此前2014年版推荐的入院48h内手术更新为24～48h内手术[9]。但由于老年患者常存在较多的合并症，内科情况的评估调整和麻醉及手术时机的确定，需要骨科、麻醉科和内科等多个科室的参与。传统的会诊模式治疗效率较低，手术前等待时间长。指南均推荐对老年髋部骨折采取多学科协同治疗组共同处理，以缩短住院时间，降低院内病死率和长期病死率。在国内，北京积水潭医院率先成立老年髋部骨折病房，探索骨科与老年科共管模式。在一项前瞻性多中心对比研究中，比较了北京积水潭医院与北京其他5家医院常规治疗模式的治疗效果。结果显示入院48h手术率明显提高（75%比23%），1年病死率则显著降低（7.3%比12.3%）[10]。然而，需要认识到关于缩短术前等待时间以提高老年髋部骨折患者临床疗效的循证医学证据，国内外研究均主要在患者数量大、资源充足的创伤中心进行。虽然从入院到手术时间的缩短是一项重要指标，但考虑到国内不同区域不同级别医院的医疗资源及医疗水平差异显著，入院48h内手术这一目标可能无法实现。故在本指南指出，老年髋部骨折属于限期手术，推荐在完善术前准备的前提下力争入院48h内完成手术。要达到缩短手术等待时间这一目标，难点及重点在于需要有医院管理部门的协调安排，多学科团队密切协作，制定相应的治疗流程和路径。以术前检查、评估与治疗为例，老年髋部患者术前化验及辅助检查并没有一个标准统一的清单。除了手术的常规检查外还需要进行哪些检查、何种情况下需要进行这些检查、这些检查是否有助于降低患者围手术期的风险，都还存在争议。进行没有必要的辅助检查，反而会拖延术前评估时间，延误手术时机。故本指南中提出，为达到安全和快速手术的目标，多学科团队要结合所在医疗机构的情况，确定适合自身的术前评估的内容、术前检查的项目以及术前治疗的方法和目标，并在本机构医疗管理部门的协调下确定治疗流程。如果患者需要进行类似心脏超声等其他辅助检查，应有相应机制保证检查的及时进行，避免因此类检查延迟髋部骨折手术。对于老年髋部骨折患者术前治疗同样如此；其主要目的也是尽快改善患者的情况以适合早期手术治疗，而非通过治疗达到完全正常等不切实际的目标而延迟手术。本指南推荐对于患者长期存在的、已经无法纠正的合并症，或者新近出现但无法在短期内改善的合并症，应优先手术治疗。对于短期内可纠正且严重影响预后的合并症，推荐尽快治疗，待病情改善后积极手术。此外，多学科团队可以通过定期回顾总结，了解哪些围手术期的医疗问题和合并症是可改善的，并且会提高患者预后；哪些合并症术前无法得到改善，因此推迟手术反而会增加围手术期风险，将有助于优化手术时机。03手术治疗的主要目的是促进患者早期活动及功能恢复对老年髋部骨折患者进行手术治疗，目的就是让患者可以尽早的无限制负重并达到更好的功能效果，故选择适当的手术方式至关重要。关于老年股骨颈骨折手术方式的选择，近些年相关的高质量临床研究提供了高证据等级的循证依据。因此，本指南的推荐与国外相关指南的原则基本一致，即对于稳定型（无移位或外展嵌插型）股骨颈骨折优先选择内固定手术治疗；对于不稳定型（移位型）股骨颈该骨折，优先选择关节置换术，包括半髋或全髋关节置换。而对于股骨转子间骨折，首选复位固定手术，骨折的优良复位是内固定的前提及基础。稳定型骨折髓内髓外固定均可；不稳定型股骨转子间骨折及反转子间和转子下骨折首选择髓内固定。对老年髋部骨折患者选择适当的手术方式，在减少术后卧床时间、缩短骨折愈合时间、提高髋关节功能水平、减少并发症的发病率等方面起到更好的作用。当然需要注意的是，临床指南推荐并非适用于所有患者，具体实施时手术方式的选择肯定是个性化的。在进行手术选择时应充分考虑骨折类型、患者受伤前的生活状态、手术耐受能力、术者的技术经验、假体及内植物资源配备情况，于术前充分讨论不同术式的潜在风险/益处后，再结合患者的意愿决定。国内外普遍对老年髋部骨折术后早期负重锻炼的优点及必要性达成共识。术后进行早期负重锻炼可以减少压疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等并发症的产生，同时也可以加快恢复患肢负重行走的能力，促进患肢功能的恢复。国外指南推荐髋部骨折术后48h内非限制负重及行走。Ottesen等[11]通过对美国600多个中心数据库4918例患者进行研究发现，75%的患者术后早期非限制负重；这部分患者的30d病死率、住院时间、术后谵妄、感染、输血率、肺炎和不良事件均低于限制负重组。英国国家髋部骨折数据库中的一项研究也表明，术后1d内坐在床外或站立在床外可改善患者术后30d的步行能力，且可降低出院病死率，术后负重并不会增加内固定失效的风险[12]。但国内还有相当一部分骨科医师主张术后早期进行渐进性功能锻炼，术后X线平片提示骨折处有骨痂生长，甚至直到骨折线模糊时方才允许患者下地负重[13]。故本指南推荐在患者身体状况允许的情况下，尽早进行站立负重和负重行走训练。多学科团队持续进行个体化的作业治疗和物理治疗可以加速功能恢复。具体的康复方案需要根据患者的个人健康状况以及功能状况来制定。04重视老年髋部骨折患者的骨质疏松症治疗与再骨折预防老年人发生髋部骨折后，由于卧床、活动减少等原因会出现废用性骨丢失，将进一步加剧骨质疏松症的严重程度。骨质疏松症可加剧或加速术后并发症；更为重要的是，骨质疏松性骨折后再次骨折风险明显升高。有研究表明，老年髋部骨折围手术期规范的抗骨质疏松治疗可降低术后并发症风险，并可显著降低患者的再次骨折风险和死亡率[14]。因此，针对老年髋部骨折患者及早规范进行骨质疏松症的评估和治疗是十分必要的。骨科医师十分重视老年髋部骨折患者的手术治疗，但对骨质疏松症的关注略显不足。作为首先接触骨质疏松性骨折患者的专业，骨科医师有责任在骨质疏松性骨折的防治中发挥更积极的作用，以减少再次骨折给患者带来的巨大伤害。本指南中推荐对于低能量损伤造成的老年髋部骨折，不需要骨密度检查的结果即可以诊断骨质疏松症；应进行规范的抗骨质疏松药物治疗；抗骨质疏松治疗应强调长期治疗理念；治疗期间应定期随访，内容包括抗骨质疏松治疗药物的疗效、不良反应、治疗依从性等。治疗应由骨质疏松相关专业的医师进行，有助于提高治疗率和随诊率。跌倒是中国60岁及以上老年人因非故意伤害就诊及死亡的首位原因。骨折是老年人跌倒最常见的伤害；约5%～10%的跌倒可导致骨折；约95%的老年人髋部骨折由跌倒所致[15]。一项大宗病例研究显示，老年髋部骨折后平均1.5年内有15.9%的患者再次发生脆性骨折；其中1/3仍为髋部骨折[2]。本指南中推荐，对老年髋部骨折患者应进行跌倒相关危险因素的评估及干预。预防跌倒应对其危险因素进行全面评估及针对性干预，包括患者个体的因素及居住环境因素；对危险因素的治疗需要个体化，如力量和平衡能力训练、视力评估后的治疗、服用药物的调整、居住环境安全性的评估和处理等。综上所述，《老年髋部骨折诊疗与管理指南（2022年版）》遵循国际指南制定流程，结合中国国情，将多学科协作共同管理的理念贯穿在老年髋部骨折患者诊疗和管理的全过程中，做出科学合理的老年髋部骨折诊疗与管理推荐，有助于促进我国老年髋部骨折诊疗与管理的规范化发展。本解读目的是为帮助指南的尽快推广与实施，期待未来国内可以开展更高质量的临床研究，从而为指南的更新提供证据，不断完善和发展现有诊疗规范，以提高我国老年髋部骨折的临床诊治水平。参考文献：略声明：此文内容及图片由供稿单位提供，仅供学习交流，不代表骨科在线观点。

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原创 吴新宝等 中华创伤骨科杂志 老年转子间骨折是一种常见且严重的骨质疏松性髋部骨折，致死、致残率高。近年来，国际上在老年股骨转子间骨折的诊疗方面有很多的研究和进展，加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的引入进一步提高了治疗效果[1]。但我国目前的诊疗现状并不乐观，缺乏相应的规范和指南。遵循科学性、实用性和先进性的原则，经全国数百位创伤骨科专家讨论通过，制定本指南。本指南仅适用于≥65岁低能量损伤造成的新鲜非病理性股骨转子间骨折患者。一、 概述 股骨转子间骨折对老年人的影响巨大，一方面骨折后病死率增加，另一方面骨折后活动能力和生活质量下降，不能回到受伤前的生活环境，需要更高的看护级别[2-6]。虽然近年来在手术治疗和康复等方面取得了很大进步，但在很多方面仍有争议，很多问题急需改善。 股骨转子间骨折约占老年髋部骨折的50%，其发生率与老年髋部骨折的增长情况一致。我国是世界上老年人口规模最大的国家，目前进入高速老龄化时期，最终会转向重度老龄化和高龄化[7]。髋部骨折的发生率一方面与人口结构相关，随着年龄的增加而升高，如75～84岁人群在10年内髋部骨折的发生率高达7%[8]。随着我国老年人口绝对数量的增加，老年髋部骨折的人数必将快速增长。髋部骨折的发生率另一方面与不同年龄阶段人口的标化发生率相关，在唐山地区进行的调查发现，65岁以上人口髋部骨折的发生率在2010年较1994年有显著增长，男性增长85%，女性增长306%[9]。老年人年龄标化发生率的增长，是造成我国老年髋部骨折人数增长的另一个因素。 二、诊断和早期处理　　1.临床表现：患者多数会有明确外伤史，通常为低能量创伤，多主诉髋关节疼痛，部分患者主诉膝关节疼痛。移位性骨折疼痛严重，不能活动，并伴有肢体畸形。无移位骨折可能疼痛轻，甚至能够负重，要避免漏诊。2.影像学检查：正、侧位X线是首选检查。CT扫描有助于全面了解骨折形态。对于临床怀疑骨折但X线片示阴性者，推荐首选磁共振成像检查，如果没有条件可以选择核素扫描或复查X线，不推荐把CT扫描作为首选[10]。3.分型：股骨转子间骨折分型方法众多，可以简单地分为顺转子间骨折、反转子间骨折和转子下骨折。2018年AO/OTA分型[11]将股骨转子间骨折分为：①简单的顺转子间骨折（31A1型）：包括单纯大转子骨折或小转子骨折，两部分顺转子间骨折，外侧壁完整的粉碎顺转子间骨折；②外侧壁不完整的粉碎顺转子间骨折（31A2型）；③反转子间骨折（31A3型）。4.早期处理：对老年股骨转子间骨折患者在急诊室应尽早评估，尽快安排收入院治疗[12]。在急诊室建议由骨科医生和内科医生共同评估患者情况，并进行相应的紧急处理[12]。应立即进行疼痛程度评估，并尽早开始镇痛治疗，推荐进行区域阻滞麻醉镇痛[13-15]。术前不建议常规牵引，包括皮牵引和骨牵引[16-18]。三、治疗 （一） 治疗原则 　　对于老年股骨转子间骨折，无论选择手术或非手术治疗，都存在相应的风险和并发症。由于非手术治疗病死率、致残率更高，因此对于大多数患者，手术治疗是首选。非手术治疗常常被认为是姑息性治疗，仅适用于身体状况极差，手术风险极大，预期生存时间短的患者。 　　在选择手术或非手术治疗时，需要依据每个患者的情况进行个体化分析，尤其要考虑内科合并疾病的严重程度，以及医生的治疗经验。对存在严重内科合并疾病的患者，常常需要医生评估手术和非手术治疗各自的风险和获益，并跟患者和家属深入沟通。 （二） 手术时机 　　老年股骨转子间骨折手术应尽早进行，推荐在入院48 h内手术，这时手术效果更好，包括减轻疼痛、减少并发症、缩短住院时间，而延迟手术会增加病死率[19-23]。因为内科合并疾病而延迟手术的患者病死率最高，而这些患者会由于尽早手术获益最大[10]，因此应尽快调整患者的身体情况。手术应尽量安排在常规工作时间，以便及时得到有经验医生的帮助[12]。 　　要达到尽早手术的目标，需要医院管理部门制定相应的流程和路径，并协调相关科室。组建多学科协作治疗组，有助于提高效率和治疗结果[2428]。建议在治疗过程中有老年科专业医生参与[12]。很多研究表明，骨科和老年科共同管理患者的模式优于传统的骨科病房收治会诊模式[25-28]。 （三） 术前准备 　　老年股骨转子间骨折患者常常合并有多种内科疾病，围手术期病死风险高，建议参考《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2014)》尽快进行系统、全面的评估[29-31]。着重评估重要脏器系统功能，此外还建议评估患者的认知功能和营养状况。在评估时除了询问病史和体格检查，需要进行必要的辅助检查，比如：血常规、尿常规、生化功能、凝血功能、传染病筛查、胸片、心电图。其他的辅助检查比如心脏超声，是否需要常规进行，何时需要检查，都还存在争议。进行过多没有必要的辅助检查，可能无法降低手术风险，反而会延迟手术时间。 　　对患者存在的一些状况，要尽快进行调整，以利于手术的实施，这包括：循环容量不足、电解质紊乱、心力衰竭、严重血糖异常、贫血、低氧血症等。但对一些患者长期存在的情况或短期内无法改善的情况，不应为了不切实际的目标而延迟手术。比如肺部感染，在患者髋部骨折卧床的情况下很难治疗，此时不建议为彻底治愈肺部感染而长时间推迟手术[12]。 　　很多老年患者会因为不同的原因服用抗凝、抗栓药物，在术前准备时要考虑所用药物的类别和原因，兼顾这些药物带来的围手术期出血风险和停用这些药物带来的栓塞风险。如抗栓药物阿司匹林和氯吡格雷，目前有证据支持可以不用推迟手术时机[32-34]。如果停药后心血管系统血栓的风险低，可以停药；如果停药后血栓的风险高、尤其是对近期放置了冠状动脉内支架的患者，应该与心内科医生协商，血栓高危患者不能停药；如果术中出血量多可通过输注血小板拮抗。 （四）手术方案 　　对老年股骨转子间骨折，复位固定是治疗的首选，关节置换的适应证非常有限，这包括肿瘤导致的病理性骨折、严重骨质疏松（如肾性骨病）、伤前已存在严重髋关节关节炎等[35]。 　　老年股骨转子间骨折手术的目标是允许患者术后即可坐起活动，且允许患肢完全负重[12]。这就对手术提出了较高的要求，包括骨折复位的标准、内固定的选择和置入位置，而优良复位是达到稳定固定的前提。骨折的复位要求正、侧位均有皮质接触，避免间隙，因为这有助于分担内固定物承受的应力，降低内固定失效的风险。骨折的复位还要注意力线，避免髋内翻畸形和旋转畸形。复位需要在透视下进行，首先尝试闭合复位，如果闭合复位不能达到满意复位时，需要进行经皮撬拨复位或切开复位。 　　老年股骨转子间骨折常用的内固定物为动力髋螺钉和髓内钉，锁定钢板的疗效尚需证实。对于稳定型骨折，选择动力髋螺钉或髓内钉均可[36-38]；对于不稳定型骨折，优先选择髓内钉固定[37,39-43]；对于反转子间骨折或转子下骨折，优先选择髓内钉固定[44-46]。固定头颈骨折块的拉力螺钉或螺旋刀片，在透视正位应置于股骨头中下1/3，在透视侧位应置于股骨头中1/3[47-48]，并注意尖顶距

股骨颈骨折是临床较常见的骨折，发病率约占髋部骨折的50%，最常见于骨质疏松老年患者，多由跌倒等低能量损伤引起，年轻人股骨颈骨折发生率较低，多由车祸、高处坠落等高能量损伤引起。目前股骨颈骨折的治疗方案多种多样，然而在临床诊治中还存在诸多问题。随着人口老龄化进程的加快，股骨颈骨折发生也迅速增多。 对于绝大部分股骨颈骨折患者，首选手术治疗，尤其是年轻患者或者骨骼条件较好的老年患者，手术治疗目标是尽量保留股骨头、避免股骨头坏死，并达到骨性愈合，首选闭合或切开复位内固定治疗。本期将介绍常见的成人股骨颈骨折内固定方式。 分型 目前，用于指导股骨颈骨折治疗选择和预后判断的分型有多种，当前常用和文献报道的分型有： 1.解剖部位分型（教科书分型） 依据骨折线所累及的部位分为3种类型： ① 头下型：该型骨折股骨头血供损伤严重，因此骨折愈合困难，股骨头缺血性坏死发生率高，预后差； ② 经颈型：此类型常伴有颈下方骨折块，骨折闭合复位困难，复位后稳定性较差； ③ 基底型：骨折线位于颈基底部，复位后易保持稳定。骨折端血供良好，容易愈合，预后良好。 2.Garden分型 依据骨折移位的程度分为4种类型： ① I型：不完全性或外展嵌插型骨折； ② II型：无移位的完全性骨折； ③ III型：部分移位的完全性骨折； ④ IV型：完全性移位的骨折。 Garden分型简单，但可信度较低。目前倾向于根据骨折是否存在移位，将其分为无移位骨折(Garden I、II型)和移位骨折(Garden III、IV型)。对于年轻患者，移位骨折的并发症发生率明显高于无移位骨折。 3.Pauwels分型 传统的Pauwels分型将股骨颈骨折远端骨折线与水平线之间的夹角定义为Pauwels角。依据Pauwels角度的大小将其分为3种类型： ① I型：Pauwels角≤30°； ② II型：Pauwels角为30°~50°； ③ III型：Pauwels角≥50°。 Pauwels分型可以评估骨折的稳定性，并预测骨折固定后的稳定程度。随着Pauwels角度增大，股骨颈骨折出现并发症的概率也增加。通常Pauwels III型股骨颈骨折在年轻股骨颈骨折的患者中较为常见，其治疗更为棘手，并发症率更高。有研究报道，Pauwels角测量重复性差，Pauwels分型可信度低。也有学者对Pauwels角度的测量方法进行了修正。 4.其他分型 股骨颈骨折的A0／0TA分型常被用于研究当中，分型相对复杂，临床实际应用意义有限。颈垂角(vertical of the neck axis，VN)及分型方法相对于Pauwels角及其分型更加稳定直接，可信度更高。 内固定的选择 根据作用机制的不同，用于股骨颈骨折治疗的内固定方式主要有以下几类： 1.拉力螺钉固定 股骨颈骨折最为常用的固定方式是3枚平行拉力螺钉固定，其优势在于动态滑动机制、方便实现微创植入、操作相对简单、保存骨量、保留股骨头血供等。3枚拉力螺钉固定可以经皮或者切开置入，螺钉要尽量平行，尽可能贴着股骨颈皮质分散分布，以便实现最大拉力和滑动加压。推荐使用倒三角构型固定。 2.动力髋螺钉(dynamic hipscrew，DHS)+抗旋转螺钉固定 DHS固定股骨颈骨折的生物力学强度高于3枚拉力螺钉，其最佳适应证是基底型股骨颈骨折。此外还适用于PauwelsⅢ型骨折或骨质疏松性骨折。DHS不适用于头下型股骨颈骨折。 DHS对股骨头颈仅单钉固定，抗扭转力量不够，建议联合使用抗旋转螺钉。抗旋转螺钉须与DHS滑动螺钉平行，以实现更好的滑动加压。建议将DHS滑动螺钉置入股骨矩区域而不是颈正中，且滑动螺钉顶尖距(tip apex distance，TAD)控制在25 mm以内，以防止螺钉切出。 3.髓内固定 股骨近端髓内钉也可以用于股骨颈骨折治疗，其适应证为股骨颈基底型骨折以及合并于股骨干的股骨颈骨折。 髓内钉用于股骨颈骨折固定时需要注意： ① 头螺钉螺纹必须跨越骨折线，以实现股骨颈骨折的加压； ② 置入髓内钉时避免引起或加重股骨颈骨折移位。 4.特殊类型股骨颈骨折的内固定选择 垂直剪切型(如PauwelsⅢ型)股骨颈骨折多见于年轻患者。由于骨折线的形态使得该类型骨折断端之间承受的剪切力极高，易发生骨折不愈合(16％~59％)和股骨头坏死(11％~86％)。因此，对复位内固定的要求较高，是目前临床治疗中的难题。当前用于垂直剪切型股骨颈骨折的治疗方法多种多样，据文献报道有单纯平行拉力螺钉、偏轴拉力螺钉、全螺纹螺钉、DHS、锁定板、股骨近端髓内钉、内侧支撑钢板、静力加压内侧支撑螺钉技术等等。 传统的3枚平行拉力螺钉固定并不能提供足够的稳定，其并发症发生率较高。文献报道其他方法有各自的生物力学优势，但都还需要更多的循证医学证据支持。 小结 影响股骨颈骨折稳定性和内固定类型选择的因素很多。总而言之，选择何种内固定物取决于骨折的类型、骨折粉碎程度及部位、内固定物的机械特性以及骨科医生对内固定物的熟悉程度或偏好。此外，患者的骨质量、是否合并股骨干骨折等均会对内固定物的选择产生影响。 参考资料： 1. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组,中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会, 成人股骨颈骨折诊治指南. 中华创伤骨科杂志,2018年11月,第20卷第11期. 2. 张保焜,张伟,股骨颈骨折分型与治疗. 国际骨科学杂志,2017年5月,第38卷第3期. 3. 王斌, 股骨颈骨折的治疗综述. 中国医药指南,2018年4月,第16卷第10期. 转自骨科在线

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